Билет 1 Топографическая анатомия боковой области лица. Околоушная железа. Слабые места ее капсулы. Взаимоотношения железы с лицевым нервом и сосудами.
 Скачать 247.92 Kb.
|
|
Билет 28.
2) Прямая кишка является конечным отделом толстой кишки. Начало прямой кишки соответствует уровню верхнего края 3 крестцового позвонка. Прямая кишка расположена в полости малого таза и идет вертикально вдоль вогнутости крестца от мыса до заднего прохода. Длина ее составляет 16-18 см. Она имеет форму двойного изгиба в сагиттальной плоскости и три изгиба во фронтальной плоскости: верхний и нижний выпуклые вправо, а средний влево. Два основных отдела - тазовый и промежностный: первый лежит выше диафрагмы таза, второй – ниже. В тазовом отделе выделяют ампулу и надампулярную часть. Слизистая оболочка прямой кишки образует складки: ближе к заднепроходному отверстию – продольные, а выше – поперечные. Наружный жом прямой кишки m.sphincteraniexternus расположен в окружно сти заднепроходного отверстия и состоит из поперечнополосатых мышечных во локон. На расстоянии 3—4 см от заднепроходного отверстия кольцевые мышечные волокна, утолщаясь, образуют внутренний сфинктер –m. sphincteraniinternus, а на расстоянии примерно 10 см от заднепроходного отверстия находится еще од но утолщение кольцевых мышечных волокон, известное под названием m.sphinc tertertius (мышца Гепнера). У мужчин прямая кишка прилегает к мочевому пузырю, семенным пузырькам и предстательной железе, у женщин — к матке и задней стенке влагалища. Кровоснабжение: Осуществляется 5 артериями: однойне парной — a. rectalissuperior (конечнойветвьюнижнейбрыжеечнойартерии) идвумяпарными: a. rectalismedia (изa. iliacainterna) иa. rec talisinferior (изa. pudendainterna). Вены прямой кишки принадлежат к системам нижней полой и воротной вен и образуют сплетение — plexusvenosusrectalis. Сплетение располагается в разных слоях кишечной стенки различают подкожное, подслизистое, подфасциальное сплетения. Иннервация:симпатическими, парасимпатическими и чувствительными волокнами Разрезы при парапроктитах: Два типа разрезов: радиальным и полулунным. Радиальный разрез чаще применяют при подкожных и подкожно-подслизистых формах острого парапроктита, когда свищевой ход располагается кнутри от сфинктера. Такой разрез, рассекая свищевой ход, почти не травмирует сфинктер. Полулунный разрез выполняют при ишиоректальных, пельвиоректальных и ретроректальных локализациях гнойника. Фасциальная капсула и клетчаточные пространства прямой кишки. ? - fossapararectales – между plicaerectovesicalesи боковыми стенками таза ( у муж) - fossaichiorectales - fossapararectales – междуplicae rectouterinaeибоковымистенкамитаза (ужен) Билет 29. 1)Плечевой сустав. Топографоанатомические обосование оперативных доступов к плечевому суставу,пункция и артротомия.(Хир анатомия плечевого суст) Простой не комбинир шаров суст, сагитт-отвед прив,фронт сгиб разгиб,ветикал-вращение. Плечевой сустав образован головкой плечевой кости и суставной впадиной лопатки.Снаружи сустав покрыт дельтовидной мышцей. Сустав шаровидный. Вблизи сустава располаг синовиальные сумки: bursa subdeltoidea и bursa subacromialis (не сообщ с полостью сустава) ,bursa subscspularis(сообщ с пол сустава) Имеет суставную капсулу, состоящую из наружней фиброзной оболочки и внутренней синовиальной. Суст капсула укреплена связками: клювовидно-плечевая, lig glenohumerali sup,med,inf. Помимо св аппарата капсулу укрепляю подостная,надостная подлопаточная мышцы,сух которых сращены с капсулой. Полость плечевого сустава расширена за счет трех заворотов: подмышечный,подлопаточный и межбугорковый. В подлоп и межбугорк