Акушерство шпора на экзамен. Биомеханизм родов
 Скачать 1.32 Mb.
|
|
Осложнения. 1. Родовой травматизм 2. Кровотечения из разрывов 3. Гипоксия плода 4. ГСО 5. ПОНРП Лечение. 1. Если у женщины в анамнезе стремительные роды – госпитализация в 38 недель. 1 период: 2. Роды на боку, противоположном позиции плода (медленнее вставляется головка) 3. Снизить болезненность схваток: спазмолитики, бета-адреномиметики (сульфат магния нельзя, т. к. может быть кровотечение) 4. Седатики - 67 - 5. Наркоз для понижения тонуса матки: эфир, фторотан 2 период: 6. Пудендальная анестезия, эпизиотомия (профилактика травматизма) 7. Если у женщины в анамнезе стремительные роды с неблагополучным течением для плода, то плановое КС Дискоординация родовой деятельности (ДРД). Это нарушение координации сокращения различных участков матки в результате неправильного положения водителя ритма. Диагностика. 1. Неодинаковые сокращения: А) вертикальная ДРД – если верхний и нижний сегмент Б) горизонтальная ДРД – если правая и левая половины 2. Отставание раскрытия ШМ 3. Гистерография Дифдиагностика. 1. Со слабостью родовой деятельности 2. С КУТ Степени тяжести ДРД. 1 степень 1. Одновременное сокращение продольных и циркулярных мышечных пучков 2. Болезненные схватки 3. Уменьшение периода расслабления 4. Повышение тонуса матки перед сокращениями, что плохо для маточно- плацентарного кровотока 5. При влагалищном исследовании – края зева напряжены во время и вне схватки (в норме вне схватки расслаблены раскрытие) 2 степень – спастическая. 1. Спазм циркулярных мышц нижнего сегмента и ШМ 2. Открытия нет 3. Повышение ЧСС и АД 4. Задержка самостоятельного мочеиспускания 5. Женщина кричит от боли 6. Страдание плода 7. Матка в виде песочных часов 3 степень – торпидная фаза родового шока. 1. Фибрилляция матки или резкое повышение тонуса 2. Нет самостоятельного мочеиспускания 3. Контракционное кольцо поднялось в виде шнура и делит матку на верхнюю и нижнюю половины 4. Может быть внутриутробная травма плода 5. Влагалищное исследование: сужение влагалища, повышение тонуса тазового дна, отек краев зева. Лечение. 2, 3 степень – КС - 68 - 1 степень – консервативно: Фон готовности Ранняя амниотомия Спазмолитики, бета-адреномиметики Электроанальгезия для формирования родовой доминанты Сон по ФОЮ Седатики (нормализация процессов в ЦНС) Если нет эффекта, то КС. Дистоция ШМ. 1. Может быть по типу тройного нисходящего градиента 2. Первичная – при рубцах на ШМ, разрывы после родов, абортов 3. Вторичная – признак клинического несоответствия ригидная ШМ, отечная, висит – это патология сократительной деятельности матки, при которой препятствием для рождения плода является наружный зев, т. е. схватки будут регулярные, хорошей силы, ШМ сглаживается, но раскрытия нет. ШМ постепенно отекает, становится ригидной. В итоге: 1) отрыв ШМ от тела, кровотечение 2) в результате давления предлежащей части на ШМ, происходят разрывы ШМ. Варианты: 1) активная (функциональная) – спазм можно снять 2) пассивная (органическая). Если есть рубец на матке в результате: диатермокоагуляции (эрозия ШМ) у нерожавших не следует применять диатермокоагуляцию рубцы после родов, абортов (но чаще это ведет к развитию истмико- цервикальной недостаточности) Лечение: 1. обкалывание ШМ 200 мл 0,25 % раствора новокаина с 8 мл 2 % дибазола (задний, передний своды, правая и левая стенки по 50 мл) 2. лидаза 64 ЕД в/м 3. спазмолитики в/в 