Билет 1 Топографическая анатомия боковой области лица. Околоушная железа. Слабые места ее капсулы. Взаимоотношения железы с лицевым нервом и сосудами.
 Скачать 247.92 Kb.
|
|
Билет 36. 1) Топография коленного сустава.Пункция и артротомия колен суст,показания и осложнения. Articulationgenus.Сложный сустав образован нижнем эпифизом бедренной кости,проксимальный эпифиз большеберцовой кости и надколенник. Сустав комплексный т.к. есть мениски и крестообразные суставные связки. Сложный(три сочлен пов).Есть внутрисуставные хрящи-мениски(лат и мед) увелич конгруэнтность. Поперечные связки колена соединяют мениски друг с другом .Спереди сустав прикрыт надколенником(сесамовидная кость)укреп собствен св надколенника. Связ аппарат: lig. collaterale tibiale и fibulare, lig. popliteum obliquum и lig. popliteum arcuatum, lig. cruciatum anterius и posterius, lig. meniscofemorale Суст капсула сост из фиброз и синовиал оболочек. Полость суст увелич за счет того,что син оболочка образует завороты, 5 располаг в переднем отделе суст полости, 4 в заднем Самый большой верхний заворот (recessus superior). Oн сообщается в 85% случаев с синовиальной сумкой четырехглавой мышцы - bursasynovialissuprapatellaris. остальные завороты: передние верхние ( латеральный и медиальный), передние нижние ( медиальный и латеральный), задние верхние и нижние ( медиальные и латеральные). В заворотах скапливается патологическая жидкость. Задние завороты задерживают гной, т.к. они отграничены от передних. Задние (верхние) завороты сообщаются с синовиальными сумками: в наружный заворот может открываться bursam. poplitei, а во внутренний - bursam. semimembranosi и bursacapitismedialism. gastrocnemii. Пункция Прокол верхнего заворота колен суст производят у лат края надколенника, иглу проводят перпендикулярно к оси бедра.Из этой точки можно осущ и пункцию самого сустава. показания: диагностическая ( определение характера содержимого) и лечебная ( удаление содержимого и введение асептических растворов и антибиотиков) цель. Артротомия. Для дренирования применяют парапаттелярные разрезы(два разреза по бокам),но не возможно дренирование заднего отдела. Артротомия по Текстеру U-образный разрез с пересечением собственной связки надколенникаТаким подковообраз разрезом рассекают кожу, фиброзную капсулу суст до синовиал оболочки,ее вскрывают сбоку,вскрывают весь верхний заворот.Рассекают все суставн сумку вместе с задними заворотами. Показания: С целью выполнения асептических операций внутри сустава, удаление инородных тел, дренирование сустава при эмпиемах и для первичной хирургической обработки поврежденного сустава. 2) Забрюшинное пространство – это часть полости живота находящаяся между париетальным листком брюшины и стенкой брюшной полости. Топография поясничной области. Границы поясничной области: верхняя – 12 ребро; нижняя – крылья подвздошных костей; наружная – вертикальная линия от конца 11 ребра к подвздошному гребню (линия Лесгафта). Границы забрюшинного пространства: спереди – пристеночный листок серозной оболочки полостти брюшины с принадлежащими ей органами; сзади – задняя стенка полости живота, частью которой является поясничная область. Слои, образующие поясничную область, на поперечном срезе (сзади наперед): 1. кожа (плотная, малоподвижная, покрыта небольшим количеством волос); 2. подкожно-жировая клетчатка; 3. поверхностная фасция; 4. пояснично-ягодичная жировая подушка (находится только в нижнем отделе поясничной области); 5. собственная фасция; 6. поверхностный листок fascia toracolumbalis; 7. Мышцы поясничного отдела: а. Медиальная группа мышц: m. erector spinae, с покрывающим ее изнутри глубоким листком fascia toracolumbalis; кпереди от глубокого листка fascia toracolumbalis располагаются m. quadratus lumborum и m. psoas major; б. Латеральная группа мышц: m. latissimus dorsi, m. obliquus abdominis externus – поверхностный слой мышц, m. obliquus abdominis internus, m. serratus posterior inferior – глубокий слой мышц. Позади всех мышц латеральной группы проходит апоневроз поперечной мышцы живота, который является продолжение глубокого листка fascia toracolumbalis; 8. fascia endoabdominalis, выстилающая изнутри m. quadratus lumborum и m. psoas major; 9. позадибрюшинная клетчатка - textus cellulosus retroperitonealis; 10. fascia retrorenalis; 11. паранефрон – распространяется на мочеточники – paraureterici и надпочечники; 12. fascia prerenalis; 13. paracolon - между fascia Toldti и fascia prerenalis; 14. фасция Тольдта – тонкая, позволяет при необходимости легко отсепоровать заднюю поверхность восходящей и нисходящей ободочной кишки от забрюшинной клетчатки. Слабые места поясничной области: 1. Поясничный треугольник (треугольник Пети), образуется в месте расхождения краев широчайшей мышцы спины и наружной косой мышцы живота. Границы треугольника: медиальная – широчайшая мышца спины; латеральная – наружная косая мышца живота; нижняя – подвздошная кость; дно треугольника – внутренняя косая мышца живота. Практическое значение треугольника заключается в том, что сюда могут проникать гнойники забрюшинной клетчатки и очень редко в этом месте выходят поясничные грыжи. 2. Spatium lumbale – треугольник или ромб Лесгафта-Грюмвельда, образуется между верхним краем внутренней косой мышцы живота и нижним краем задне-нижней зубчатой мышцы. Границы: верхняя – нижний край зубчатой мышцы (иногда в образовании верхнего края участвует XII ребро, тогда пространство имеет форму ромба); нижняя – задний край внутренней косой мышцы живота; медиальная – латеральный край разгибателя спины; дно – апоневроз поперечной мышцы живота; В треугольник Лесгафта-Грюнфельда нередко выходят гнойники забрюшинной клетчатки, чему способствует отверстие в апоневрозе поперечной мышцы живота через которое проходят подреберные сосуды и нерв. В забрюшинной клетчатке располагаются следующие органы: почки, мочеточники, поджелудочная железа, надпочечники; а также крупные сосуды: аорта, нижняя полая вена, общие подвздошные артерии. ОД к почкам. 1) По Федорову - от края m. erector spinae на уровне XII ребра, разрез идет наискось вниз, а затем параллельно реберной дуге до края прямой мышцы живота на уровне пупка. Этот доступ является черезбрюшинным и используется при колебательных травмах почки, органов брюшной полости и опущении почки. Недостатки: нельзя использовать при гнойных процессах, т.к. при дренировании гной попадает в брюшную полость; возможно пересечение межреберных нервов и сосудов, что приведет к гипотрофии мышц передней брюшной стенки. 2) По Бергману – Израэлю – по биссектрисе угла между XII ребром и m. erector spinae, косо вниз и вперед до передней подмышечной линии на 3-4 см выше передне-верхней ости подвздошной кости и если необходимо обнажить мочеточники разрез продолжают вперед параллельно паховой связке. Достоинства: широта доступа, возможность работы на мочеточнике, внебрюшинный доступ, хорошие условия дренирования, сохранение подреберных и подвздошно-поясничных нервов. Билет 37. 1) Топография анатомия голени.Голено-подколенный канал: стенки отверстия,синт сосуд-нервного пучка.Операт доступы к задней большеберцовой а. Верхн гр-бугристость бб кости, нижняя- линия между лодыжками. Задняя поверхност: -Кожа. -пжк -v. saphena magna,parva и n.saphenus --поверхност ф -поверхн листок собственной ф -поверхностные сгибатели: трехглавая мышца голени сост из икроножной(мед и лат головки) и камбаловидной(m.soleus), подошвенная мышца -глуб листок собств фасции -глуб сгибатели: подколенная мышца, длинный сгибатель пальцев,длинный сгиб большого пальца,задняя большеберцовая м.( все мышцы инервир тибиалисом) Н-Т: область нижней конечности Skel-Т: малоберц.кость( osperoneus) Большеб.кость (os tibialis) Подколенные сосуды и бб нерв из подколен ямки проникают в голено-подколенный канал canalis cruropopliteus (Груберов). Располаг между камбалов м и глубокими мышцами голени. Канал имеет 2 стенки и три отверстия: Передняя стенка-задняя большеберцовая м Задняя стенка-глубоким листком фасции голени.(пер пов камбаловид м) Верхнее отверстие огранич спереди-подколенной м сзади-сух дугой камбаловид м.через отверстие проход AV poplite и n tibialis(от седалищного нерва) . В голеноподколен канале подколенная артерия делится на переднюю и заднюю бб артерии. Передняя проник в переднее мыш ложе. Задняя бб а сопровождается двумя одноимен венами и n.tibialis. и инервир заднее мыш ложе. От задней бб артерии отходят: малоберцовая а, а.огибающая малоберц кость,внутренние лодыжковые ветви и внутренние пяточные ветви. . Имеется также переднее отверстие канала в проксимальной части межкостной перепонки голени. В голеноподколенном канале залегают нервы и сосуды, поступающие сюда из подколенной ямки. Передняя поверхность: Мышцы: передняя бб м, длинный разгиб большого пальца, длинный разгиб пальцев( общий малоберцовый нерви передняя бб артерия и вена) Обнажение задней бб а в верху. Разрез от середины подколен ямки на 10-12 см вниз.