Акушерство шпора на экзамен. Биомеханизм родов
 Скачать 1.32 Mb.
|
|
Метод Пискачека. Определение нахождения головки в полости малого таза. Между большой и малой половой губой через салфетку по ходу родового канала пытаемся достичь предлежащей части. Головка может быть: не достижима; достижима; легко достижима. Метод Гентера – попытка достичь предлежащую часть через прямую кишку. Признаки готовности организма к родам. Гестационный срок 38 – 42 недели Потеря женщиной 800 – 1000 г массы тела за неделю до родов Нерегулярные сокращения матки Уменьшение высоты стояния дна матки и увеличение дыхания Зрелая шейка матки. 4 варианта зрелости: 1) незрелая 2) созревающая 3) не полностью зрелая 4) зрелая Выделение слизистой пробки Зрелый плод (вес 2 – 2,5 кг, длина 45 см) УЗ критерии зрелости Ядро Беклара – точка окостенения бедренной кости (коленной чашечки) – 4 – 5 мм Легочно-печеночный коэффициент (2:1 – зрелый; 1:1 – не полностью зрелый; 1:2 – плод не зрелый) Зрелая плацента (2 степени зрелости). - 12 - Относительное уменьшение объема вод. Окситоциновый тест. 1 мл (5 ЕД) окситоцина разводится 400 мл NaCl 0,9 %, из этого флакона берется 3 мл и в/в беременной каждые 30 секунд вводят по 0,5 мл под контролем КТГ. Тест положительный, ели через 3 минуты произошло сокращение матки. Если сокращение после3 минут или еще позже, тест отрицательный. Прелиминарный период – это 6 часов перед началом родов. Характеризуется нерегулярными схватками (1 в течение более 10 минут), отсутствием раскрытия шейки матки, отсутствием страдания плода и отсутствием нарушения общего состояния женщины. Причины наступления родовой деятельности: Формирование родовой доминанты (обычно на стороне плаценты) Уменьшение массы тела на 800 – 1000 г Изменение тонуса симпатической и парасимпатической нервной системы Снижение концентрации прогестерона, увеличение концентрации эстрогенов – снятие прогестеронового блока Повышение чувствительности матки к сокращающим веществам Увеличение количества рецепторов к сокращающим веществам и рецепторов к эстрогенам Увеличение эластических волокон в шейке матки и снижение коллагеновых Увеличение гидрофильности тканей Созревание ШМ Увеличение количества БАВ (адреналина, норадреналина, АХ, ПГ, окситоцина) У плода наступает созревание надпочечников вырабатываются глюкокортикоиды они попадают в околоплодные воды с мочой плода разрушение лизосом амниона это дает выделение ПГ запуск родов. ПГ F 2а – плодовый ПГ (энзопрост), синтезируется амнионом. ПГ Е 2 – материнский, синтезируется децидуальной оболочкой (простин, простенон, «Простин Е» - вагинальный гель, интерцервикальный гель (динопрост, препедил-гель)). Соотношение электролитов Формирование в правом маточном углу пейсмекера Признаки начала родовой деятельности: Регулярные схватки (1 за 10 минут – минимум) Структурные изменения ШМ (сглаживание, раскрытие) Излитие вод Потуги Виды отхождения вод: 1. преждевременное излитие од (до раскрытия ШМ) 2. раннее излитие вод (с начала родовой деятельности до раскрытия ШМ до 6 см) - 13 - 3. своевременное излитие вод (при раскрытии ШМ от 6 до 10 см) 4. запоздалое излитие вод (во время потуг) 5. рождение в плодном пузыре Тройной нисходящий градиент: 1. Схватки распространяются сверху вниз (дно – тело – нижний сегмент) и справа налево. 2. Схватки распространяются с убывающей силой и продолжительностью. 