Билет 1 Топографическая анатомия боковой области лица. Околоушная железа. Слабые места ее капсулы. Взаимоотношения железы с лицевым нервом и сосудами.
 Скачать 247.92 Kb.
|
|
2) Топографическая анатомия нижнего этажа брюшной полости. Ход брюшины, карманы, пазухи, каналы, их значение в хирургической патологии. Значение большого сальника в отграничении воспалительных процессов в брюшной полости. Деление по поперечноободочной кишке. В нижнем этоже находятся: петли тонкой кишки и толстая. В нижнем этаже брюшной полости различают 4 отдела: два наружних и два внутренних. Наружние- боковые каналы. Они представляют собой пространства, заключ между фиксированными отделаи толстого кишечника и бок ситенками живота. Каждый канал вверху сообщается с верхним этажом бр полости,справа полней, слева есть связка натянутая между диафрагмойободочной кишкой lig.phrenicocolicum. Внизу каналы преходят в подвздошную ямку, а оттуда в малый таз. Есть брыжеечные пазухи. Правая ограничена справа-восходящая ободочная, слева и снизу корнем брыжейки,сверху- поперечноободочной. Левая справа-корень брыж, слева- нисходящая. Вверху обе пазухи сообщаются между собой по средствам узкой щели. Внизу левая брыж пазуха ведет в полость таза. Значение боковых карманов и синусов заключ в том,что в них могут развиваться околосумочные перетониты. По бок каналам гной может перейти в малый таз или верхний этаж, Так гнойный экссудат, образующийся при гнойном аппендиците,может проникнуть в верхний этаж по бок карману и вызвать поддиафрагмальный абсцесс. Карманы: 1) 12п-тощикишечный (верхний нижний) 2) илиоцекальный(верхний,нижний) 3)межсигмовидный. В карманах могут лежать петли тонкой кишки.и затекать гной. Выстилая преднюю сненку живота пристненочная брюшина образует складки и ямки. Складки брюшины расположены в пупочной лобковой и паховой областях.(медиальная,латеральная,срединная пупочные складки) Кроме того пристеночная брюшина образует брыжейки и связки, пристеночная периходит на органы. Тонеая кишка лежит интроперитонеально, имеет брыжейку. Слепая кишка – интроперитонеально. Аппендикс- интроперитонеально имеет брыжейку. Восходящая- мезоперитонеально. Поперечноободочная-интроперетониально имеет брыжейку. Нисходящая- мезоперитонеально. Сигмовидная-интроперетониально имеет брыжейку. Сальник — дупликатура висцеральной брюшины, образованная рыхлой соединительной тканью и богатая сосудами и жировой тканью. Большой сальник( 4 листка брюшины) прикрывает спереди кишечные петли, его основной функцией является защитная реакция при травмах и воспалительных заболеваниях органов брюшной полости. Он активно подтягивается к очагу воспаления, обуславливая отграничение гнойно0воспалительного процесса образованием спаек. Препятствует образованию разлитого перетонита. Его используют также для биологической томпонады раны печени и для перитонизации-дополнительное укрытие швов. Билет 7. 1) Топографическая анатомия трахеи. Верхняя и нижняя трахеостомия: показания, техника, возможные опасности и осложнения. В трахее различают два отдел:а шейный(6-8 хрящ колец) и грудной. Начало 6-7 шейный позвонок конец уровень яремной вырезки грудины и 2-3 грудной позвонок. Спереди-перешейк щит железы ,с боков -ее доли сзади-пищевод , снизу –претрахеальное пространство Кровоснабжение- нижние щит артерии(от щито-шейного ствола,от подключичной) Повреждение гортани и трахеи,стеноз гортани и трахеи из-за воспалительных процессов ,инородные тела. Различают два основных вида трахеотомии: -верхнюю( над перешейком щит железы,перешеек отодвиг книзу) -нижнюю(под,перешее отодвегают кверху) Показания: повреждение гортани и трахея, стеноз гортани и трахеи на основе восполительных процессов. Инородные тела, для улучшения дыхания при тяжелых черепно-мозговых травмах,борьба с дыхательной недостаточностью. Верхняя трахеостомия.(для взрослых предпочтит) Проводят послойный разрез от середины щитовидного хряща вниз на 5 см ,подкожной клетчатки, поверхностной фасции и белой линии, раздвигают мышцы,находят перстневидный хрящ и лежащий под ним перешее щит железы,ототдвигают перешеек вниз. Фиксируют гортань. Рассекают 2-3 верхних хряща трахеи. После поступления воздуха в трахею дыхание на некоторое время прекращается(апноэ), а затем наступает резкий кашель. По прекращению кашля вводят расширитель и вводят канюлю, на кожу накладывают несколько швов и фиксируют повязкой к шее. Преимущ: большая доступность и мало кровеностных сосудов, недостатки- близость к голосовому аппарату. Нижнюю трахеостомия.