Билет 1 Топографическая анатомия боковой области лица. Околоушная железа. Слабые места ее капсулы. Взаимоотношения железы с лицевым нервом и сосудами.
 Скачать 247.92 Kb.
|
|
2) мочеточник Различают два отдела мочеточников: брюшной и тазовый.Длина в среднем 30см. На протяжении мочеточники имеют расширения и сужения. Сужений три: одно- переход лоханки в мочеточник, второе- пересечение подвздошной линии, переходя в малый таз, третье- прободение мочеточников мочевой пузырь. Проецируется по наружней линии прямой мышцы живота. Мочнточник окружен клетчаткой и фасциальным вутляром,образованный как и наружняя капсула почки,забрюшинной фасцией. На всем протяжении орган ледит забрюшинно(ретроперитониально). Мочеточник лежит на m.psoas.Кнутри от правого мочеточника- нижняя полая вена, от левого кнутри-аорта.Мочеточники кровоснабжаются- мочеточниковыми а из яичниковой артерии,средней прямокишечнои и нижней прямопузырнойю. Пороки: ретрокавальный мочеточник(мочеточник располаг за полой веной,сдавление) эктопия устья мочеточника(не впадает в пузырь), аномалии структуры - гипоплазия, сужение (стриктура), клапан, дивертикул, уретероцеле, нервно-мышечная дисплазия, а также ахалазия, мегауретер, гидроуретеронефроз; Операции на мочеточниках проводят производят при камнях рубцовых сужениях, травматических повреждениях. Для обнажения верхних 2/3 как и при почке по Бергману-Израэлю(поясничный косой внеюрюшной) и Федорову. Проводят до передней верхней ости подвздошной кости. Рассекают мышечно-фасциальные слои,отслаивают в сторону пристеночную брюшину и находят мочеточник. При обнаружении тазовой части используют разрез по Пирогову.Разрез начинают от уровня передней верхней подвздошной ости и до паховой связки(на 4 см выше), еще используют доступ по Кэйю от симфиза и на 4 см ниже пупка. Выделение из рубцов: вводят катетер, делают разрез, отыскивают мочеточник,в тех случаях,когда мочеточник имеет рубцовые изменения, пораженный участок резицируют( также при стенозе и при камнях).После этого приступают к наложению шва мочеточника, на края разреза накладывают узловые швы из самого тонкого кетгута на атравматической игле. Швами захватывают только адвентицию и мышечную оболочку мочеточника,не проник в слизистую. После вводят дренаж,послойно ушивают. После извлечения камня продольный разрез стенки мочеточника можно оставить незашитым, в мочеточник вводят катетор и к месту операции подводят дренаж. В дальнейшем происходит регенерация. Резекция показана при рубцовых сужениях. После иссечения рубцового участкапроизводят сшивание конец в конец,для удобства вводят катетор. Пластика мочеточника- неразрешенная задача в пластической хирургии. Сначала замещали мочеточник участком тонкой кишки. В дальнейшем,начали применять отрезки кровеносных сосудов,фаллопиеву трубу, и в последнее время стали применять- пластические материалв( тефлон,дакрон). Но они не дают положительных эффектов. Трудости заключаются в том,что на месте швов часто образуются свищи,возникает гидронефроз, вследствие стеноза, Сейчас разработали новый метод- перенесение почки в таз. Билет 39. 1)Н.И. Пирогов (1810-1881), великий ученый, анатом и хирург в своей общественной работе уделял немалое внимание народному образованию, как среднему, так и высшему. С целью облегчить получение высшего образования неимущим Пирогов предлагал уменьшить плату за обучение. В своих трудах он призывал учителей отбросить догматичные способы преподавания и применять новые методы. Надо будить мысль учащихся, развивать их умственные способности, навыки самостоятельной работы, вызывать интерес к учебному материалу – это, по мнению Пирогова, самое главное для успешности обучения. Основными дидактическими принципами Пирогов считал осмысленность обучения, активность и наглядность. К преподаванию в высшей школе пирогов предлагал привлечь крупных ученых, рекомендовал усилить беседы профессоров со студентами, проводить семинары и практические занятия, всячески развивать у студентов навыки самостоятельной работы. 