Акушерство шпора на экзамен. Биомеханизм родов
 Скачать 1.32 Mb.
|
|
Тазовое предлежание. Этиология. Со стороны матери: аномалии развития, АУТ, опухоли, изменение тонуса матки, опухоли костного таза. Со стороны плаценты, пуповины, вод: многоводие, маловодие, предлежание плаценты, короткая пуповина, кисты и опухоли плаценты, отек плаценты. Со стороны плода: многоплодие, гипоксия плода, крупный плод, гидроцефалия, аномалии развития плода, опухоли плода (щитовидной железы). Классификация: 1) Ягодичное: а) неполное б) смешанное 2) Ножное: а) полное б) неполное 3) Коленное. Клиника и диагностика. Жалобы. Акушерский анамнез. Наружное обследование: сердцебиение (140 – 180 уд/мин), точка наилучшего выслушивания – выше пупка. Влагалищное исследование – пальпация тазового конца. Высокое стояние дна матки. Ведение беременных. Раннее вставание на учет. Профилактические мероприятия: 22 – 24 недели – профилактика ФПН; 28 – 32 недели – максимальное растяжение матки и максимальный тонус – профилактика преждевременных родов; госпитализация на роды в 36 – 38 недель для полного обследования и выбора тактики родоразрешения. Показания к плановому КС: (не ранее 39 недель) - АУТ - Вес плода более 3,6 кг - Разгибание головки 2 и 3 степени - Обвитие пуповиной - ЭГП - Гипоксия плода (нарушение ДМИ 2-3 степени) - Тяжелый гестоз - Ножное предлежание - Многоплодие при тазовом предлежание хотя бы одного плода. - Задний вид. Но если плод менее 32 недель, менее 2 кг, то родоразрешение через естественные родовые пути. Биомеханизм родов при тазовом предлежании. 1. внутренний поворот ягодиц и опускание их на тазовое дно 2. первая точка фиксации – середина между передней верхней остью и вертелом бедренной кости. Боковое сгибание туловища в поясничном отделе 3. внутренний поворот плечиков и опускание их на дно - 22 - 4. вторая точка фиксации – передняя плечевая кость. Боковое сгибание в грудном отделе 5. внутренний поворот головки 6. третья точка фиксации – подзатылочная ямка. Сгибание и рождение головки Проводящая точка – передняя ягодица. Размер, которым рождается плод, - Distantia trochanterica. План ведения родов. Роды вести консервативно-выжидательно. Подведение фона готовности. Рациональное применение анальгетиков, спазмолитиков, профилактика раннего излития вод. КТГ и профилактика гипоксии плода. II период вести с иглой в вене. Эпизиотомия при рождении плода до угла лопаток. В/в атропин с целью профилактики спазма ШМ. Оказание пособий по Цовьянову I, классического пособия. ППК (1 мл метилэргометрина в 20 мл физраствора в момент рождения головки, в/в капельно окситоцин 5 ЕД в 400 мл физраствора в III и раннем послеродовом периодах. ДК 0,5 % от массы тела. В послеродовой период – антибактериальная и сокращающая терапия. Народы иметь свежезамороженную плазму. При отклонениях от нормального течения родов, упорной слабости родовой деятельности, угрожающей асфиксии плода, ПОНРП роды закончить КС. Многоплодная беременность. - это наличие в матке 2 и более плодов. Этиология. - Наследственность - Экология - Радиация - Экстракорпоральное оплодотворение - Прием препаратов – стимуляторов овуляции (кпомифен, клостильбегид) - Прием оральных контрацептивов. Классификация. 1. По количеству плодов 2. По количеству хорионов: монохориальная двойня (всегда однояйцовая) монохориальная моноамниальная монохориальная биамниальная бихориальная (всегда биамниальная) Клиника и диагностика. Жалобы на шевеление по всему животу, тянущие боли в низу живота, если угроза прерывания беременности. Объективно: несоответствие роста матки и ВДМ сроку задержки менструации, быстрый рост окружности живота и ВДМ пальпация трех крупных частей плода - 23 - выслушивание двух сердцебиений (2 наилучшие точки выслушивания, между ними 'зона молчания' и разница между ними 7 и более уд/мин.) УЗИ – абсолютный диагноз (определяется 2 и более плодов). Разница БПР головок должна быть не менее 5 мм. ДМИ – 2 кривые кровотока. Осложнения беременности: - Невынашивание - Анемия - Уродства плодов - Синдром отмирания второго плода - Гипоксия и гипотрофия плодов - Неправильное положение плодов - Гестоз (ранний и поздний) - Преждевременное