Акушерство шпора на экзамен. Биомеханизм родов
 Скачать 1.32 Mb.
|
|
Лечение будет зависеть от степени тяжести. 3 степень – прерывание беременности и лечить фон, на котором все это возникло. Лечение комплексное: 1. Режим: при 1 степени – амбулаторный, при 2, 3 степени – стационарный (3 степень – постельный режим) 2. Питание – кушать полулежа, пища в охлажденном виде, дробное частое питание, должна есть то, что хочет. 3. Воздействие на ЦНС – максимальный покой, седативные препараты (валериана, пустырник до 16 недель, после – малые транквилизаторы), электросон, игкоукалывание, гипноз. 4. Противорвотные – церукал, аминазин, этапиразин, дроперидол, супрастин, пипольфен. 5. Инфузионная терапия – молевые растворы, глюкоза, аскорбиновая кислота, альбумин, вамин, левамин. 6. Лечение ЭГП 7. Витамины, микроэлементы (железо, калий, кальций) 8. Блокады 9. Прерывание Лечение симптоматическое – симптомы постепенно исчезают к 16 неделям. Поздний гестоз. Частота: у здоровых женщин – 12 %, у женщин с ЭГП 20 – 40 %. Патогенез. Основное звено – генерализованный артериолоспазм изменение организма в целом + изменения по органам и системам. Нарушается микроциркуляция, это ведет к снижению ОЦК гиповолемия (гестоз – хронический гиповолемический шок), гипопротеинемия, ацидоз, хронический ДВС. 1. Почки – снижение микроциркуляции вплоть до ОПН. 2. Печень – микроциркуляторные расстройства, ведущие к печеночной недостаточности. 3. Головной мозг – энцефалопатия беременных + отек (может быть, кровоизлияние) 4. Глазное дно – ангиопатия (артерии сужаются, вены расширяются), далее отек, кровоизлияние, может быть отслоение сетчатки. 5. Плацента – ФПН, которая приводит к хронической гипоксии и гипотрофии плода, отслойке плаценты. - 40 - Классификация. А. Чистый 1% - у здоровых. Сочетанный 2 % - при ЭГП (раньше начинаются, текут тяжелее, лечатся хуже). Б. По стадиям: 1. Доклиническая – симптомов нет, изменения в организме есть – прегестоз. 2. Моносимптомный гестоз – 1 симптом 3. Полисимптомный гестоз (нефропатия, преэклампсия, эклампсия) В. По клинике: 1. водянка 2. нефропатия 3. преэклампсия 4. эклампсия 5. гипертензия Г. По тяжести: по Савельеву Симптомы 0 баллов 1 балл 2 балла 3 балла 1. Отеки Нет На голенях или патологическа я прибавка веса На голенях + передняя брюшная стенка Генерализов ан- ные 2. Протеинурия Нет 0,033 – 0,132 0,132 + 1,0 1,0 и больше 3. Сист. АД Менее 130 130 – 150 150 – 170 170 и выше 4. Диаст. АД До 85 85 – 90 90 – 110 110 и выше 5. Срок беременности, при каком впервые диагноз – токсикоз 36 – 40 недель или в родах 35 – 30 недель 24 – 30 недель и ранее 6. Гипотрофия плода (отставание роста) Нет Отставание на 1 – 2 недели На 3 недели и более 7. Фоновые заболевания нет Проявление заболевания до беременности Проявление заболевания во время беременности Проявление заболевания вне и во время беременност и См. сумму баллов. Нефропатия легкой степени – 7 и менее баллов; 8 – 11 баллов – средней тяжести; 12 и более баллов – тяжелая. Шкала характеризует состояние больных во время осмотра. Прегестоз. - 41 - - это доклиническая стадия гестоза, при которой отсутствует симптоматика гестоза, но изменения в организме женщины имеются. Задача: вовремя диагностировать и лечить (предотвратить тяжелые формы). Диагностика. Учет женщин в ЖК. 1. Взвешивание – патологическая прибавка веса (ППВ). В норме во второй половине беременности – 300 – 400 г в неделю. 