капсула сустава наименее прочная и здесь происходит прорыв гноя( подмышечную област в поддельтовидную и переднее ложе плеча) Прокол плеч сустава: 1) спереди: прощупывается клювовидный отросток лопатки и непосредственно под ним делают вкол, иглу продвигают кзади, меду клювовидным отростком и головкой плечевой кости на глубину 3-4 см. сзади: через точку расположенной ниже заднего края верхушки акромиального отростка, в ямке, образованной задним краем дельтовидной мышцы и нижним краем m. supraspinatus. Иглу проводят кпереди по направлению к клювовидному отростку на глубину 4-5 см. Артротомия при гнойном артрите при неэффективности пункции. по Лангенбеку. Делают разрез о акромиального отростка лопатки на 6-8 см вдоль дельтовидной мышцы. Рассквают кожу,пжк,фасцию,тыпым путем разводят мышцу,обнажают капсулу сустава,делают пункцию, Вскрывают полость сустава удаляют содиржимое и дренируют.Затем накладывают редкие швы на сумку,мышцы и кожу.При затеках гноя делают контрапертуру и дренируют. 2) Билет 30. Билет 31. 1)Клетчаточные пространства кисти.Синовиальные влагалища и мешки ладонной поверхности кисти.Значение их в распространении гнойных процессов.Вскрытие подкожного и сухожильного панариция. Разрезы при тендовагинитах. Тыл: 1) 1-ое клетчаточное пространство ничем не ограничено,воспаление идет по типу флегмона. Между кожей и поверхностной фасцией. 2) 2-ое глубокая клетчатка кисти сод а ульнарис и радиалис образуя тыльную артериальную дугу.(не ограничена,клетчатка связана по средствам червеобраз мышц с глубокой клетчаткой ладонной пов) Ладонь 3) ПЖК ладони кисти( ПЖК делится на ячейки воспаление по типу микроабсцес) 4)в ложе Tener. По типу флегмона ( может идти в первый палец по ходу пальцевых а, по ходу а радиалис через canalis carpalis на предплечье,по ходу срединного нерва в срединное ладонное ложе)Латеральное клетчат пространство 5) клетчатка в ложе гипотенер.( в 1-4 пальцы, на тыл кисти по ходу ульнарисав тенер, на предплечье).Медиальное клет пространство 6)Срединное ладонное клетчаточное пространство А)Подапоневратическое (поверхностное) кл пр. между ладон апоневрозом и сухожилиями сгиб пальцев. Б)Подсухожильное(глубокое)-между сухожилиями глубокой ладонной фасцией.(здесь располаг глубокая ладонная дуга)пути гноя: в тенер и гипотенер,пальцы и Пирогова-Парона. Сухожилия сгибателей пальцев имеют синовиальные влагалища. На 1 и 5 пальцах синовиальные влагалища продолжаются на ладонь,образуя синовиальные мешки или сумки. Есть две сумки лучевая(сод длин сгиб пальцев) и локтевая(сод сгибатели пальцев) .Проксимальные слепые концы располаг в области предплечья в пространстве Пирогова-Парона. Околоногтевой панариций(паронихия) П-образный разрез с удалением ногтя с тыльной стороны под ногтем. Подкожные панариции ногтевой фаланги делают дугообразный разрез,либо 2 разреза по бокам фаланги , разрез по типу «рыбей пасти» при поражении базилярной фаланги- крестообразные разрезы или боковые Гнойный тендовагинит( сухожильный панариций) делают разрез 2 боковых до сухожильного влагалища, сух влаг вскрывают и через 2 отверстия проводят дренаж. Затем делают разрез на ладони и проводят дренаж.При тендовагинитах 5 пальца и локтевом тендобурсите рекомендуется вскрывать сух влагалище двумя боковыми разрезами на основной фаланге и локтевую синовиальную сумку по наружнему краю гипотенера. Затем дренировать.