излитие вод - ПОНРП Осложнения I периода родов: - Раннее излитие вод - Гипоксия плодов - Слабость родовой деятельности - ПОНРП - Инфицирование Осложнения II периода родов: - Коллизия близнецов (КУТ) - Асфиксия плодов - Слабость потуг Осложнения III периода родов: - Кровотечение Осложнения раннего послеродового периода родов: - Кровотечение Осложнения позднего послеродового периода родов: - Послеродовая инфекция - Анемия - Субинволюция матки - Относительная гипогалактия. Ведение беременных. Приход в ЖК в 2 раза чаще. Влагалищное исследование при каждой явке в ЖК, для своевременного выявления угрозы прерывания, проявление которого – истмико-цервикальная недостаточность. Профилактические госпитализации. 10 – 12 недель, цель – сохраняющая терапия. 22 – 24 недели, цель – профилактика гестоза, гипоксии плода. 28 – 32 недели, наибольшее растяжение матки, цель – лечение гестоза и ФПН. Госпитализация на роды в 36 недель. Показания к плановому КС. - Один плод в тазовом предлежании - 24 - - Неправильное положение плодов - Тяжелый гестоз - Преждевременные роды (34 недели и ранее) - Тяжелая экстрагенитальная патология - Три плода и более - Моноамниотическая двойня. План ведения родов через естественные родовые пути. 1. Роды вести консервативно-выжидательно 2. подведение фона готовности 3. применение анальгетиков, спазмолитиков, гипотензивных и седативных средств по показаниям 4. ранняя амниотомия 5. КТГ плодов и лечение гипоксии плодов 6. II период вести с доступом в вену 7. Эпизиотомия по показаниям 8. Сразу после рождения первого плода акушерка тщательно пережимает пуповину первого плода, второй врач вторым приемом Леопольда фиксирует продольное положение второго плода; врач, ведущий роды, делает влагалищное обследование с целью определения предлежания второго плода и амниотомии второго плода. Родоусиление второго плода. 9. ППК в момент рождения головки второго плода (метилэргометрин 1:20 + окситоцин 5 ЕД:400) 10. ДК 0,2 % от массы тела 11. На роды иметь СЗП 12. В послеродовой период антибактериальная, сокращающая, иммунокорригирующая терапия, препараты железа 13. При отклонении от нормального течения родов, упорной слабости родовой деятельности, угрожающей гипоксии плодов, ПОНРП, поперечном положении второго плода – КС. В экстренной ситуации: отслойка, асфиксия – производится поворот плода на ножку, экстракция за тазовый конец. Анатомически узкий таз. -когда хотя бы один размер уменьшен на 1 см и более (1,5 – 2 см). Этиология. Со стороны матери: нарушение минерального обмена неполноценное, несбалансированное питание Со стороны девочки: перенесенный рахит перенесенный субрахит в 15 лет (поперечно-суженный таз) опухоли костного таза перелом костей нижних конечностей акселерация (поперечносуженный таз) несбалансированное питание стрессы перенесенные инфекционные заболевания (центральные) - 25 - нарушение гормонального баланса (мужской таз) Классификация АУТ. 1. Общеравномерносуженный таз 2. Поперечносуженный таз 3. Плоский таз: а) простой плоский б) плоскорахитический 4. общесуженный таз. Клиника и диагностика. 1. Анамнез: смотри причины АУТ 2. Анамнез предыдущих беременностей (родовая травма ребенка и матери, асфиксия, длительность родов, безводный период) 3. Течение настоящей беременности (неправильное положение плода, угроза преждевременных родов, гипоксия плода) 4. Объективные данные: Рост женщины менее 150 и более 165 см Масса женщины Форма живота (отвислый и остроконечный) ВДМ Выслушивание сердцебиения Полное тазоизмерение Исследование полости таза (высота стояния мыса, наличие дополнительного мыса, кривизна крестцовой впадины, наличие экзостозов, отклонение копчика) УЗИ Рентгенопельвиометрия вне беременности. Общеравномерносуженный таз Особенности: Уменьшение всех размеров симметрично Высота таза менее 9 см Высота лона менее 5 см Лонный угол менее 90 0 Подлонный угол – 1 поперечный палец Боковая конъюгата Кернера 13 см Ромб Михаэлиса симметричный, равномерно уменьшенный Окружность таза более 85 см. Форма плоскостей: вход широкая часть узкая часть выход Особенности биомеханизма родов: 1. стреловидный шов в одном из косых размеров (косой размер 10 см, а у