Акушерство шпора на экзамен. Биомеханизм родов
 Скачать 1.32 Mb.
|
|
План ведения родов. 1. Роды вести консервативно-выжидательно через естественные родовые пути с подведением фона готовности. 2. Обезболивание 3. Медикаментозный сон при утомлении: промедол 2 % 1 мл димедрол 1 % 1 мл пипольфен 2,5 % 2 мл реланиум на глюкозе 4. КТГ и профилактика внутриутробной гипоксии плода каждые 2 –3 часа 5. ППК: в/в струйно метилэргометрин с переходом в/в капельно окситоцина. 6. ДК 0,2 – 0,3 % с обязательным восполнением. Акушерские кровотечения. Причины: 1. В первую половину беременности Самопроизвольный аборт Внематочная беременность Шеечная беременность Трофобластическая болезнь Предлежание плаценты Эрозии ШМ, полипоз - 77 - Рак ШМ Разрыв варикозно расширенных вен мягких тканей родовых путей 2. Во вторую половину беременности Предлежание плаценты ПОНРП 3. В 1 и 2 периоды родов Предлежание плаценты ПОНРП Разрыв матки 4. В 3 период родов Частичное плотное прикрепление ли приращение плаценты Ущемление последа Гипо- и атония матки ДВС Травматизм мягких тканей родовых путей 5. В послеродовой период 1) поздние: - гематометра - плацентарный полип - послеродовые септические заболевания 2) ранние (первые 2 часа после родов): Гипо- и атония матки ДВС Травматизм мягких тканей родовых путей Задержка частей последа. Схема неотложных мероприятий при предлежании плаценты. 1. При подозрении на предлежание плаценты – госпитализация в акушерский стационар II и III степени риска. 2. Визуальный осмотр влагалища и ШМ с помощью зеркал для исключения другой патологии (эрозия, полип, рак) 3. Влагалищное исследование проводится только при развернутой операционной, наличии достаточного количества крови и кровезаменителей. 4. При отсутствии показаний к оперативному родоразрешению, лечение в дородовом отделении: Соблюдение постельного режима Применение спазмолитиков, токолитиков Лечение анемии Назначение препаратов, нормализующих МПК. 5. Показания к КС при беременности: Повторяющиеся кровотечения, объем которых более 250 мл. Одномоментная кровопотеря 250 мл и более Профузное кровотечение - 78 - 6. Показания к КС в родах: Полное предлежание плаценты Сочетание неполного предлежания с продолжающейся кровопотерей, поперечным или косым предлежанием плода, тазовым предлежанием, крупным плодом, гипоксией плода, АУТ, старше 30 лет 7. При оперативном родоразрешении – характер разреза на матке для начинающего врача – корпоральный. 8. После извлечения плода, оценка состояния нижнего сегмента (места прикрепления плаценты, возможность частичного приращения, что требует расширения операции до экстирпации матки). 9. Принципы консервативного ведения родов: А) ранняя амниотомия с предварительным введением спазмолитиков Б) капельное в/в введение спазмолитиков В) с 1 периода – катетер в вене Г) исключение родостимуляции. 10. При кровопотере больше ДК 3 и 4 периоды ведут активно – ручное отделение последа, обследование матки. 11. Для профилактики гипотонического кровотечения в раннем послеродовом периоде – введение сокращающих препаратов, шов по Лосицкой, тампонада. 12. При отсутствии эффекта от проводимых мероприятий и продолжающемся кровотечении показана экстирпация матки без придатков. Схема неотложных мероприятий при ПОНРП, 1. При подозрении на ПОНРП – госпитализация в акушерский стационар II и III степени риска. 2. При непрогрессирующей ПОНРП во время беременности – консервативное лечение: 1) лечение основного заболевания; 2) токолитики; 3) лечение гипоксии плода 3. В родах – при небольшой кровопотере, удовлетворительном состоянии женщины – ранняя амниотомия, КТГ, катетер в вене. Для сохранения координированной сократительной родовой деятельности матки в 1 периоде родов применяют в/в капельное введение спазмолитиков. Родовозбуждение и родостимуляция противопоказаны. Лечение гипоксии плода. 4. При ПОНР в конце 1 или начале 2 периода родов – при головке, расположенной в полости таза, - акушерские щипцы, при тазовом предлежании – экстракция за тазовый конец, при мертвом плоде – плодоразрушающая операция. 5. При тяжелой форме ПОНРП во время беременности, в 1 и 2 периоде родов при подвижной предлежащей части (даже при гибели плода) в интересах матери - КС. 6. При КС в случае развития маточно-плацентарной апоплексии и развитии ДВС – экстирпация матки. - 79 - 7. При ведении родов через естественные родовые пути, при отклонении от нормального течения 3 периода – ручное отделение плаценты с ревизией стенок матки и удалением пристеночных сгустков крови. 