2) Мочевой пузырь располагается позади лонного сращения. В мочевом пузыре выделяют верхушку, тело, дно и шейку. Благодаря наличию подслизистой основы мочевоу пузырь образует складки, только в области дна имеется треугольник лишенный складое, его слизистая сращена с мыш основой. Вершина тр-ка – отверстие мочеиспускательного канала, основание – поперечный валик, соединяющий устья обоих мочеточников (plicainterureterica). M.sphinctervesicae – непроизвольный сфинктер, m.sphincterurethrae– произвольный. Спереди- симфиз, между костями и моч пузырем клетчатка,а брюшина переход с передней брюшной стенки на мочевой пузырь, при наполнении отходит кверху. Ко дну мочевого пузыря прилегает тело предстательной железы. Сзади –ампулы семявыносящ протоков и семенные пузырьки и прямокишечно-пузырное углубление, сверху- петли тонкой кишки. Позади симфиза предпузырное клетчаточное пространство сзади него предпузырная фасция и предбрюшинное пространство пузыря, с боков предпузырное переходит на околопузырное и позадипузырное. Внебрюшинные разрывы мочевого пузыря обычно сопровожд разрывом предпузырной фасции,что приводит к мочевой инфильтрации предбрюшинного и предпузырного пространства. Распространение гноя возможно через бедренный канал в подкожную клетчатку бедра, через запирательный канал- в клетчатку медиальной группы мышц бедра., в околопузырное пространство, на переднебрюшную клетчатку, через околопузырное в забрюшинное пространство по ходу мочеточников, в седалищно-прямокишечную ямку(через большое и малое сед отверстия) Пункция при задержки мочи и невозможности применить катетеризацию. Строго по срединной линии на 2 см выше симфиза, иглу направляют перпендикулярно на глубину 6-8 см. В момент начала истечения мочи продвижение иглы прекращают. После опорожнения пузыря иглу извлекают, место прокола смазывают найтойкой йода. Высокое сечение мочевого пузыря (надлобковое сечение, цистостомия). Показания: камни мочевого пузыря, инородные тела. + с целью электрокоагуляции полипов мочевого пузыря, для доступа к предстательной железе. Обезболивание: местная инфильтрационная анастезия. Техника операции: Предварительно через катетер промывают М., на наружный конец накладывают зажим Кохера. Вертикальный разрез строго по срединной линии от симфиза и не доходя до пупка на 3-4 см – рассечение кожи, ПЖК, апоневроз белой линии – разведение внутренних краев пирамидальных и прямых мышц пластинчатыми крючками – над симфизом рассекают поперечную фасцию – пронрикновение в предпузырное пространство – сдвижение предпузырной фасции кверху тупым способом – обнажение стенки мочевого пузыря – отслаивание поперечной складки брюшины с жировой клетчаткой кверху с помощью марлевой салфетки – обнаженную стенку М. ближе у вершине прошивают двумя кетгутовыми нитками (а-ля держалки) – продольный разрез стенки пузыря ч/з складку м/д держалками – снятие зажима с катетера и опорожнения пузыря – произведение целевых действий в полости пузыря (извлечение камней и др) - зашивание стенки кетгутовыми швами, проходящими только ч/з мышечный слой – надвижение брюшинной складки на линию шва – введение дренажа в предпузырное пространство – послойное закрытие брюшной стенки (края мышц соединяют кетгутовыми швами, края апоневроза- шелковыми) – зашитие кожи (шелковыми узловыми швами) – над дренажем оставляют один провизорный шов, который затягивают после удаления дренажа. Дренаж выводят через верхний угол раны и удаляют через 4-5 дней. Билет 40.