3. Пики всех схваток совпадают (обеспечивается эффективность схватки). Длительность родов: 1. Нормальная длительность родов: Первородящие 10 – 12 часов Повторнородящие 6 – 8 часов 2. Стремительные роды Первородящие до 4 часов Повторнородящие до 2 часов 3. Быстрые роды Первородящие 4 - 6 часов Повторнородящие 2 – 4 часов 4. Затяжные роды Первородящие более 12 часов Повторнородящие более 8 часов Характеристика родовой деятельности: Количество схваток 2 – 3 в 10 минут. Сильные схватки (чрезмерные) – гипертонус матки (исключить ПОНРП, бурную родовую деятельность, угрожающий разрыв матки). Достаточной силы схватки – когда во время схватки не прощупываются части плода, вне схватки пальпируются. Слабые схватки – вне и во время схватки прощупываются части плода. Схватки средней силы –среднее между 2 и 3. Сила схватки измеряется в единицах Монтенье. Интервал между схватками 1,5 – 2 минуты, длительность 30 – 50 секунд. Периоды родов. I период – раскрытия. I фаза – латентная – от начала родовой деятельности до раскрытия 4 см. безболезненная, длительность – до 6 часов (у юных первородящих укорочена в 2 раза). Скорость раскрытия ШМ у первородящих – 3,5 мм/час, у повторнородящих – 5 – 7 мм/час. II фаза – активная – при раскрытии от 4 до 8 см. Самые сильные схватки, болезненные, самое быстрое раскрытие: у первородящих – 1 - 1,5 см/час, у повторнородящих – 2 – 2,5 см/час. III фаза – замедления – при раскрытии от 8 до 10 см. II период – изгнания. Первородящие – 2 часа, повторнородящие – 1 час. В современных условиях не более 1 часа. - 14 - III период – последовый – от рождения плода до рождения последа (при физиологических родах – 2 часа). Ранний послеродовой период – при физиологических родах – 2 часа, при патологических – 4 часа. Поздний послеродовой период – начинается через 2 часа и заканчивается через 42 дня после родов. Амниотомия. - это вскрытие плодного пузыря. Производится браншами от пулевых щипцов. Эффекты: - Уменьшение объема полости матки усиление родовой деятельности. - Нарушение целостности плодного пузыря приводит к выбросу ПГ и усилению родовой деятельности. - Удаление передних вод с целью усиления родовой деятельности. - ПГ оказывают спазмолитический эффект, что приводит к снижению АД. - Механическое сдавление нижнего полюса низко расположенной плаценты. - Уменьшение внутриматочного объема при ПОНРП. Показания к ранней амниотомии: - Гипертензия - Гестоз любой степени - Слабость родовой деятельности - Плоский плодный пузырь (столбик передних вод менее 2 см) - Низкая плацентация - ПОНРП, как помощь перед КС, с целью профилактики матки Кювелера - Возрастные первородящие - Многоводие - Многоплодие профилактика перерастяжения матки - Крупный плод - Маловодие - Экстрагенитальная патология Показания к профилактике раннего излития вод. - При тазовом предлежании - Анатомически узкий таз - Преждевременные роды Триада мероприятий: 1. строгий постельный режим 2. приподнять тазовый конец 3. положение на боку с одноименной позицией Пудендальная анестезия. Игла 8 – 10 см; 0,5 % раствор новокаина 60 – 80 мл. Вкол делается с обеих сторон на середине расстояния между задней спайкой и седалищными буграми. Показания: - 15 - 1. АТ при экстагенитальной патологии 2. Гестоз 3. Любая экстрагенитальная патология 4. АУТ 5. Вагинизм 6. Юные и возрастные первородящие Со стороны плода: 1. Крупный плод 2. Гипоксия и гипотрофия 3. Преждевременные роды Цели: - Релаксация мышц тазового дна - Уменьшение родовой деятельности Противопоказания: - Местная инфекция - Состояние гипокоагуляции - Аллергия на антибиотики - Тазовое предлежание Эпизиотомия. Обязательно обезболить. Цель: расширение вульварного кольца. Показания: - Высокая ригидная и рубцовая промежность - Угрожающий разрыв промежности - Крупный плод - АУТ - Преждевременные роды - Гипоксия и гипотрофия плода - Обвитие пуповиной - Короткая и абсолютно короткая пуповина (в N 60 – 80 см, короткая 40 – 60 см, абсолютно короткая – менее 40 см) - Юные и возрастные первородящие - Слабость потуг - Перед наложением акушерских щипцов - Роды в тазовом предлежании при рождении плода до угла лопаток - Тяжелый гестоз - Пороки сердца - Противопоказания: - Местная инфекция - Состояние гипокоагуляции - СД Ведение родов. 