Акушерство шпора на экзамен. Биомеханизм родов
 Скачать 1.32 Mb.
|
|
Клиника. Угрожающий разрыв промежности – цианоз, отек, выбухание, бледность, блеск кожи, мелкие трещины эпизиотомия. Если разрыв – боль, кровотечение (особенно сильное в области клитора, мочеиспускательного канала) зашиваем, не дожидаясь рождения последа. Диагностика. Осмотр визуальный + см на зеркалах. Лечение. Если не зашить: гнойно-септические осложнения (ГСО), опущение и выпадение внутренних половых органов оперативное лечение. Методика ушивания будет зависеть от степени. 1 степень: обезболивание – местная анестезия. Ушивать начинают с верхнего угла раны во влагалище, кетгутовые отдельные швы. На кожу – шелковые швы с нижнего угла, отдельные. 2 степень: в/в наркоз (калипсол), ушивают мышцы, кетгутовые отдельные швы (погружной, т. к. снаружи 2 ряда швов), далее как при первой степени (слизистая влагалища, кожа промежности). Нитка должна проходить под дном раны, иначе гематома нагноение несостоятельность. 3, 4 степень: общий эндотрахеальный наркоз. Начинают со стенки прямой кишки по Брауде – осторожно, т. к. можно сшить переднюю и заднюю стенки (нужно ввести металлический катетер, расширитель Гегара), отдельные викриловые, шелковые швы (но могут образоваться лигатурные свищи). Лучше полисорб, викрил зашивают наружный сфинктер (викрил, хромированный кетгут) отдельными швами. Далее поменять инструменты, перчатки, перестелить столик шьют как при 2 степени. Но при 3, 4 степени заживает плохо. Ведение послеродового периода зависит от степени. 1 степень: нельзя сидеть, некалообразующая диета, на 3 сутки – слабительные, обрабатывают КМпО 4 2 – 3 раза. После каждого посещения туалета – подмывание слабо разведенным раствором КМпО 4 . Для профилактики нагноения – кварцевание швов. 2 степень: обработка швов во влагалище через мягкий катетер шприцем фурациллином (хлоргексидином, диоксидином). Швы внимают при 1, 2 степени на 5 – 6 сутки (только с кожи). Разрывы 3, 4 степени: строгий постельный режим 9 – 10 дней, некалообразующая пища (первые 5 дней кефир, затем 1 стол). На 7 сутки – слабительные. Промывание антисептиком влагалищ утром и вечером (акушерка), днем – врач, обработка кожи промежности. Швы в прямой кишке не обрабатываются. Кварцевание швов, на промежность УВЧ. На коже швы снимают на 5 – 6 сутки. Перед выпиской – посмотреть, есть ли ректо-вагинальные свищи: нужно ввести в прямую кишку обычный краситель, если есть свищ – краситель выделяется из влагалища. Если свищ маленький – самостоятельное закрытие, если большой – пластика (через 2 месяца, когда закончится инволюция). Профилактика. Начинают в ЖК – во время занятий (психопрофилактическая подготовка) - 32 - Бережное акушерское пособие (при прорезывании головки, рождении плечиков) У первородящих и повторнородящих по показаниям – эпизиотомия Пудендальная анестезия (по показаниям для расслабления мышц тазового дна) Разрыв ШМ У первородящих 22 – 28 %, у повторнородящих 6 – 12 %. Во время беременности – размягчение ШМ, в 1 периоде родов – раскрытие, чему способствует гормон релаксин, кроме того, он способствует размягчению и раздвижению суставов. Классификация: 1. односторонние двухсторонние (чаще на 3 и 9 часов, чем на 6 и 12) множественные 2. По форме: линейный размозженный некроз части ШМ отрыв ШМ от сводов или от матки (одно и то же) при дистоции ШМ Клиника. Болей не бывает, кровотечение в конце 1 периода, во 2, 3 и 4 периодах родов. Может и не быть (клинику можно просмотреть). Нужен осмотр на зеркалах (всех женщин), с помощью мягких зажимов тщательно осмотреть всю шейку. Зашивать если нет: послеродовая язва . параметрит, деформация ШМ, эрозированный эктропион (выворот ШМ) далее либо ампутация ШМ или диатермокоагуляция, из ШМ вырезают конус. Лечение. Техника: кетгутовые швы, отдельные, расстояние между швами не белее 1 см. 1 шов – выше угла раны (т. к. в углу раны могут быть кровоточащие сосуды→ нитка может опуститься (если на угол раны – кровотечение). Слизистая цервикального канала не прошивается. По степени тяжести: 1. до 2 см 2. более 2 см не доходя до свода 3. доходит до свода и переходит на него, на влагалище. Эту степень тяжести нужно дифференцировать с разрывом матки (пальцевое исследование разрыва: на свод или влагалище или вверх на нижний сегмент, тогда – лапаротомия). Ведение послеродового периода: режим – без ограничений, нет ограничений и в диете. Обработать антисептиком через мягкий катетер (при 2 и 3 степени). Осмотр на зеркалах. Профилактика. - 33 - Отвечает врач. Психопрофилактика, рациональное ведение родов (введение спазмолитиков, обоснованное родоусиление на фоне спазмолитиков). Разрыв матки. Частота – 0,1 %, а материнская смертность – 18,6 %, перинатальная смертность – более 40 %. Теории возникновения. 1. Механическая теория Бангля – несоответствие размеров (механические препятствия для прохождения головки – УТ). 2. Гистопатическая теория Вербова и Шанова – дистрофические изменения в матке (ОАА, рубцы, воспалительные заболевания, инвазия трофобласта, эндометриоз, новообразования и др.). 