(предпочтительнее для детей) Разрез проводят по сред линии от перстневидного хряща до вырезки грудины.Рассекают кожу пжк и поверх фасцию, рассекают вторую ф и проникают в spatium suprosternale, рассекают третью ф ,раздвегают м((sternohyoidei и sternothyreoidei) Трахею освобождают от четвертой фасцци и рассекаю 4-5 хрящи. Вставляют канюлю,затем вводят воздухоносную трубку. При трахеостомии возможны осложнения от слишком длинного или слишком глубокого разреза. Вследствие слишком глубокого разреза повреждение задней стенки трахеи и развитие флегмоны, повреждение пищевода. Повреждение пищевода зашивают, флегмону- дренируют. Вследствие слишком длинного разреза развивается подкожная эмфизема. При трахеостомии м.б. повреждение яремной вены (чаще всего передняя) и общая сонная арт. Если трахеостомическая канюля касает сонной арт, то развивает позднее смертельное кровотечение вследствие пролежня. Затекание крови в бронхи асфексия. Преимущ : отсутствие травм голосового аппарата, недостаток – опастность повреждения плечеголовного ствола. 2)Топографическая анатомия поясничной области. Оперативные доступы к почкам. См терадь! Топография поясничной области. Границы поясничной области: верхняя – 12 ребро; нижняя – крылья подвздошных костей; наружная – вертикальная линия от конца 11 ребра к подвздошному гребню (линия Лесгафта). Границы забрюшинного пространства: спереди – пристеночный листок серозной оболочки полостти брюшины с принадлежащими ей органами; сзади – задняя стенка полости живота, частью которой является поясничная область. Слои, образующие поясничную область, на поперечном срезе (сзади наперед): 1. кожа (плотная, малоподвижная, покрыта небольшим количеством волос); 2. подкожно-жировая клетчатка; 3. поверхностная фасция; 4. пояснично-ягодичная жировая подушка (находится только в нижнем отделе поясничной области); 5. собственная фасция; 6. поверхностный листок fascia toracolumbalis; 7. Мышцы поясничного отдела: а. Медиальная группа мышц: m. erector spinae, с покрывающим ее изнутри глубоким листком fascia toracolumbalis; кпереди от глубокого листка fascia toracolumbalis располагаются m. quadratus lumborum и m. psoas major; б. Латеральная группа мышц: m. latissimus dorsi, m. obliquus abdominis externus – поверхностный слой мышц, m. obliquus abdominis internus, m. serratus posterior inferior – глубокий слой мышц. Позади всех мышц латеральной группы проходит апоневроз поперечной мышцы живота, который является продолжение глубокого листка fascia toracolumbalis; 8. fascia endoabdominalis, выстилающая изнутри m. quadratus lumborum и m. psoas major; 9. позадибрюшинная клетчатка - textus cellulosus retroperitonealis; 10. fascia retrorenalis; 11. паранефрон – распространяется на мочеточники – paraureterici и надпочечники; 12. fascia prerenalis; 13. paracolon - между fascia Toldti и fascia prerenalis; 14. фасция Тольдта – тонкая, позволяет при необходимости легко отсепоровать заднюю поверхность восходящей и нисходящей ободочной кишки от забрюшинной клетчатки. Слабые места поясничной области: 1. Поясничный треугольник (треугольник Пети), образуется в месте расхождения краев широчайшей мышцы спины и наружной косой мышцы живота. Границы треугольника: медиальная – широчайшая мышца спины; латеральная – наружная косая мышца живота; нижняя – подвздошная кость; дно треугольника – внутренняя косая мышца живота. Практическое значение треугольника заключается в том, что сюда могут проникать гнойники забрюшинной клетчатки и очень редко в этом месте выходят поясничные грыжи. 2. Spatium lumbale – треугольник или ромб Лесгафта-Грюмвельда, образуется между верхним краем внутренней косой мышцы живота и нижним краем задне-нижней зубчатой мышцы. Границы: верхняя – нижний край зубчатой мышцы (иногда в образовании верхнего края участвует XII ребро, тогда пространство имеет форму ромба); нижняя – задний край внутренней косой мышцы живота; медиальная – латеральный край разгибателя спины; дно – апоневроз поперечной мышцы живота; В треугольник Лесгафта-Грюнфельда нередко выходят гнойники забрюшинной клетчатки, чему способствует отверстие в апоневрозе поперечной мышцы живота через которое проходят подреберные сосуды и нерв. В забрюшинной клетчатке располагаются следующие органы: почки, мочеточники, поджелудочная железа, надпочечники; а также крупные сосуды: аорта, нижняя полая вена, общие подвздошные артерии. ОД к почкам. 