Билет 1 Топографическая анатомия боковой области лица. Околоушная железа. Слабые места ее капсулы. Взаимоотношения железы с лицевым нервом и сосудами.
 Скачать 247.92 Kb.
|
|
2) Методы хирургического лечения портальной гипертензии. Заслуги отечественных ученых – Н.В.Экка, И.П.Павлова, Н.А.Богораза в разработке методов оперативного лечения портальной гипертензии.
Все оперативные вмешательства,применяемые по-поводу портальной гипертензии,можно разделить на две группы: Радикальные, устраняющие портальный застой Паллиативные, устранение лишь отдельных симптомов. Наиболее простыми операциями являются спленэктомия и перевязка селезеночной артерии.Сплэнэктомия- распространенная операция при спленомегалии на почве цирроза печени. Пункция брюшной полости(паллиативная)- отделение асцитической жидкости. Создание портоковальных анастомозов: Наложение соустья между 1)прямой портокавальный анастомоз (воротная вена и нижняя полая) при варикозно расшир пищеводных венах., 2)между верхней брыжеечной и нижней полой веной, 3)между селезеночной(сист воротной) и левой почечной(сист нижней полой). Чтобы разгрузить портальную вену. Спленоренальный анастомоз по типу бок в бок с удалением селезенки, без удаления, по типу конец(селезеночная) в бок (печеночная) без удаления селезенки. Операции по созданию портокавальных органоанастомозов. Их применяют при асците, при которых создаются условия для образования обширного коллатерального кровообращения путем сращения между хорошо кровоснабжающимися органами портальной и кавальной систем. Чаще всего пользуются сальником. Оменторенопексия- метод окутывания почки сальником. Проводят люмботомию,вывихивают почку в рану. Производят декапсуляцию почки и окутывают ее сальником. Оментогепатопексия. Асцитическую жидкость удаляют. Затем сальник разделяют на две половины и укрывают левую долю и по возможности и правую, при этом рассекают серповидную связку. Билет 17 1) Хирургическая анатомия перикарда, синусы перикарда. Пункция перикарда. Перикардиотомия по Минцу. Перекард занимает нижний отдел переднего средостенья.Нижняя стенка перикарда спаяна с сухожильным центром диафрагмы, с боков перикард примыкает к правой и левой средостенным плеврам,отделенным от него незнач кол-м рыхлой клетчатки. Передняя стенка примыкает к грудине и реберным хрящам. Перекард образует замкнутый серозный мешок в результате прикрепления его париетального листка к крупным сосудам сердца,где происходит переход его в висцеральный листок (эпикард). Между обоими листками перикарда образуются бухты или карманы: поперечная пазуха сердца – расположнеа в поперечном направлении у основ сердца между артериями выход из желудочков и венами впад в предсердие. Поперечная пазуха имеет практич значение при операциях на сердце при его ранении.При таких операциях через эту пазуху вводят марлевую салфетку и,осторожно подтягивая за нее,приближают сердце к переди.Это несколько уменьшает кровотечение из раны и фиксирует сердце в момент наложения швов. Косая пазуха между задней пов левого предсердия и перекардом. Пункция прекарда проводится с диагностической или лечебной целью. Сначала определяют точку,соответствующую месту прикрепления хряща 7 ребра к грудине слева.В этой точке анастезируют кожу,затем вводят иглу перпендикулярно грудине на 1-1,5 см ,затем иглу наклоняют вниз, располагая почти параллельно грудине и продвигают в передненижний отдел прекардиальной полости: ощущение пульсации свид о близости иглы к сердцу.Извлекают экссудат. Перекардиотомия Показания: гнойный перекардит ,ранения сердца,инородные тела в полости перекарда. Разрез кожи длиной 6-8 см проводят вдоль нижнего края хряща 7 ребра слева, начиная от основания мечевидного отростка. Скальпелем рассекают надхрящницу и кость.Сосуды пересекают между двумя лигатурами. Обнажают покрытый жировой клетчаткой перекард. Раздвигают рыхлую клетчатку на его передней поверхности.Освобожденный участок перекарда прошивают двумя лигатурами-держалками. Между растянутыми лигатурами рассекают перекард. Опорожняют полость,промывают, вводят антибиотики, вставляют резиновый дренаж и зашивают. 2) Хирургическая анатомия печени. Ворота печени, долевое и сегментарное строение. Оперативные доступы к печени. Остановка кровотечения при повреждениях печени. Понятие об анатомических резекциях. Скелетотопия: - высшая точка правой доли – четвертый межреберный промежуток по правой сосковой линии; - высшая точка правой доли – пятый межреберный промежуток по левой парастернальной линии; - нижний край печени по средней подмышечной линии – десятый межреберный промежуток, середина расстояния между пупком и основанием мечевидного отростка. Верхняя пов-ть примыкает к диафрагме, передняя к диафрагме и передней брюшной стенке,задняя – к X, XIгрудным позвонкам, большому отделу пищевода, аорте, правому надпочечнику. Нижняя пов-ть – желудок, верхнюю часть 12-перстной к-ки,, часть ободочной киш-ки, верхний полюс правой почки. Связочный аппарат: - серповидная связка - круглая связка - венечная связка - треугольные связки К органам идут: lig.hepatogatricum, lig.hepatoduodenale, составляющие малый сальник,lig.hepatorenale. Печень расположенная мезоперитонеально. Сегментарное строение печени: По внутриорганному ветвлению воротной вены, печеночной артерии, желчных протоков печень делится на 2 доли (выделяют квадратную и хвоста тую доли, которые принято