Далее двумя разрезами вскрывают глуб пространство Пирогова-Парона. При разрезе необходимо пройти между кожей и сухожилием, Нельзя между сух и костью иначе разрушем брыжеечку( там прохож сос и нервы) и произойдет эшемия сух. 2) Определение- удаление части или всего желудка. Различают пилероантральную(удаление пилорического отдела и части тела), проксимальную(удаление кардиального отдела, дна и тела) и частичную резекцию желудка(удал только пораженной части желудка); тотальную и субтотальную резекцию. Показания: Рак желудка любой локализации, осложненные язвы желудка и 12пк(кровоточащие, перетрирующие, каллезные), доброкачественные опухоли (полипы, миомы, аденомы). Положение больного:на спине Обезболивание: наркоз, местная анастезия. БильротI (при резекции этим способом обе культи - жел-ка и 12пк соединяют конец в конец. БильротII - соединение ж-ка с подведенной к ней тонкой кишкой БильротII описание операции. Брюшную полость вскрывают верхним срединным разрезом. Первый этап – мобилизация желудка (отвобождение от Lig.gastrocolicumиlig.hepatohastricum)cодновременной перевязкой сосудов. Второй этап – отсечение желудка по правой границе резекции и обработка культи двенадцатиперстной кишки. Перед отсечением правого конца желудка находят начальную петлю тощей кишки и выводят ее в верхний этаж. На верхний отдел 12пк накладывают жом Пайра; выше привратника на удаляемую часть желудка накладывают жесткий раздавливающий жом – пересечение к-ки ниже привратника- смазывание разреза йодом – наложение шва Мойнигена+серозно-мыш кисетный шов + к культи фиксируются 3-4швами брюшина и капсула поджелудочной железы. Третий этап – удаление желудка и наложение желудочно-кишечного соустья. Наложенный на пилорич.отдел жом, временно снимается, содерж. Желудка удаляется элестроотсосом, жом снова накладывается. По линии левой границы отсечения желудка наклад. В поперечном к оси желудка направлении два зажима Кохера (со стороны малой и большой кривизны на встречу друг другу). Правее накладывается раздавливающий жом Пайра. – производят отсечение части желудка скальпелем по раздавливающему жому. – ушивание непрерывным сквозным кетгутовым (или гемостатическим) швом через все слои вокруг зажимов, постепенно снимая их. После этого приступают к наложению узловых шелковых швов. Так же ушивать культю можно спец.аппататом УКЖ-7(ушиватель культи желудка), который производит закрытие просвета культи двухрядным швом танталовыми скобками. После этого к задней стенке желудка на уровне нижней, не ушитой части, пришивают серозно-мышечнм швом выделенную петлю тощей кишки – сначала передние, а потом задние губы анастомоза. БильротI Мобилизацию желудка проводят так же, как описано выше. После резекциии накладывают анастомоз между культями 12пк и желудка. Минусы этого метода – опасность расхождения швов из-за сильного натяжения анастомоза, а так же нередко невозможность выполнения операции- 12пк просто не дотягивается до культи желудка. Селективная Ваготомия – пересечение или иссечение участка (2-3см) левого блуждающего нерва ниже диафрагмы (производится иссечение только тех ветвей нерва, кот идут к желудку – поэтому «селективная»). Билет 32. 1) Топография ягодичной области: слои,сосудисто-нервные образования, Пути распр гноя. СМ тетрадь)
Ж.пуз.(ves.fellea) лежит на нижней поверхности печени; внепеченочные жел.прот. (ductuscysticus, hepaticus, choledochus) заложены между листками печеночно-двенадцатипертсной связки. Пузырь и протоки проецируются в собственно надчревной области. Скелетотопия: Ж.пуз. лежит на уровне дуги IX ребра, L1. Синтопия: сверху и спереди- печень; слева-привратник; справа и снизу – печеночный изгиб ободочной кишки, поперечноободочная кишка. Тело Ж.Пуз. находится на поперечноободочной кишке, шейка-на луковице 12пк, а дно выдается из преднижнего края печени примерно на 3 см и примыкает к брюшной стенке. Ж.