Акушерство шпора на экзамен. Биомеханизм родов
 Скачать 1.32 Mb.
|
|
Ведение беременных (вместе с терапевтом). 1) ранняя явка до 12 недель 2) выделение женщин с ГБ в группу повышенного риска. Риск для женщины и плода в отношении прогрессирования и осложнения заболевания и в отношении беременности. Степень риска зависит от: стадии заболевания формы заболевания особенностей течения ГБ, влияющих на здоровье женщины и условия внутриутробного существования плода. 3 степени риска: - 97 - 1 степень – минимальная. Осложнения беременности возникают не более чем у 20 % женщин. Беременность ухудшает течение заболевания (менее 20 %). Соответствует 1 степени ГБ. 2 степень – выраженная. Соответствует 2 А степени ГБ. В 20 – 50 % возникают осложнения беременности: ПТБ Самопроизвольный аборт Преждевременные роды Гипотрофия Повышение перинатальной смертности Ухудшение течения заболевания во время беременности или после родов более чем у 20 % женщин. 3 степень – максимальная. Соответствует ГБ 3 степени и злокачественной ГТ. У более 50 % женщин имеются осложнения беременности: Редко доношенные дети Беременность – опасность для жизни женщин Повышение перинатальной смертности При I степени риска: Нефропатия 20 % Роды преждевременные 12 % Редкие гипертонические кризы Вывод: беременность допустима При II степени риска: Нефропатия 50 % Роды преждевременные 20 % Антенатальная гибель плода 20 % Основания для прерывания беременности: - коронарная недостаточность - сильные гипертонические кризы - стабилизация АД - прогрессирование ПТБ При III степени риска: - ГТ 2 Б степени – стабильная, но лечится с трудом - ГТ 3 степени: декомпенсированное состояние почек (уремия), мозга (НМК), сердца (недостаточность кровообращения) - Вывод: прерывание беременности на любом сроке. Беременность противопоказана! 3) Беременные должны быть на диспансерном учете у терапевта. При 1 степени риска – явка 2 раза в месяц. Амбулаторное наблюдение. Во 2 половине беременности – стационарное лечение для своевременной диагностики и лечения ПТБ При 3 степени риска – тщательное наблюдение в ЖК, повторная госпитализация: - 98 - 1 – до 12 недель для уточнения диагноза (степени заболевания) и решения вопроса о сохранении беременности 2 – при ухудшении состояния: - повышение АД более 140/90 в течение недели - гипертонический криз - приступы стенокардии - приступы сердечной астмы - признаки ПТБ - симптомы страдания плода. Амбулаторное лечение не менее 7 – 10 дней. Последняя госпитализация за 3 – 4 недели до родов для решения вопроса о сроке и методе их проведения и для подготовки к ним. Лечение ГБ во время беременности. 1. Оптимальный режим труда и отдыха 2. При повышенном АД ограничить потребление NaCl до 5 г/сут. При нормальном АД – ограничение снимается, пища обычная. 3. Лечение гипотензивными средствами: Лучше: спазмолитики, салуретики, симпатолитики не влияют на плод (метилдофа, клофелин). Ограничены или противопоказаны: препараты раувольфия, ганглиоблокаторы, альфа- и бета-адреноблокаторы. Спазмолитики Дибазол, папаверин, но-шпа, эуфиллин, сульфат магния. Лучше парентерально, чем per os. Применяют для купирования гипертонических кризов, а не для лечения ГБ. Салуретики. Оказывают диуретическое и гипотензивное действие. Назначают прерывистыми курсами с короткими (1 – 2 дня) интервалами 1 – 3 раза в неделю, в зависимости от индивидуальной чувствительности: Дихлотиазид 25 – 50 – 100 мг Клопамид 20 – 60 мг Оксодолин 25 – 100 мг 1 раз натощак Фуросемид и этакриновая кислота мало пригодны для длительного лечения в виду быстрого, но кратковременного действия. Назначают при гипертонических кризах, лучше парентерально (1 – 2 мл - фуросемид). Для профилактики гипокалиемии – препараты калия (калия