головки 9,5 см) 2. чрезмерное и раннее сгибание головки, малый родничок рано становится по проводной оси таза (проводящая точка) - 26 - 3. замедленное продвижение головки 4. отклонение головки к крестцу и угроза разрыва промежности 5. долихоцефалическая конфигурация головки. Поперечносуженный таз. Особенности: сужение всех поперечных размеров при нормальных или увеличенных прямых вертикальное стояние крыльев подвздошных костей увеличение прямого размера ромба и уменьшение его поперечного размера высота таза более 9 см высота лона более 5см лонный угол менее 90 0 подлонный угол – 1 поперечный палец окружность таза менее 85 см уплощенный крестец и сближены ости седалищных костей форма плоскостей – все продольные овалы. Внутренний поворот либо не происходит, либо в плоскости входа. Особенности биомеханизма родов: 1. стреловидный шов в прямом размере входа (высокое прямое стояние головки). Стреловидный шов в плоскости широкой части в прямом размере (среднее стояние головки). Стреловидный шов в плоскости выхода в одном из косых размеров (переднебоковой асинклитизм) 2. замедленное продвижение головки 3. отклонение головки к крестцу 4. родовая опухоль (проводниковая точка) на середине между большим и малым родничком. Простой плоский таз Особенности: сужены все прямые размеры горизонтальное стояние крыльев подвздошных костей разница между Distantia spinarum и Distantia cristarum сохраняется Высота таза менее 9 см Высота лона менее 5 см Лонный угол более 90 0 Подлонный угол – три поперечных пальца Крестец смещен сзади – наперед (головка везде испытывает препятствия) Копчик загнут в полость таза У ромба уменьшен прямой размер Все четыре поперечных овала Плоскость входа: прямой размер – 9 см, поперечный размер – 13 см. Особенности биомеханизма родов: 1. Стреловидный шов в плоскости входа находится в поперечном размере - 27 - 2. Разгибание головки (малый поперечный размер – 8 см, совпадает с прямым тазовым размером – 9 см) 3. Проводящая точка – большой родничок 4. Замедленное прохождение всех плоскостей таза 5. Среднее и низкое поперечное стояние головки 6. Брахицефалическая конфигурация. Плоскорахитический таз. Особенности: Уменьшение прямого размера входа (наружная конъюгата) и увеличены все остальные размеры. Горизонтальное стояние крыльев и развертывание их таким образом, что разница между Distantia spinarum и Distantia cristarum менее 3 см Высота таза менее 9 см Высота лона менее 5 см Лонный угол более 90 0 Подлонный угол – три поперечных пальца У ромба уменьшен прямой размер Уменьшена боковая конъюгата Кернера Крестец укорочен, уплощен, смещен спереди назад (увеличена емкость таза) Люмбализация, экзостозы. Форма плоскостей: вход широкая часть узкая часть выход Особенности биомеханизма родов: 1. длительное стояние головки в плоскости входа 2. стреловидный шов в поперечном размере 3. разгибание головки, проводящая точка – большой родничок 4. передний асинклитизм 5. стремительный II период 6. родовой травматизм матери 7. внутренний поворот в широкой части 8. брахицефалическая форма головки Прогноз родов при АУТ. Шкала Лейфера (метод Фавер) Индекс Горбунова – индекс акушерской емкости родовых путей = ОЖ/ВДМ. Частота осложнений увеличивается при уменьшении этого коэффициента: 2,9 и более – частота осложнений 25 % 2,8 – 2,5 – частота осложнений 45 % 2,4 и менее – частота осложнений 45 - 90 % . Прогноз родов по Бореллу. Сумма межостных, межтуберозных и прямого размера таза должна быть 33,5 и более. Если 29,5 – 31,5 вероятность травмы 20 %; 29 – 20,5 – 50 %; менее 18,5 – 100 %-ная травматизация. - 28 - Большая вероятность АУТ и КУТ у первородящих женщин при подвижной головке к началу родовой деятельности. Неблагоприятный рост менее 150 и более 165 см, масса плода 3600 и более и прямой размер широкой части менее 11 см. По рентгенопельвиометрии – отношение плоскостей таза к площади сечения головки. Осложнения беременности. Преждевременное излитие вод Невынашивание Неправильное положение плода Гипоксия плода (иногда). Осложнения I периода родов. Раннее излитие вод Вторичная слабость родовой деятельности Инфицирование Выпадение пуповины Асфиксия плода Осложнения II