1. Роды вести: а) через естественные родовые пути (per vias naturalis) - 16 - б) консервативно-выжидательно – начинаем вести роды через естественные родовые пути, при осложнениях переходим на КС в) кесарево сечение (КС) 2. С начала родовой деятельности – подведение энергетического комплекса (с целью профилактики аномалий родовой деятельности): Раствор глюконата кальция 10 % 10,0 в/в при повыш. Витамин В 1 или В 6 1 мл в/м (при ГТ не применяется) АД не АТФ 2 мл в/м применяют Раствор глюкозы 5 % 20,0 в/в Раствор аскорбиновой кислоты 5 % 3,0 - 5,0 в/в Кокарбоксилаза 50 – 100 мг в/в Почти не применяют эстрогены(1-2разатолько по строгим показаниям): - фолликулин – натуральный эстроген, 10000 ЕД 3 раза через 1 час - синестрол 2 % 0,2 мл 3 раза через 1 час 3. рациональное применение анальгетиков, спазмолитиков, гипотензивных и седативных средств Спазмолитики: Латентная фаза – при ригидной ШМ в/в капельно но-шпу 4 % 4,0 + 200,0 физраствора, если затем последует родоусиление. Активная фаза – метацин, атропин, апрофен, ганидор (ослабляет родовую деятельность) Фаза замедления – атропин (показание – роды в тазовом предлежании и временной промежуток от полного раскрытия до рождения пупочного кольца). Еще может применяться в III периоде при ущемлении последа и в раннем послеродовом периоде при спазме ШМ перед ручным обследованием полости матки. Обезболивание: Психопрофилактика, иглорефлексотерапия. Медикаменты: в активной фазе (6 см) промедол 2 % 1,0 (за 2 часа до окончания родов, т. к. возможна депрессия дыхания плода) димедрол 1 % 1,0 пипольфен 2,5 % 1,0 глюкоза 40 % 20,0 закись азота ГАМК (только анестезиолог). При гестозе + реланиум 10 – 20 г в отдельном шприце. Если обезболивание производится в латентную фазу, то происходит ослабление родовой деятельности. Морфин и омнопон не применяются, они угнетают дыхательный центр у плода. Перидуральный блок. Не происходит попадания анестетика в кровь матери и плода. Применяется при раскрытии 3 и более см. 1. блок болевых импульсов с периферии - 17 - 2. блок центральных импульсов на периферию 3. снижение АД в результате депо крови на периферии 4. улучшение фетоплацентарного кровотока Показания: - дискоординация родовой деятельности - тяжелый гестоз - резко выраженный болевой синдром - экстрагенитальная патология (заболевания ССС) Относительные противопоказания: - гипотония - местная инфекция - повреждение позвонков - идиосинкразия к анестетику Гипотензивные препараты. При АД более 140/90 мм рт ст – проводится управляемая нормотония. 1. Ганглиоблокаторы – пентамин 1 мл на 400 мл физраствора и под контролем АД в/в капельно с 6 – 8 капель в минуту до достижения определенного АД. Бензогексоний. 2. Бета-блокаторы – обзидан – 1 ампула на 400 мл физраствора, методом титрования с 6 – 8 капель в каждые 10 – 15 минут + 8 – 10 капель (максимум - 40). Свойства: снижает АД, усиливает родовую деятельность. Обзидан – препарат выбора. Седативные и противосудорожные средства: реланиум, седуксен, дроперидол. При гестозе матери. Доза 20,0 мг. 4. ранняя амниотомия или профилактика раннего излития вод. 5. контроль жалоб, гемодинамики, характера родовой деятельности, вставления и продвижения головки, выделений. 