хлорид). Лучше применять салуретики в сочетании с другими гипотензивными препаратами для потенцирования их действия и с препаратами, задерживающими натрий и воду (симпатолитики, метилдофа). Натриуретики (спиронолактон) – эффективен при гиперальдостеронизме. Но у больных с ГБ повышена секреция альдостерона, поэтому эффект – незначительный. Симпатолитики. Октазин, суобарин, санотензин, гуанетидин. - 99 - Очень сильное гипотензивное действие. Применяют в стационаре по особым показаниям. В поликлинических условиях – постоянный контроль, т. к. есть побочные эффекты: ортостатический коллапс, головокружение, адинамия, тошнота, поносы. Лечение начинают с малых доз 1,25 мг, увеличивая до 50 – 75 мг. Беременная не должна резко подниматься с постели, а нужно несколько минут посидеть после сна. Лучше действует в вертикальном положении, поэтому нужно больше ходить и сидеть, а не лежать. Прекратить лечение за 2 недели до КС во избежание коллапса или остановки сердца во время наркоза. Препараты метилдофы. Альдомет, допегит. Действие на центральную и периферическую нервную регуляцию сосудистого тонуса. Допегит задерживает натрий и воду. Принимают по 0,25 2 – 4 раза вместе с салуретиками. Препараты клофелина. Клонидин, геметон, катапрессан. Проходят ГЭБ, центрального действия: снижают ЧСС, АД. Эффект у 80 – 90 % женщин с ГБ и почечной недостаточностью. Клофелин назначают в малых дозах (0,15 мг), постепенно увеличивая до 0,3 мг, нетоксичен, не дает ортостатической гипотонии. Препараты раувольфия. Гипотензивное, седативное действие. Резерпин (0,3 – 0,75 мг/сут), раунатин (0,006 – 0,012 мг/сут) 2 – 3 раза в день. Отрицательные эффекты: ринит, брадикардия, аритмия, понос, бронхоспазм, депрессия, чувство тревоги, могут задерживать натрий и воду вместе с салуретиками. У новорожденных вызывают заложенность носа, нарушение акта сосания и глотания, конъюнктивит, брадикардию, депрессию нельзя назначать в последние недели беременности и после родов. Ганглиоблокаторы. Пентамин, бензогексоний. Тормозят проведение нервного импульса в симпатических и парасимпатических ганглиях: снижается тонус артерий и вен уменьшается приток крови к сердцу уменьшение систолического выброса (СВ) ортостатический коллапс. Отрицательные эффекты у беременной. Нарушают вегетативную иннервацию внутренних органов повышение ЧСС, головокружение, нарушение аккомодации, атония мочевого пузыря и кишечника, ухудшается состояние почек. Отрицательные эффекты у плода: динамическая кишечная непроходимость, атония мочевого пузыря, повышение секреции бронхиальных желез у новорожденных, матери которых лечатся. Можно применять кратковременно в экстренных случаях (в родах) 1 – 2 мл 5 % раствора пентамина в/в капельно под контролем АД или при гипертоническом кризе, угрожающем жизни женщины. Альфа-адреноблокаторы. - 100 - Фентоламин, тропафен. Блокируют альфа-один-рецепторы. Лучше тропафен. Бета-адреноблокаторы. Анаприлин, окспренолон. Снижают СВ и секрецию ренина снижение АД (для лечения ГБ у небеременных), повышается сократимость матки может быть прерывание беременности. Во время родов снижает МОК (-), анаприлин тормозит ЧСС плода (-). Таким образом, лучше комбинированное лечение 2 – 3 и более препаратами: Клофелин – дихлотиазид – анаприлин Апрессин – спиронолактон Октадин – дихлотиазид Апрессин - клофелин – дихлотиазид – метилдофа. 4) При гипертонических кризах – в/м, в/в – резерпин, но не более 2 дней (побочные явления), лучше комбинировать с лазиксом, гемитоном. 5) Сульфат магния (25 % 10 – 20 мл) в/м, в/в. Эффекты: Снижение АД Противосудорожный Седативный Мочегонный Токолитический. 