1) По Федорову - от края m. erector spinae на уровне XII ребра, разрез идет наискось вниз, а затем параллельно реберной дуге до края прямой мышцы живота на уровне пупка. Этот доступ является черезбрюшинным и используется при колебательных травмах почки, органов брюшной полости и опущении почки. Недостатки: нельзя использовать при гнойных процессах, т.к. при дренировании гной попадает в брюшную полость; возможно пересечение межреберных нервов и сосудов, что приведет к гипотрофии мышц передней брюшной стенки. 2) По Бергману – Израэлю – по биссектрисе угла между XII ребром и m. erector spinae, косо вниз и вперед до передней подмышечной линии на 3-4 см выше передне-верхней ости подвздошной кости и если необходимо обнажить мочеточники разрез продолжают вперед параллельно паховой связке. Достоинства: широта доступа, возможность работы на мочеточнике, внебрюшинный доступ, хорошие условия дренирования, сохранение подреберных и подвздошно-поясничных нервов. Билет 8. 1)Хирургическая анатомия щитовидной и паращитовидных желез. Субтотальная субфасциальная резекция щитовидной железы по Николаеву. Осложнения при струмэктомии. Железа расположена в пределах предтрахеального треугольника, состоит из правой и левой доли и перешейка. 4-6 шейный позв. Спереди железу покрыв мышцы( грудино-подъязычная, грудино-щитовидная, лопаточно-подъязычная),снизу до 5-6 хрящей трахеи.,прешеек охватывает спереди трахею. Щитовидная железа имеет собственную фиброзную капсулу ,от которой внутрь железы отходя перегородки, кроме фибр капсулы, железа имеет фасциальное влагалище,образованное висцеральным листком четвертой фасции. Между ними слой рыхлой клетчатки в которой проходят артерии вены и нервы и паращитовидные железы. Кровоснабжает верхняя щит а(от нар сон) и нижняя щит а(от щитошейного ствола). Низщая щит артерия(от дуги аорты).Паращит жел от 1-8 залегают между собств(фибр) капсулой и висц пластинкой 4 фасции. Субтотальная-практически полное удаление щитовидной железы( при базедовой болезни гиперсекреция) Производится субфибрильно,без перевязки щит артерий на протяжении. Делают воротниковый разрез. Рассекают кожу с пжк и поверхностную фасцией с модкожной мышцей шеи. Между лигатурами пересекают поверхностные вены шеи. Следующий этап- рассечение второй и третей фасции,которые производят после введения раствора новокаина в толщу фасций. Оттягивают мышцы. Затем создают еще один новокаиновый инфильтрат,вводя раствор под париетальный листок четвертой фасции,чтобы этот раствор распространился под фасциальной капсулой щит железы и блокир нервы. Чтобы выделить железы рассекают париетальный листок 4 фасции.Затем хирург вывихивает железу в рану. Затем хирург пересевает между зажимами сосуды, проход в толще висц лисуа 4 фасции, и постепенно отслаивает этот листок. Затем пересекает перешеек,захватывая в зажим кровоточащие сосуды.Далее производят со стороны трахеи отсечение доли железы,оставляя небольшую ее часть. Укрывают культю смещенными кзади висцеральными листками. Теперь приступают к снятию кровоостанавливающих зажимов и группируя по несколько сосудов перевязывают лигатурой. Затем также с левой долей . Накладывают швы (шелк не используют!) Осложнения: тяжелые кровотечения, удаления паращитовидных желез и повреждение возвратного нерва.(для сохранения нерва и желез ,стремятся к тому чтобы задняя часть каждой доли,прикрывала «опастную зону»(т.е. околощит ж и нерв) ,оставалась в соединении с трахеей). Воздушная эмболия и резкое ухудшение дыхания, послеоперационный тириотоксикоз. 2) Основные виды кишечных швов и их теоретическое обоснование. Шов Ламбера, Пирогова-Черни, Альберта, Шмидена. Понятие об однорядном шве Матешука. Треб к кишечному шву: герметичность и асептичность(чтобы не было перетонита); прочность; гемостатичность; не суживал просвет; атравматичность; герметичность. Швы бывают: Неппроникаюшие( асептические)- нить не проникает в просвет кишки.: серознвй шов,серозно-мышечный Проникающий(инфицированный)- сквозной(через все слои)с захватом слизистой. По методике: отдельные узловые, П-образные, неприрывные(одной ниткой), неприрывно –узловой По сопоставлению тканей после затягивания шва:краевые швы, вворачивающиеся швы, обвивные, выворачивающие. Материалу: кетгут,шелк, капрон. Количества рядов: однорядные или многорядные. Шов Ламбера серозно- мышечный, асептический, узловой,обеспечивает не прочность а герметизацию. Может произойти прорывание ткани. Шов Пирагова: серозно-мышечно-подслизестый, узелками вверх, обеспечивает прочность. Шов Матешука: с-м-п узелками вниз(в просвет кишки) шелковый. Шов шмиденна ( восьмерка) Неприрывный обвивной(сквозной,вворачивающийся. Идеальная герметизация. Шов Альберта:сочетание двух швов Жели(Черни)-внутренний сквозной ,через все оболочки, узлы вверх.