Акушерство шпора на экзамен. Биомеханизм родов
 Скачать 1.32 Mb.
|
|
Диагностика. 1. ОАГА 2. Жалобы 3. Объективный осмотр: бледность, понижение АД, при применении 2 приема Леопольда – неправильное положение, при 1 приеме – высокое стояние дна матки, при 3 приеме – высокое стояние предлежащей части, бради- или тахикардия у плода, глухость и аритмия тонов сердца. 4. Осмотр на зеркалах (для дифференцировки разрывов и другой патологии от кровотечения) 5. Влагалищное исследование – в условиях развернутой операционной. 6. Дополнительные методы: УЗИ (о виде и предлежании плаценты), выявляет микроциркуляцию плаценты за счет увеличения размеров матки в 500 раз и за счет динамического перемещения ДМИ Кардиомониторинг ЭКГ и ФКГ плода Рентген – контрастируют мочевой пузырь, измеряют расстояние от мочевого пузыря до головки плода = 3 см (толщина плаценты) предлежание. 7. Лабораторные данные: снижение гемоглобина и эритроцитов, ЦП, тромбоцитов, фибриногена (коагулопатия потребления) Дифференциальная диагностика. При подозрении на предлежание плаценты – ДСП № 83 (для служебного пользования). Женщина должна поступать в стационар при высокой степени риска. Ее осматривают на зеркалах. Если она не в родах, то консервативное лечение (анемии, хронической гипоксии, спазмолитики) Показания к КС. При беременности: профузное кровотечение, большая кровопотеря - 57 - В родах: полное предлежание, неправильное положение плода. При беременности шов на ШМ по Любимовой (повышение скорости миграции) Ранняя амниотомия (прижимание предлежащей частью кровящего края) При патологии ручное обследование матки, ручное отделение плаценты Профилактика гипотонических кровотечений. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП). Этиологические факторы 1. ПТБ 2. ЭГП (ГБ, пиелонефрит, заболевания печени, заболевания крови, эндокринопатии), ведущая к нарушению микроциркуляции 3. Механические травмы, факторы для перерастяжения матки (многоплодие, многоводие, крупный плод) 4. Короткая пуповина (тянет за собой плод) 5. Быстрое опорожнение плодного пузыря (выпуск вод по игле) 6. Бурная родовая деятельность 7. Физическая нагрузка. Теория: неполноценность якорных ворсин. Классификация. 1. Частичная и полная 2. При тяжелой отслойке более 1/3 – смерть При средней менее 1/3 Легкая 3. По течению: 1) прогрессирующая 2) непрогрессирующая 4. По Репиной: 1) развитие генерализованного кровотечения 2) развитие полиорганной недостаточности Клиника. 1. болевой синдром: 1) боли в области гематомы 2) при краевом отслоении – кровотечение и боли (может и не быть) 2. гипертонус матки 3. кровотечение: 1) наружное 2) внутренне 3) смешанное 4) старая зеленая кровь 4. страдание плода: кровотечение идет из сосудов женщины и из пуповины 5. ДВС: 1) петехии на коже 2) синяки 1 вариант 3) кровотечения из мест инъекций 1) повышение ЧСС 2) олигурия 2 вариант 3) нарушение мозгового кровообращения (НМК) - 58 - Дифференциальная диагностика. 1) С предлежанием плаценты 2) С разрывом матки (угрожающим и начавшимся) Лечение. (ДСП № 63) 1) При нормальном состоянии женщины – ранняя амниотомия, которая приводит в понижению внутриматочного давления и сокращению матки. Это дает прекращение кровотечения. 2) Во 2 периоде родов – акушерские щипцы 3) В 3 период родов – ручное выделение последа, обследование матки 4) ППК 5) При мертвом плоде – КС (ШМ закрыта). Матка Кювелера – экстирпация. Операции. Ручное отделение и выделение плаценты. Показания. Предлежание плаценты ПОНРП Аномалии прикрепления плаценты Ущемление последа Шок, коллапс После плодоразрушающей операции Подготовка. 1) Выпустить мочу катетером 2) Обезболивание – в/в наркоз (калипсол) – можно премедикацию - пудендальная анестезия 3) Обработка рук врача и наружных половых органов 4) Вызов ассистента Техника. 