6) Седативные средства: Центральное действие – дроперидол, аминазин. До 16 недель – препараты валерианы, пустырника (не влияют отрицательно на плод) После 16 недель – малые транквилизаторы: элениум, нельзя бромиды (депрессия ЦНС, плода и хромосомные нарушения), нельзя барбитураты (угнетают дыхательный центр плода). 7) Физиотерапия: Гальванизация воротниковой зоны Эндоназальная гальванизация до 16 недель Микроволны санти- и дециметровые на область почек: улучшают почечную гемодинамику, ограничивают действие ренального механизма ГБ УЗ на область почек (как и микроволны), действие в импульсном режиме излучения. Спазмолитик. Электроанальгезия: нормализация корково-подкорковых связей, нормализация вегетативных центров, для профилактики ПТБ, лечение начальной стадии ГБ. Течение родов. Часто преэклампсия, эклампсия, повышенная кровопотеря во 2 периоде родов, в первые часы после родов АД падает до 90 – 105 мм рт ст. Осложнения беременности: - 101 - Невынашивание Ранний и поздний токсикоз ПОНРП ФПН хроническая гипоксия. Осложнения в родах: ПОНРП АРД Преждевременное излитие вод Кровотечение в 3, 4 периодах. Ведение беременности. 1. Ранняя явка до12 недель - решение вопроса о вынашивании 2. В середине беременности – при ухудшении состояния. 3. За 3 – 4 недели до родов. Лечение ГБ в родах: 1. Курсовое лечение, начатое при беременности. 2. При потугах повышение АД - -парентерально: дибазол, папаверин, эуфиллин. При недостаточном эффекте – ганглиоблокаторы под контролем АД. План ведения родов. 1. Роды вести консервативно-выжидательно через естественные родовые пути в присутствии анестезиолога и терапевта с подведением фона. 2. Показания к КС: ПОНРП Отслойка сетчатки Прогрессирующая гипоксия Расстройство мозгового кровообращения. 3. 1 период: ранняя амниотомия, спазмолитики в активную фазу. 4. Рациональное обезболивание всех периодов родов. 5. КТГ, профилактика гипоксии. 6. Контроль АД каждые 30минут и гипотензивная терапия: дибазол 2 % 2 мл, папаверин 2 % 2 мл, использовались ранее, эуфиллин 2,4 % 1 мл. Сейчас: галоперидол – спазмолитик центрального действия, апрофен, спазган, спазмалгон, триган, тромал, максиган, баралгин, перидуральный блок в родах – анестезия + снижение АД. 7. 2 период с иглой в вене, вымытыми руками. Если нет эффекта от гипотензивной терапии, переходят на управляемую нормотонию ганглиоблокаторами (1, 2 периоды). 8. Пудендальная анестезия, эпизиотомия для ускорения и облегчения 2 периода. Если АД не снижается – акушерские щипцы под анестезией (выключение потуг). 9. ППК – 1 мл окситоцина (метилэргометрин нельзя – повышает АД). 10. ДК 0,2 – 0,3 % от массы тела. - 102 - 11. Послеродовой период: контроль АД 3 – 4 раза в сутки и гипотензивная терапия. Анемия и беременность. 1 место по ЭГП – 70 %. Классификация. 1. По этиологическому фактору: А) железодефицитная анемия Б) В 12 -фолиеводефицитная анемия В) гемолитическая анемия Г) гипо- и апластическая анемия 2. По цветовому показателю: А) нормохромная Б) гиперхромная В) гипохромная 3. По способности к регенерации: А) норморегенераторная Б) гипорегенераторная В) гиперрегенераторная 4. По уровню Hb в крови: А) легкая степень 110 – 90 г/л Б) средняя степень 90 – 80 г/л В) тяжелая степень менее 80 (70) г/л Г) анемическая кома менее 50 г/л Осложнения беременности: 1. гестозы 2. невынашивание 3. многоводие 4. хроническая ФПН перинатальная энцефалопатия, вплоть до УО Осложнения в родах: 1. несвоевременное излитие вод 2. аномалии родовой деятельности 3. гипотонические кровотечения Осложнения после родов: 1. ГСО 2. Гипогалактия Железодефицитная анемия. До 80 %. Снижение количества железа в сыворотке, в депо. Это ведет к нарушению нормального образования гемоглобина, что влечет за собой нарушение основной функции эритроцитов. Развивается гипохромная анемия + трофические расстройства в тканях. ЖДА бывает истинная - развивается во время беременности, сочетание ЖДА с беременностью (ЖДА была до беременности). Причины: - 103 - 1. Повышение потребности в железе при беременности (за беременность 700 мг) 2. Недостаток в пище 3. Нарушение всасывания железа (хронический гастрит) 4. Потери железа с рвотой в ранних сроках. 