Хирургическая обработка в зависимости от вида и характера раны состоит либо в полном иссечении раны, либо в ее рассечении с последующим иссечением. При полном иссечении производят удаление краев и дна раны для устранения бактериального ее загрязнения и предупреждения развития раневой инфекции. Полное иссечение возможно если прошло не более 16-24 часов с момента ранения, если рана имеет неосложненную конфигурацию при небольшой зоне повреждения. Рассечение с иссечением производят при ранах сложной конфигурации с большой зоной повреждения. Хир.обр.состоит из следующих моментов:1)широкого рассечения раны; 2) иссечения лишенных питания и загрязненных мягких тканей раны;3) остановка кровотечения; 4)удаление свободно лежащих инородных тел и лишенных надкостницы отломков костей; 5)широкого дренирования раны; 6) иммобилизация поврежденной конечности. Перв.хир.обр.начинают с того, что кожу вокруг раны очищают эфиром, а затем обрабатывают спиртом и йодной настойкой. Если на волосистой части рана, то волосы сбривают на 4-5см в окружности. Окружность раны покрывают стерильным бельем. Обезболивают. Обработка: в одном углу раны пинцетом или зажимом Кохера захватывают кожу, приподнимают ее и производят постепенное иссечение кожи по всей окружности раны. Далее расширяют рану крючками, осматривают ее полость и удаляют нежизнеспособные участки апоневроза и мышц. При перв.хир.обр.необходимо в процессе операции периодически менять скальпели, пинцеты, ножницы. Если имеются отломки размозженных костей, котор.утратили связь с надкостницей их необходимо удалить. При перв.хр.обр.открытых переломов костей надо удалить костными щипцами выступающие в рану костные края отломков(вторичная травма мягких тканей).далее сопост.костн.отл.и защив.раны. Необх.тщательный гемостаз,в рану засыпают антибиотики, вводят марл.тампон или дрен.трубку. Швы:герметич.зашивать рану можно только если операция произв.не более 6-12 ч после ранения и удалось иссечь стенки и дно раны. В остальных случаях края след.прошить , но не завязать(завяз.ч/з 4-5дней).
Два основных отдела - тазовый и промежностный: первый лежит выше диафрагмы таза, второй – ниже. В тазовом отделе выделяют ампулу и надампулярную часть. Слизистая оболочка прямой кишки образует складки: ближе к заднепроходному отверстию – продольные, а выше – поперечные. Наружный жом прямой кишки m.sphincteraniexternus расположен в окружно сти заднепроходного отверстия и состоит из поперечнополосатых мышечных во локон. На расстоянии 3—4 см от заднепроходного отверстия кольцевые мышечные волокна, утолщаясь, образуют внутренний сфинктер –m. sphincteraniinternus, а на расстоянии примерно 10 см от заднепроходного отверстия находится еще од но утолщение кольцевых мышечных волокон, известное под названием m.sphinc tertertius (мышца Гепнера). У мужчин прямая кишка прилегает к мочевому пузырю, семенным пузырькам и предстательной железе, у женщин — к матке и задней стенке влагалища. Кровоснабжение: Осуществляется 5 артериями: однойне парной — a. rectalissuperior (конечнойветвьюнижнейбрыжеечнойартерии) идвумяпарными: a. rectalismedia (изa. iliacainterna) иa. rec talisinferior (изa. pudendainterna). Вены прямой кишки принадлежат к системам нижней полой и воротной вен и образуют сплетение — plexusvenosusrectalis. Сплетение располагается в разных слоях кишечной стенки различают подкожное, подслизистое, подфасциальное сплетения. Иннервация:симпатическими, парасимпатическими и чувствительными волокнами Разрезы при парапроктитах: Два типа разрезов: радиальным и полулунным. Радиальный разрез чаще применяют при подкожных и подкожно-подслизистых формах острого парапроктита, когда свищевой ход располагается кнутри от сфинктера. Такой разрез, рассекая свищевой ход, почти не травмирует сфинктер. Полулунный разрез выполняют при ишиоректальных, пельвиоректальных и ретроректальных локализациях гнойника. Фасциальная капсула и клетчаточные пространства прямой кишки. ? - fossapararectales – между plicaerectovesicalesи боковыми стенками таза ( у муж) - fossaichiorectales - fossapararectales – междуplicae rectouterinae и боковымистенкамитаза (у жен) Билет 41. 