Обеспечивает механическую прочность. Ламбера дает герметичность. Билет 9. 1) Топографическая анатомия бокового треугольника шеи. Пункция и катетеризация подключичной вены: показания, техника, возможные осложнения. Оперативные доступы к подключичной артерии. Медиально- стернокляидомастоидеус, латерально-трапецевидная м, сзади- ключица Нижнее брюшко лопаточно-подьязычной м делит его на 2 треугольника omaclavicularis и omatrapezoideum(под второй сразу пятая фасция). Сосудисто-нервный пучок наружнего шейного треуг сост из подключичной артерии и плечевого сплетения(располаг кнаружи).Подключич а лежит на первом ребре. В пределах наружнего шейного треуг проходят три ветви подключич а: верхняя шейная а, надлопаточная а и a.transversa coli. Подключичная вена тоже располагается на 1 ребре, но кпереди и ниже подключичной а. переходит в spatium antescalenum(тут и артерия и вена и сплетение), где отделена от артерии передней лестничной мышцей. Показания: контроль за центральным венозным давлением,необходимость рентгенологич исследования сердца, внутревенная инфузия лекарственных препаратов. Техника Точка Аубаниака- подключичный доступ. Создают «лимонную корочку» иглу проводят под ключицу и вводят туда остаток новокаина. Проводят пункцию вены, затем вводят проводник через иглу в вену, извлекают иглу через проводник, вводят катетор по проводнику в вену и извлекают проводник из катетора,вводят лекарственные препараты. Неправильное положение проводника и катетера. Это приводит к: - нарушению сердечного ритма; - перфорации стенки вены, сердца; - миграции по венам; - паравазальному введение жидкости (гидроторакс, инфузия в клетчатку); - скручивание катетера и образование на нем узла. При длительном нахождении катетера в ПВ могут возникнуть следующие осложнения: • тромбирование вены. • тромбирование катетера, • тромбо- и воздушная эмболии, инфекционные осложнения Одним из главных условий оперирования на подключичной а является широкий доступ,для чего требуется произвести частичную резекцию ключицы Дугообразный разрез по Джанелидзе . Рассекают кожу фасцию,большую грудную м, вырезают кость, рассекают подключичную м,в глубене раны находят сначала v затем n phrenicus ,находят в подлестничном пространстве подключичную а. По петровском Т-образный разрез. Коллатераль : надлопаточная а и поперечной а шеи с а огибающая плечевую кость 2)Топограф матки: синтопия отношение к брюшине,фиксация,кровоснабжение, инерв и лимфоотток.Операция при внематочной беременности. Ма́тка(uterus)— это непарный гладкомышечный полый орган , в котором развивается эмбрион , вынашивается плод. Матка расположена в средней части полости малого таза, лежит позади мочевого пузыря и впереди прямой кишки, мезоперитонеально. Снизу тело матки переходит в округленную часть — шейку матки. Матка как орган в значительной степени подвижна и в зависимости от состояния соседних органов может занимать различное положение. Матка наклонена вперед антерверзио, и тело по отношению к шейки наклонено антерфлексио. Большая часть поверхности матки покрыта брюшиной, за исключением влагалищной части шейки. Матка имеет грушевидную форму, уплощена в дорсовентральном (переднезаднем) направлении. Слои стенки матки Эндомет(слиз) миометрий, переметрий(сероза) параметрий(околомат клет) Фикс аппарат матки: широкие связки матки (листки брюшины),главные связки матки, круглые связки матки,матку фиксирует влагалище. Кровоснабж: aa/uterinae(от внутр подвздошн а) Веноз отток по маточным венам идущ во внутр подвздошн вены Инерв:маточно-влагалищное сплетение.(от чревн ствола) Операция при внемат берем: Прервавшаяся трубная беременность,сопровождающ кровотечением. Брюшную полость вскрыв нижним срединным разрезом или разрезом по Пфанненштилю. Выводят тело матки из малого таза,выводят трубу и яичник. Останавливают кровотечение.Накладывают два зажима,первый на поддерживающую св яичника, второй на мезосальпинкс(участок шир св матки) ,где к трубе подходит маточная артерия. Затем производят отсечение беременной трубы.Производят перевязку пересечен кров сосудов кетгутовыми лигатурами и перетонизируют культю трубы круглой св матки.Операц под непрерывным вливании крови. |