5. Истощение депо железа при длительной лактации, частых беременностях, при многоплодной беременности. 6. ЖДА чаще развивается у беременных, страдающих хроническими инфекционными заболеваниями, чаще в весенне-зимний период (авитаминоз). Клиника: 1. Жалобы: Головокружение Головная боль Мелькание мушек Слабость Одышка Обморочное состояние Выпадение волос Ломкость ногтей Извращение вкуса, обоняния Диспепсические расстройства. 2. Объективно: Бледность Субфебрилитет Гипотония Умеренная тахикардия, повышение ЧД Систолический шум на верхушке и легочной артерии. 3. ОАК: Снижение эритроцитов Снижение гемоглобина Снижение ЦП Снижение гематокрита Анизоцитоз Пойкилоцитоз Повышение СОЭ Тромбоциты в норме или повышены 4. БХК: снижение железа в сыворотке менее 10 мкг/л ! У детей, родившихся от матерей с ЖДА, к первому году жизни развивается гипохромная анемия. Лечение: Чтобы поднять гемоглобин, надо 3 – 4 недели. 1. 1 степень – амбулаторно. - 104 - 2, 3 степень – стационарно. 2. питание: много калорий (3000 – 3500). Мясо, печень, петрушка, соя, хлеб, гранаты, зеленые яблоки. 3. препараты железа: 1 стадия - per os + витамин С. Ферроплекс, ферроцирон, ферамид 2 таблетки 2 – 3 раза. Тардиферон, сульфат железа, ферровитал, фенюльс – 1 таблетка 2 раза в день. Ферроградумед 1 таблетка за 30 минут до еды утром. 3 степень: при нарушении всасывания железа – парентерально Феррум-лек – в/в 5 мл, в/м 2 мл по показаниям (непереносимость препарата per os, нарушение всасывания в кишечнике, обострение ЯБЖ и ДПК). Ферковен. 4. если перед родами гемоглобин ниже 90 – гемотрансфузия (по письменному согласию женщины) по жизненным показаниям. В родах: 1. Фон готовности 2. КТГ, профилактика гипоксии 3. Эпизиотомия 4. 2, 3 периоды – с иглой в вене, вымытыми руками 5. ППК – окситоцин, метилэргометрин по 1 мл струйно + капельно по схеме 6. ДК 0,2 – 0,3 % 7. Должны быть наготове эритроцитарная масса, СЗП (переливаем в родах) Профилактика: 1. В ЖК – ОАК при первой явке, 20 недель, 27 – 28 недель и более 1 раза в месяц. 2. Группы риска: Женщины, болевшие прежде анемией Женщины с хроническими инфекционными заболеваниями Многорожавшие Беременные с содержанием гемоглобина менее 120 г/л 3. Препараты железа: сульфат железа 1 – 2 таблетки 2 раза в день. Мегалобластная анемия. Этиологический фактор - недостаток В 12 и фолиевой кислоты, что ведет к нарушению синтеза ДНК анемия, диспепсия, фуникулярный миелоз. В 12 - дефицитная анемия / пернициозная / Адиссона – Бирмера. Причины: 1. нарушение всасывания 2. гельминтозы (в Пермской области) Клиника: 1. симптомы анемии 2. диспепсия, лаковый язык 3. миелоз: ползание мурашек, онемение конечностей, нарушение глубокой чувствительности, спастический парапарез. 4. ОАК: гиперхромная анемия, макро – анизоцитоз, нейтропения, тромбоцитопения. - 105 - 5. БХК: умеренная гипербилирубинемия, содержание железа в сыворотке крови в норме. Лечение: Симптоматическое. 