Рассекают кожу,пов ф, v.saphena parva собствен ф, входят в голеноподколен канал латерально лежит нерв затем а ,окруженная двумя венами.Зашивают. В средней трети: от внутр края бб кости до ахил сух и внутр лодыжке .Разрез с медиал стороны голени.Полож на боку. Рассекают покровы. Рассекают глубокую фасцию по зонду,выделяют из клетчатки артерию. 2) А)ПочкиПо отношению к задней стенке полости живота почки лежат в поясничной области на уровне ХII грудного, I и II поясничных позвон ков. Правая почка, как правило, лежит ниже левой. Почка имеет бобовидную форму. В воротах почки лежат окруженные жировой клетчаткой почечная артерия, вена, ветви по чечного нервного сплетения, лимфатические сосуды и узлы, лоханка, переходящая книзу в мочеточник. Все перечисленные образования составляют почечную ножку. В почечной ножке сзади располагается по чечная лоханка с началом мочеточника, несколько выше и кпереди — почечная артерия, еще более кпереди и выше — почечная вена с обра зующими ее ветвями. Сверху:надпочечник, gj. suprarenalis, примыкая своей задневерхней поверхностью к диафрагме. Спереди: к правой почке прилежат печень (у верхнего полюса), правый изгиб ободочной кишки (снаружи) и нисходящая часть двенад цатиперстной кишки (у ворот). К левой почке с ее капсулой спереди прилежат селезенка, дно желудка, хвост поджелудочной железы и левый изгиб ободочной кишки. Почеч ные артерии, аа. renales, отходят от боковых стенок брюшной аорты ниже верхней брыжеечной артерии на уровне I—II поясничных позвон ков и идут к воротам почек. От обеих почечных артерий отходят аа. suprarenalesinferiores, а вниз — rr. ureterici. У ворот почки почечная артерия делится на две ветви: более крупную переднюю и заднюю. Разветвляясь в почечной паренхиме, они образуют две сосудистые системы: пред- и позади лоханочную. Характер внутриррганного ветвле ния артерий позволяет выделить 5 самостоятельных с точки зрения кровоснабжения территорий — 5 почечных сегментов, к которым подходят одноименные им артериальные ветви. Почечные вены, vv. renales, впадают в нижнюю полую вену. Иннервация почек осуществляется почечным нервным сплетением, plexusrenalis. Б) Масса и размеры почек у детей раннего возраста относительно больше, чем у детей старшего возраста и взрослых. Длина почки у новорождённого составляет 4,5 см, масса - 12 г. Наиболее быстрый рост почки происходит в течение первых 1,5 лет жизни: её размеры увеличиваются примерно в 1,5 раза, а масса достигает 37 г. (Нормальная почка мужчины имеет длину около 12 см, ширину 6 см и толщину около 4 см. Вес почки 120—140 г. Почка женщины имеет меньшие вес и размер.) Почка новорожд: Почка у новорождённых и детей грудного возраста округлая за счёт сближения верхнего и нижнего полюсов. У детей старше 1 года жизни происходит распрямление почки, она принимает бобовидную форму. Поверхность почки у новорождённых и детей раннего возраста бугристая за счёт дольчатого строения почки. Бугристость почки сохраняется до 2-5 лет, а затем постепенно исчезает. "Почечная ножка" у новорождённого относительно длинная, составляющие её артерия и вены расположены косо. В последующем "почечная ножка" постепенно принимает горизонтальное положение. Почки у новорождённого расположены ниже, чем у детей старшего возраста. У детей раннего возраста толщина мозгового слоя почки преобладает над толщиной коркового слоя (4:1). В) Паранефральная блокада. Показания: почечная и печеночная колика, холецистит, дискинезия желчных путей, панкреатит, перитонит, обост рение язвенной болезни желудка, динамическая кишечная непроходи мость, шок при тяжелых травмах нижних конечностей. Больного укладывают на бок, валик располагают между XII ребром и крылом подвздошной кости. Нога, на которой лежит больной, согнута в ко ленном и тазобедренном суставах, вторая нога — в по ложении разгибания. В точке пересечения XII ребра с наружным краем подвздошно-реберной мышцы поясницы пер пендикулярно к поверх ности кожи тонкой иглой проводят инфильтрацию кожи и подкожной клет чатки раствором анесте тика. Блокада производится с уелью прерыва чувствительной и вегетативной иннервации. В угол образованный лат краем выпрямителя спины и 