4. перидуральный блок 5. если нет открытия, то КС 6. при первичной дистоции – подготовка ШМ к родам – спазмолитики, фон готовности, лидаза, синестрол или фолликулин. В родах – спазмолитики, обезболивание (лучше перидуральный блок) 7. при вторичной дистоции – КС. Профилактика АРД, 1. начинается задолго до родов: гигиена детей и подростков питание физкультура обеспечение гармоничного развития женщины - 69 - 2. при беременности режим труда и отдыха полноценное питание умеренная физическая нагрузка, ЛФК прогулки 2 – 4 часа сон 8 – 10 часов 3. во 2 половине беременности носить бандаж для профилактики отвисания живота 4. психопрофилактика к родам 5. если есть риск развития АРД, то с 36 недель: галаскорбин (профилактика слабости) 1 таб. – 3 р/день витамин В 6 2- 5 мг 2 р/день, 1 5 1 мл в/м 14 дней фолиевая кислота 400 мг 1 раз per os витамин С драже по 0,1, инъекции 5 % 1 – 2 мл за 2 – 3 недели перед родами 6. для накопления предшественников ПГ: линетол 30 мл или арахиден по 20 капель 2 р/день 7. диета, несоленая рыба, масло по 30 мл 2 р/день 8. электроанальгезия 7 – 10 сеансов по 45 минут 9. иглорефлексотерапия 10. госпитализация в 38 недель и комплексная подготовка к родам (фон готовности) под контролем состояния зрелости ШМ 11. с целью улучшения маточно-плацентарного кровоснабжения и реологии крови: трентал 100 мг в 400 мл реополиглюкина 12. спазмолитики: обычные + арахиден, линетол 13. подготовка к родам: ПГF: 5 мг ''Энзапроста'', ПГЕ 2 : 1 мг в 500 мл 5 % глюкозы или физраствора в/в со скоростью 8 – 10 капель в минуту 14. вагинально, интрацервикально ПГF и ПГЕ 2 15 – 20 мг в геле 15. электростимуляция ШМ прямоугольным током 15 – 20 минут, 1 – 4 процедуры в зависимости от степени зрелости ШМ 16. если после 2 недель подготовки к родам на 41 – 42 неделе ШМ незрелая, то плановое КС Факторы риска АРД при беременности 1. инфантилизм 2. аномалии развития половых органов 3. воспалительные процессы матки и придатков 4. аборты 5. перенашивание 6. ФПН 7. Многоводие и многоплодие 8. Старше 30 лет 9. Миома матки, рубцы трубно-маточном углу 10. Бесплодие 11. Невынашивание - 70 - 12. ЭГП 13. Нейроэндокринная патология, ГБ, гипертиреоз 14. Эндокринопатии 15. Крупный плод 16. ПТЬ 17. Тазовое предлежание плода 18. Неправильное вставление плода 19. Аномалии прикрепления плаценты (низко или в правом трубно- маточном углу) Факторы риска АРД в родах 1. Узкий таз 2. Несвоевременное излитие вод 3. Патологический прелиминарный период 4. Вялый или плоский плодный пузырь 5. Неправильное ведение родов Гипоксия плода. Это нарушение газообмена, ведущее к различным метаболическим нарушениям. Причины и патогенез. 1. Недостаток кислорода у матери – предплацентарные причины (ЭГП, гестоз, хроническая инфекция) 2. ФПН - плацентарные причины (ЭГП, ПОНРП, инфекция, предлежание плаценты, преждевременное старение плаценты) 3. Постплацентарные причины – инфекции, травмы плода, обвитие пуповиной, выпадение пуповину, гемолитическая болезнь) По механизму: циркуляторная, смешанная, гипоксическая, гемическая, тканевая. Очень редко 1 патогенетическое звено. При СД – пред-, пост- и плацентарные причины. Диагностика. 1. Аускультация – в норме 120 – 140 – 160 (при тазовом предлежании - увеличение ЧСС), ритмичные, ясные. 2. Шевеление плода ( в норме за 10 минут 2 – 3 шевеления), когда меньше – плохо (более тяжелая гипоксия), в начальных стадиях – бурные движения плода. Если нет шевелений в течение 12 часов – плохо. 