Акушерство шпора на экзамен. Биомеханизм родов
 Скачать 1.32 Mb.
|
|
Беременность и гломерулонефрит (ГН). Входные ворота – миндалины. Возбудитель – бета-гемолитический стрептококк группы А. Имеет значение реактивность организма. Способствуют: переохлаждение, стресс. У беременных хронический ГН чаще в 4 формах: 1. Нефротическая форма: Протеинурия в результате повышения проницаемости почечного эпителия Гипопротеинемия Отеки Гиперхолестеринемия 2. Гипертоническая форма: Повышение АД Незначительная гематурия Цилиндрурия - 110 - Протеинурия Спазм сосудов глазного дна. 3. Отечно-гипертоническая форма: гипертрофия левого желудочка, изменение сосудов глазного дна + отек + мочевой синдром (симптомы не ярко выражены). 4. Латентная форма: мочевой синдром: микрогематурия, цилиндров мало, отеков нет. Диагностика: ОАМ: гематурия и цилиндрурия (мочевой синдром) Нечипоренко: эритроцитов больше лейкоцитов БХК: мочевина. Креатинин, остаточный азот, титр противостафилококковых антител (антистрептолизин О, антигиалуронидаза), С-РБ. Проба Реберга: удельный вес мочи не изменяется. Степени риска: I степень (минимальная) – латентная, без почечной недостаточности. II степень (выраженная) – нефротическая форма без почечной недостаточности. III степень (максимальная): Гипертонический тип Смешанный ГН Острый ГН Обострение хронического ГН Почечная недостаточность. Осложнения ГН при беременности: 1. Развитие почечной недостаточности. 2. Может проявиться ГН при беременности дать осложнения, перейти в неблагоприятную форму. 3. Осложнения: инсульт, кровоизлияния, отслойка сетчатки. 4. Гипертрофия левого желудочка вплоть до сердечной недостаточности. Лечение: Специальное лечение не проводится, т. к. нет инфекционного агента. 1. Избегать простуд и переохлаждения. 2. Соблюдение режима труда и отдыха. 3. Стол № 7. Диета зависит от формы: 1) Нефротический тип – увеличение белка до 2 г/кг Мт, снижение соли до 5 г/сут, ограничение воды до 800 мл. 2) Смешанная форма – снижение потребления соли и воды. 3) Латентная форма – нет диеты. 4. Патогенетическая терапия: ГК и иммунодепрессанты не показаны. 5. Симптоматическая терапия: Лечение артериальной ГТ Борьба с отеками - 111 - Устранение белкового дефицита (плазма, 20 % альбумин по 100 мл, наборы АК: валин, левамин) Антиагреганты: трентал, курантил – улучшают микроциркуляцию почек. Спазмолитики Десенсибилизирующие средства Лечение ФПН. 6. Физиотерапия: Микроволны на область почек УЗ на область почек Амплипульс 7. Лечение анемии: препараты железа (снижают концентрацию эритропоэтина в почках). План ведения родов: 1. Роды вести консервативно-выжидательно через естественные родовые пути с подведением фона готовности. 2. Контроль АД каждый час и соответствующая гипотензивная терапия. 3. Ранняя амниотомия – для снижения прогрессирования ПОНРП + усиление родовой деятельности. 4. КТГ. 5. Профилактика гипоксии. 6. Рациональное обезболивание, спазмолитики, перидуральный блок (снижение АД + анестезия) 7. 2 период с доступом в вену и вымытыми руками. 8. После каждой потуги измерять АД и ЧСС плода (если повышенное АД – управляемая нормотония). 9. ППК – окситоцин (метилэргометрин при повышенном АД нельзя) 10. ДК 11. Эпизиотомия по показаниям после пудендальной анестезии. 12. После родов: лечение осложнений, лечение ГН. 13. После беременности: в/в урография для диагностики формы ГН. Показания к КС: 1. Гипертоническая форма 2. Тяжелая форма ФПН 3. Акушерская патология (ПОНРП, предлежание). Дифференциальная диагностика острого ГН от ПТБ: 1. ОАМ: гематурия 2. Стрептококковые титры антител У III группы риска: осложнения беременности: Эклампсия Материнская и детская смертность ПОНРП Антенатальная гибель плода Невынашивание Резкое прогрессирование почечной недостаточности - 112 - У II группы риска: лечить отеки в стационаре, беременность течет благоприятно. Осложнения: Преждевременные роды Гипотрофия плода. У I группы риска: амбулаторное лечение. Гестоз в 20 % случаев. Ведение беременности: 1. Разрешается лишь 1 беременность – за 1 беременность гибнет 25 % клубочков. 2. Ранняя диспансеризация. 3. Ранняя явка. 4. Выделение групп риска. 5. Женщина ведется акушером и урологом. 6. Контроль мочи, крови. 7. 1 госпитализация – 8 – 9 недель – вопрос о сохранении беременности. 2 госпитализация – при обострении, ухудшении состояния плода. 