6. график сердцебиения плода через 30 секунд или КТГ. 7. Профилактика гипоксии плода через 2 – 3 часа: 5 % глюкоза + аскорбиновая кислота 5 % 5,0 + кокарбоксилаза 50 – 100 мг; пирацетам 5 % 5,0 в/в; этимизол 5 – 10 мл в/в – стимулирует ДЦ НР; унитиол 5 мл в/м, натрия тиосульфат по тому же механизму 30 % 10,0 в/в; эуфиллин 2,4 % 10,0 в/в (антиагрегантный эффект, повышает потребность тканей в кислороде), при заболеваниях ССС не вводится, обладает гипотензивным эффектом; увлажненный кислород; актовегин 160 мг; рибоксин 2,0. Признаки полного раскрытия: - Жалобы на потуги - Контракционное кольцо 8 – 10 см над лоном - Дно матки у мечевидного отростка, открытие ШМ=10 – расстояние от мечевидного отростка до дна матки - У первородящих на сколько см раскрывается ШМ, на столько см опускается головка. При полном раскрытии головка либо большим сегментом, либо в полости. - Влагалищное исследование - Зияние ануса (рефлекторное раздражение крестцового сплетения). - 18 - 8. Второй период родов вести с иглой в вене у групп риска по кровотечению 9. Выслушивать сердцебиение плода после каждой потуги 10. Научить женщину правильно тужиться. За одну схватку женщина должна потужиться 3 раза. 11. Пудендальная анестезия по показаниям 12. Эпизиотомия по показаниям Профилактика послеродового кровотечения (ППК). В момент рождения теменных бугров при нормальном АД вводят метилэргометрин 10 % 1 мл на 20 мл физраствора в/в, затем в/в капельно пролонгированное введение окситоцина по 5 ЕД на 400 мл физраствора в III и раннем послеродовом периоде. При ГТ вместо метилэргометрина вводят 1 мл окситоцина. Допустимая кровопотеря (ДК). При физиологических родах 0,5 % от массы тела; при анемии 0,3 % от массы тела; при остальной патологи 0,2 % от массы тела. Физиологическая кровопотеря до 250 мл, пограничная 250 – 400 мл, патологическая – более 400 мл. Оказание акушерского пособия при головном предлежании. В потугу происходит прорезывание теменных бугров, вне потуги производим заем тканей спереди назад, в потугу – рождение теменных бугров, запретить роженице тужиться, освобождаем личико от промежности, в потугу поддерживаем головку за околоушную область, направляем книзу, таким образом точкой фиксации становится переднее плечико. Перекладываем головку на левую ладонь и направляем ее чуть-чуть кверху. Правой рукой освобождаем заднее плечико. Поддерживаем за подмышечные впадины и помогаем рождению плода. III период родов. Пересечь пуповину, ребенка передать неонатологу для первичной обработки. После рождения плода вывести мочу катетером. При резус- отрицательной крови матери и 1 группе крови пуповинную кровь набирают в пробирки для определения группы крови и резус-фактора плода, концентрации билирубина, реакции Кумбса. Следить за признаками отделения последа. 30 минут – максимальное время без профилактики кровотечения, при профилактике 5 – 10 минут. Контроль жалоб, пульса, АД и выделений. Если в течение 30 минут признаки отделения плаценты ''-'' + небольшое кровотечение, то диагноз – плотное прикрепление плаценты. Тактика - ручное отделение и выделение плаценты. Условия: наркоз, асептика. Показания: - плотное прикрепление плаценты - кровотечение больше нормы - шок и коллапс - после плодоразрушающих операций. Техника операции: левая рука фиксирует дно. Правая рука акушера тыльной поверхностью к крестцу входит в полость матки по пуповине до места ее прикрепления к плаценте. Спускаются до нижнего края плаценты и - 19 - пилообразными движениями плаценту отделяют. Левой рукой, потягивая за пуповину, а правой рукой собрав плаценту, выделяют ее. Ранний послеродовой период. Нормальный – 2 часа, патологический – 4 часа. Тщательный осмотр последа: - Длина пуповины - Разрез пуповины (3 сосуда) - Наличие истинных и ложных узлов пуповины - Место прикрепления пуповины к плаценте (центральное, боковое, краевое, оболочечное) - Наличие оболочек - Разрыв оболочек (по нему косвенно судят о месте прикрепления плаценты) (центральный, боковой, краевой) - Материнская поверхность плаценты (наличие