1) Раздвинуть половые губы левой рукой 2) Ввести правую руку акушера тыльной стороной к крестцу 3) Ввести правую руку в матку 4) На живот женщины кладут стерильную салфетку (пеленку) 5) На салфетку – руку (на дно матки): - обозначаем дно - чтобы не перфорировать матку 6) По пуповине дойти до плаценты 7) Находим край плаценты (верхний или нижний) 8) Пилящими движениями отделяют плаценту (пальцы вместе, вверх) 9) Выделение последа ведет ассистент: потягивая осторожно за пуповину, вдоль руки хирурга рождают послед. Ручное обследование полости матки Показания. Предлежание плаценты ПОНРП - 59 - Аномалии прикрепления плаценты Ущемление последа Шок, коллапс После плодоразрушающей операции Задержка в матке частей последа Гипотонические кровотечения Рубец на матке Дефект плаценты Подготовка. 1) Выпустить мочу катетером 2) Обезболивание – в/в наркоз (калипсол) – можно премедикацию - пудендальная анестезия 3) Обработка рук врача и наружных половых органов 4) Вызов ассистента Техника. 1) Раздвинуть половые губы левой рукой 2) Ввести правую руку акушера тыльной стороной к крестцу 3) Вторую руку на дно матки 4) Руку в виде скребочка: передняя, правая, задняя, левая стенка, дно, углы. 5) Можно вынуть из матки сгустки крови, части плаценты, оболочки. Спустить все к нижнему сегменту 6) Наружновнутренний массаж матки на кулаке: прерывистый (1 – 2 минуты массаж, 1 – 2 минуты отдых), длительность массажа 15 – 20 минут (передняя стенка, дно, частично задняя стенка). Боковые стенки и углы не массируются, т. к. может быть размозжение сосудов и нервов. 7) Извлекают руку со всеми находками 8) При извлечении руки из матки наблюдается симптом ''баранки'' – внутренний зев сократился – это признак эффективности массажа матки, матка сократилась Шов по Лосицкой. Вкол снаружи внутрь по задней губе как можно ближе к своду и выкол изнутри кнаружи. Завязывание узла. Это стимулирует мышечные окончания ШМ матка сокращается. Местная ишемия вызывает гемостаз. Шов кетгутом из двух ниток. Он накладывается: 1) лечебно – при гипотоническом кровотечении; 2) профилактика гипотонических кровотечений при низкой плацентации Клеммы по Бакшееву. 1) Клеммы на 2 часа 2) Мягкие зажимы: 3 на переднюю и 3 на заднюю стенку через всю длину ШМ, стараясь достигнуть свода 3) Рефлекторный механизм. Тампонада заднего свода. С эфиром 30 – 60 минут, сухая – 2 часа. 1) Откинуть переднюю губу кверху - 60 - 2) Тампонада заднего свода 3) Рефлекторное сокращение матки. Наложение зажимов на магистральные сосуды. 1) На круглую связку 2) На собственную связку яичника 3) Восходящая ветвь a. uterica – это этап перед удалением матки. Аномалии прикрепления плаценты. 1) Плотное прикрепление (placenta adhaereus) – ворсины хориона прорастают базальную мембрану слизистой 2) Истинное приращение – плацента прорастает базальную мембрану на различную глубину, она не отделима (placenta aeceta) Клиника. Отрицательные симптомы отделения последа Кровотечение из сосудов плацентарной площадки (при частичном прикреплении, приращении). Объем кровотечения зависит от патологического процесса. Дифдиагностика между плотным прикреплением и истинным приращением: по ручному отделению и выделению последа. При истинно приращении сжать руку в кулак, прижать плаценту и так с рукой в матке транспортировать в операционную. Тактика. 1) Входят в вену для введения анестетика 2) Ручное отделение и выделение последа 3) Ручное обследование полости матки 4) Массаж на кулаке 5) Проверяют целостность нижнего сегмента 6) Шов по Лосицкой 7) Тампонада заднего свода Диагностика. ОАГА – группы риска УЗИ Истинный диагноз в 3 периоде родов. Кровотечения в раннем послеродовом периоде. Причины гипотонических кровотечений. 1) ОАА, ОГА, ОАГА – группы риска 2) Перерастяжение матки: многоводие, многоплодие, крупный плод 3) Ятрогенные причины: передозировка сульфата магния, спазмолитиков, лечение слабости родовой деятельности в 1, 2 периодах и отключение ее в 3, 4 периодах 4) Мертвый плод 5) Низкая плацентация 6) Затяжные, стремительные роды - 61 - Гипотония Атония Характер кровотечения Порционное, волнообразное Профузное Тонус матки Снижен Нет ДВС Постепенно Быстро Реакция на раздражители Есть Нет Диагностика. Выделение групп риска, если точный диагноз – немедленно в послеродовой период этапность помощи + пережатие аорты кулаком по Шмидту и пальцами по Бирюкову. Геморрагический шок. Шок – это критическое состояние, связанное с острой массивной кровопотерей, который проявляется кризом макро- и микроциркуляции, полиорганной и полисистемной недостаточностью. Кожа: бледная, цианотичная, мраморная. Принципы лечения. 