относить к правой доле), 4 сектора, 8 сегментов ( в каждой из долей печени выделяют по четыре сегмента. Сегменты печени принято нумеровать против хода часовой стрелки вокруг портальных ворот, начиная с хвостатой доли). Сегменты группируясь образуют сектора. Сегменты III и IV образуют левый парамедианный сектор, левый латеральный сектор включает только сегмент II, в правый парамедианный сектор - сегменты V и VIII, в правый латеральный сектор — сегменты VI и VII, сегмент I- дорсальный сектор (моносегментарный). Ворота печени:Поперечная борозда соответствует воротам печени, porta hepatis. в печень через воротавходят правая и левая ветви собственной печеночной артерии и правая и левая ветви воротной вены. Из ворот печени выходят правый и левый печеночные протоки. Оперативные доступы к печени: - верхний срединный разрез с добавлением поперечного ( Т-образный) - угловой разрез в области правого подреберья (Рио Бранко, по Федорову) Остановка кровотечения при повреждениях печени: - наложение печеночного шва (по Кузнецову и Пенскому) - пластика сальником, при массивных кровотечениях - ! временная остановка кровотечения: вставление пальца в винслово отверстие, а большим пальцем придавливают триаду Анатомические резекции: Различают атипичные (краевая, клиновидная, поперечная) и типичные (анатомическая) резекции печени. К краевой и клиновидной резекции печени прибегают при необходимости удаления периферических участков печени. Типичные анатомические резекции печени производятся с учетом внутриорганной структуры печени. При этом предварительно перевязывают элементы глиссоновой ножки и печеночные вены удаляемой части. Различают сегментарные резекции печени, резекцию правой и левой половин печени (правосторонняя и левосторонняя гемигепатэктомия), резекцию доли печени (лобэктомия). Билет 18 1) Врожденные пороки сердца. Незаращение артериального (боталова) протока, его хирургическое лечение. Топографо-анатомическое и клиническое обоснование чрезплевральных и внеплевральных доступов к сердцу. Заслуги А.Н.Бакулева, А.А.Вишневского, Б.В.Петровского и П.А.Куприянова в развитии хирургии сердца. Врождённый поро́к се́рдца — дефект в структуре сердца и (или) крупных сосудов, присутствующий с рождения. Большинство пороков нарушают ток крови внутри сердца или по большому и малому кругам кровообращения. Пороки сердца являются наиболее частыми врождёнными дефектами и являются основной причиной детской смертности от пороков развития. Одним из пороков является незаращение боталлова протока. Артериальный проток представляет собой сосудистый ствол, соединяющий в утробной жизни легочную артерию с дугой аорты. Через 2-3 суток после рождения он закрывается, спустя 6 мес зарастает,превращаясь в lig. Arteriosum. Однако иногда артериальный проток остается открытым ,вследствие чего создается один из видов врожденных пороков сердца.. Гросс предложил перевязку протока. Техника: Операцию выполняют из боковой или заднебоковой торакотомии .Плевральную полость вскрывают левосторонним разрезом по третьему межреберью, начиная от грудины и до передней аксилярной линии. Легкое отводят в сторону . Под медиастенальную плевру вводят 30-40 ил 0,25% рр новокаина.Затем рассекают отслоенную раствором медиастинальную плевру вертикальным разрезом. Отодвигая медиастинальную плевру в сторону, обнажают переднюю стенку артериального протока, соседние с ним участки дуги аорты и легочной артерии. Расположение протока: сверху- дуга аорты снизу-легочная артерия сзади- возвратный нерв. После того,как проток выделен,под него подводят иглой Дешана или изогнутым пинцетом 2 прочные шелковые лигатуры(№4-5) и завязывают их на расстоянии друг от друга: у аортального конца, другую – у легочной арт.; после этого прток пересеают между лигатурами(можно не пересекать). Учитывая опасность расслабления лигатур, можно рассекать проток между двумя зажимами и концы зашивать непрерывным сосудистым швом (А.Н.Бакулев, П.А.Куприянов и др.) Для выполнения операции на сердце существует 2 основных ОД:
Большим достижением Александра Александровича Вишневского является разработка им операций на открытом сердце. Александр Александрович, как уже сказано, первым в нашей стране успешно выполнил операцию с выключением сердца из кровообращения под гипотермией и операцию с использованием искусственного кровообращения. 2) ) Методы хирургического лечения портальной гипертензии. Заслуги отечественных ученых – Н.В.Экка, И.П.Павлова, Н.А.Богораза в разработке методов оперативного лечения портальной гипертензии. Показания: Цирроз печени при наличии асцита и кровотечений из расширенных вен желудка, пищевода и прямой кишки. Существует три типа операции для лечения портальной гипертензии: 1. ангиоанастомозы 2. органоанастомозы 3. создание дренажа Целью этих операций является разгрузка воротной вены и отведение асцитической жидкости. Создание портокавальных органоанастомозов заключается в искусственном спаянии органов портальной системы с тканями и органами, отдающих кровь в систему полых вен. Так, в результате сшивания образуются спайки между печенью, сальником и диафрагмой (омето-гепато-диафрагмолпексия), между сальником и почкой ( ометоренопексия), сшивание сальника с париетальной брюшиной (операция Тальма). Создание дренажей для отведения асцитической жидкости заключается в том, что вырезают участки пристеночной брюшины (операция Кальба).