периода родов. КУТ Родовой травматизм Бурная родовая деятельность и замедленное продвижение. Осложнения III периода родов. Кровотечение Ранний послеродовой период. Кровотечение Поздний послеродовой период. Инфекция Мочеполовые свищи. Показания к плановому КС. АУТ 3 - 4 степени Неправильное положение плода ЭГП Гестоз ОАА + общие показания. Диагноз КУТ ставится при полном раскрытии, при хорошей родовой деятельности и 3 – 4 продуктивных потуги. Если головка не идет, то КС. Задний асинклитизм - это КУТ и КС в I периоде родов. Щипцы и узкий таз несовместимы. Рубец на матке после КС. Признаки несостоятельности рубца: 1. Анамнез (показания к предыдущему КС) 2. Длительность родов перед операцией, безводный промежуток более 12 часов - 29 - 3. Методика КС (корпоральные – несостоятельные), кто оперировал, шовный материал (кетгут - относительная несостоятельность шва). 4. Течение послеоперационного периода (наличие температуры, плохое сокращение матки, была ли смена антибиотиков), выписка в норме – на 9 – 11 сутки 5. Контрацепция (ВМС – фактор риска) 6. Интервал между КС (если менее 2 лет, то рубец неокрепший если более 5 лет, то рубец замещается соединительной тканью) 7. Течение настоящей беременности (угроза прерывания, кровянистые выделения, гипоксия, гипотрофия плода, преждевременное излитие вод) – боли в области рубца. Симптомы угрозы разрыва: Жалобы: сухость во рту, тошнота, рвота и икота, тахикардия, жидкий стул. Объективно: широкий звездчатый каллезный рубец, наличие свищей на передней брюшной стенке. При влагалищном исследовании: неравномерный рубец при пальпации через передний свод влагалища. Прямое исследование области рубца: пальцем через проходимый цервикальный канал проникнуть между стенкой матки и плодным пузырем. При пальпации рубца через переднюю брюшную стенку: симптом ниши, симптом грыжи рубца. Вне беременности диагноз можно поставить по цервико-гистеро- сальпингографии, УЗИ. Показания к КС – несостоятельный рубец (он может разорваться в любом сроке беременности и женщина должна госпитализироваться при любых жалобах). КС при полноценном рубце АУТ Крупный плод Многоплодие Тазовое предлежание Миома матки ОАА План ведения родов. 1. Роды вести консервативно-выжидательно в присутствии анестезиолога и развернутой операционной. Медсестра должна быть с мытыми руками. 2. Подведение фона готовности 3. Противопоказано родоусиление 4. Выбор показаний в выбор анальгетиков 5. УЗ-контроль рубца в родах 6. КТГ 7. II период с доступом в вену. 8. Контроль жалоб, гемодинамики, выделений 9. Эпизиотомия - 30 - 10. ППК. 1 мл метилэргометрина в 20 мл физраствора, в/в капельно окситоцин 5 ЕД в 400 мл физраствора в III и раннем послеродовом периодах. 11. ДК 0,5 % от массы тела. 12. Следить за признаками отделения плаценты. 13. После отделения плаценты наркоз и ручное обследование полости матки. На роди иметь кровь и СЗП. При отклонении от нормального течения родов перейти к КС. 14. В послеродовом периоде антибиотики и сокращающая терапия. Шкала Апгар. Признаки 0 баллов 1 балл 2 балла Сердцебиение Отсутствует ЧСС менее 100 уд/мин ЧСС более 100 уд/мин Дыхание Отсутствует Слабый крик (гиповентиляция) Громкий крик Мышечный тонус Вялый или отсутствует Некоторая степень сгибания Активные движения Рефлекторная возбудимость Отсутствует Слабо выражена Хорошо выражена Окраска кожи Синюшная или бледная Розовая окраска тела и синюшность конечностей Розовая Разрыв промежности. В среднем 10 – 12 %. Способствуют: 1. Анатомо-функциональные особенности промежности: высокая промежность, ригидность промежности (у возрастных и юных первородящих, у спортсменок, балерин), рубцовые изменения. 2. Особенности плода (крупный, переношенный) при тазовом предлежании, стремительных родах. 3. Оперативные родоразрешения 4. Стремительные роды (при узкой лонной дуге, плоскорахитический таз) + при прорезывании головки, при рождении заднего плечика. Классификация: 1. По причине: самопроизвольный искусственный 2. По степени тяжести: 1 степень – разрыв кожи, ПЖК промежности + слизистой влагалища 2 степень – разрыв мышц тазового дна (m. levator ani – основное повреждение) 3 степень – разрыв сфинктера ануса |