2. АД – асимметрия давления на руках более 10 мм рт ст; снижение пульсового давления = 30 и менее мм рт ст. 3. Функциональные пробы: Ортостатическая проба: АД в положении лежа, затем сидя – разница 15 и более мм рт ст Проба с физической нагрузкой: присесть 15 раз – повышение АД (в норме через 5 минут должно восстановиться), но оно к норме не возвращается Поднять руки и сжать в кулаки, подержать над головой 2 – 3 минуты, появляются парестезии, болезненность в кистях, побледнения. 4. В крови: при БХК – диспротеинемия, снижение альбумин-глобулинового коэффициента; в ОАК – снижение тромбоцитов (постепенно развивается ДВС) до 160 тысяч и менее. Моносимптомный гестоз. Водянка или отек беременных. Отеки бывают видимые и скрытые. По тяжести 4 степени: 1 степень – отек нижних конечностей 2 степень - + отек передней брюшной стенки 3 степень - + отек лица 4 степень – анасарка. Диагностика. Видимые отеки. 1 степень – женщина ложится на кушетку, надавить на большеберцовую кость, остаются ямки. 2 степень – след от стетоскопа на животе. 3 степень – на веках. 4 степень – везде. Скрытые отеки. 1. ППВ 2. Снижение суточного диуреза (не менее 3 суток) менее 900 мл в сутки 3. Волдырная проба Макклюра –Олдриджа – п/к 2 – 3 мл физраствора, чем быстрее рассасывается, тем больше гидрофильность тканей, ели отек, то медленно 4. Положительный симптом кольца 5. Голеностопный сустав увеличивается в окружности более чем на 1 см в неделю Гипертензия беременных. В норме у беременных – менее 130/80 мм рт ст. Варианты гипертензии: 1. 140/90 мм рт ст – абсолютное повышение - 42 - 2. относительное – увеличение на30 % по сравнению с исходным 3. повышение АД на одной руке. Нефропатия. Триада Цангеймейстера: отеки, гипертензия, протеинурия. 3 степени тяжести: Признаки 1 степень тяжести 2 степень тяжести 3 степень тяжести 1. Отеки 1 степень 2 – 3 степень 3 – 4 степень 2. Гипертензия (сист. АД) 150 170 Более 170 3. Протеинурия До 1 г/л До 3,3 г/л Более 3,3 г/л Степень определяется по самому выраженному симптому (если все 3 симптома соответствуют различным степеням). Далеко не всегда есть три симптома – атипичная нефропатия. Преэклампсия. Триада Цангеймейстера + мозговые синдромы. 1. Головные боли в лобной и затылочной областях 2. Нарушение зрения (ангиопатия, ведущая к отеку на глазном дне) – нечеткость зрения, пелена, двоение. 3. Тошнота и рвота центрального генеза 4. Боли в подложечной области и правом подреберье (в результате кровоизлияния под капсулу печени и в желудок) 5. Изменение поведения – необоснованная эйфория, заторможенность (неконтактная, сонливая) 6. Могут быть дополнительные синдромы по Репиной: Явления ОРВИ – острая заложенность носа (в результате отека слизистой), хриплый голос, но повышения температуры нет, насморка нет, гиперемии нет В результате отека слухового прохода – нарушение слуха Гиперемия кожи лица Парестезии и тяжесть в нижних конечностях и в голове. Эклампсия. - самая тяжелая степень ПТБ (позднего токсикоза беременных), судорожный вариант. Атипичная эклампсия – нефропатия 3 степени, переходящая в кому (бессудорожный вариант) в результате кровоизлияния в мозг. 4 степени судорог: 1. Предсудорожный период (начальный) – фибриллярные подергивания мышц лица (гримасы, сардоническая улыбка) 20 – 30 секунд. 2. Период тонических судорог (поперечно-полосатых мышц) – дыхания нет, опистотонус (дуга, женщина опирается на пятки и на затылок), может быть откусывание языка в результате спазма жевательных мышц (тризм). Длительность 20 – 25 секунд. 3. Период клонических судорог – попеременное сокращение различных групп мышц 20 – 30 секунд, пена, хриплое дыхание. - 43 - 4. Фаза разрешения припадка. 