1. Остановка кровотечения (зависит от причины) 2. Восполнение ОЦК (поддержание ОЦК) – инфузионно-трансфузионная терапия 3. Выведение из шока назначением глюкокортикоидов 4. Профилактика шокового легкого – ИВЛ 5. Профилактика шоковой почки – лазикс 10 – 20 мг на 1 л жидкости 6. Профилактика сердечно-сосудистой недостаточности – сердечные гликозиды 7. Профилактика НМК – эндотрахеальный наркоз 8. Профилактика ГСО – АБ широкого спектра действия (цефалоспорины 2, 3 поколения) 9. Лечение ДВС + пирацетам в/в, гемостатики (все, кроме аминокапроновой кислоты) 10. Коррекция КЩР – сода 11. Коррекция электролитного баланса – кристаллоиды. ЭГП. 4 место среди материнской смертности, частота растет. По Шехтману 3 группы женщин: 1. Здоровые 38,5 % 2. Практически здоровые (ОРЗ бес последствий) 3. ЭГП 61,5 %. По Пермской области: 1 место – анемия (до 70 %) – нерациональное питание, гельминтозы 2 место – заболевания почек (до 16 %) 3 место – заболевания ССС - 62 - 4 место – заболевания щитовидной железы 5 место – сахарный диабет Аномалии родовой деятельности (АРД). Частота: 17 – 19 %, в ОКБ – более 20 %. Приводит к: - травме плода - мертворождению - кровотечению - оперативному вмешательству (КС) Условия для родовызывания: 1. необходима зрелая ШМ – положительный окситоциновый тест 2. в 6 утра клизма, чтобы снизить синтез ацетилхолина 3. в 6, 7, 8 утра – фолликулин 4. глюкоза, витамины, кокарбоксилаза в/в струйно 5. энзопрост, простенон 6. ждем 1- 2 часа до наступления родовой деятельности. Если не наступила, то родоусиление. Причины АРД: 1. Акушерские: ОАА – частые аборты, много родов, приводят к дистрофическим изменениям в миометрии, много выкидышей ОГА – воспалительные заболевания матки и яичников Перерастяжение матки – многоводие, многоплодие, крупный плод Невынашивание и перенашивание КУТ Тазовое предлежание – нет пояса соприкосновения Разгибательное положение плода Плацента находится в правом трубно-маточном углу – прогестероновый блок Неправильное положение плода Ригидность ШМ 2. Соматические Старше 30 лет и младше 18 лет Инфантилизм Органические заболевания ЦНС (эпилепсия), краснуха – подавление формирования родовой доминанты Нарушение обмена веществ: жирового (жир – это депо эстрогенов + эстрогены в жировой ткани превращаются в андрогены) Хроническая интоксикация приводит к нарушению формирования родовой доминанты. 3. Нейрогенные Перенапряжение ЦНС (врачи, студенты, учителя) Отрицательные эмоции и страх 4. Ятрогенные - 63 - Несвоевременное, необоснованное, нерациональное родоусиление У первородящих ранняя амниотомия дает АРД Грубые врачебные манипуляции. 5. Фето-плацентарный комплекс Плацента - гормональный орган. Дает ПГ, эстрогены, прогестерон. При недостаточности – АРД. 1 – 5 группы риска по развитию АРД. 1 период родов: А) латентная фаза 1. сглаживание ШМ 2. устанавливается регулярная родовая деятельность 3. раскрытие ШМ до 4 см 4. в этот период подводят фон готовности. Для установления родовой доминанты – электроанальгезия. Для быстрого сглаживания ШМ ректально свечи с белладонной. Клизма в санпропускнике (снижение АХ), седативные препараты по показаниям. Б) активная фаза 1. раскрытие ШМ 4 – 8 см 2. скорость раскрытия 1,0 – 1,5 см/час 3. длительность 3 – 4 часа 4. можно вводить спазмолитики, анальгетики (не- и наркотические). Сон по ФОЮ, электросон – профилактика гипоксии плода. В) фаза замедления 1. раскрытие ШМ до 10 см 2. скорость раскрытия 1 см/час 3. длительность 2 часа 4. вводят спазмолитики, ненаркотические анальгетики, электросон, перидуральный блок, профилактика гипоксии плода, сон по ФОЮ (за 2 часа до родов) Классификация АРД. 1. Патологический прелиминарный период 2. Слабость родовой деятельности: А) первичная Б) вторичная В) слабость потуг (первичная и вторичная) 3. Чрезмерно сильная родовая деятельность (гиперреактивность матки) 4. Дискоординация родовой деятельности: А) собственно дискоординация Б) обратный градиент В) циркулярная дистония Г) судорожные схватки 5. Дистоция ШМ Патологический прелиминарный период. В норме: - 64 - 1. длительность 