8. На протяжении 2 и более часов после родов с целью профилактики гипотонического кровотечения – в/в капельно сокращающие препараты. Дифдиагностика предлежания плаценты и ПОНРП. Предлежание плаценты ПОНРП 1. Причины - дистрофические, рубцовые, воспалительные изменения эндометрия - снижение функции трофобласта ПТБ, ЭГП (заболевания почек, хронические инфекции, эндокринопатии), внешние воздействия 2. Характер кровотечения - всегда наружное - выделения алого цвета - повторные кровотечения - наружновнутреннее - выделения темного цвета 3. Общее состояние - соответствует величине наружного кровотечения - более тяжелое (не соответствует величине наружного кровотечения 4. Состояние матки - нормотонус - конфигурация не нарушена - пальпация безболезненна - высоко расположена предлежащая часть - гипертонус - изменение конфигурации - резкая болезненность при пальпации - нарастает в динамике ОЖ и ВДМ 5. Положение плода - чаще косое, поперечное, тазовое - высоко расположена предлежащая часть - продольное 6. Состояние плода - зависит от величины кровопотери - нарастает гипоксия плода – смерть 7 . При влагалищном исследовании - высоко расположена предлежащая часть -плацентарная ткань - шероховатые оболочки - пульсация маточных сосудов - напряженный плодный пузырь 8. Методы исследования. - везикография - УЗИ - УЗИ - измерение ВДМ и ОЖ - ФКГ и ЭКГ плода - 80 - Акушерская помощь в ЖК. План ведения беременных с резус-отрицательной кровью. 1. Обследование мужа (группа крови, резус-фактор) 2. Определение титра антител: до 20 недели – 1 раз/мес. 20 – 30 недель – 2 раза/мес. более 30 недель – 1 раз в 10 дней. 3. УЗИ до 26 недель 4. Оценка функционального состояния плода 5. Дополнительные лабораторные исследования (БХК, кровь на ретикулоциты) 6. Проведение курсов профилактического лечения в сроке 8 – 12 недель, 18 – 20 недель, 24 – 26 недель, 32 – 34 недели (глюкоза, витамины С и В, фолиевая кислота, рутин, противоанемическая терапия, димедрол, цитраль, УФО - субэритемные дозы) 7. Дородовая госпитализация с 38 недель 8. Срочная госпитализация при появлении признаков конфликта 9. Школа беременных и психопрофилактика. План ведения беременных, угрожаемых по невынашиванию. 1. Консультация в кабинете по невынашиванию 2. Дополнительные обследования: Кровь на токсоплазмоз Мазки на цитологию до 12 недель и измерение ректальной температуры Наружная гистография Определение уровня ХГ до 12 – 13 недель Определение экскреции прегнандиола, эстриола, 17-КС УЗИ с целью оценки состояния внутреннего зева 3. Посещение ЖК: до 30 недель – 2 раза в месяц, после – 1 раз в неделю 4. Проведение курсов профилактического лечения в сроке 8 – 12 недель, 18 – 20 недель, 26 – 28 недель, а также в сроки прерывания предыдущих беременностей (седативные, спазмолитики, витамины группы В и С) 5. При первичном невынашивании курс лечения проводят в стационаре 6. Дородовая госпитализация в 37 – 38 недель 7. Школа беременных и психопрофилактика Группы риска: Больные с ОАА Гинекологические заболевания (инфантилизм, пороки развития, гипофункция яичников, эндометриты, аднекситы, бесплодие в анамнезе) ЭГП: острые и хронические инфекции, СС заболевания, заболевания почек, эндокринопатии Резус-кофликт и конфликт по АВ0 Возрастные и юные первородящие Пороки развития плода - 81 - ПТБ ИЦН План ведения беременных, угрожаемых по ПТБ. 1. Режим питания, диеты, сна и отдыха 2. Посещение ЖК: до 30 недель – 2 раза в месяц, после – 1 раз в неделю 3. Пробы на выявление симптомов претоксикоза после 20 недель 4. Дополнительные обследования: Кровь на тромбоциты и свертываемость БХК Коагулограмма Дополнительные исследования функции почек 5. При выявлении претоксикоза – лечение в стационаре или на больничном листе, ''стационар на дому''. 