Все оперативные вмешательства,применяемые по-поводу портальной гипертензии,можно разделить на две группы: Радикальные, устраняющие портальный застой Паллиативные, устранение лишь отдельных симптомов. Наиболее простыми операциями являются спленэктомия и перевязка селезеночной артерии.Сплэнэктомия- распространенная операция при спленомегалии на почве цирроза печени. Пункция брюшной полости(паллиативная)- отделение асцитической жидкости. Создание портоковальных анастомозов: Наложение соустья между 1)прямой портокавальный анастомоз (воротная вена и нижняя полая) при варикозно расшир пищеводных венах., ( операция Экка, 1877), 2)между верхней брыжеечной и нижней полой веной, (операция Богораза, 1912) 3)между селезеночной(сист воротной) и левой почечной(сист нижней полой). Чтобы разгрузить портальную вену. Спленоренальный анастомоз по типу бок в бок с удалением селезенки, без удаления, по типу конец(селезеночная) в бок (печеночная) без удаления селезенки. Операции по созданию портокавальных органоанастомозов. Целью этих операций является разгрузка воротной вены и отведение асцитической жидкости. Создание портокавальных органоанастомозов заключается в искусственном спаянии органов портальной системы с тканями и органами, отдающих кровь в систему полых вен. Так, в результате сшивания образуются спайки между печенью, сальником и диафрагмой (омето-гепато-диафрагмолпексия), между сальником и почкой ( ометоренопексия), сшивание сальника с париетальной брюшиной (операция Тальма). Создание дренажей для отведения асцитической жидкости заключается в том, что вырезают участки пристеночной брюшины (операция Кальба). Их применяют при асците, при которых создаются условия для образования обширного коллатерального кровообращения путем сращения между хорошо кровоснабжающимися органами портальной и кавальной систем. Чаще всего пользуются сальником. Оменторенопексия- метод окутывания почки сальником. Проводят люмботомию,вывихивают почку в рану. Производят декапсуляцию почки и окутывают ее сальником. Оментогепатопексия. Асцитическую жидкость удаляют. Затем сальник разделяют на две половины и укрывают левую долю и по возможности и правую, при этом рассекают серповидную связку. Билет 19. 1) Топографическая анатомия заднего средостения. Оперативные доступы к грудному отделу пищевода. Пластика пищевода. Вклад отечественных ученых – В.Д Добромыслова, П.А.Герцена, С.С.Юдина в разработку пластических операций на пищеводе. К органам заднего средост относ: нисходящая аорта, пищевод с проксим отходящ от него вагусом, грудной лимф проток, парная(права) и полунепарная(лево) вены,чревные нервы. Пищевод начинается на уровне 6 шейного позвонка проходит через диафрагму на уровне 10 грудного позвонка. Имеет 3 сужения: начало,на уровне бифурк трахеи и при переходе через диафрагму.. До Th8 сзади прилег к позвоночнику, те спереди дуга аорты ,левый бронх и перекард. С Th8 спереди аорты. На уровне корня легкие к пищеводу проходят блуждающие нервы,из котор левый идет по передней стенке,правй по задей. Современные оперативные доступы к пищеводу в основном базируются на принципе, разработанном Добромысловым, этот доступ осуществляется по 6-7 межреберью, которым одновременно вскрывают и брюшную и плевральную полость (торакоабдоминальный). В соответствии с изгибами пищевода разрезы производят слева и справа . В среднем оделе- правосторонний переднебоковой доступ по шестому межреберью , к нижнему отделу применяют левосторонний разрез по 7 межреберью. Искусственный антеторакальный пищевод Показания: рубцовые сужения пищевода,не поддающиеся расширению.Операцию осущ в два этапа: на первом этапе берут небходимой длены петлю тонкой кишки на сосудистой ножке и проводят ее впереди грудины под кожей до уровня щитовидного хряша. Второй анастомоз между кишкой и пищеводом. Техника по Ру-Герцену-Юдину. Брюшную полость вскрывают по белой линии до середины расстояния между пупком и мечевидным отростком. Находят 12 п-тощекишечный изгиб и, отступя от нее на 8-10 см,рассекают брыжейку тонкой кишки, начинают отсечение брыжейки. Поэтапно перевязывают у корня брыжейки сосуды,сохраняя при этом сосудистые аркады первого и второго порядка. Отсечение брыжейки петли кишки продолжают до тех пор,пока не получится необходимой длины отрезок с ненарушенной сосудистой дугой. Верхнюю часть кишечной петли ближе к изгибу пересекают между двумя зажимами. Центральный короткий отрезок оставляют под зажимом, а дистальный зашивают обвивным кетгутовым швом и кесетным. Определив состояние кровообращения отрезка кишки, накладывают анастомоз конец в бок между короткой дуоденальным отрезком и отводящим отрезком мобилизованной кишки. В брыжейке поперечноободочной кишки в lig. Gastrocolicum прорезают отверстие через которое проводят мобилизованный отрезак тонкой кишки и укладывают его впереди желудка, накладывают анастомоз. Затем отслаивают кожу на брюшной стенке,начиная с верхнего угла раны, и продолжают образование туннеля под кожей впереди грудины. Захватывают концы кисетного шва и протаскивают кишку под туннелем до щит хряща, к стенке киш петли подшивают брюшину и вводят дренаж. Второй этам через 15-20 дней накладывают анастомоз между кишкой и пищеводом. 