1) Основные операции на сосудах,перевязка,шов. Ауто,гомо, аллопластика, протезирование. Перевязка сосудов является наиболее распр способом остановки кровотечения при ранениях кровеносных сосудов. Перевязку осущ двумя способами: в ране и на протяжении(вне раны) Перевязка кров сосудов в ране производ, как правило, в процессе первичной хир обработки раны или другой операции,сопровожд нарушением целости стенки артерии или вены. Перевязка арт на протяжении,т.е. выше места ранения ,осуществл в тех случаях, когда поиски источника кровотеч в ране затруднены,а также при высоких усечениях конечности.Для предупрежд возможн кровотеч при операциях на кровен сосудах конечностей предварительно накладывают жгут проксимальнее места ранения. Оперативн доступ к сосудам осущ послойн разрезом,руковод проекцион линией артериал стволов,отступя от нее на 1-2 см.Послед рассек кожу, пжк, поверхн фасцию, по желобоватому зонду разрезают собственную фасцию.Вскрыв влагалище изолируют артерию. Под артерию подводят иглу Дешана с лигатурой. Сначала перевязывают центральн конец а( 2 лиг) , а затем преферич. Производят ривизию и перерезают между лигатурами. Сосудист шов. Сосуд шов применяют при поперечн и боковых ранениях крупн сосудов, при операциях по поводу аневризм,при налажении анастомозов. Основные треб к сосуд шву: минимал сужение просвета,герметичность,устранение причин для образования тромбов по линии шва,без травмир эндотелия. Шов 1) мобилиз сосуда 2) Ревизия и первичная хир обработка раны 3) Подготовка конуов сосуда к наложению шва 4) непосред налож шва 5)проверка герметичности. Сосуд шов по Каррелю. На концы артерии накладыв зажимы. Края переф и центр отрезков сосуда экономно срезают. Края сосудов сближают и соедин тремя узловыми швами(фиксац швы). Затем в промежутках между фиксационными швами прилегающие края сосудов сшивают ОБВИВНЫМ НЕПРЕРЫВНЫМ швом через все слои атравматичными иглами,проверяют герметичность,зашивают рану послойно. Различают два основных вида пластики сосудов:гомопластику и аллопластику. Гомопластика сосудов. В качестве трансплантанта используют консервированные артерии,взятые от трупа. Техника вшивания гемотрансплантанта обычная,т.е. циркулярным ручным или механическим швом. Гомотранс рассасывается и замещается рубцовой тканью реципиента,сохран лишь эластич волокна,служащие каркасом для прорастания тканей из конца сосуда Аллопластика- замещение дефектов синтетич материалами. Более успешным оказалось замещение дефектов артерий мягкими протезами из сентетических материалов( нейлон,орлон,дакрон,тефлон) Особенно показан этот вид протезирования для образования обходного анастамоза(шунта) при поражении магистральных сосудов на большом протяжении. Регенерация сосуда замещ протезом происх след образом, в первые дни поверхность протеза оказ выстлана тонкой пленкой фибрина,затем на этой пленке появляются эндотелиальные и фиброзные клетки ,к 20 дню наружняя оболочка восстанавливается за счет проростания соед ткани. Внутр поверх полностью выстилается зрелым эндотелием к 4-5 месяцу. Рассасывание протеза до 5 лет.