1. В 12 – 2 мл в/м, п/к 10 инъекций анализ крови (решить, нужно ли лечить еще) 2. питание: мясо, яйца, сыр, молоко, печень. Фолиево-дефицитная анемия. Способствуют: 1. неправильное питание 2. много беременностей 3. длительный прием гормональных контрацептивов Причина: недостаток фолиевой кислоты в пище (хотя 50 % ее синтезируется в кишечнике, увеличивает синтез растительная пища (клетчатка)). Чаще развивается в 3 триместре беременности. Не поддается лечению препаратами железа. Клиника: 1. снижение аппетита, диспепсия 2. может быть увеличение селезенки 3. субфебрилитет 4. ОАК: снижение эритроцитов, снижение гемоглобина, мегалоциты, анизоцитоз, пойкилоцитоз, базофильная зернистость, гиперсегментированные нейтрофилы. Гипопластическая и апластическая анемия – противопоказание к беременности. Осложнения: 1. Самопроизвольный выкидыш 2. Аномалии развития плода 3. ПТБ значительно чаще 4. Осложнения в родах Профилактика: 1. Полноценное питание: свежие овощи и мясные продукты 2. Фолиевая кислота 15 мг/сут со 2 триместра беременности (при многоплодии, частых родах, частых абортах) Лечение: фолиевая кислота 15 мг/сут + витамин С 100 мг/сут до нормализации показателей крови. Курс 4-5 недель. Беременность и пиелонефрит (ПН). Понятие ''гестационный пиелонефрит'' сейчас не используется, т. к. ПН во время беременности – это обострение хронического ПН. Факторы, способствующие развитию заболевания почек во время беременности: 1. значительно расширяются мочеточники и почечные лоханки. - 106 - А) нейрогуморальная теория: снижение тонуса мускулатуры и повышение – матки. Б) токсическая теория В) эндокринная теория: под влиянием гормонов гипофиза вырабатывается большое количество эстрогенов (расслабляют всю гладкую мускулатуру). Г) механическая (компрессионная) – сдавление маткой 2. венозная гиперемия и увеличение кровоснабжения (проникновение инфекции во влагалище, а из него в мочевыводящую систему (одно и то же кровоснабжение)) 3. гипотония мочевыводящих путей. Мочеточники зияют рефлюкс. Обострению ПФ способствуют: 1. проникновение инфекции 2. снижение иммунитета в результате инфекционных заболеваний и других факторов: охлаждение, стресс, диабет, нарушение солевого обмена 3. нарушение оттока (матка) + при беременности повышаются глюкокортикоиды снижение клеточного иммунитета 4. травма и аномалия развития почки Чаще - вторичный ПН – из других источников инфекции (нарушение функции ЖКТ миграция флоры в кровь МВП, хронический рецидивирующий холецистит, эндоцервицит, кольпит…). Этиология: специфического возбудителя нет. Условно-патогенная флора: стафилококк, стрептококк, кишечная палочка. Пути распространения инфекции: 1. гематогенный 2. лимфогенный 3. восходящий уриногенный 4. per continuitatum – по стенке мочеточник. Классификация: 1. острый / хронический 2. осложненный / неосложненный Поздние осложненные формы: 1. апостематозный ПН 2. карбункул почки 3. паранефрит 4. перинефрит Исход – сморщенная почка, пионефроз. Диагностика: 3 основных симптома: - боль - повышение температуры - гнойная моча Течение: первые 3 – 4 дня – повышение температуры, затем несколько дней светлый промежуток, далее процесс повторяется. Лабораторные методы: 1. ОАК: лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево, Hb менее 100 2. ОАМ: белок в моче, повышены лейкоциты, бактерии - 107 - 3. БХК: диспротеинемия, повышение мочевины в сыворотке крови (недостаточность почек), остаточный азот, креатинин 4. Зимницкий: гипостенурия, лейкоцитурия 5. Бактериологическое исследование: бактериурия (что за возбудитель, чувствительность к антибиотикам) 6. Нечипоренко – средняя порция мочи – в 1 мм 3 – повышены лейкоциты 7. Проба Реберга – должна быть в норме Инструментальные методы: 1. УЗИ: воспаление, расширение лоханки, камни 2. Во время беременности – хромоцистоскопия, цистоскопия 3. Рентгенологические методы во время беременности не используют Группы риска: I группа: хронический ПН вне обострения, без осложнений. II группа: хронический ПН, существующий до беременности, но без осложнений. I – II группам беременеть разрешают, но под тщательным наблюдением 2 специалистов (акушера и уролога). III группа: осложнения ПН, ПН единственной почки, ПН