2) Слепая кишка. Слепая кишка с червеобразным отростком располагается в правой подвздошной области, что соответствует правой подвздошной ямке. Слепая кишка покрыта с брюшиной со всех сторон, но наличие хорошо выраженной брыжейки отмечается не так часто. Бывает что слепая кишка имеет общую брыжейку с подвздошной и начальным отделом восходящих кишок, а бывает что задняя стенка слепой кишки не покрыта брюшиной и примыкает вместе с червеобразным отростком к забрюшинной клетчатке. Отросток имеет свою брыжейку, направляющуюся к слепой кишке и конечному отделу подвздошной кишки. При умеренном наполнении слепая кишка прилегает m. iliopsoas, от которой ее отделяет париетальная брюшина, забрюшинная клетчатка и подвздошная фасция. Внутренним краем слепая кишка может примыкать к правому мочеточнику. Червеобразный отросток в 96% случаев не пальпируется, патологически утолщенный отросток пальпируется иногда. Наиболее часто червеобразный отросток начинается от задне-внутреннего сегмента слепой кишки. Основание отростка располагается в месте схождения трех продольных лент толстой кишки. Нижний конец отростка пересекает vasatesticulatia (ovaria у женщин) и vasailiacaexterna, лежащие забрюшинно и в малом тазу может соприкасаться с мочевым пузырем или прямой кишкой. В 9% случаев отросток имеет ретроцекальное положение при котором может соприкасаться с почкой или даже печенью. В очень редких случаях может лежать забрюшинно. У слепой кишки слабо выражены жировые привески и брыжейка, что отличает ее от подвздошной кишки. Кровоснабжение слепой кишки и червеобразного отростка осуществляется подвздошной артерией, вервью верхней брыжеечной артерии. От подвздошной артерии в илиоцекальном углу отходит артерия червеобразного отростка (a. appendicularis). Вены слепой кишки и отростка являются притоками подвздошной вены, которая впадает в верхнюю брыжеечную вену, впадающую в воротную вену. Иннервация - ветвями верхнего брыжеечного сплетения. Аппендэктомия: Разрез длинной 8-10 см проводят на границе средней и наружной трети линии соединяющую верхнюю подвздошную ость с пупком. Разрез идет перпендикулярно этой линии, причем верхняя треть должна быть выше ее, а нижние две трети - ниже. Рассекают: кожа, ПЖК, апоневроз наружной косой мышцы, раздвигают внутреннюю косою и поперечную мышцы, рассекают поперечную фасцию. Разрезают приподнятую пинцетом париетальную брюшину. Рану растягивают пластинчатыми крючками. Находят слепую кишку. Находят червеобразный отросток. Рассекают брыжейку отростка между последовательно накладываемыми зажимами Кохера, вплоть до его основания. После пересечения захваченные участки перевязывают кетгутовыми нитками. На стенку слепой кишки, отступя на 1,5 см от основания отростка, накладывают шелковый серозно-мышечный кисетный шов, оставляя концы незатянутыми. Передавливают червеобразный отросток у основания, накладывают кетгутовую лигатуру и концы ее затягивают и концы ее отрезают. Дистальнее места перевязки накладывают зажим Кохера. Придерживают анатомическим пинцетом основание отростка, его отсекают над лигатурой. Культу отростка прижигают йодом, погружают в слепую кишку и затягивают кисетный шов, после выведении пинцета затягивают узлом. Не отрезая нитей кисетного шва, вокруг кисета накладывают серозно мышечный Z-образный шов, который затягивают после отрезание концов кисетного шва ( последний шов не обязательный). слепую кишку погружают в брюшную полость. Непрерывным кетгутовым швом зашивают брюшину. Одним или двумя швами стягивают поперечную и внутреннюю косую мышцы и 5-6 швами - апоневроз наружной косой. Двумя кетгутовыми швами зашивают ПЖК и кладут узловуе шелковые швы на разрез кожи. Осложнения: распростронение гноя в забрюшинное пространство: ретроцекальный абсцес, поддиафрогмальный абсцесс. Билет 20. 1) Н.И.Пирогов – основоположник военно-полевой хирургии. Пирогов был участником четырех войн: Кавказской (в 1847 году выехал на Кавказский театр военных действий), Крымской (пробыл в Крыму с 1854 по 1855 гг.), в 1870 году по предложению Красного Креста ездил с инспекцией госпиталей на театр франко-прусской войны, а в 1877 году совершил поездку на русско-турецкую войну. Свой огромный опыт ученый изложил в четырех классических трудах, посвященных военно-полевой хирургии, которые составили основу системы всей современной врачебной помощи раненым на поле боя. Н.И.Пирогов по праву считается отцом русской хирургии и основоположником военно-полевой хирургии.14 февраля 1847 Пирогов произвел свою первую операцию под эфирным наркозом во 2-ом военно-сухопутном госпитале С.