Акушерство шпора на экзамен. Биомеханизм родов
 Скачать 1.32 Mb.
|
|
Специализированные приемы в ЖК. Цель – оказание квалифицированной консультативной помощи женщинам 1) По невынашиванию и бесплодию 2) По эндокринологической гинекологии 3) По патологии ШМ 4) По контрацепции 5) Подростковый акушер-гинеколог 6) Прием по климактерию 7) По контрацепции 8) Гинеколог-онколог 9) По изосенсибилизации по резус-фактору и системе АВ0 (ЖК МСЧ № 9) 10) По ЭГП: - по порокам сердца (ЖК ГКБ № 6) - по заболеваниям почек (городской почечный центр) - по эндокринопатиям (городской эндокринологический центр) В Перми есть специализированная консультация «Брак и семья», которая оказывает лечебную и консультативную помощь по вопросам планирования семьи, лечения женского и мужского бесплодия. Диспансеризация беременных. - это система активного врачебного наблюдения с ранних сроков гестационного процесса, направленная на профилактику и раннее выявление осложнений беременности, родов, послеродового периода. Базовая схема наблюдения за беременной в ЖК. 1) При первой явке: Установление срока беременности 2 врачами ОАК + время свертывания + тромбоциты ОАМ Группа крови и резус фактор, RW, ВИЧ, tbc Мазок из ''С'' и ''И'' на гонорею, мазок на степень чистоты, мазок с ШМ на атипичные клетки Посев выделений из ШМ на стафилококки - 87 - Посев выделений из носа на стафилококки Осмотр терапевта, окулиста, ЛОР Санация полости рта 2) В 20 недель – кровь на сахар 3) В 23 – 30 недель: ОАК + время свертывания + тромбоциты ОАМ Мазок из ''С'' и ''И'' на гонорею, мазок на степень чистоты, мазок с ШМ на атипичные клетки Посев выделений из ШМ на стафилококки Посев выделений из носа на стафилококки Кровь на RW, HBs-АГ, ВИЧ Осмотр специалистов 4) В 37 недель: ОАК + время свертывания + тромбоциты ОАМ Мазок из ''С'' и ''И'' на гонорею, мазок на степень чистоты, мазок с ШМ на атипичные клетки Осмотр терапевта. Приказ № 430: ''Об утверждении инструктивно-методических указаний об организации работы ЖК'' ЖК является самостоятельным подразделением родильного дома, поликлиники или МСЧ, оказывающим все виды акушерско-гинекологической помощи. Территория деятельности ЖК устанавливается соответствующим органом здравоохранения по подчиненности. Штаты медперсонала ЖК устанавливаются в соответствии с действующими штатными нормативами. Работа ЖК организуется в соответствии с положением о ЖК (приложение 2 к приказу МЗ СССР № 830 от 1977 г.) работа медперсонала – приказ № 360. Структура. 1. Регистратура 2. Кабинеты участковых акушеров-гинекологов и других специалистов 3. Лаборатория 4. Кабинет гинеколога-эндокринолога 5. Кабинет по невынашиванию, бесплодию 6. Кабинет по контрацепции 7. Кабинет патологии ШМ 8. Кабинет по гигиене 9. Кабинет по психопрофилактической подготовке к родам 10. Кабинет гинеколога-онколога 11. Кабинет по медицинской сенсибилизации 12. Процедурный кабинет - 88 - 13. Инфекционный кабинет 14. Малая операционная 15. Физиотерапевтический кабинет 16. Кабинет ЛФК 17. Кабинет УЗИ 18. Стоматолог 19. Терапевт 20. Оценка состояния плода на мониторе. Организация наблюдения и медицинской помощи беременным. 1. Анамнез 2. Ознакомление женщины с порядком общего осмотра 3. После клинического и лабораторного обследования (до 12 недель беременности) определяется принадлежность беременной к той или иной группе риска (группа наименьшего риска – до 4 баллов; среднего риска 5 – 9 баллов; высокого риска – 10 баллов и более). При высокой степени риска решается вопрос о сохранении беременности. Если беременность сохраняют, то женщина направляется в специализированный роддом. 4. Беседы с женщинами с высоким риском (сверка с врачебными данными) о необходимости посещения ЖК 5. Патронаж не пришедших на прием женщин. Аборт. 1. До 12 недель (иногда до 16 недель) – медицинский аборт. До 3 – 4 недель – микроаборт – менее травматичен, нет расширения цервикального канала и выскабливания полости матки. 