2 варианта: 1) благоприятный – больная приходит в себя, может быть рецидив припадка, чем больше рецидивов припадков, тем хуже. 2) не приходя в сознание, впадает в эклампсическую кому, может быть летальный исход (кровоизлияние в мозг, асфиксия, нарушение сердечной деятельности, отек легких), поэтому необходима активная профилактика ПТБ. Принципы профилактики и раннего лечения ПТБ. 1. Проведение оздоровительных и лечебно-оздоровительных мероприятий по предупреждению, выявлению и лечению ЭГП у девочек, подростков, женщин до беременности. 2. Выявление степени риска развития заболевания: беременные с ЭГП (заболевания почек, ГБ, ХНЗЛ, эндокринопатии, хронически тонзиллит и перенесение нескольких детских инфекций (скарлатина)) – группа повышенного риска. Группа умеренного риска: больные + ожирение, пороки сердца, хронические заболевания печени. Способствуют развитию ПТБ: Наличие ПТБ в наследственном анамнезе Наличие ПТБ при предыдущей беременности У юных и возрастных первородящих Многоплодие Гипертрофия плода Анемия беременных Сенсибилизация по резус-фактору и системе АВ0 Социально-бытовые факторы: вредные привычки, профессиональные вредности, несбалансированное питание. 3. Планирование беременности. Женщинам с риском развития ПТБ следует рекомендовать сроки зачатия так, чтобы развитие беременности приходилось на летний, летне-осенний периоды. 4. Своевременное выявление и диагностика доклинической (прегестоз) и ранней стадии ПТБ. 5. Усиленное диспансерное наблюдение за женщинами с риском развития ПТБ. Посещение ими ЖК 1 раз в 2 недели в 1 половине гестации, и 1 раз в неделю во 2 половине беременности – пробы для выявления претоксикоза и ранних форм. 6. Устранение отрицательных эмоций. Рациональный режим труда и отдыха, исключение психического и физического перенапряжения, прогулки на свежем воздухе перед сном. 7. Рациональное и сбалансированное питание. Особенно полезны продукты, содержащие полноценные белки, незаменимые АК: молоко, кефир, творог, простокваша, отварные мясо и рыба, неострый сыр. Во 2 половине беременности: потребность в углеводах – за счет плодов, богатых растительной клетчаткой, витаминами, микроэлементами, минеральными - 44 - солями, растительными жирами. Количество жидкости – не более 1 – 1,2 литров, снижение количества поваренной соли до 3 – 5 г/сут, особенно при склонности к отекам. При этом через день – санасол (соль без натрия) по 1,5 – 2,0 г со вторым блюдом. Диета при ПТБ: 4-разовое питание с 3-часовыми промежутками. Исключение сахара и ограничение мучных изделий. Богата полноценными белками, ограничение соли, чередование ее с санасолом. Жидкость 1,0 – 1,2 л/сут. Овощи (до 1 кг) и фрукты (не более 500 г): черная смородина, земляника, яблоки, абрикосы, морковь, капуста. Общий калораж 2800 – 3200 ккал/сут. Для беременных с ППВ более 400 г, при водянке и нефропатии 1- 2 раза в неделю – разгрузочные дни: яблочные, творожные, яболочно- творожные. При этом полупостельный режим. 8. Беременным в 20 – 22, 28 – 33, 35 – 37 недель в течение 10 – 15 дней профилактические мероприятия: диета - стол № 7, витамины («Гендевит») по 1 драже 2 – 3 раза в день, фитотерапия – настойка пустырника, настой корня валерианы, настой плодов шиповника по стакану ежедневно вместо чая или компота, настой почечного чая, настой березовых почек, настой цветков василька синего, настой листьев толокнянки, кислородо- витаминные травяные коктейли, галаскорбин, рутин, метионин, препараты калия, токоферол ацетат (витамин Е) 3 раза в день. Центральная электроанальгезия, аурикулярная акупунктура. 