3 госпитализация – за 2 – 3 недели до родов. Осложнения во время беременности: 1. ПТБ экстренное родоразрешение 2. гипоксия, гипотрофия плода. 3. Внутриутробная гибель плода. 4. ПОНРП ДВС. 5. Невынашивание. 6. 1/3 – преждевременные роды. Осложнения в родах: 1. Кровотечения. 2. АРД. 3. Повышение АД инсульт, отслойка плаценты. 4. ФПН гипоксия 5. ПОНРП Осложнения после родов: Кровотечения в 3, 4 периодах. ГН – инфекционно-аллергическое заболевание. Преимущественно поражаются клубочки. Развивается через 10 – 12 дней после перенесенной ангины. Классификация: 1. Инфекционный / неинфекционный 2. Острый / хронический (4 формы) Сахарный диабет (СД) и беременность. Классификация: 1. Инсулинзависимый / инсулиннезависимый 2. С ожирением / без ожирения 3. Нарушение толерантности к глюкозе 4. СД беременных (исчезает после беременности). Группы риска по СД: - 113 - Женщины с нарушенным тестом толерантности к глюкозе (ТТГ) Наследственность по СД отягощена Женщины, родившие ребенка с массой более 4,5 кг или мертвого ребенка с гиперплазией. Диагностика: 1. Жалобы. 2. Определение сахара натощак, а женщинам с группами риска проводят ТТГ. Группы риска: III группа риска: СД с ангиопатиями Лабильный СД Инсулинрезистентный СД Склонность к кетоацидозу СД у обоих супругов СД + резус-сенсибилизация женщины СД + активный туберкулез Наличие в анамнезе пороков развития, мертвых детей (ОАА). I и II группы риска – СД легкой и средней степени тяжести. Осложнения во время беременности: 1. Невынашивание, перенашивание, замершая беременность 2. Формирование пороков развития плода 3. ПТБ 4. Урогенитальная инфекция 5. Многоводие 6. Диабетическая фетопатия: увеличение печени, лунообразное лицо, СДР, гипоксия. Особенности течения СД: I. Волнообразное течение. 1. до 16 недель – склонность к гипогликемии повышенный расход сахара на строение плода (много хорионического гонадотропина повышение инсулина) 2. 16 – 26 недель – склонность к кетоацидозу (повышены эстрогены и прогестерон – контринсулярные гормоны дозу инсулина повысить) 3. 32 – 34 недели – дозу инсулина снизить 4. роды – стресс повышены контринсулярные гормоны, но женщина расходует много глюкозы гипо- или гипергликемия. 5. В послеродовой период – гипогликемия, а к 3 дню уровень глюкозы доходит к тому, что был при беременности. II. Беременность обладает диабетогенным действием (чаще выявляют СД, а уже имеющийся может перейти в более тяжелую форму). Ведение беременности: - 114 - 1. Планирование: за 0,5 – 1 год до беременности выйти на такой уровень инсулина и диеты, чтобы уровень глюкозы был как у здоровой женщины 9не более 5,5 ммоль/л). 2. Встать на учет до 12 недель. 3. Госпитализации: 1) плановая – все пробы на СД, бакпосев, проба Реберга – то есть исследуются все органы. Все беременные ведутся на инсулине. 2) В 20 – 24 недели – обследование и проведение профилактики гипоксии плода и нормализации обмена. 3) С 31 – 32 недели. К 37 неделе решается вопрос о родоразрешении (в 40 недель женщины с СД не рожают) Показания к КС: (относительные) 1. Лабильный СД со склонностью к кетоацидозу 2. СД с тяжелым ПТБ. 3. Прогрессирование гипоксии плода. 4. Сердечно-сосудистые осложнения, которые проявляются во время беременности. 5. СД + акушерская патология (узкий таз, тазовое предлежание). Лучше провести родоразрешение в 36 – 38 недель. До 36 недель плод нежизнеспособен. Осложнения в родах: 1. Слабость родовой деятельности. 2. Преждевременное излитие вод. 3. Прогрессирование ПТБ в родах. 4. Кровотечения. 5. Родовой травматизм матери и плода. 6. Отслойка плаценты, сетчатки. 7. КУТ. 8. Внутриутробная инфекция до и во время родов. Ведение родов: 1. Роды через естественные родовые пути, фон готовности, должен быть эндокринолог. Все лекарства на физрастворе. 2. Уровень глюкозы каждые 2 – 3 часа. Кушать нельзя. 3. Ранняя амниотомия (прокалывается плодный пузырь, воды отходят, опускается головка, разрывается оболочка при многоводии). 4. Обезболивание. 5. КТГ и профилактика гипоксии. 6. 2 период с доступом в вену. 7. Если в течение 8 часов нет начала родовой деятельности КС + при любом отклонении (гипоксия, повышение АД) – не лечат, а сразу КС. Если необходимо провести родоусиление, применяют ПГ. 8. Эпизиотомия, пудендальная анестезия. 9. ППК – окситоцин. 