-Петербурга, а 8 июля 1847 года он уезжает на Кавказ для проверки на большом материале действие эфирного наркоза, как обезболивающего средства. Им под наркозом здесь было произведено более 100 операций. Таким образом, Пирогов первый в мире применил эфирный наркоз на поле боя. Здесь же на Кавказе он применил крахмальную повязку для фиксации переломов конечностей у раненых, подлежащих транспортировке, а в 1852 году заменил ее на гипсовую. Пирогов первый в мире в 1854 году организовал и применил женский уход за ранеными в районе боевых действий. Он основал во время осады Севастополя «Крестовоздвиженскую общину сестер попечения о раненых и больных». Пирогов – первый в мире предложил свою знаменитую сортировку раненых, из которой впоследствии выросла вся лечебно-эвакуационная служба армии. Сортировка Пирогова состояла из пяти главных категорий: - безнадежные и смертельно раненые, - тяжело и опасно раненые, требующие безотлагательной помощи, - тяжело раненые, требующие также неотлагательного, но более предохранительного пособия, - раненые, для которых непосредственное хирургическое пособие необходимо только для того, чтобы сделать возможную транспортировку, - легкораненые, или такие, у которых первое пособие ограничивается наложением легкой перевязки или извлечением поверхностно сидящей пули. Сортировку раненых, по Пирогову, позднее с успехом применяли и в армиях противника. Пирогов пишет: «Я первый ввел сортировку раненых на севастопольских перевязочных пунктах и уничтожил этим господствовавший там хаос». И еще: «Я убежден из опыта, что к достижению благих результатов в военно-полевых госпиталях необходима не столько научная хирургия и врачебное искусство, сколько дельная и хорошо учрежденная администрация…. Без распорядительности и правильной администрации нет пользы и от большого числа врачей, а если их к тому еще мало, то большая часть раненых остается вовсе без помощи». Свой опыт и знания Пирогов изложил в трудах «Начала общей военно-полевой хирургии”, «Военно-врачебное дело» др. 2) Грыжи белой линии живота и пупочные грыжи. По срединной линии проводят вертикальный разрез, начиная его на нескольок см выше пупка; обходят последний полувалом слева и далее разрез ведут снова по срединной линии на протяжении нескольких см ниже пупка.→ Кожу и ПЖК рассекают до апоневроза белой линии. Получившийся лоскут отпрепаровывают слева-направо, отделяя кожу пупка от стенки мешка. →выделение грыжевого мешка по направлению к его основанию,пока не станут чутко видны грыжевые ворота,образованные плотным апоневротическим краем пупочного кольца. →стенку мешка отделяют на всем протяжении от кольца→вскрытие мешка и его отсечение,отступя 1-1.5см от края кольца.→ отверстие брюшины зашивают непрерывным кетгутовым швом→края пупочного кольца соединяют в поперечном направлении крепкими узловыми шелковыми швами. Для более надежного закрытия грыжевых ворот применяют пластический метод удвоения апоневроза по Мейо –края отверстия пупочного кольца надсекают на 1 см в сторону и кверху,придавая верхнемукраю отверстия форму дугообразного лоскута. Нижний край апоневроза с помощью нескольких П-образных швов подтягивают под верхний и там фиксируют в виде дупликатуры; край верхнего лоскута апоневроза рядом узловых швов пришивают к пов-ти нижнего лоскута. При небольших пуп.грыжах у детей закрытие производят по методу Лекслера: вокруг отверстия на апоневрознакладывают шелковой нитью кисетный шов,кот.после затягивания закрывает кольцо. Операция при грыже белой линии. Техника. Над местом грыжевого выпячивания производят поперечный или продольный разрез кожи. В ПЖК легко обнаруживается жировик,заключающий(не всегда) тонкостенный брюшинный мешок. Захватив жировик кровоостанавливающим зажимом или анатомич.пинцетом,осторожно вылущивают его из окружающей ПЖК до его ножки,уходящей в отверстие апоневроза белой линии. Края грыжевого отверстия тщательно обнажают. Чтобы они были четко видны. И надсекают их с обеих сторон. Жировик вытягивают и рассекают ножницами. Пока не становится видна стенка мешка, который вскрывают; если в мешке имеется сальни.,его вправляют в брюшную полость: жировик с мешком прошивают тонкой ниткой или перевязывают у основания, а дистальную часть отсекают: культю погружают под апоневроз. Края апоневротического отверстия соединяют узловыми шелковыми швами и накладывают швы на кожу. Врожденные свищи пупка. Пороки развития, связанные с отклонениями от нормы при формировании желточного или мочевого протоков. Если желточный проток не облитерируется и сохраняется на всем протяжении, то после отпадения пуповины у ребенка образуется кишечный свищ, через который наружу выделяется слизь с жидким калом. Кожа вокруг пупка постоянно мокнет, мацерируется, нагнаивается. При незаращении только пупочного конца протока из неполного свища выделяется бесцветная слизь, имеющая щелочную реакцию. Мочевые свищи образуются из незаросшего мочевого протока (урахуса). Они могут быть полными и неполными и проходят позадибрюшинно от пупка к мочевому пузырю. При полном свище из него выделяется моча, при неполном — бесцветная жидкость. Вид пупочного свища окончательно устанавливают с помощью рентгеноконтрастного исследования —фистулрграфии. Лечение оперативное. Ему предшествуют меры по ликвидации воспаления и мацерации кожи в области пупка (туалет кожи, частая смена повязок, смазывание кожи пастой Лассара, бриллиантовой зеленью). Билет 21. 