6 часов 2. боли внизу живота и в поясничной области, которые усиливаются и учащаются и переходят в 3. регулярные схватки 4. нет нарушения ритма сна и бодрствования 5. ясные тоны плода 6. нормальный тонус матки 7. зрелая ШМ 8. период расслабления длительнее периода сокращения (тройной нисходящий градиент) 9. слизистые выделения При патологии: 1. боли больше 6 часов 2. нерегулярные по силе, частоте, длительности схватки 3. период расслабления длительнее периода сокращения 4. нарушения ритма сна и бодрствования 5. гипертонус нижнего сегмента 6. плод высоко над входом в малый таз 7. плохо прощупываются части плода 8. влагалищное исследование: сужение влагалища, повышение тонуса тазового дна, незрелая ШМ 9. кольпоцитология: 1, 2 тип – ''поздний срок беременности'', ''незадолго до родов'' – недостаток эстрогенов 10. длительность патологического прелиминарного периода 6 – 48 часов. При этом происходит: утомление женщины несвоевременое излитие околоплодных вод нарушение психоэмоционального состояния страдание плода Диагностика. 1. анамнез 2. клиника 3. инструментальное исследование Дифдиагностика от первичной слабости родовой деятельности. Регулярные схватки (но слабой силы или нормальной силы, но редкие и короткие). Лечение: родоусиление. Гипотонус Медленная динамика раскрытия При патологическом прелиминарном периоде: 1. нет динамики. Родоусиление нельзя. 2. нерегулярные схватки Лечение. 1. Электроанальгезия 2. Эстрогены 10 – 20 тысяч ЕД 2 раза в день. - 65 - 3. Спазмолитики для размягчения ШМ 4. Для усиления энергетики: глюкоза, кокарбоксилаза, глюконат кальция, витамины В и С 5. Сон по ФОЮ на ночь 6. При отрицательном эффекте – КС. Слабость родовой деятельности. 10 % от всех родов. Схватка: - длительность - регулярность - сила - частота Это недостаточность силы, частоты, длительности схваток, в результате чего замедляется прохождение плода по родовым путям. Виды: 1. Первичная – может быть патологический прелиминарный период фон готовности, сон по ФОЮ, ранняя амниотомия, родоусиление 2. Вторичная – нормальная родовая деятельность слабость – при открытии 8 см – фо6 готовности, родоусиление. 3. Слабость потуг – недостаточность брюшного пресса – утомление женщины. Осложнения. 1. ГСО (длительный безводный период) 2. Затяжные роды (более 16 часов). 3. Гипотонические кровотечения 4. Гипоксия плода Диагностика. 1. Анамнез 2. Наблюдение за женщиной: характер родовой деятельности, состояние женщины, состояние плода, раскрытие ШМ. Наблюдение 6 часов – диагноз. 3. КТГ плода с установкой датчика на дно матки (диагноз – 1 – 2 часа). 4. Гистерография (диагноз – 2 – 3 часа) 5. Ведение партограммы: АД женщины, ЧСС плода, характер схваток, раскрытие ШМ. Лечение (профилактика): 1. Клизма в санпропускнике (снижение АХ) 2. Фон готовности 3. Амниотомия 4. Сон по ФОЮ или электросон (при утомлении женщины) 5. Спазмолитики 6. Родоусиление: Окситоцин 5 ЕД + 500 мл физраствора в/в капельно со скоростью 6 – 8 капель в минуту(струйно нельзя, иначе ПОНРП), увеличивая каждые 5 – 10 минут на 5 капель до 40 капель в минуту. - 66 - ПГ (анзапрост, простенон) – где неготовые родовые пути, недоношенный ребенок Комбинированное 0,5 окситоцина + 0,5 ПГ Местное введение ПГ в цервикальный канал, а если он закрыт, то в задний свод. 7. При отрицательном эффекте – КС. Противопоказания для родоусиления: 1. ПОНРП 2. патологический прелиминарный период 3. дискоординация родовой деятельности 4. предлежание плаценты 5. неправильное положение плода 6. утомление женщины 7. стеноз влагалища и ШМ 8. КУТ Лечение слабости потуг. 1. Бинт Вербова 2. Родоусиление (в/в капельно) 3. Если головка на тазовом дне – мед. щипцы 4. Акушерские щипцы 5. Экстракция за тазовый конец (при тазовом предлежании) 6. Пудендальная анестезия и эпизиотомия. Бурная родовая деятельность Частые сильные схватки в результате повышенной возбудимости и быстрый период изгнания (за 1 – 2 потуги) срочные роды (1 – 3 ч), быстрые роды (3 – 6 ч). А) частота схваток – 5 за 1 минуту Б) в 1 период родов давление в матке повышается до 40 – 50 мм рт ст; во 2 период (+ потуги) – до 90 – 100 мм рт ст В) плохо пальпируются части плода. |