2. После 12 недель: прерывание в позднем сроке: 1) амниоцентез: выведение вод и введение лекарственных веществ с целью стимуляции матки (10 % раствор NaCl, ПГ, 40 % раствор глюкозы) 2) трансабдоминально: малое КС – часто со стерилизацией женщины прерывание по типу родовызывания (при условии зрелости, а ШМ в это время незрелая, поэтому надо долго готовить ШМ синестролом (осложнений больше, летальные исходы чаще)): - фон готовности - амниотомия - большие дозы окситоцина (матка в это время к окситоцину не чувствительна). Показания: 1. До 12 недель – по желанию женщины и по медицинским показаниям 2. В поздних сроках – по медицинским и социальным показаниям. Медицинские показания: 1. ЭГП декомпенсированной стадии 2. Сифилис, СПИД, активный туберкулез 3. Психические заболевания - 89 - 4. Пороки развития 5. Тяжелый гестоз 6. Тяжелый иммуноконфликт 7. Злокачественные опухоли 8. Слепота, глухота, глухонемота 9. Отсутствие 1 конечности 10. Физиологическая незрелость организма: до 16 лет, после 45 лет 11. Алкоголизм, наркомания, токсикомания 12. Наследственные заболевания Социальные показания: 1. Одинокие женщины 2. Изнасилование 3. Смерть кормильца во время беременности 4. Развод во время беременности, если готовы к этому времени документы 5. Многодетные семьи. Подготовка: До 12 недель кровь на RW, ВИЧ, мазок на флору и степень чистоты. В позднем сроке – полный объем обследований, как перед операцией (ОАК, ОАМ, RW, ВИЧ, группа крови, резус-фактор, БХК, коагулограмма, ЭКГ, ФЛГ, осмотр терапевта). Техника выполнения: 1. Обезболивание: 1) в/в наркоз – калипсол 2) введение дикаина (лидокаина) в цервикальный канал 3) можно в парацервикальное пространство (обкалывание ШМ) – новокаин, лидокаин. 2. Влагалищное исследование: 1) уточнить сроки беременности 2) узнать расположение матки в полости малого таза (острым инструментов вслепую можно перфорировать матку) 3. Обработка наружных половых органов и ШМ (фурациллин) 4. Операция: вводится ложкообразное зеркало вверх, вниз – подъемник 5. Если ШМ подвижна, то наложение пулевых щипцов с целью фиксации (или щипцы Мюзо – лучше фиксируют, но более травматичны) 6. Зондирование полости матки – где плодное яйцо и куда направлена полость (кпереди или кзади) 7. Расширение цервикального канала расширителем Гегара (с 1 – 2 размера до большего размера, который превышает на 0,5 см срок беременности: если срок 8 недель, то размер № 8,5) 8. Вакуум-экскохлеация плодного яйца (разрушение и удаление плодного яйца) с помощью наконечника (с окошечком) и вакуум-отсоса. 9. Контрольное выскабливание полости матки с помощью кюретки 10. При больших сроках беременности – абортцанг – инструмент (вакуум- экскохлеация неэффективна на поздних сроках) – прямой зажим с окошечками, опасен в плане перфорации матки. 11. В сроке 8 – 9 недель – 5 минут, в позднем сроке – больше времени. 12. Холод, снятие щипцов, обработка влагалища. - 90 - Осложнения. 1) Ранние – в первые сутки: Перфорация Гипотонические кровотечения вплоть до летального исхода Спазм внутреннего зева гематометра (может быть присоединение инфекции) – боли, увеличение размеров матки расширение цервикального канала и удаление сгустков крови если есть остатки плодного яйца реобрацио cavi uteri 2) Поздние – со вторых суток: ГСО (эндометрит, вплоть до сепсиса) Если есть остатки плацентарный полип, который кровит ациклически гормональный стресс нарушение менструального цикла, бесплодие мастопатия, вплоть до рака при частых абортах эрозия ШМ, эндометриоз ШМ истмикоцервикальная недостаточность невынашивание, хориоамнионит, плацентит, АРД, внутриутробное инфицирование плода, ГСО в послеродовом периоде. Инструменты. 1. для взятия мазков – соскобов – ложечка Фолькмана 2. для цервико-гистеро-сальпингографии наконечник 3. перфоратор Бло – для перфорации головки 4. крючок Бранца ножницы Феноменова для плодоразрушающих операций краниокласт Фетоплацентарная недостаточность (ФПН). Классификация. 