1)Основные операции на сосудах,перевязка,шов. Ауто,гомо, аллопластика, протезирование. Перевязка сосудов является наиболее распр способом остановки кровотечения при ранениях кровеносных сосудов. Перевязку осущ двумя способами: в ране и на протяжении(вне раны) Перевязка кров сосудов в ране производ, как правило, в процессе первичной хир обработки раны или другой операции,сопровожд нарушением целости стенки артерии или вены. Перевязка арт на протяжении,т.е. выше места ранения ,осуществл в тех случаях, когда поиски источника кровотеч в ране затруднены,а также при высоких усечениях конечности.Для предупрежд возможн кровотеч при операциях на кровен сосудах конечностей предварительно накладывают жгут проксимальнее места ранения. Оперативн доступ к сосудам осущ послойн разрезом,руковод проекцион линией артериал стволов,отступя от нее на 1-2 см.Послед рассек кожу, пжк, поверхн фасцию, по желобоватому зонду разрезают собственную фасцию.Вскрыв влагалище изолируют артерию. Под артерию подводят иглу Дешана с лигатурой. Сначала перевязывают центральн конец а( 2 лиг) , а затем преферич. Производят ривизию и перерезают между лигатурами. Сосудист шов. Сосуд шов применяют при поперечн и боковых ранениях крупн сосудов, при операциях по поводу аневризм,при налажении анастомозов. Основные треб к сосуд шву: минимал сужение просвета,герметичность,устранение причин для образования тромбов по линии шва,без травмир эндотелия. Шов 1) мобилиз сосуда 2) Ревизия и первичная хир обработка раны 3) Подготовка конуов сосуда к наложению шва 4) непосред налож шва 5)проверка герметичности. Сосуд шов по Каррелю. На концы артерии накладыв зажимы. Края переф и центр отрезков сосуда экономно срезают. Края сосудов сближают и соедин тремя узловыми швами(фиксац швы). Затем в промежутках между фиксационными швами прилегающие края сосудов сшивают ОБВИВНЫМ НЕПРЕРЫВНЫМ швом через все слои атравматичными иглами,проверяют герметичность,зашивают рану послойно. Различают два основных вида пластики сосудов:гомопластику и аллопластику. Гомопластика сосудов. В качестве трансплантанта используют консервированные артерии,взятые от трупа. Техника вшивания гемотрансплантанта обычная,т.е. циркулярным ручным или механическим швом. Гомотранс рассасывается и замещается рубцовой тканью реципиента,сохран лишь эластич волокна,служащие каркасом для прорастания тканей из конца сосуда Аллопластика- замещение дефектов синтетич материалами. Более успешным оказалось замещение дефектов артерий мягкими протезами из сентетических материалов( нейлон,орлон,дакрон,тефлон) Особенно показан этот вид протезирования для образования обходного анастамоза(шунта) при поражении магистральных сосудов на большом протяжении. Регенерация сосуда замещ протезом происх след образом, в первые дни поверхность протеза оказ выстлана тонкой пленкой фибрина,затем на этой пленке появляются эндотелиальные и фиброзные клетки ,к 20 дню наружняя оболочка восстанавливается за счет проростания соед ткани. Внутр поверх полностью выстилается зрелым эндотелием к 4-5 месяцу. Рассасывание протеза до 5 лет. 2) Паховый канал Паховый канал - щель между широкими мышцами живота, через который проходит семенной канатик у мужчин и круглая связка матки у женщин. Стенки пахового канала: передняя - апоневроз наружной косой мышцы живота, верхняя - нижние края внутренней косой и поперечных мышц живота, нижняя - паховая связка, задняя - поперечная фасция. Паховые кольца. Наружное отверстие пахового канала ( поверхностное паховое кольцо) имеет треугольную форму. образовано расщепленным апоневрозом наружной косой мышцы живота. Различают две ножки кольца - верхнюю ( медиальную), прикрепляющуюся к верхнему краю симфиза, и нижнюю (латеральную), прикрепляющуюся к лонному бугорку. Внутреннее отверстие пахового канала ( глубокое паховое кольцо) представляет отверстие в поперечной фасции, чрез которое проходит семенной канатик. Содержимое пахового канала: у мужчин семенной канатик, n. ilioinguinalis и ramusgenitalisn. genitofemoralis. В состав семенного канатика входит: семявыносящий проток, кровеносные (a. testicularis, a. crimasterica, a. ductuadeferens, v. tecticularis) и лимфатические сосуды и нервы протока и яичка У женщин - круглая связка матки, n. ilioinguinalis и ramusgenitalisn. genitofemoralis. Предпосылки образования грыж: Грыжей брюшной стенки в хирургии обозначается выхождение брюшных внутренностей через отверстия, щели, каналы брюшной стенки или через дефекты в мышечно-апоневротических слоях брюшной стенки, возникающие