2) К придаткам матки относятся две маточные трубы и оба яичника. Маточная труба, или яйцевод (tuba uterina s. salpinx), представляет собой парный трубчатый орган, соединяющий полость матки в области ее верхнего угла с брюшной полостью в месте расположения яичников. Различают четыре отдела ее. Маточная (интерстициальная, внутристеночная) часть трубы (pars uterina) — самая узкая (диаметр просвета в этом отделе не более 1 мм), расположена в толще стенки матки и открывается в ее полость (ostium uterinum tubae). Длина интерстициальной части трубы колеблется от 1 до 3 см. Перешеек маточной трубы (isthmus tubae uterinae) — короткий отрезок трубы по выходе ее из стенки матки. Длина его не более 3—4 см, однако толщина стенки этого отдела трубы наибольшая. Ампула маточной трубы (ampulla tubae uterinae) представляет собой расширяющуюся кнаружи извитую и наиболее длинную часть трубы (около 8 см). Поперечник ее составляет в среднем 0,6—1 см, толщина стенок меньше, чем перешейка. Воронка маточной трубы (infundibulum tubae uterinae) — наиболее широкий конечный отдел трубы, заканчивающийся множеством выростов или бахромок (fimbriae tubae) длиной около 1—1,5 см, окаймляющих брюшное отверстие маточной трубы и окружающих яичник; самая длинная из бахромок, около 2—3 см длиной, нередко располагается по наружному краю яичника, фиксируется к нему и называется яичниковой (fimbria ovarica). Стенка маточной трубы состоит из четырех слоев. Наружная, или серозная, оболочка маточной трубы (tunica serosa). Подсерозная ткань маточной трубы (tela subserosa) — рыхлая соединительнотканная оболочка, слабо выраженная лишь в области перешейка и ампулы; на маточной части и в области воронки трубы подсерозная ткань практически отсутствует. Мышечная оболочка маточной трубы (tunica muscular!s) состоит из трех слоев гладкой мускулатуры: очень тонкого наружного — продольного, более значительного среднего — циркулярного и внутреннего — продольного. Все три слоя мышечной оболочки трубы тесно переплетены между собой и непосредственно переходят в соответствующие слои миометрия матки. Слизистая оболочка маточной трубы (tunica mucosa) образует в просвете трубы продольно расположенные трубные складки (plicae tubariae), более выраженные в области ампулы. Кровоснабжение маточных труб осуществляется теми же сосудами, что и матки и яичников. Внутриорганные артериальные сосуды в интерстициальной и истмической части трубы следуют в поперечном направлении, а в ампулярной части направление их приближается к косому. внутриорганные ветви сосудов располагаются преимущественно поперек трубы, поэтому при резекции, например, ампулярной части трубы (выполняемой, в частности, при сальпингостоматопластике), разрез должен быть перпендикулярным по отношению к длиннику. Яичник (ovarium, oophoron) — парный орган, являющийся половой железой внутренней секреции. Располагается обычно на боковой стенке таза в углублении париетальной брюшины, у места деления общей подвздошной артерии на наружную и внутреннюю — в так называемой яичниковой ямке (fossa ovarica). Одна сторона яичников обращена в полость таза и называется внутренней поверхностью (facies medialis), другая — кнаружи (facies lateralis); верхний конец яичникаобращен к воронке маточной трубы и называется трубным (extremitas tubaria), нижний направлен к матке — маточный конец (extremitas uterina); передний край, брыжеечный (margo mesovaricus), более прямой; он фиксирован посредством брыжейки яичника (mesovarium) к заднему листку широкой связки матки; задний край, свободный (margo liber), — более выпуклый и обращен в прямокишечно-маточное пространство. На большей части поверхности яичник не имеет серозного покрова и покрыт зародышевым (зачатковым) эпителием. Лишь незначительная часть брыжеечного края в области прикрепления брыжейки яичника имеет брюшинный покров в виде небольшого беловатого ободка, резко отграниченного от остальной, лишенной серозного покрова, поверхности (так называемая белая, или пограничная, линия — linea limitans mesovarii), или кольцо Фарра—Вальдейера. С широкой связкой матки яичник связан посредством упоминавшейся дупликатуры брюшины, отходящей от заднего листка широкой связки, — брыжейкой яичника (mesovarium). Кроме mesovarium, различают следующие связки яичника: |