1. Первичная Вторичная 2. Острая Хроническая: - относительная – сохранены и компенсированы реакции в плаценте - абсолютная – защитно-приспособительные реакции в плаценте утрачены. 3. Компенсированная Субкомпенсированная в зависимости от степени отставания плода Декомпенсированная Компенсаторно-приспособительные реакции плода в ответ на гипоксию. 1. Увеличение скорости кровотока 2. Централизация кровообращения 3. Стимуляция эритропоэза и увеличение количества фетальных эритроцитов - 91 - 4. Активация ферментов, участвующих в окислительно-восстановительных процессах и усиливающих тканевое дыхание. 5. Усиление процессов гликолиза. Компенсаторно-приспособительные механизмы плаценты 1. В первую половину беременности: Усиленная пролиферация хориального эпителия Активация синтетической функции трофобласта 2. Во вторую половину беременности: Увеличение количества терминальных ворсин Гиперплазия периферических капилляров Снижение толщины плацентарного барьера за счет истончения синцития Образование синцитиокапиллярной мембраны и синцитиальных узелков Перестройка кровообращения в плаценте (отсутствие способности устий спиралевидных артерий к сокращению и расширению). Формирование миометральных и плацентарных артерио-венозных шунтов. Изменения в микроциркуляции. 1 степень – дополнительный рост капилляров терминальных ворсин 2 степень – фаза А: уменьшение кровенаполнения капилляров терминальных ворсин и расширение сосудов параваскулярной сети; фаза Б: резкое расширение капилляров терминальных ворсин и внутрисосудистое нарушение в параваскулярой сети. 3 степень – развитие внутрисосудистых нарушений в расширенных капиллярах ворсин, параваскулярный отек, геморрагии, полная блокада параваскулярной сети 4 степень – беспорядочное расположение отдельных капилляров, обширные бессосудистые зоны. Лечение хронической ФПН. Общие принципы. 1. Лечение патологии беременности и ЭГЗ 2. Коррекция нарушений маточно-плацентарного кровотока и микроциркуляции 3. Нормализация газообмена в системе мать – плод. 4. Улучшение метаболизма в плаценте 5. Восстановление нарушенных функций клеточных мембран. Препараты для лечения ФПН. 1. Вазоактивные препараты Эуфиллин 2,4 % 10 мл в/в капельно в 500 мл 5 % глюкозы Ксантинола никотина 0,15 3 раза per os (компламин) Трентал 0,1 3 раза в день после еды или 2 % 5 мл в/в капельно в 500 мл 5 % глюкозы 2. Препараты токолитического действия (бета-адреномиметики) - 92 - Партусистен 0,5 мг в/в капельно в 500 мл 5 % глюкозы ли по 5 мг 3 – 4 р/день per os Изадрин 5 мг 3 – 4 р/день per os под язык 3. Препараты, влияющие на реологические свойства крови Реополиглюкин в/в капельно с 10000 ЕД гепарина Гепарин 5000 – 10000 ЕД Курантил 0,025 г 3 раза в день до еды 4. Препараты, улучшающие газообмен и метаболизм Ингаляции кислородо-воздушной смеси (50 – 60 %) 1 – 2 раза в день Кокарбоксилаза 0,1 в/м или в/в с глюкозой Глутаминовая кислота 0,5 – 1,0 3 – 4 раз в день Метионин 0,5 3 р/день Токоферола ацетат 50 % 0,2 1 р/день Витамин С 5 % в/в с глюкозой или 0,3- 0,5 3 – 4 р/день per os Витамин В 12 0,1 % 1 мл в/м через день Фолиевая кислота 1 мг 3 – 4 р/день per os Витамин В 6 0,1 – 0,2 3 – 4 р/день Ферроплекс 2 драже 4 раза в день Конферон 1 капсула 3 р/день Ферроцирон 0,3 3 р/день Феррамид 0,1 3 р/день Эссенциале 1 – 2 капсулы 3 – 4 р/день per os 5. Анаболические препараты Калия орорат 0,3 3 р/день Рибоксин 0,2 3 р/день 6. Кардиотонические средства Коргликон 0,06 : в/в в течение 5 – 6 минут в 20 мл глюкозы Целанид 0,00025 1 – 2 раза в день 7. Бета-адреноблокаторы Изоптин 0,04 + токолитики. - 93 - ЭГП И БЕРЕМЕННОСТЬ. Гипертоническая болезнь (ГБ) и беремнность. ГБ – это заболевание, ведущим признаком которого является артериальная гипертензия (ГТ) неясной этиологии. Причины. 