Билет 1 Топографическая анатомия боковой области лица. Околоушная железа. Слабые места ее капсулы. Взаимоотношения железы с лицевым нервом и сосудами.
 Скачать 247.92 Kb.
|
|
Билет 13. 1) Заслуги Н.И.Пирогова в развитии хирургии. Пирогов уделил большое внимание анатомии. Используя метод замораживания и распила трупов, он изучил взаимоотношения органов в трех измерениях. Сам Пирогов называл это «ледяной анатомией» (рис. 5 и 6). Так родилась новая медицинская дисциплина – топографическая анатомия. Через несколько лет такого изучения анатомии Пирогов издал первый анатомический атлас под названием «Топографическая анатомия, иллюстрированная разрезами, проведёнными через замороженное тело человека в трёх направлениях» , ставший незаменимым руководством для врачей-хирургов. С этого момента хирурги получили возможность оперировать, нанося минимальные травмы больному. Этот атлас и предложенная Пироговым методика стали основой всего последующего развития оперативной хирургии. В эти годы Пирогов также написал свой классический труд «Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций». Н. И. Пирогов говорил, что хирург должен заниматься анатомией, так как без знания анатомии человеческого тела хирургия не может развиваться, но знания анатомии должны сочетаться с хирургической техникой. Как известно, основу, определившую развитие хирургии, составляют создание прикладной анатомии, внедрение обезболивания, асептики и антисептики, методов остановки кровотечения, и во все эти разделы Н. И. Пирогов внес свой неоценимый вклад. Он создал современную прикладную (топографическую) анатомию, широко внедрил эфирный наркоз, разработал новые методы наркозы – ректальный и эндотрахеальный. Им изучены анатомические предпосылки остановки кровотечения (топография сосудов), разработаны методы перевязки аорты, язычной артерии, хирургический внебрюшинный доступ к подвздошным артериям. 2) Хирургическая анатомия желчного пузыря и внепеченочных желчных путей. Холецистэктомия: показания, техника операции. Понятие о хирургическом лечении атрезии желчных путей. Желчный пузырь лежит на нижней поверхности печени;внепеченочные желчные протоки заложены между листками печеночно-двенадцатиперстной связки. Пузырь и протоки проецируются в надчревной области.дно желчного пузыря L1-2, 9 ребро дуга. Сверху и спереди находится печень,слева- привратник, справа и снизу- печеночный изгиб ободочной кишки.. мезоперетониально. Пузырный проток+ печеночный проток= общий желчный. Печеночный с пузырным сливаются по-разному, пузырный впадает под острым углом(высокое слияние) ,или описывает спиральный ход вокруг печеночного (спиралеобразное) ,или низкое слияние. Общий желчный проток имеет длин 6-8 см и проходит в печеночно-12п связке впадает в Фатеров сосочек. Различают 4 отдела общего желчного протока: 1)от его начало до дуоденум-pars supraduodenalis 2)позади дуоденум- retroduodenalis 3)в толще поджелудочной железы- pars pancreatica 4) в стенке дуоденум- pars duodenum. Холицистэктомия: Показания: хронический холицистит, гангрена, прободение желчного пузыря. Делают разрез по Федорову (от мечевидного отроска,чуть вниз и по краю реберной дуги) пересекают мышечно-апоневротические образования.После вскрытия брюшной полости правую долю печени приподнимают и обнаруживают желчный пузырь. Удаление производят либо от шейки либо от дна,важнейшим моментом операции является выделение и перевязка пузырной артерии и пузырного протока в области печеночно-12п связки,есть опасность захват правой печеночной артерии,след некроз. 1) Удаление от шейки: Оттянув печень находят пузырную артерию( ориентир треугольник Коло) И пузырный проток. Сначала между лигатурой и зажимом пересекают пузырный проток. Находят пузырную артерию, перевязывают 2 лигатурами и пересекают. Затем приступают к выделению желчного пузыря . С помошью зажима шейку осторожно оттягивают от печени так,чтобы было видно место переходависцеральной брюшины пузыря на печень, по этой линии брюшину рассекают. Когда края пузыря обнажены он легко выходит из своего ложа. После удаления пузыря листки зашивают непрерывным или узловым кетгутом. 