3. Функциональные пробы. Если сердцебиение более 160 или менее 120 + аритмия + глухость, то это гипоксия. Это очень информативные методы. 4. ДМИ 5. УЗИ – движения плода, дыхательные движения плода. 6. Кардиомониторинг. 7. ЭКГ,ФКГ 8. Уровень гормонов, которые выделяет плацента (эстрогены, плацентарный лактоген) + БАВ, которые выделяются самим плодом (АФП). - 71 - 9. Амниоскопия – при очень острой гипоксии ребенок умирает. Амниоцентез – очень хорош при гемолитической болезни. Сейчас почти не применяется. 10. Пункция пуповинной крови или предлежащей части в родах – инвазивный метод. КТГ 1 датчик на область пупка, другой на дно матки. 1. Базальный ритм 120 – 160 уд/мин 2. Амплитуда – разница в норме 10 мм рт ст. если менее – хроническая гипоксия, если более – обвитие пуповиной, предлежание пуповины 3. Децелерация – уменьшение ЧСС на 15 ударов и длительностью более 15 секунд – признак страдания плода. 4. Акцелерация – увеличение ЧСС на 15 ударов и длительностью более 15 секунд – должна быть хотя бы одна за 30 минут. Функциональные пробы. 1. Задержка дыхания на вдохе – при этом ЧСС урежается на 7 - 10 ударов 2. Задержка на выдохе – увеличение на 7 – 10 ударов 3. Температурная проба: пузырь со льдом на головку плода – урежение ЧСС, если тепло – увеличение. 4. Проба с кислородом – женщине дают кислородную ингаляцию – увеличение ЧСС 5. Нестрессовый тест – на собственные движения плода – увеличение ЧСС(в норме) 6. Окситоциновая проба для плода – на появление схватки учащение сердцебиения. Если на все схватки урежение ЧСС – это плохо 1 вариант: если все ответы нормальные, то защитно- приспособительные реакции у плода сохранены роды. 2 вариант: парадоксальная реакция – вместо учащения дает урежение. Либо очень резкое повышение ЧСС. Гипоксия у плода есть, компенсаторные реакции есть, но они нарушены. Если есть еще какие противопоказания – КС. Если все остальное в норме – роды, но при любом нарушении - КС. 3 вариант: никак не реагирует (монотонная кривая, т. к. нет компенсаторных реакций) – при тяжелой гипоксии плода в роды нельзя. 7. Проба Гона – при записи КТГ надавливание на дно матки приводит к резкому повышению ЧСС. 8. Проба Блока – механическое раздражение рукой головки плода – повышение ЧСС. 3 степени тяжести. 1. легкая – ЧСС более 160 (тоны ритмичные, звучные) 2. урежение ЧСС менее 120,но не менее 100, ритмичные. Но могут быть глухие. 3. ЧСС менее 100 ударов, аритмичные, глухие. Принципы лечения. - 72 - 1. При легкой степени гипоксии – консервативное лечение при беременности. 2. При гипоксии средней и тяжелой степени – срочное родоразрешение (КС). По ЧСС – это поздний признак гипоксии. Консервативное лечение. 1. Лечение ЭФ (основной причины) 2. Восстановление маточно-плацентарного кровотока: Спазмолитики (лучше эуфиллин) Курантил, гепарин (небольшие дозы) Если ПТД с 1 степенью ДВС – реополиглюкин + гепарин Препараты никотиновой кислоты Бета-адреномиметики (партусистен), чтобы снизить возбудимость матки. 3. Улучшение газообмена: Кислород (палатки, барокамеры) Глюкоза с витамином С Кокарбоксилаза Фолиевая кислота Пирацетам Актовегин Витамины Е, А, С Цитохром АК (метитонин, глутаминовая кислота) Унитиол Препараты железа для увеличения КЕК Ведение родов. Легкая степень. 