1. Неврогенная теория Ланга – Мясникова 2. Избыточное потребление NaCl 3. Мембранопатия (Постнов): дефект транспорта ионов калия, натрия, кальция, магния. Это ведет к повышению концентрации кальция, что провоцирует спазм гладких мышц. Это ведет к увеличению ОПС + спазм кардиомиоцитов, в результате – увеличение МОС. ГБ осложняет беременность, является причиной преждевременных родов и перинатальной смертности плода. С ней связано 20 – 33 % случаев материнской смертности. Повышение АД – основное клиническое проявление ГБ и признакразличных вариантов симптоматических гипертензий, в том числе заболеваний почек и ЖВС, ПТБ и др. Для оценки величины АД рассматривают сист. и диаст. давление. О диаст. давлении судят не по исчезновению, а по приглушению тонов Короткова, что более соответствует прямому измерению. Для оценки давления нужно его измерить 2 – 3 раза на обеих руках через 5 – 10 минут. Наиболее достоверным является наименьшее давление. Дело в том, что повышение АД является реакцией самой женщиной на сам процесс измерения давления, на присутствие врача, на госпитализацию (если измерение АД идет в приемном покое). Но постепенно она успокаивается и АД приближается к обычному. В связи с редко встречающейся асимметрией измерять АД нужно на обеих руках, в стационаре 2 раза в сутки (утром ивечером), и в одном и том же положении (лежа или сидя). У небеременных женщин считается: 1. Повышение АД – 160/95 и выше 2. Переходное 140/90 – 159/94. У беременных женщин осложнения, зависящие от ГБ, ничинают проявляться при более низких давлениях повышенное Ад – свыше 140/90 – 130/80 мм рт ст. При наличии до беременности АГ повышенным считается увеличение сист. АД на 30 мм рт ст, диаст. АД на 15 мм рт ст такой уровень АД должен быть зарегистрирован дважды с интурвалом не менее 6 часов. ГБ может быть у женщин до беременности – устанавливается при сборе анамнеза, но может быть и впервые выявлена во время беременности. Беременнность для многих женщин является своеобразным стрессом, сопровождающимися разнообразными реакциями, в том числе и соссудистыми. Предрасполагающие факторы. 1. Наследственность и ОГА – гестоз - 94 - 2. Тяжелая форма ПТБ при предыдущей беременности 3. Нефропатия III 4. Эклампсия Патогенез. ГБ и стабилизация ГТ у больных связаны с нарушением центральной нервной деятельности и нервно-гуморальных реакций. В клинике применяется классификация ГБ (Мясников): 1 ст. фаза А – латентная. Предгипертоническая. Наблюдается лишь тенденция к повышению АД под воздействием эмоций, холода и некоторых факторов. Это еще не болезнь, гипереактивность на фоне выраженных нефропатических реакций. Фаза Б – транзиторная - повышение АД нестойкое и кратковрменное. Под влиянием покоя, режима питения, лечения или без видимых причин АД нормализуется, исчезают все симптомы болезни.обратимая стадия. 2 ст. Фаза А – неустойчивая. Лабильность постоянно повышенного АД. При лечении возможно обратное развитие. Фаза Б – устойчивая. АД стабильно повышено, но сохраняется функциональный характер болезни, т. к. нет грубых анатомических изменений органов. 3 ст. Фаза А – компенсированная. АД стойко повышено, выражены дистрофические и фиброзно-склеротические изменения органов и тканей из-за артериологиалиноза и артериолонекроза + присоединение атеросклероза крупных сосудов мозга, сердца, почек. Однако функция органов в значительной мере компенсирована. Фаза Б – декомпенсированная. Стойкое повышение АД, тяжелое нарушение функционального состояния внутренних органов. Больные полностью нетрудоспособны. У беременных ГБ-3отмечается чрезвычайно редко. Это обусловлено: 1. Беременность возможно не наступает 2. Применение новых эффективных средств лечения ГБ, По классификации Мясникова. 