пуз. может располагаться в толще печени (анктрипеченочное положение) или совсем отсутствовать. Пузырный протое (ductcyst.) покрыт со всех сторон брюшиной. Путем слияния его с печеночным образуется общий желчный. Печеночный проток составляется их двух ветвей соответственно правой и левой долям печени. Позади него проходит правая ветвь печеночной артерии. Общий желчный проток. Длина 6-8см, проходит вдоль свободного края печеночно-12п связки, затем позади нисходящей части 12пк. На уровне середины нисход части duct.choledochusпрободает задн стенку кишки и открывается, слившись с протоком поджелуд железы на вершине большого сосочка (фатерова сосочка). В месте слияния протока поджелуд жедезы с общим желчным образуется ampullahepayopacreatica. В окружности ампулы, в толще соска имеетсяч сфинктер Одди. Отделыобщегожелчногопротока: pars supraduodenalis, pars retroduodenalis, pars pancreatica, pars duodenalis. Холецистэктомия (Островерхов с.612) Показания: 1. хронич.рецидивирующий холецистит(калькулезный и бескаменый) в случае длительного безуспешного консервативного лечения. 2. Неотложные: гангрена, прободение желчного пузыря. Техника операции. Хорошим доступом является разрез по Федорову. Его начинают по срединной линии ниже мечевидного отростка, ведут на несколько см вниз, а затем вправо параллельно реберной дуге, на 2-3 см ниже ее. Часто пользуются слегка выпуклым книзу разрезом Курвуазье, идущим также вдоль реберной дуги. Удобен для вмешательств на желчных путях угловой разрез по Рио-Бранко.; его начинают ниже мечевидного отростка и ведут по срединной линии вниз; не доходя нескольких см до пупка, разрез поворачивают вправо и по слегка дугообразной линии направляют к концу XI ребра. В медиальной части указанных разрезов пересекают прямую мышцу живота, в толще которой перевязывают a.epigastricasup. В латеравльной части раны последовательно разрезают наружную, внутреннюю и поперечные мышцы живота, поперечную фасцию и брюшину. После вскрытия брюшной полости правую долю печени приподнимают кверху, а поперечноободочную и 12-тип. кишки оттесняют книзу. Печень удерживают спец.прямоугольным зеркалом или непосрественно рукой с помощью марлевой салфетки. Производят осмотр и пальпацию желчног пузыря, желчных путей и окруж-их органов. Удаление желчного пузыря призводят либо от дна, либо от шейки. При обоих способах важнейшим моментом операции является выделение и перевязка пузырной артерии и пузырного протока в области печеночно-12тип.связки. этот момент связан с опасностью повреждения печеночной артерии или ее ветвей, а также воротной вены; случайная или вынужденная перевязка артерии вызывает некроз печени, а при ранении воротной вены возникает трудно останавливаемое кровотечение. Перед удалением желчного пузыря операц.поле д.б.изолировано 3мя марлевыми салфетками: одну укладывают вниз на 12тип.кишку и поперечноободочную кишки, другую – м\у печенью и верхним полюсом почки к винслову отверстию, 3ю- на желудок. Лечение атрезии желчевыводящих путей заключается в проведении операции портоэнтеростомии. лет. Атрезия желчевыводящих путей является наиболее частым показанием к пересадке печени у детей. Оперативные доступы к печени: - верхний срединный разрез с добавлением поперечного ( Т-образный) - угловой разрез в области правого подреберья (Рио Бранко, по Федорову) Остановка кровотечения при повреждениях печени: - наложение печеночного шва (по Кузнецову и Пенскому) - пластика сальником, при массивных кровотечениях - ! временная остановка кровотечения: вставление пальца в винслово отверстие, а большим пальцем придавливают триаду Билет 33. 1) Топография тазобедренного сустава (у детей).