6. Проведение курсов профилактического лечения в сроке 20 – 22, 26 – 28, 32 – 34 недели (диета, седативная терапия, спазмолитики, антиагреганты, витамины С и Е, рутин, никотиновая кислота, растительные мочегонные) 7. Госпитализация при неэффективности лечения. Группы риска: Больные с ОАА Возрастные и юные первородящие ЭГП (ГБ, ВСД, заболевания почек, эндокринопатии, заболевания печени, заболевания НС) Резус-отрицательная кровь Многоплодие Неблагополучное семейное положение План ведения беременных, угрожаемых по АРД. 1. Режим, диета (перед родами рекомендуется изюм, абрикосы, растительные масла) 2. Школа беременных и психопрофилактика 3. ЛФК, УФО 4. Проведение профилактического лечения с 32 – 34 недель (витамины группы В, липокаин, препараты кальция, холинхлорид, орахиден, линолевая кислота) 5. Госпитализация в 38 недель. Группы риска: Беременные с ОАА (аборты, АРД в предыдущих родах, травмы ШМ в родах и абортах) Гинекологические заболевания (гипофункция яичников, эндометриты, аднекситы, бесплодие в анамнезе, аномалии половых органов, диатермокоагуляция ШМ) ЭГП (краснуха, хронические инфекции) Возрастные и юные первородящие Крупный плод, многоплодие, многоводие Преждевременные и запоздалые роды - 82 - ФПН Неправильное положение плода Ригидность ШМ Перенапряжение ЦНС КУТ План ведения беременных, угрожаемых по ГСО. 1. Режим труда и отдыха, диета 2. Школа беременных и психопрофилактика 3. ЛФК, УФО 4. Подготовка молочных желез 5. Дополнительные обследования: Мазки на гонорею ежемесячно Мазки на степень чистоты в 32 и 38 недель Бакпосев из цервикального канала на флору и чувствительность к АБ. 6. Выявление и санация всех очагов инфекции 7. Витаминизация 8. Госпитализация в 38 недель Группа риска: ЭГП: ПН, СД, холецистит и др. ОРЗ в любом сроке Воспалительные заболевания ЛОР-органов Кариес зубов Гнойничковые заболевания кожи Гинекологические воспалительные заболевания: эндометрит, сальпингит, эндоцервицит, кольпит ПТБ План ведения беременных, угрожаемых по родовому травматизму 1. Режим, диета 2. Школа беременных и психопрофилактика 3. ЛФК, УФО 4. Профилактика развития крупного плода и неправильного положения плода 5. Бандаж с 20 недель 6. С 30 недель витамины, ограничение в приеме пищи, богатой углеводами, жирами 7. Госпитализация в 38 недель Группы риска. ОАА Многорожавшие женщины, разрывы ШМ и промежности в предыдущих родах Наличие рубцов на матке, операций Гинекологические заболевания (эндометриты, аборты, диатермокоагуляция) АУТ - 83 - Крупный плод Неправильное положение плода Возрастные и юные первородящие Перенашивание План ведения беременных, угрожаемых по кровотечению 1. Режим, диета 2. Школа беременных и психопрофилактика 3. ЛФК, УФО 4. Дополнительные обследования Более частый контроль за кровью (не менее 1 раза в последние 2 месяца) Кровь на тромбоциты, свертываемость в 32 – 36 недель Коагулограмма в 32 – 36 недель 5. После 30 недель проведение трех курсов профилактического лечения по 10 дней с перерывом в неделю (витамины группы В и С, глюконат кальция, рутин, фолиевая кислота, глюкоза) 6. Госпитализация в 38 недель Группа риска. ОАА ОГА (аборты, эндометрит, гипофункция яичников, пороки развития, операции) ЭГП (анемия, СС заболевания, заболевания печени, почек, крови, эндокринопатии) Осложнения беременности и ПТБ Возрастные и юные первородящие Крупный плод Преждевременные и запоздалые роды Мертвый плод Патология расположения плаценты. Женская консультация (по приказу № 430) Задачи ЖК. 1. Диспансеризация беременных, направленная на предупреждение осложнений беременности и родов, послеродового периода, гинекологических заболеваний. 2. Оказание квалифицированной акушерско-гинекологической помощи населению прикрепленной территории. 3. Проведение работы по контрацепции, планированию семьи и профилактике абортов. 4. Работа по профилактике и раннему выявлению онкологических заболеваний. 5. Внедрение в практику современных методов диагностики и лечения заболеваний беременных, передовых форм и методов амбулаторной акушерско-гинекологической помощи. - 84 - 6. Санитарно-просветительная работа по пропаганде здорового образа жизни. 7. Обеспечение женщины правовой защитой в соответствии с законодательством об охране материнства и детства. Прием юрисконсульта. 8. Обеспечение преемственности в обследовании и лечении беременных, родильниц и гинекологических больных, осуществление систематической связи с родильными, гинекологическими отделениями, станцией скорой помощи, поликлиникой, детской поликлиникой и другими лечебно- профилактическими учреждениями (противотуберкулезным, кожно- венерологическим, онкодиспансером). 