3 курса фитотерапии (в каждом триместре), электроназальная гальванизация, воротник по Щербаку. Лечение ПТБ. Этиопатогенетическая терапия ПТБ – роды (пока есть беременность – будет гестоз). Таким образом, в основном симптоматическая терапия. Принципы: Лечебно-охранительный режим + седация Терапия должна соответствовать тяжести гестоза Путь введения препаратов должен соответствовать тяжести гестоза: при водянке – перорально, при эклампсии – парентерально Повторное введение наркотических веществ Роды через естественные родовые пути – бережное ускорение, родоразрешение (КС) Ранняя амниотомия Во 2 периоде наложение акушерских щипцов: - эклампсия - АД свыше 170/100 - ухудшение функций всех систем и органов Комплексная многокомпонентная терапия: - режим: амбулаторно при прегестозе и водянке 1 степени или в дневном стационаре, все остальные только в стационаре. Если не тяжелый – - 45 - свободный режим, при средней тяжести – полупостельный, тяжелый – постельный. - стол № 7 (до 1,0 – 1,2 литров жидкости и соль 3 – 5 г/сут), разгрузочные дни - медикаментозная терапия – основное направление – генерализованный ангиоспазм: Гипотензивная терапия: 1. Седатики (малые транквилизаторы) 2. Спазмолитики 3. Сульфат магния по Бровкину: 25 % раствор 24 мл (6 г сухого вещества) в/м с новокаином в первые сутки через 4 часа 4 раза, затем 12 часов перерыв, на 2-е сутки через 6 часов 4 раза, перерыв, через 8 часов 3 раза, 4-е сутки через 12 часов 2 раза. Эффекты: гипотензивное, спазмолитическое, седативное, наркотическое, противосудорожное, снижает отек мозга, уменьшает диурез 4. Коринфар, блокаторы кальциевых каналов 5. Препараты центрального действия (аминазин, дроперидол, клофелин, капотен) 6. Ганглиоблокаторы: бензогексоний, пентамин – непостоянно (для быстрого снижения АД) 7. Бета-адреноблокаторы: анаприлин (повышает тонус матки, лучше в поздние сроки – ближе к родам, вначале нельзя) 8. Бета-адреномиметики (понижают тонус матки) – алупен, партусистен 9. Диуретики (химио- и фитотерапия) Лечение гиповолемии, гипопротеинемии (инфузионная терапия): 1. Чем тяжелее гестоз, тем меньше объем инфузионной терапии. Солевые растворы нельзя, т. к. все уходит в ткани, инфузионная терапия не более 400 мл/сут. 2. Белковые препараты (СЗП) 3. Препараты, нормализующие микроциркуляцию (реоглюман, реополиглюкин), при средней степени тяжести до 800 мл, при легкой до 1 л. Лечение хронического ДВС: 1. Антикоагулянты. Если женщина не в родах – гепарин (через 12 часов после родов при тяжелом гестозе) 2. Дезагреганты – курантил, трентал, аспирин, компламин, никотиновая кислота 3. Витамин С + рутин, аскорутин – для укрепления сосудистой стенки. Лечение ФПН: + антигипоксант. Терапия: ноотропы, актовегин, аевит, барокамера, витамин Е, глюкоза с аскорбиновой кислотой без инсулина. Физиотерапия: кислородная терапия, электросон, плазмоферез. ПИТ: сюда женщина помещается при тяжелом гестозе, за ней устанавливается постоянный контроль – врач, акушерка, анестезиолог, анестезистка (каждый час - АД, ЧСС, температура, диурез, ЧСС плода; все чертится на экспресс-картах). - 46 - Почасовая терапия – принцип взаимонакладываемости – действие одного препарата накладывается на действие другого и за сутки женщина ни одного часа не находится без препарата, иначе – рецидив. HELLP-синдром и жировой гепатоз печени. - это редкие (атипичные) формы ПТБ. HELLP-синдром описан в 1982 году Бакштейном. Симптомы: 1. Тромбоцитопения (менее 120 тысяч) 2. Повышение уровня АСТ, АЛТ 3. Внесосудистый гемолиз (гемолитическая анемия) 4. Снижение антитромбина-III 5. Повышение неактивного антитромбина. Этиология неизвестна. При HELLP-синдроме и остром жировом гепатозе – изменения в печени одинаковы: некроз гепатоцитов, жировая дистрофия. Терапия. 