Пункция и вскрытие тазобедренного сустава: показание и возможные осложнения. Articulationcoxae.Сустав явл чашеобразным.фронт-сгиб разгиб,,отвед привед и вращ. Сустав образован вертлужной впадиной таз кости и головкой бедренной кости. Спереди- m.iliopsoas, латерально- малая ягодичн, сзади-грушевидная, наруж и внутр запирательные,близнецовые.Если слегка согнуть бедро в тазобедр суст,то верхушка большого вертела будет на линии соеденяющ переднюю верхнюю подвздошную ость с седалищным бугром(линия Розера-Нелатона).Смешение верхушки вертела свидетельствует о вывихе или переломе шейки бедра. Проекция тазобедренного сустава определяется так: проводится прямая линия от большого вертела к середине пупартовой связки. Середина этой линии – головка бедра Сочленяющиеся поверхн суст впадены увелич за счет хрящевого кольца( Labrum acetabulare)окомляющ его по краям. Головка соединена с хрящ кольцом с помощью круглой связки. Капсула сустава: связки:подвздошно-бедренная, седалищно-бедрен и лобково-бедрен.есть большая bursa iliopectinea. У новорожд :Задневерхняя часть капсулы сустава не укреплена св и край вертлужной впадины сглажен,что обеспечив вывихи. Прокол. Показания: определение характера(кровь, выпот), удаление этого содержимого и введение в полость сустава антисептических р-ров и антибиотиков. Осложнения(?): воспалительные осложнения в месте прокола, боли в суставах, нарушение функции. При пункции передним доступом.Проводят линию от врех перед подвздош ости к лобковому бугорку(соответ пах св) из ее середины провод перпендикуляр,делящий головку бедрен кости.Середина этой линии будет соответ вколу иглы.Втыкают на 4-5 см до шейк бедра, огибают и в сустав. При боковом доступе осущ,проводя иглу перпендикулярно продольной оси бедра(второй) Артротомия. Показания: Показания: асептические операции внутри сустава(эндопротезирование),удаление инородных тел, дренирование(редко), первичная хирургическая обработка .Особен тазобедренного сустава в том,что обычное вскрытие его полости не дает эффекта,так как дренированию препятствует головка бедренной кости,она как пробка,не дает оттекать гною из вертлужной впадины. Виды доступов: задникй, латеральный, передний, медиальный (лат и передн-наименее травматичны). Техника операции: разрез отspinailiacaanteriorsuperiorвниз по передней поверхности на 3-4 см ниже большого вертела. – рассечение фасции бедра – тупым путем проникновение в межмышечный промежуток (между m.tensorfasciaelataeиm.sartorius)–обнажение прямой мышцы бедра – отведение ее книзу – обнажение lig.iliofemorale и капсулы сустава – обнажение шейки и головки. Осложнения: развитие анкилоза сустава, контрактур (из-за длительной послеоперационной иммобилизации), и так же гнойные осложнения. По Омбреданну.фишка в отсечении большого вертела бедра с прикрепл к нему мышцами.в результате получ широкий операт доступ. 2) Спленопортография (от греч. splen — селезенка, лат. vena portae — воротная вена п. греч. grapho — пишу, изображаю) — является рентгенологическим методом исследования сосудов портальной системы. C целью исследования в селезенку вводится контрастное вещество. Спленопортография применяется во время пищеводно-желудочных кровотечениях с неизвестной этиологией, спленомегалиях неясного происхождения и, непосредственно при нарушениях портального кровообращения, которые могут быть вызваны такими болезнями как цирроз печени, хроническим гепатитом, опухолями и абсцессами печени и поджелудочной железы и другие. Прямая вне брюшинная портогепатография, во время которой вводят контрастное вещество посредством пупочной вены. Операциями при заболеваниях печени будет являться наложение ангиоанастомозов (билет 17). |