1. лечение гипоксии. Если нет нормализации в течение часа и до родов долго - КС 2. если все нормализовалось, то родоразрешение через естественные родовые пути Средняя степень – в 1 период родов сразу КС ( в течение 5 минут, женщине эндотрахеальный наркоз) 3. во 2 период родов: легкая степень – пудендальная анестезия, эпизиотомия 4. средняя степень – акушерские щипцы, если головка в полости таза + эпизиотомия Тяжелая степень – даже если полное открытие, но головка не вошла в малый таз – КС. Медикаментозные щипцы – головка в выходе из малого таза – одномоментное введение окситоцина. Но очень осторожно: если ребенок не вытолкнется, то ПОНРП. Асфиксия. - 73 - Отсутствие дыхания. Это патологическое состояние, при котором нарушается газообмен в организме ребенка в виде недостатка кислорода и избытка СО 2 и метаболического ацидоза. Шкала Апгар: норма 8 – 10 баллов, 7 – 6 баллов – 1 степень, 5 баллов – 2 степень, 3 – 4 балла – 3 степень. Помощь при асфиксии по системе ABCD (по порядку): A - обеспечить доступ воздуха B – очистить дыхательные пути вакуум-отсосом C – сердце D – медикаментозная терапия Асфиксия легкой степени. Если после одной буквы состояние улучшается, то другие мероприятия не надо. 1. маска 2. проходимость дыхательных путей – с помощью катетера отсасывается слизь из носа, рта, трахеи, бронхов (чем тяжелее степень, тем глубже отсасывание), отсасывание из бронхов с помощью ларингоскопа. Обязательно отсосать жидкость из желудка, чтобы не было вторичной асфиксии. 3. если сердцебиения нет – закрытый массаж сердца 4. введение адреналина. Если в течение 7 – 10 минут нет признаков жизни, то реанимацию прекращают. Если есть хоть один признак, продолжают. Недоношенный ребенок. Анатомическая недоношенность: Масса менее 2,5 кг Длина менее 45 см Обилие смазки Пушковые волосы Яички не в мошонке Большие половые губ не прикрывают малые Крик тонкий, писклявый Кожа сморщенная, красного цвета, нет бровей, ресничек Ушные раковины свернуты в трубочки Мягкие кости черепа Функциональная степень недоношенности: СС, ДС – СДР (незрелый сурфактант) МВС – олигурия ЖКТ – невозможность самостоятельно сосать вплоть до кормления через зонд, ослабление сосательных рефлексов, запоры Чем тяжелее степень недоношенности, тем тяжелее эти нарушения. Уход: 1 этап – роддом: - ИВЛ или кислородная палатка - нахождение в кювезе с постоянной температурой и влажностью - 74 - - питание чрез зонд, если не может, если может питание из соски на месте. Находятся в ПИТе, пока не нормализуются ССС, ДС, пока не прибавят в весе. 2 этап – специальное отделение для недоношенных детей. Реабилитационная терапия (витамины, массаж, кормление, физиотерапия) до нормализации жизнедеятельности. 3 этап – дома под контролем участкового педиатра. Как правило, это длительно и часто болеющие дети (т. к. иммунная система последней формируется в онтогенезе человек). Для недоношенных детей очень страшно: СДР, переохлаждение. Акушерские щипцы. Части: 2 кривизны: тазовая и головная, верхушки, ложки, замок, крючки Буша, ребристые рукоятки. При правильном положении в руках – смотрят вверх, сверху и спереди – тазовый изгиб. Показания: 1. со стороны матери: ПОНРП ЭГП в стадии декомпенсации Тяжелый ПТБ (АД=200 мм рт ст – нельзя тужиться) Миопия высокой степени 2. со стороны родовой деятельности: слабость потуг 3. со стороны плода: прогрессирование гипоксии плода. Условия для применения: 1. таз не должен быть узким 2. ШМ должна быть полностью раскрыта (10 – 12 см) – иначе можно ущемить ШМ отрыв 3. плодный пузырь должен быть вскрыт, иначе