9. Изучение условий труда женщин промышленных и сельскохозяйственных предприятий, отбор беременных, подлежащих оздоровлению в санаториях, профилакториях, рекомендация по диетпитанию беременных в столовых предприятий, проведение экспертизы временной нетрудоспособности, углубленный анализ заболеваемости с временной утратой трудоспособности в связи с заболеваниями женской половой системы, осложнениями беременности и послеродового периода, разработка совместно с администрацией промышленных предприятий лечебно-оздоровительных мер по профилактике и снижению временной нетрудоспособности женщин, по охране труда и здоровья женщин. Периодические медосмотры трудящихся женщин. Распределение беременных для родоразрешения в зависимости от степени риска. Контингент беременных Тип акушерского стационара 1 степень риска – наименьшая (здоровые женщины, первая беременность, без абортов) Стационар 1 степени риска: родильное отделение участковой больницы, сельская ЦРБ, роддом на 60 – 100 коек (есть врач акушер – гинеколог) 2 степень риска – средняя (повторные роды с абортами, ЭГП в стадии компенсации) Стационар 2 степени риска: родильное отделение многопрофильной ЦРБ, городской роддом, акушерско-гинекологическая больница (обеспечены акушерско-анестезиолого- реанимационной службой – возможны консультации других специалистов) 3 степень риска – тяжелая (ОАА, много родов, крупный и мертвый плод, ЭГП с декомпенсацией) Стационар 3 степени риска: акушерской отделение ОКБ, специализированный акушерский стационар, отделение профильного НИИ, акушерское отделение, объединенное с кафедрой акушерства – гинекологии. Частота посещения беременной ЖК. 1. Через 7 – 10 дней после первой явки с результатами анализов 2. До 20 недель – 1 раз/мес. 3. 20 – 30 недель – 1 раз в 2 недели 4. С 30 недели – 1 раз/нед - 85 - С каждой явке беременная сдает ОАМ, 1 раз в 2 месяца мазки на гонококк и степень чистоты влагалища, УЗИ до 26 недель с целью выявления фетопатии. Степени риска предстоящих родов по ЖК. 1 степень – первобеременные без акушерских осложнений и ЭГЗ с нормальными данными акушерской антропометрии. 2 степень – 1) роды у беременных с ЭГП, с АУТ, крупным плодом, неправильным положением плода, предлежанием плаценты, у беременных старше 30 лет. 2) беременные с ЭГП, признаками инфекции, мертвым плодом, повторными абортами, с рубцом на матке. 3) беременные с повышенной опасностью перинатального травматизма и смертности (беременные с бывшим ранее перинатальным травматизмом и смертностью, с привычным и угрожающим невынашиванием беременности) 2 степень – беременные с тяжелыми и осложненными формами ЭГЗ (ССН, ревматический и септический эндокардит, легочная ГТ, ГБ 2 и 3 степени, системные заболевания соединительной ткани и крови, отслойка плаценты, шок или коллапс во время родов, эмболия околоплодными водами, бактериальный и болевой шок) Качественные показатели работы ЖК, охват диспансерным наблюдением беременных. 1) Число взятых на учет по беременности; из них взятых на учет в ранние сроки 2) Число родивших в срок 3) Число преждевременных родов 4) Самопроизвольное прерывание беременности; из числа родивших 5) Обследование на RW (первично/повторно) 6) Обследование на ВИЧ (первично/повторно) 7) Обследование на гонорею (первично/повторно) 8) Группа крови и резус-фактор (выявлено с резус-отрицательной кровью) 9) Осмотрено терапевтом (из них до 12 недель) 10) Взяты мазки на степень чистоты в 38 недель 11) Прослушали школу беременных 12) Прошли психопрофилактическую подготовку к родам 13) ЛФК (показано/проведено) 14) УФО 15) Из числа родивших имели ЭГЗ: из них – заболевания ССС – заболевания почек – заболевания ЖВС – СД – прочие 16) Осложнения беременности: - ранний токсикоз - ПТБ - ПТ в родах - невынашивание - 86 - - перенашивание 17) Наличие кровотечений в родах (из них проведена профилактика кровотечений) 18) Родили путем КС 19) Родили в тазовом предлежании (из них диагностировано в ЖК) 20) Родовой травматизм 21) Перинатальная смертность (из них антенатальная гибель плода) 22) Наличие ГСО в послеродовом периоде 23) Материнская смертность 24) Не стояли на учете по беременности 25) Среди наблюдающихся беременных: - низкой группы риска - со средней группой риска - с высокой группой риска |