10. Антибиотики в родах после отхождения вод и после родов. - 115 - 11. После родов каждые 3 – 4 часа контроль глюкозы, коррекция инсулина. Беременность и ревматизм. Особенности течения ревматизма в настоящее время: Нетипичное течение Раннее присоединение инфекционного эндокардита Возбудители: 1 место – стафилококк; 2 место – стрептококк; 3 место – грам '-' флора. В 60 % случаев поражаются интактные клапаны Без повышения температуры Моноорганное течение Позднее формирование пороков Могут быть отрицательные лабораторные тесты Формируется недостаточность кровообращения чаще, чем порок сердца. Влияние на беременных: 1. Повышен риск материнской и перинатальной смертности. 2. Истощение коры надпочечников быстрая декомпенсация при сформировавшемся пороке. Акушерские осложнения связаны с гемодинамическими нарушениями и нарушениями обмена веществ. Диагностика ревматизма при беременности. Лабораторные тесты неспецифичны (при беременности может быть повышение СОЭ, небольшой лейкоцитоз, субфебрилитет, повышение ЧСС, одышка). Для диагностики обязательно полное клинико-лабораторное исследование: выделение С-РБ, тимоловая и сулемовая пробы, ревмопробы. Диспансерное наблюдение терапевтом в ЖК, обязательно стационарное лечение. При активном течении ревматизма беременность противопоказана. Можно спустя полгода после последней ревматической атаки. При недостаточности кровообращения 1, 2 степени – роды с исключением потужного периода (КС). При декомпенсации – КС. Препараты – ГК при тяжелом кардите, перикардите, при непереносимости, неэффективности салицилатов (противопоказаны в 1 и 3 триместрах – мутагенное действие, может быть перенашивание, перед родами - нельзя, т. к. прокоагулянты). Противопоказаны: вольтарен, хингамин (некроз эпителия канальцев), плаквенил. Другой метод лечения: 3 раза за беременности, независимо от активности, весенне-зимняя профилактика – аспирин 2 г/сут, поливитамины. Круглогодичная профилактика – бициллин-5. Другая точка зрения – профилактики не надо, лечить только обострения. Частота поражения клапанов: 1. митральный 2. аортальный 3. трехстворчатый - 116 - 4. пульмональный Митральный стеноз. Причины: ревматизм, коллагенозы (чаще – СКВ), после эндокардитов. При беременности состояние женщины ухудшается. При недостаточности кровообращения 1 степени – легко переносит беременность, при 2 и 3 степени – плохо переносит беременность, хорошо чувствует себя только в покое. Т. к. при беременности повышается кровообращение на 30 – 50 %, то возрастает нагрузка, что может привести к отеку легких во время сна (просыпается в ортопное, кашель с мокротой, кровохаркание). Во 2 половине беременности может быть тромбоэмболическое осложнение + аритмия. Любая физическая нагрузка, любое заболевание с повышением температуры может привести к сердечной астме или отеку легких. Сейчас КС исключает потужной период (потуги → повышение внутригрудного давления→ отек легких). Диагностика: та же, что и при ревматизме + рентген грудной клетки. Митральный стеноз с недостаточностью кровообращения (НК) и активным ревматизмом, а также мерцательной аритмией, легочной ГТ, тромбоэмболическими осложнениями в прошлом – противопоказания для беременности. Беременность может быть через 1 – 2 года после операции (т. к. за это время может сформироваться рестеноз). Можно беременеть, если: нормальный синусовый ритм, нет активности ревматизма, нет легочной ГТ, хорошая комиссуротомия. Митральная комиссуротомия показана в 10 – 11 или 16 – 18 недель. При некупирующемся отеке легких – ургентная комиссуротомия в любые сроки беременности. Митральная недостаточность: легочная ГТ, одышка, кашель, ортопное. Показания к протезированию: 1. Кардиомиалгия 2. Рецидивирующая СН 3. Снижение систолического выброса (СВ). Беременность возможна при компенсации. Если есть НК – нельзя. Тактика та же, что и при митральном стенозе. Аортальная недостаточность. Беременность улучшает состояние женщины, т. к. снижается периферическое сопротивление сосудов большого круга кровообращения и в левый желудочек регургитирует меньшее количество крови. Если аортальная недостаточность + НК – беременность противопоказана + при сифилисе. После протезирования лучше не беременеть. Трехстворчатый клапан. Чаще в сочетании с другими, поэтому тактика будет зависеть от преобладания того или иного порока. При врожденном пороке сердца. - 117 - Если нет сердечной слабости или минимальных ее проявлений – родоразрешение через естественные родовые пути + спазмолитики + обезболивание. Акушерские щипцы при гемодинамических расстройствах. КС при пороке сердца + акушерской патологии. При декомпенсации госпитализация в 35 недель – вопрос о родоразрешении, план лечения в 4 период – антиревматическая, десенсибилизирующая терапия + антиагреганты, антикоагулянты, метионин, витамины, ГК, фолиевая кислота. Срок родоразрешения: при декомпенсации 1 степени – в срок при длительной декомпенсации – досрочное родоразрешение при тяжелой декомпенсации – малое КС до 28 недель. Подготовка к родам в течение 3 – 7 дней в зависимости от зрелости матки. Родовозбуждение при зрелой ШМ и ''+'' окситоциновом тесте. Обезболивание, седативные, амниотомия, игла в подключичную вену для введения препаратов и измерения ЦВД (центрального венозного давления). 1 период – наблюдение за состоянием матери и плода. Если нет родовой деятельности в течение 2 часов после амниотомии – необходимо родовозбуждение (окситоцин). 2 период – акушерские щипцы. ППК – окситоцин или метилэргометрин в/в. ручное отделение и выделение последа. Неингаляционный наркоз с ИВЛ. При первых схватках – покой роженице, анальгезия. КС при декомпенсации – очень опасно для женщины и плода. Показания к КС: 1. Выраженный стеноз легочной артерии 2. Стеноз аорты 3 степени 3. Легочная ГТ 4. Выраженная коарктация аорты 5. Акушерская патология 6. Внутриутробная гипоксия плода. Противопоказания к КС: СН + аритмия + цирроз печени + кардиомиалгия + сложные пороки. Пороки Фалло. 50 % - гибнут на первом году жизни. При беременности состояние ухудшается. После хирургического лечения может быть осложнение – ПОНРП и спонтанное прерывание беременности в результате гипоксии. Маловесные дети, отстают в развитии. Все пороки Фалло – абсолютное противопоказание для беременности. Коарктация. Высокий риск смертности, угроза разрыва аорты в родах. КС при умеренной степени. При + легочной ГТ, НК, аневризмы аорты, НМК – беременность противопоказана. Стеноз устья аорты. - 118 - При компенсации – беременность и роды без осложнений. Декомпенсация – противопоказание. МНОГОПЛОДНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ. Этиология. - наследственность - профессиональные вредности - различные виды излучения - химические вещества - приём препаратов: стимуляторов овуляции (кломифена цитрат), синтетических прогестинов - экстракорпоральное оплодотворение (имплантация 2 – 3 эмбрионов) Классификация. 1. По количеству плодов: - двойня - тройня и т.д. 2. По количеству плацент (хорионов) и плодных пузырей (амнионов): - монохориальные (1 плацента), делятся на моноамниальные (единый плодный пузырь) и биамниальные (2 пузыря при двойне) - бихориальные – всегда 2 плодных пузыря при двойне Клиника и диагностика. 1. Жалобы: - ощущение шевеления по всему животу - быстрый рост живота 2. Анамнез: - см. причины многоплодия 3. Объективное исследование: - несоответствие роста матки сроку задержки менструации - пальпация минимум 3-х крупных частей плодов - выслушивание 2-х сердцебиений с наличием “зоны молчания” между ними и разницей в частоте сердечных сокращений 7 – 10 ударов в минуту 4. Дополнительные методы исследования: - УЗИ – количество плодов, плацент, амнионов - Допплерометрическое исследование кровотока в артериях пуповин – 2 или более различные кривые кровотока - Кардиотокография – 2 или более различных кривых Осложнения 1. Беременности - невынашивание - ранние и поздние гестозы - анемия - пороки развития плодов - 119 - - неправильные положения плодов - гипоксия и гипотрофия плодов - синдром отмирания 2-го плода - преждевременное излитие вод - преждевременная отслойка плаценты 2. I периода родов - раннее излитие вод - слабость родовой деятельности - преждевременная отслойка плаценты - асфиксия плодов - инфицирование - выпадение мелких частей плода и пуповины 3. II периода родов - клинически узкий таз (коллизия близнецов) - слабость потуг - асфиксия плодов - преждевременная отслойка плаценты - формирование неправильных положений 2-го плода - родовой травматизм матери и плодов 4. III периода родов - нарушение процессов отделения и выделения плаценты и кровотечение 5. Раннего послеродового периода - кровотечение 6. Позднего послеродового периода - послеродовые инфекции - гипогалактия - субинволюция матки - кровотечения - анемии |