после травмы или оперативных вмешательств. для грыж характерно наличие грыживых ворот, грыжевого мешка и грыжевого содержимого. В механизме образования паховых грыж большое значение имеет недостаточное развитие мышечного и сухожильно-апоневротического слоя. В тех случаях когда нижние пучки наружной косой мышцы не покрывают семенной канатик, а располагаются выше создаются условия для грыжеобразования. В случаях когда не зарастает влагалищный отросток брюшины, образуется врожденная паховая грыжа. Способы укрепления Укрепление косых крыж: техника по Жирару-Спасокукоцкому - укрепление передней стенки пахового канала при помощи дупликатуры апоневроза наружной косой мышцы живота или подшивание внутренней косой и поперечной мышцы к пупартовой связке над семенным канатиком. Разрез кожи делают на 2 см выше паховой складки, через выпуклость грыжевого выпячивания. далее рассекают подкожную клетчатку, поверхностную фасцию и томсонову пластинку, между двумя кровоостанавливающими зажимами рассекают a. и v. epigastricasuperficialis. рассекают апоневроз наружной косой мышцы ( передняя стенка канала), и растягивают его с помощью зажимов Бильрота. Выделяют грыжевой мешок, освобождают его и прошивают. Мешок осекают на 2 см дистальнее места перевязки. далее к паховой складке 4-5 узловыми шелковыми швами подшивают к ней верхний (медиальный) лоскут апоневроза косой мышцы живота вместе со свободным краем внутренней косой мышцы и поперечной. Поверх медиального лоскута накладывается латеральный и соединяют их рядом узловых шелковых швов, оставляя медиальный участок незашитым для выхода семенного канатика. Кетгутовыми швами соединяют края поверхностной фасции вместе подкожной клетчатки и кожи. Укрепление прямых грыж: Техника по Бассини - укрепление задней стенки пахового канала путем подшивания мышц брюшной стенки к пупартовой связке под семенным канатиком. Рассечение передней стенки и удаление мешка такое же как и при косых грыжах, только семенной канатик в этом случае расположен латерально от грыжевого мешка. Семенной канатик оттягивают и под ним соединят 3-4 шелковыми швами внутреннюю косую и поперечную мышцы с паховой связкой. Самым медиальным швом подшивают наружный апоневротический край влагалища прямой мышцы к месту прикрепления нижней ножки паховой связки к лонному бугорку. укладывают семенной канатик. зашивают апоневроз, оставляя не зашитым медиальный край для выхода семенного канатика. Билет 22. 1)Операции на нервах. Доступы к периферическим нервам. Невролиз, шов нерва. Закономерности регенерации периферич нервов после наложения шва. Наиболее распространенными операциями на нервных стволах явл: освобождение нерва от рубцовых ущемлений (невролиз) и шов нерва. Невролиз(возник после тупого повреждения нерва). Разрез кожи 8-10 см, на расстоянии 2-3 см от проекц линии. Рассекают фасцию и рубцовое образование.Начинают выделение нерва,изолируют его ,подводят под него марлевые полоски, скальпелем рассекают рубцовую ткань,сдавливливающую ствол нерва.Освобождают нерв от рубцов,излишки окруж рубцовой ткани удаляют от эпиневрия.Для предупреждения рецидива рубцовых ущемлений ствол нерва премещают в мышечное ложе или в жировую клетчатку. Ложе зашивают 2-3 кетгутовыми швами. Шов нерва. 1)Обнажение нерва 2)Невролиз 3)Осмотр и определение границ резекции нерва 3)Мобилиз концов нерва и подготовка ложа 5) Резекция поврежден участков 6) наложение эпиневральных швов 7) закрытие раны. При полном анатомич прерыве нервного ствола. Нерв выделяют,иссекают рубцовые ткани, если концы нерва не связаны рубцовым мостиком, то захватив концы иссекают их в пределах здоровых тканей. При наличии мостика пересекают нерв в поперечном направлении выше и ниже рубца. Далее приступают к мобилизации отрезков нерва,что бы обеспечить их сшивание без натяжения. Отрезки сближают до соприкосновения, затем накладывают по бокам сведенных концов два направляющих шва из тнкого шелка(перпендик пов нерва),захватывая только эпиневрий, завязывают и добавляют 2-3 промежуточных шва. 2) Врожденные паховые грыжи. В эмбриогенезе происходит опущение яичка, впереди которого как проводник идёт processus vaginalis peritonei. ---к рождению отросток облитерируется и рассасывается на протяжении кроме дистальной части, покрывающей яичко(tunica vaginalis propria). Если не происходит заращенияотростка, то остаётся полностью открытым проход из брюшной полости по каналу брюшинного отростка до яичка.При проникновении сюда внутренностей образуется врожд.п.г) Особенности оперативного лечения врожд.п.г пластика пахового канала образованием дубликатуры апоневроза без вскрытия пахового канала. Особенности операции при скользящих грыжах. Скользящая грыжа(3%)-если в пах.канал опускается орган, частично покрытый брюшиной(colon ascendens, colon sigmoideum, мочевой пузырь). Одной из стенок гр.