с гипертонией или азотемией. При III группе беременность противопоказана. Осложнения беременности: 1. Невынашивание, перенашивание беременности 2. ПТБ 3. Внутриутробное инфицирование плода и плаценты 4. ФПН 5. ПОНРП 6. Гипохромная анемия 7. Высокая перинатальная смертность, пороки развития. Осложнения в родах: 1. Слабость родовой деятельности 2. Кровотечения 3. Гипоксия плода 4. Инфицирование в родах 5. ПОНРП Осложнения ПН при беременности: 1. Обострение хронического процесса 2. Почечная недостаточность (карбункул, уросепсис, гнойное расплавление). Осложнения после родов: ГСО. Ведение беременных: 1. Ранняя явка – до 12 недель и совместное ведение с урологом. 2. Постоянный контроль ОАМ и анализа мочи по Нечипоренко (1 раз в 2 недели, к критические периоды - еженедельно). 3. Плановая госпитализация: 1) До 12 недель – обследование, решение вопроса о вынашивании 2) В середине беременности – для профилактики, лечения, а также, если присоединяется гестоз или страдание плода. - 108 - 3) За 2 недели до родов – для подготовки к родам. При любом осложнении – экстренная госпитализация. 4. Выделение групп риска. Лечение: 1. Лежать на здоровом боку, иногда в коленно-локтевом положении (чтобы беременная матка не давила на почки, и не нарушала отток мочи – 3 раза в день за 30 минут до еды). Физиотерапия, растительные уросептики. При обострении: в стационаре – антибиотики. Если затруднен отток – катетеризация. 2. При лихорадке – постельный режим. 3. Диета – стол № 7. Нет ограничений соли и воды – для выведения токсинов. 4. Антибиотикотерапия. А) I триместр: пенициллин и его синтетические аналоги: ампициллин – до 3млн ЕД, метициллин до 4млн ЕД в день. Б) II триместр: аминогликозиды: гентамицин 80 – 120 мг, канамицин 1 – 1,5 г, цефалоспорины в/м 1,0 – 2 раза, линкомицин, далацин 600000 ЕД – 2 раза в/м. 5. Сульфаниламиды: только уросульфан 0,5 3 – 4 раза в день. 6. Нитрофураны: фурадонин, фурагин, фуразолидон. 7. Нитроксолин (5-НОК). 8. Группа налидиксовой кислоты: невиграмон. 9. Мочегонные: Химиопрепараты Растительные: почечный чай, фитолизин, клюквенный морс (повышается кислотность мочи убивает микроорганизмы, Na- бензоат из клюквы превращается в почках в гиппуровую кислоту, которая убивает микроорганизмы). 10. Инфузионно-детоксикационная терапия: Глюкоза Реополиглюкин Физраствор Гемодез нельзя, т. к. много хлорида натрия. 11. Витамины В, С. 12. Иммунотерапия: лизоцим 150 мг 2 – 3 раза в/м 13. Десенсибилизирующая терапия: тавегил, супрастин. 14. Дезагреганты: курантил, трентал. Улучшают кровообращение в почках, приносят туда лекарства. 15. Спазмолитики: но-шпа, папаверин, цистенал. 16. Для восстановления уродинамики – катетеризация мочеточников на 2 – 3 дня. 17. При неэффективности – операции на почке: Нефростомия Нефрэктомия - 109 - Резекция почки Декапсуляция почки 18. Физиотерапия: Микроволны на область почки. УВЧ – тератогенный эффект. УЗ на область почек Оксигенотерапия: кислородная палатка для лечения внутриутробной гипоксии. 19. Плазмоферез. 20. Лечение анемии. План ведения родов: 1. Роды ведутся через естественные родовые пути с подведением фона готовности 2. КТГ плода каждые 2 – 3 часа 3. Контроль АД каждый час и гипотензивная терапия. 4. Спазмолитики. 5. С момента отхождения околоплодных вод – антибиотики. 6. ППК. 7. 2 период с доступом в вену, обезболивание, эпизиотомия по показаниям. 8. ДК – 0,2 – 0,3 %. 9. Санация почек в послеродовой период – антибиотикотерапия (нитрофураны, сульфаниламиды, растительные мочегонные). Критические периоды ПН: I период – 7 – 8 недель: дилатация МПВ и чашечно-лоханочной системы (ЧЛС). II период – 22 – 28 недель: + повышение синтеза ГК активация инфекции. III период – 4 – 6 – 12 суток после родов. |