2) От дна сначала выделяют желчный пузырь, а затем лигируют артерию и проток. Камни могут попасть в общий желчный проток,но проще найти пузырную артерию. Лечение атрезии желчевыводящих путей заключается в проведении операции портоэнтеростомии. Наилучшие результаты достигаются, если операцию производят в возрасте до 8 нед. В большинстве случаев выполняют радикальное иссечение всей остаточной ткани желчных протоков, включая желчный пузырь. Атрезия распространяется выше бифуркации портальной вены до уровня капсулы печени. Диссекция должна включать всю ткань выше ветвей v. porta. Проксимальные желчные протоки, располагающиеся над венами, срезают до уровня печени. Цель такого радикального иссечения открытие мелких печеночных протоков, выходящих из печени и распространяющихся на глубину лишь 1 мм в фиброзную ткань под капсулой печени. Операция заканчивается наложением анастомоза обычной петли тонкой кишки по Ру с границами иссеченной фиброзной ткани. Позже – вит К, инфузии,а/б,холестирамил и фенобарбитал. Билет 14 1)Хирургическая анатомия молочной железы. Локализация метастазов при раке молочной железы. Разрезы при абсцессах железы и маститах новорожденных. Радикальная мастэктомия: показания, техника операции, осложнения. Молочная железа у женщин имеет протяженность от 3 до 7 ребра,железа лежит на большой грудной мышце и частично на передней зубчатой,отделена от них собственной фасцией груди. Молочная железа окружена капсулой, образованной поверхностной фасцией, которая делится на два листка и охватывает железу спереди и сзади. От фасции груди железа отделена клетчаткой. От капсулы вглубь железы отходят перегородки,разделяющие ее на 15-20 радиально расположенных долек,каждая из которых имеет свой выводной проток.Протоки открываются на верхушке соска. Кровоснабжение: внутр грудная и латеральная грудная а. Гнойные процессы в молочной железе могут локализоваться под кожей(поверхн мастит),внутри долек железы(интрамаммарный абсцесс),между фасциальной капсулой железы и грудной фасцией(ретромаммарные ). При поверхностном и интромаммарном мастите используют разиальные разрезы, а при ретромаммарном разрез по Бранденгейру. Целю операции при мастэктомии является рак молочной железы. Ее удаляютвместе с грудными мышцами,лимфатическими узлами и жировой клетчаткой подмышечной,подлопаточной и подключичной областей. Намечают разрез кожи в виде двух полуовалов,окаймляющие молочную железу, сначала рассекают медиально,затем латерально соединив края разрезов. Приступают к препаровке кожи,для этого на кожу накладывают шелковые нити-держалки, и оттягивают кожу. Рассекают подкожную клетчатку и поверхностную фасцию.В верхнем углу находят и пересекают большую грудную мышцу у ее прикреп к плечев кости и ключице до малой грудной мышцы. На след этапе находят клювовидно-плечевую мышцу и по ее медиальному краю рассекают фасцию плеча до малой грудной мышцы, пересекают малую крудную. Приступают к удалению лимфатических узлов и клетчатки,окутывающий сосудисто-нервный пучок подмышечной впадины. Клетчатку,располож вдоль подмышечной артерии и средин нерва,не следует удалять,тк она не имеет отношения к регионарному метостазированию. Кгда подмышечная впадина будет полностью очищена,удаляют целиком весь комплекс,сост из молочной железы,клетчатки с лимф узлами и рудных мышц. Делают разрез(под лопаткой)кожи и широч мышцы спины и вводят дренажную трубку в наиболее глубокую часть подмыш ямки. Накладывают швы и повязку,трубку вытаскивают через день. Метастазы могут распространится и в средостенье. Осложнения: люди не живут дольше 5-6 лет,утрата движений верхней конечности, лимфорея(истечение). лимфостаз — нарушение оттока лимфатической жидкости. 