мешка является непокрытая брюшиной стенка кишки или мочевого пуз. Главное-правильно распознать скользящую грыжу и не вскрать просвет органа. Грыжевой мешок иссекают по краю кишки --- к-ку погружают в бр.п-ть---ушивают брюшину и поперечную фасцию в обл. внутреннего отв. Пах.канала.---пластика пах. Канала. Особенности операции при ущемленных грыжах. Вскрытию пахового канала предшествует выделение грыж. мешка(часто происх. самовправление; если срок ущемления мал, значит операция как при плановом грыжесечении) Если ущемление осталось,---взять стенки гр.мешка зажимами, ---рассечение и ревизия содержимого. 1) органы не изменены, имеют блестящий покров и пульсацию сосудов---вправляют---обычное грыжесечение 2)нарушение кровообр---попытка восстановить(рассек внутреннее ущемляющее кольцо; 0,25% новокаин в брыжейку 10мл) 2а)восствновление цвета и пульсации---см1) 2б)через 20мин нет изменений--- резекция к-ки в пределах здоров. тканей. Билет 23. 1) Топографическая анатомия переднебоковой брюшной стенки. Виды оперативных доступов к органам брюшной полости, их анатомо-физиологическая оценка. Под переднебоковой брюшной стенкой понимают комплекс мягких тканей, прикрывающих брюшную полость в пределах границ живота. Кожа –хорошо растяжима ПЖК Поверхностная фасция- состоит из двух листков. Между листками и в жировом слое проходят поверхностные артерии вены и нервы. По направлению к пупку идет а. епигастрика суперфиц (из бедренной) Подкожные вены живота развиты значительно лучше пов артерий и образуют сети, особенно в области пупка, к окружности которого находится v. Thoracoepigastrica, она впадает в v. Axillaris, анастамозирую с v epigastrica superficialis, впад в бедренную вену, таким образом осуществляется связь между системами верхней и нижней полой вен. Подкожные вены живота анастамозируют с vv. Paraumbilicalis, которые сопровожд кругл св печени и впадает в воротную вену, таким образом осущ связь между нижней полой и воротной венами. Иннервация: кожные ветви межреберных нервов. Собственная ф (прикреп к пах связки, как и глуб листок поверхностной) Мышцы: Наружняя косам мышца живота,за счет ее апоневроза образуется паховая св( натянутая между передней верхней остью и лонным бугорком) Внутренняя косам мышца живота. Поперечная мышца живота. Прямая мышца живота. Влагалище прям мышцы живота образуется за счет апоневроза наруж косой мышцы живота и переднего листка внут- передняя снетка, задняя- глубокий листок внут косой и поперечной. В нижней трети апоневрозы задней стенки пререходят на переднюю. Поперечная фасция (или ендоабдоминалис) Предбрюшинная клетчатка отделяющая поперечную фасцию от брюшины( f epigastrica iта и глубокая артерия огибающая подвздошную ость) Пристеночная брюшина Разрезы: 1) срединный или медианный,разрез проводят по срединной линии живота выше или ниже пупка 2)Парамедианный разрез- применяют вместо верхнего срединного проводят по внутр краю левой прямой мышцы 3) Трансректальный- проводят над срединой прямой мышцы. Разрез для желудка. 4)Параректальный (по Леннандеру) по правой прям мышце живота при аппендэктомии. 5)Косые разрезы для аппендэктомии. 6) Поперечные ( по Пфаненштилю) 7) Угловые для подреберья 8) Комбинированные . 2) Сухожильный шов А) Техника сухожильных швов представляет большие трудности, так как наложенные на концы сухожилия лигатуры нередко прорезаются, разволокши их. При захвате в шов большого числа сухожильных волокон нарушается их кровоснабжение, а расположение узлов лигатур на поверхности сухожилий нарушает их скольжение. Показанием к наложению шва сухожилий чаще всего является травма. В зависимости от сроков оперативного вмешательства различают первичный, вторичный ранний и вторичный поздний сухожильные швы. Шестичасовой срок после травмы может быть продлен под защитой антибиотиков до 20 ч (Розов), когда еще можно наложить первичный сухожильный шов. Первичный шов нельзя накладывать в сильно загрязненной ране и при большом дефекте сухожилия. В последнем случае чрезмерное натяжение сшитого сухожилия приведет к ограничению его функции. Вторичный ранний сухожильный шов накладывают при заживлении раны первичным натяжением через 2-3 нед после травмы. Вторичный поздний сухожильный шов накладывают после заживления раны вторичным натяжением. При этом в большинстве случаев в отдаленные сроки производят тенопластику другим сухожилием или лоскутом фасции. При сшивании сухожилий необходимо бережное отношение к тканям и строжайшее соблюдение асептики. Синовиальная оболочка сухожильных влагалищ легко травмируется, само сухожилие разволокняется. По ходу операции сухожилия во избежание высыхания периодически орошают физиологическим раствором. Было предложено много различных модификаций сухожильного шва: а- Ланге; б- Кюнео; в- Блоха и Бонне; г- Казакова; д-Розова. Непосредственно для сшивания сухожилия нужны прочные нити на атравматических прямых иглах круглого сечения. В качестве шовного материала исп. – тонкий и оч.прочный шелк(№1), капроновые и лавсановые нити или танталовую проволоку. |