1. Доброкачественная ГБ 2. Злокачественная ГБ (3%) При окклюзионных поражениях почечных артерий 30 % Хронический гломерулонефрит 21,9 % Хронический пиелонефрит 13,7 % Определяющие критерии злокачественности ГБ (Арабидзе): 1. Крайнее повышение АД (свыше 220/130 мм рт ст) 2. Тяжелое поражение глазного дна (ретинопатия) 3. Кровоизлияния и экссудат в сетчатке 4. Органические изменения в почках, нередко сочетаются с их недостаточностью. Сопутствующие критерии злокачественности ГТ (Арабидзе): 1. Гипертоническая энцефалопатия 2. Острая левожелудочковая недостаточность - 95 - 3. НМК 4. Микроангиопатическая гемолитическая анемия. АД колеблется в течение беременности: повышается в начале и в конце беременности и снижается в середине беременности, во время беременности течение ГБ усугубляется (беременность способствует повышению и стабилизации АД). В течение беременности могут происходить резкие обострения или кризы. Гипертонические кризы являются ''сгустком'' всех симптомов. Кризы развиваются неожиданно на фоне благополучного состояния беременной: резкое повышение АД, головокружение, тошнота, рвота, шум в ушах, мелькание мушек, появление красных пятен на лице и груди. После криза – протеинурия, поэтому необходимо дифференцировать криз с ПТБ, в частности, с преэклампсией. Объективно. 1. Боли в подложечной области кардио-невротического характера. 2. На ЭКГ признаков коронарной недостаточности нет. 3. В 30 % случаев – гипертрофия левого желудочка (ЭКГ). 4. Редко – систолический шум на верхушке и акцент II тона на аорте (при более легких степенях ГБ без выраженных органических изменений в сердце). 5. Церебральная патология: Головная боль в затылочной области, начинается по утрам, затем постепенно проходит. Головокружения – усиливаются или исчезают при волнении. 6. Признаки невроза: Повышенная возбудимость Сердцебиения Головные боли Колющие, щемящие, тупые боли в области сердца Лабильность АД Гиперемия кожи лица и верхней половины тела потливость 7. У 50 % больных с ГБ – изменение сосудов глазного дна: У большинства по типу гипертонической ангиопатии (равномерное сужение артериол сетчатки и расширение вен) Реже – симптом Солюса (артериовенозный перекрест), симптом Твиста (извилистость вен вокруг желтого пятна), признаки артериосклероза сосудов сетчатки Редко – гипертоническая ретинопатия (отечность и кровоизлияния в сетчатку), это имеет прогностическое значение для сохранения беременности, т. к. здесь резко ухудшается зрение. По состоянию глазного дна судят об эффективности проводимой терапии. 8. Почки: Во 2 стадии ГБ – снижение почечного кровотока Микропротеинурия (менее 0,5 г/л) (при развитии нефроангиосклероза (редко)) - 96 - Микрогематурия Нет ХПН и нарушения концентрационной функции почек. 9. ПТБ различной степени тяжести вплоть до эклампсии – 36 %. Появляется на 24 – 26 неделе (рано). Сопровождается преобладанием гипертензивного синдрома с умеренно выраженными отеками и протеинурией. Но если отеков и протеинурии нет, то больше оснований предполагать развитие обострения ГБ. 10. Во второй половине беременности возможны: Самопроизвольный аборт 5,5 % Преждевременные роды 23 % Внутриутробная гибель плода в 26 – 35 недель 2,6 % 11. Из-за резкого ухудшения течения заболевания, неподдающегося лечению, - прерывание беременности в 27 – 28 недель. У 10,5 % - КС из- за внутриутробной гипоксии плода в 34 – 40 недель. 12. В первой половине беременности осложнения реже (мертвый плод, стабильное АД, головокружения, плохой прогноз). Это обусловлено увеличением МОК беременность резко осложняется гибелью плода и самопроизвольным выкидышем. Увеличение МОК – это компенсаторная реакция, направленная на ликвидацию гипоксических сдвигов. Во 2 половине беременности: увеличение ОПСС, снижение МОК ухудшение течения беременности, гипотрофия и внутриутробная гипоксия плода вплоть до его гибели, увеличение частоты преждевременных родов. 13. ГБ, осложненная ПТБ – причина: 1) ФПН, 2) гипотрофия 14. В родах АГ приводит к: Может быть эклампсия ПОНРП, кровотечения в 3 и 4 периодах НМК Слабость родовых сил, несвоевременное излитие вод Асфиксия плода 15. Причины смертности рожениц: ДВС из-за ПОНРП инсульт, эклампсия, кровотечение |