2) 2) Хирургическая анатомия мочеточников. Пороки развития. Операции на мочеточниках: выделение из рубцов, шов, пластика мочеточника. Различают два отдела мочеточников: брюшной и тазовый.Длина в среднем 30см. На протяжении мочеточники имеют расширения и сужения. Сужений три: одно- переход лоханки в мочеточник, второе- пересечение подвздошной линии, переходя в малый таз, третье- прободение мочеточников мочевой пузырь. Проецируется по наружней линии прямой мышцы живота. Мочнточник окружен клетчаткой и фасциальным вутляром,образованный как и наружняя капсула почки,забрюшинной фасцией. На всем протяжении орган ледит забрюшинно(ретроперитониально). Мочеточник лежит на m.psoas.Кнутри от правого мочеточника- нижняя полая вена, от левого кнутри-аорта.Мочеточники кровоснабжаются- мочеточниковыми а из яичниковой артерии,средней прямокишечнои и нижней прямопузырнойю. Пороки: ретрокавальный мочеточник(мочеточник располаг за полой веной,сдавление) эктопия устья мочеточника(не впадает в пузырь), аномалии структуры - гипоплазия, сужение (стриктура), клапан, дивертикул, уретероцеле, нервно-мышечная дисплазия, а также ахалазия, мегауретер, гидроуретеронефроз; Операции на мочеточниках проводят производят при камнях рубцовых сужениях, травматических повреждениях. Для обнажения верхних 2/3 как и при почке по Бергману-Израэлю(поясничный косой внеюрюшной) и Федорову. Проводят до передней верхней ости подвздошной кости. Рассекают мышечно-фасциальные слои,отслаивают в сторону пристеночную брюшину и находят мочеточник. При обнаружении тазовой части используют разрез по Пирогову.Разрез начинают от уровня передней верхней подвздошной ости и до паховой связки(на 4 см выше), еще используют доступ по Кэйю от симфиза и на 4 см ниже пупка. Выделение из рубцов: вводят катетер, делают разрез, отыскивают мочеточник,в тех случаях,когда мочеточник имеет рубцовые изменения, пораженный участок резицируют( также при стенозе и при камнях).После этого приступают к наложению шва мочеточника, на края разреза накладывают узловые швы из самого тонкого кетгута на атравматической игле. Швами захватывают только адвентицию и мышечную оболочку мочеточника,не проник в слизистую. После вводят дренаж,послойно ушивают. После извлечения камня продольный разрез стенки мочеточника можно оставить незашитым, в мочеточник вводят катетор и к месту операции подводят дренаж. В дальнейшем происходит регенерация. Резекция показана при рубцовых сужениях. После иссечения рубцового участкапроизводят сшивание конец в конец,для удобства вводят катетор. Пластика мочеточника- неразрешенная задача в пластической хирургии. Сначала замещали мочеточник участком тонкой кишки. В дальнейшем,началиприменять отрезки кровеносных сосудов,фаллопиеву трубу, и в последнее время стали применять- пластические материалв( тефлон,дакрон). Но они не дают положительных эффектов. Трудости заключаются в том,что на месте швов часто образуются свищи,возникает гидронефроз, вследствие стеноза, Сейчас разработали новый метод- перенесение почки в таз. Билет 15. А) Легкие — парные органы, занимающие большую часть грудной полости. Распо ложены в плевральных полостях, Легкие отделены друг от друга средо стением. В каждом легком различают верхушку и три поверхности: наружную, или реберную, которая прилежит к ребрам и межреберным промежуткам; нижнюю, или диафрагмальную, прилежащую к диафраг ме, и внутреннюю, или средостенную, прилежащую к органам средосте ния. В каждом легком различают доли, разделенные глубокими щелями. В левом легком имеются две доли (верхняя и нижняя), в правом — три доли (верхняя, средняя и нижняя). Косая щель, fissuraobliqua, в левом легком отделяет верхнюю долю от нижней, а в правом — верхнюю и среднюю долю от нижней. В правом легком имеется дополнительная горизонтальная щель, fissurahorizontails, отходящая от косой щели на наружной поверхности легкого и отделяющая среднюю долю от верх ней. Сегменты легкого. Каждая доля легкого состоит из сегментов — участков легочной ткани, вентилируемых бронхом третьего порядка (сегментарный бронх) и отделенных от соседних сегментов соедини тельной тканью. По форме сегменты напоминают пирамиду, вершиной обращенную к воротам легкого, а основанием — к его поверхности. На вершине сегмента находится его ножка, состоящая из сегментарного бронха, сегментарной артерии и центральной вены. Через центральные вены оттекает лишь небольшая часть крови из ткани сегмента, а основ ным сосудистым коллектором, собирающим кровь из прилежащих сегментов, являются межсегментарные вены. Каждое легкое состоит из 10 сегментов. Б) Ворота легких, корни легких. На внутренней поверхности легкого расположены ворота легких, через которые проходят образова ния корней легких: бронхи, легочные и бронхиальные артерии и вены, лимфатические сосуды, нервные сплетения. Ворота легких представля ют собой овальное или ромбовидное углубление, расположенное на внутренней (средостенной) поверхности легкого несколько выше и дорсальнее ее середины Корень легкого покрыт средостенной плеврой в месте перехода ее в висцеральную. Кнутри от средостенной плевры крупные сосуды корня легкого покрыты задним листком перикарда. Все элементы корня легкого подплеврально покрыты отрогами внутригрудной фасции, которая формирует для них фасциальные влагалища, отграничивая околососудистую клетчатку, в которой расположенысосуды и нервные сплетения. Эта клетчатка сообщается с клетчаткой средостения, что имеет значение при распространении инфекции. В корне правого легкого самое верхнее положение занимает главный бронх, а ниже и кпереди от него расположена легочная артерия, ниже артерии — верхняя легочная вена. От правого главного бронха еще до вступления в ворота легких отходит верхнедолевой бронх, который делится на три сегментарных бронха — I, II и III. Среднедолевой бронх распадается на два сегментарных бронха — IV и V. Промежуточный бронх переходит в нижнедолевойгде распадается на 5 сегментарных бронхов — VI, VII, VIII, IX и X. Правая легочная артерия делится на долевые и сегментарные артерии. Легочные вены (верхняя и нижняя) формируются из межсегментарных и центральных вен. В корне левого легкого наиболее верхнее положение занимает легочная артерия, ниже и кзади от нее располагается главный бронх. Верхняя и нижняя легочные вены прилежат к передней и нижней поверхностям главного бронха и артерии. Левый главный бронх в воротах легкого делится на долевые — верхний и нижний — бронхи. Верхнедолевой бронх распадается на два ствола — верхний, который образует два сегментарных бронха — I—II и III, и нижний, или язычковый, ствол, который делится на IV и V сегментарные бронхи. Нижнедолевой бронх начинается ниже места отхождения верхнедолевого бронха. По стенкам бронхов проходят и разветвляются питающие их бронхиальные артерии (от грудной аорты или ее ветвей) и сопровождающие их вены, лимфатические сосуды. На стенках бронхов и легочных сосудов располагаются ветви легочного сплетения. Корень правого легкого огибает в направлении сзади наперед непарная вена, корень левого легкого — в направлении спереди назад дуга аорты. Лимфатическая система легких сложна, она складывается из поверхностных, связанных с висцеральной плеврой и глубоких орган ных сетей лимфатических капилляров и внутридольковых, междольковых и бронхиальных сплетений лимфатических сосудов, из которых формируются отводящие лимфатические сосуды. По этим сосудам лимфа оттекает частично в бронхолегочные лимфатические узлы, а также в верхние и нижние трахеобронхиальные, околотрахеальные, передние и задние средостенные узлы и по ходу легочной связки в верхние диафрагмальные узлы, связанные с узлами брюшной полости. В) Оперативные доступы.При радикальных операциях на легком грудную полость можно вскрыть переднебоковым или заднебоковым разрезом.Широкие межреберные разрезы и рассечениегрудины — стернотомия. Основным требованием к выбору оперативного доступа является возмож ность осуществить через него основные этапы операции: удаление легкого или его доли, обработку крупных легочных сосудов и бронха.