12 ребром вводят иглу и нагнетая о,25% раствор новокаина пока не достигнут околопочечной клетчатки(прекращ обратное вытекание жидкости) и вводят 60-80 мл, Опастность попасть в артерию и полую вену. Проводя паранефральную новокаиновую блокаду, следует избегать: 1) повреждения паренхимы почки и введения новокаина под собственную капсулу ее; 2) повреждения сосудов почки; 3) проникновения иглы в просвет восходящей или нисходящей ободочной кишки. Г) Различают два пути обнажения почек: внебрюшинный и чрезбрюшинный. Для внебрюшинного обнажения почки предложено большое количество различных доступов. Наиболее распространенными являются разрезы Симона, Пеана, Бергмана-Израэля, С. П. Федорова. Разрез Симона проводят по краю длинных мыщц спины от XII ребра до крыла подвздошной кости, разрез Пеана — в поперечном направлении от наружного края прямой мыщцы живота по направлению к позвоночнику. Эти разрезы применяют редко, так как они не дают широкого доступа ко всем отделам почки. При нефроуретерэктомии наиболее употребляемыми являются разрезы Бергмана-Израэля и С. П. Федорова. Разрез С. П. Федорова. Разрез начинают на уровне XII ребра у нижнего края m. iliocostalis lumborum и проводят в косо-поперечном направлении в сторону пупка. Нефрэктомия. Показания: разможение почки,почечнокаменная болезнь,гнойное поражение Техника: косой поясничный внебрюшной доступ по Бергману-Израэлю или по Федорову. Послойно рассекают кожу, пжк и собственную фасцию мышцы (широчайшую, наружнюю косую, зубчатую) и фасцию трансверзалис. После рассечения брюшной стенки разрезаютзадний листок почечной фасции( ф ретрореналис) под ней жировая капсула почки,приступают к выделению почки из жировой капсулы.Выделение почки из жиовой капсулы может быть затруднено наличием спаек и доп сосудов, сосуды должны быть лигированы. Почку выделяют в рану и послед обнажают вену артерию и мочеточник, Перевязывают мочеточник и рассекают его. Сначала шелком завязывают артериб потом вену, накладывают зажимы и пересекают между зажимами. Почку удаляют. Толстыми узловыми узловыми кетгутовыми швами ушивают мышцы, на кожу редкие швы. Билет 38. 1) Костно-пластическая ампутация голени по Пирогову: показания,техника выполнения возможные осложнения. Основоположником костно-пластических ампутаций является выдающийся отечественный хирург Н.И. Пирогов. В 1852 году он опубликовал работу по костно-пластической ампутации голени. Показания:раздробление всей стопы при целости тканей пяточной области. Костно-пластические (как обычные ампутации) проводятся в три этапа 1. рассечение мягких тканей 2. обработка надкостницы и кости 3. туалет культи Техника:операции состоит из следующих моментов. На передней (тыльной) поверхности стопы проводят разрез от нижнего конца одной лодыжки до нижнего конца другой. Второй разрез, стремяобразный, ведут от концов пер вого разреза через подошву, перпендикулярно к ее поверхности, в глубину до пя точной кости. Из переднего разреза вскрывают голеностопный сустав, пересекают боковые его связки, сгибают стопу и разрезают заднюю часть суставной капсулы. Дуговой пилой отпиливают пяточную кость сверху вниз по линии стремяобразного разреза; поврежденную часть стопы удаляют, задний отрезок пя точной кости с кожей, сухожилиями и сосудисто-нервным пучком остается в свя зи с мягкими тканями задней поверхности голени (рис. 11.18, г). В переднем лос куте перевязывают передние большеберцовые сосуды, в нижнем — задние большеберцовые или их ветви; большеберцовый нерв или его ветви усекают обычным способом. Дистальные концы костей голени обнажают от всех мягких тканей и спилива ют в горизонтальном направлении на уровне основания лодыжек. Наружный край малоберцовой кости сбивают долотом или спиливают и округ ляют рашпилем. Опил пяточной кости прикладывают к культе большеберцовой и фиксируют тремя кетгутовыми швами, проводимыми через передний край и оба боковых края обеих костей. Также тремя кетгутовыми швами соединяют мягкие ткани (сухожилия, фасции, связки). Накладывают швы на кожу. На культю накладывают переднезаднюю гипсовую лонгетную повязку, захватыва ющую коленный сустав. Приросший к опилу голени опил пяточной кости удлиняет культю почти до нормальной длины конечности и создает прочную, хорошую естественную опору. Осложнения: омертвление пяточного бугра с покрывающими его мягкими тканями в рез-те перевязки пяточных сосудов |