ПОНРП 4. головка не должна быть крупной – не удастся замкнуть щипцы. Если маленькая - соскользнет. При гидроцефалии, недоношенности – щипцы противопоказаны 5. головка должна быть в выходе из малого таза Подготовка: 1. вывести мочу катетером 2. обработка рук врача и женских половых органов 3. эпизиотомия – для защиты промежности 4. ассистент 5. обезболить: в/в наркоз или пудендальная анестезия Техника: 3 тройных правила: 1. направление тракции (это влекущее движение) нельзя поворачивать в 3 позициях: - 75 - 1) на носки акушера 2) на себя 3) на лицо акушера 2. 3 слева: левую ложку в левую руку в левую половину таза 3 справа: правую ложку правой рукой в правую половину таза. 3. наложение ложек на головку: 1) верхушки обращены в сторону проводящей головки 2) ложки захватывают головку наибольшей окружностью (от подбородка до малого родничка) 3) проводящая точка лежит в плоскости щипцов Этапы: 1) Введение ложек: левая ложка в левую руку как смычок или ручка, правая ложка отдается ассистенту. Правую руку (4 пальца) вводят во влагалище, по руке вводят ложку, большим пальцем направляя вперед. Когда бранша встанет параллельно столу, прекратить. Тоже самое сделать с правой ложкой. 2) Замыкание щипцов: если головка крупная, то между ручками зажимают пеленку. 3) Пробная тракция - будет ли двигаться головка за щипцами. На замок кладут 3 палец правой руки, 2 и 4 пальцы на крючки Буша, а 5 и 1 на рукоятку. Пробная тракция +3 палец левой руки на стреловидный шов. 4) Собственно тракция: поверх правой руки – левую руку. 5) Снятие щипцов: снять левую руку и развести ей бранши щипцов. Артериальная гипотония. Снижение АД ниже 110/60 мм рт ст Классификация. 1) Физиологическая (конституционная) – женщина не реагирует на снижение АД. 2) Первичная (типичный сосудистый невроз, нейроциркуляторная дистопия по гипотоническому типу): 1 степень: компенсированная – только понижение АД 2 степень: субкомпенсированная – объективные и субъективные симптомы 3 степень: декомпенсированная – обмороки. Нарушения сна. Осложнения беременности. 1. Невынашивание или перенашивание (в 3 – 5 раз чаще) 2. Ранний или поздний токсикоз (можно пропустить ПТБ) 3. Кровотечения 4. Преждевременные роды 5. После родов: ГСО, субинволюция матки Ведение беременности. 1. Диспансерный учет - 76 - 2. Ранняя явка в ЖК – тщательное обследование. 2 стадия – амбулаторное лечение, если нет эффекта, в стационар. 3 стадия – только в стационаре. Совместное ведение акушера и терапевта. 3. Обязательной госпитализации и групп риска нет. Лечение. 1. ЛФК 2. Рациональная диета – много белка (1,5 г/кг массы тела) 3. Соблюдение режима труда и отдыха. Дневной сон. 4. Препараты, возбуждающие СДЦ и ДЦ: коразол, кордиамин, водорастворимая камфара. 5. При неврозе: седатики, общеукрепляющие. Липа в настойке, валериана, седуксен, реланиум. Для снижения утомляемости – психостимуляторы (кофеин). 6. При гипотоническом кризе: растворы фибрина, растворы кордиамина. 7. Общеукрепляющие препараты (адаптогены), повышение тонуса организма: пантокрин, настойка женьшеня, настойка элеутерококка 8. Переливание крови при кровотечении 9. Апилак и пчелиное молочко: 1 таблетка 3 раза в день под язык. Курсовое лечение: 2 – 3 раза за беременность (10 – 12 дней) 10. Физиотерапия: УФО, гипербарическая оксигенация, эндоназальный электрофорез с кофеином, кальциевый или новокаиновый электрофорез на воротниковую зону. 11. Витамин В 12 – per os. |