Доступы при положении больного на спине называют передними, на животе — задними, на боку — боковыми. При переднем доступе больного укладывают на спину. Руку на стороне операции сгибают в локтевом суставе и фиксируют в приподнятом положении на специальной подставке или дуге операционного стола. Разрез кожи начинают на уровне хряща III ребра от парастернальной ли нии. Окаймляют разрезом снизу у мужчин сосок, а у женщин — молоч ную железу. Продолжают разрез вдоль четвертого межреберья до задней подмышечной линии. Послойно рассекают кожу, клетчатку, фасцию и части двух мышц — большой грудной и передней зубчатой. Край широчайшей мышцы спины в задней части разреза тупым крючком оттягивают латерально. Далее в соответствующем межреберье рассека ют межреберные мышцы, внутригрудную фасцию и париетальную плевру. Рану грудной стенки разводят одним или двумя расширителями. При заднем доступе больного укладывают на живот. Голову поворачи вают в сторону, противоположную операции. Разрез начинают по околопозвоночной линии на уровне остистых отростков III— IV груд ных позвонков, огибают угол лопатки и заканчивают соответственно средней или передней подмышечной линии на уровне VI— VII ребра. В верхней половине разреза послойно рассекают подлежащие части трапециевидной и ромбовидных мышц, в нижней — широчайшей мышцы спины и передней зубчатой мышцы. Плевральную полость вскрывают по межреберью или через ложе предварительно резецируе мого ребра. В положении больного на здоровом боку с небольшим наклоном на спину разрез начинают от среднеключичной линии на уровне четвертого — пятого межреберья и продолжают по ходу ребер до задней подмышечной линии. Рассекают прилежащие части большой грудной и передней зубчатой мышц. Край широчайшей мышцы спины и лопатку оттягивают назад. Межреберные мышцы, внутригрудную фасцию и плевру рассекают почти от края грудины до позвоночника, т. е. шире, чем кожу и поверхностные мышцы. Рану разводят двумя рас ширителями, которые располагают взаимно перпендикулярно. Пункция и дренирование полости плевры Билет 16. 1) средостение: определение, границы, содержимое переднего и заднего средостения. Смещение органов средостения при патологических процессах. Хирургическая анатомия вилочковой железы. Оперативные доступы к вилочковой железе. Средостенье(mediastinum) комплекс органов м нервно-сосудистых образований,заключенные между обеими средостенными плеврами и окруженных значительным слоем клетчатки. Спереди- грудина и реберные хрящи сзади-позвоночник, с боков-правая и левая средостенные плевры, снизу- диафрагма, сверху сообщается с полостью шеи через верхнюю апертуру гр.кл. К органам переднего средостенья относ: сердце с перикардом,крупные сосуды( аорта(дуга,восх) с отходящ от не сосудами,легочные вены, нижняя и верхняя полые вены,легочные вены.),тимус, лимфатические узлы,диафрагмальные нервы. К органам заднего средост относ: нисходящая аорта, пищевод с проксим отходящ от него вагусом,грудной лимф проток, парная(права) и полунепарная(лево) вены,чревные нервы. Органы средостенья окружены то большим то меньшим кол-м рыхлой жир клетчатки,от фасции ендоторацика по направлению к органам отходят перегородки(они отгранич органы с клетчаткой),которые образуют в средостении ряд клетчаточных пространств(околотрахеальное, околопищеводное,околоаортальное),но они не препятствуют гною, гной может переходить с шеи в преднее средостенье через превисцеральное клет пр шеи в заднее через ретровичцеральное, гной может проходить между перед и заднем средостеньем и из брюшной полости в средостенье и наоборот через аортальное и пищеводное отверстия., гной может разрушить плевру или перекард (гнойный плеврит или перекардит). Вилочкова железа залегает за рукояткой грудины, сверху- щит железа ,снизу-перикард, с с боков она граничит с медиастенальной плеврой.Подвержена инвалюции. К старости паренхима замещ жир тканью. |