1. Плазмоферез с обязательным контролем уровня тромбоцитов (тромбоциты не менее 40 тысяч), замещать плазмой, обогащенной тромбоцитами (ПОТ) (тромбомассой) 2. Срочное абдоминальное родоразрешение (КС) 3. Глюкокортикоиды 1г/сут 4. Введение донорского человеческого иммуноглобулина до 10 мл/сут 5. Гепатопротекторная терапия 6. Белковые растворы. Острый жировой гепатоз. Принципы терапии: 1. Заместительная терапия (белки, СЗП) – усиленная предоперационная терапия. 2. КС 3. Повторная заместительная терапия белковыми препаратами после КС (тоже при HELLP-синдроме) 4. Гепатопротекторы: эссенциале нельзя, в остром периоде вызывает некрозы печени; макродозы витамина С до 10 мг/сут, макродозы глютаминовой кислоты 1 % - до 400 мл/сут; вамин, левамин. 5. Антибиотики (иммунитета нет) резервные (ципробай, тиенам). Исходы – грустные. Современные подходы к лечению ПТБ. С точки зрения современного акушерства – гестоз – это хронический гиповолемический шок с эндотоксиемией. 1. Лечебно-охранительный режим (седация женщины) седуксен 10 – 20 мг/сут 2. Реополиглюкин – малоэффективен. Для лечения гиповолемии – малообъемная волемическая нагрузка (6 % раствор крахмала) 400 мл в одной банке нормализация микроциркуляции - 47 - 3. Терапия сульфатом магния по Придгиду: в/в струйно однократно 30 мл 25 % раствора (антидот – глюконат кальция под рукой), через 2 часа можно еще 20 мл, и еще через 2 часа 20 мл. вводить в/в капельно. 4. Коррекция состояния плода 5 % раствор глюкозы 400 мл без инсулина 5. Дезагреганты (трентал, компламин, никотиновая кислота) 6. Введение альбумина, гемодеза нецелесообразно (альбумин профильтруется в мочу, в гемодезе много натрия). Не надо и гепарин (не действует ни на реологию, ни на микроциркуляцию), может замедляться венозный отток от мозга, повышаться артериальный приток повышен риск кровоизлияния 7. Родоразрешение – КС. Выворот матки Сущность патологического состояния заключается в том, что дно матки начинает вдавливаться в полость матки, и, втягиваясь в нее все более и более, образует воронку, которая постепенно углубляется. Матка полностью выворачивается, и внутренняя поверхность ее становится наружной. ВМ бывает: - Насильственный – в результате попыток отделения и выделения последа при надавливании рукой на дно матки или при потягивании за пуповину - Самопроизвольный – большинство ВМ в результате расслабления стенки матки при ее атонии, в результате повышенного внутрибрюшного давления при кашле, чихании, потуге, резких движений Возникновению ВМ способствует неотделившаяся плацента, расположенная у дна матки. Также ВМ может быть полный и частичный. Клиника. Внезапные сильные боли в животе (в результате травмы брюшного покрова и натяжения связок), шоковое состояние и кровотечение. Кровотечение зависит от атонии матки, затем оно поддерживается в результате резкого нарушения кровообращения в вывернутой матке и сильного венозного застоя в ней. Пульс частый, нитевидный. Кожные покровы бледные, холодные, влажные. Зрачки расширены, АД снижено, сознание помрачается, может наступить смерть от шока и реже от кровотечения. Может присоединиться инфекция. |