всех долек плаценты), дефект плаценты (клеванный послед) - Толщина плаценты - Наличие кальцинатов - Участки жирового перерождения - Участки преждевременной отслойки Осмотр родовых путей на зеркалах и ушивание разрывов. Холод на матку. Обработка родовых путей раствором 5 % KМnO 4 . Оценка состояния, жалоб, гемодинамики, ВДМ и тонуса матки, выделений. Ручное обследование полости матки. Условия: наркоз, асептика. Показания: - дефект плаценты - кровотечение - шок и коллапс - после плодоразрушающих операций - самостоятельные роды у женщин с рубцом на матке. Цели: 1) определение целостности стенок 2) гемостатический эффект 3) выявление и удаление инородных тел. Техника: левая рука на дне матки, правая тыльной поверхностью к крестцу вводится в полость матки. Последовательно обследуется передняя, правая, задняя, левая, трубно-маточные углы, дно и нижний сегмент. Все находки собираются в ладонь. Бережный наружновнутренний массаж матки на кулаке, затем рук выводится. Все находки – на гистологию. Поздний послеродовой период. Отделение молока: у повторнородящих 2 – 3 день, у первородящих 3 – 4 день. Выделения в первые сутки кровяные, 2 – сукровичные, с 8 – 10 суток – слизистые, заканчиваются в 6 – 8 недель. Ведение позднего послеродового периода: Режим: вставать можно через 6 часов, при тяжелом гестозе – сутки, КС – сутки, при пороках сердца – 5 суток. - 20 - Диета: сердечно-сосудистая патология – стол № 10. СД – стол № 9. Гестоз и заболевания почек – стол № 7 . Заболевания ЖКТ – стол № 5. Дисбактериоз кишечника – стол № 4. Медикаментозная коррекция. Антибиотикотерапия проводится женщинам с группой риска по послеродовой инфекции. Золотой стандарт: 1) аминогликозиды (гентамицин) + цефалоспорин + метронидазол; 2) аминогликозиды (гентамицин) + группа клиндомицина (далацин) + метронидазол; 3) тиенам. Принимают не менее 7 суток. Сокращающие препараты: парентерально: окситоцин 5 ЕД (1 мл) 2 раза в день в/м, маммафизин, гифотоцин, питуитрин. Перорально: настойка водяного перца, настойка пастушьей сумки по 15 капель 3 раза в день, отвар крапивы по 1 столовой ложке 3 раза в день (тромбогенное действие). Таблетки катарнина гидрохлорида по 1 таблетке 3 раза в день. Антиагреганты: показания: - после оперативных вмешательств - варикозное расширение вен - тромбофлебиты - послеродовая инфекция - ОАГ - гестоз - ЭГП препараты: - аспирин 60 – 300 мг в сутки - курантил 1 таблетка 3 раза в день - трентал агапурин 1таблетка 3 раза в день - гепарин. Препараты железа: весь период лактации. Ферроградумед по 1 таблетке 3 раза в день. Ферроплекс по 3 таблетки 3 раза в день. Сульфат железа с фолиевой кислотой по 1 таблетке 2 раза в день. Ферроцирон противопоказан (эмбриотоксическое действие). Физиотерапия: с 1 по 5 сутки – магнит на швы промежности (противоотечное, обезболивающее действие). Электротонизация матки. На молочные железы УЗ «Луч-2» при лактостазе, при трещинах сосков УФО, УВЧ при инфильтратах молочных желез. Все тепловые процедуры после КС не ранее 6 суток. С целью профилактики лохиометры и для снижения лактостаза: любой спазмолитик в/м, через 20 минут – окситоцин. На 5 сутки все родильницы осматриваются на зеркалах и взятие анализа на гонококк. На 5сутки снимаются швы с промежности, делается ОАК и ОАМ. Выписка производится при Hb более 90, лейкоциты – менее 10, СОЭ менее 11 (до 40). Срок выписки первородящих – 6 сутки, повторнородящих – 5 сутки, при ручном обследовании более 10суток, при тяжелых гестозах не менее 14 суток, при эклампсии – не менее 21 суток, при пороках сердца не менее 15 суток. Рекомендации при выписке – половой покой 2 месяца. Явка в ЖК: первая – в течение 10 дней после выписки, вторая – через 2 месяца для лечения ШМ и |