3. Инфекционная теория – присоединение инфекции во время беременности (хламидиоз, кандидоз, вирусная инфекция, микоплазмоз), что ведет к постепенному расплавлению миометрия (хроническая персистирующая инфекция). Классификация по Персианинову. 1. По этиологии: а) типичные (соответствуют механической теории) б) атипичные (соответствуют гистопатической теории) в) комбинированные 2. По патогенезу: а) самопроизвольные б) насильственные 3. По клиническому течению: а) риск разрыва б) угрожающий разрыв в) начавшийся разрыв г) совершившийся разрыв 4. – полный - неполный (целая висцеральная брюшина) - разрыв по рубцу - зияние рубца 5. По локализации: а) в теле б) в дне в) в нижнем сегменте 6. По времени возникновения в беременности: а) в родах б) после родов Клиника. 1 степень – группа риска. 2 степень – угрожающий разрыв матки. 1. Схватки частые, болезненные, но не судороги. 2. Контракционное кольцо на уровне пупка, косо 3. Болезненность при пальпации нижнего сегмента, нижних связок 4. Преждевременные и непродуктивные потуги при подвижной над входом в малый таз головке 5. Задержка мочеиспускания 6. Отек ШМ, переходящий на влагалище, наружные половые органы. - 34 - 3 степень – начавшийся разрыв. 1. Судорожные схватки, болезненные 2. При пальпации резкая болезненность живота 3. Кровянистые выделения 4. В моче – кровь 5. Над лоном может появиться выпячивание 6. Симптомы страдания плода 7. Женщина беспокойна, кричит, страх смерти, зрачки расширены – эректильная фаза шока. 4 степень – совершившийся разрыв матки. 1. Резкая слабость, проливной пот 2. Резкая боль, что-то порвалось в животе на высоте схватки 3. Прекращение родовой деятельности 4. Падение АД, пульс сначала компенсаторно увеличивается, может быть тошнота, рвота, одышка, симптомы раздражения брюшины, бледность, заторможенность – геморрагический шок в результате кровотечения в брюшную полость, может быть наружное, наружновнутреннее. Если был рубец – в области него – ниша. Плод рождается в брюшную полость – гибель его: пальпация мелких частей плода отдельно от матки, сердцебиений нет. Симптомы раздражения – тошнота, рвота, метеоризм, тупость в боковых отделах живота. Сейчас этого почти не встречается за счет применения спазмолитиков, анальгетиков (нет четкой картины – нет болезненности круглых связок, нет контракционного кольца). Можно пропустить. Диагностика. 1. Анамнез: а) гинекологический: воспалительные заболевания, операции, фибромиома матки, нарушение менструального цикла, бесплодие. б) акушерский – сколько родов в) группы риска: много родов, много абортов, выкидышей, были ли оперативные роды, были ли кровотечения, отслойка плаценты, если после родов ГСО 2. Течение настоящей беременности – боли внизу живота, кровянистые выделения, травма живота, гипотония, снижение работоспособности 3. Течение родов: упорная родовая деятельность, не своевременное излитие вод + инфекция 4. Дополнительные методы: УЗИ – несостоятельность рубца Контроль за состоянием плода (кардиомониторинг, ЭКГ, ФКГ) Вне беременности можно использовать: рентгеногистероскопия, цервикогистеросальпингография (ниша (- ткань), дефект наполнения (+ ткань)). Лечение. Это экстренное состояние. Приказ ДСП-83 (для служебного пользования): ''неотложные состояния в акушерстве'': - 35 - 1. Объем помощи беременным зависит от стадии. Оперативное вмешательство при угрожающем и начавшемся разрывах – наркоз и КС. Совершившийся разрыв: нижняя лапаротомия, извлечение плода из брюшной полости, далее в зависимости от ситуации в брюшной полости. Оптимальный вариант – органосохраняющая операция – ушивание разрыва. Если это невозможно – надвлагалищная ампутация матки (оставляем ШМ – это эрогенная зона – для сохранения сексуальной функции, для предотвращения гипфункции яичников (оставляем лоскут эндометрия), т. о. Остается орган-мишень для гормонов, что важно для менструальной функции). При ДВС-шоке – экстирпация матки (в этом случае ШМ – источник кровотечения) – нет детородной функции, менструальной функции, бывают нарушения сексуальной функции. 2. Нужно обеспечить женщине адекватное анестезиологическое пособие (обезболивание, снижение тонуса матки). 3. Инфузионно-трансфизионная терапия. 4. Лечение и профилактика ДВС. Профилактика. В ЖК – группы риска: женщины с рубцом, если он состоятельный – ранняя госпитализация в сроке 36 – 37 недель; если рубец несостоятельный (послеоперационный период с повышением температуры, эндометрит, заживление вторичным натяжением, во время беременности боли, кровянистые выделения, плацента на рубце, данные УЗИ) - госпитализация в любом сроке и до родов. Если рубец несостоятельный – можно пустить в роды (пробные роды) – только днем, под наблюдением всей бригады врачей. Усиливать нельзя, если несвоевременное излитие вод, переходят к КС. После родов – ручное обследование полости матки на предмет состоятельности рубца. Гематома наружных половых органов. - это кровоизлияние в ПЖК в области больших половых губ, промежности или околовлагалищную клетчатку. В некоторых случаях гематома распространяется выше тазовой фасции, и кровь скапливается в клетчатке параметрия, поднимаясь иногда до почечной области сзади и до пупка спереди. Возникновение гематом связано обычно с механическим воздействием, повреждающим сосуды. Имеют значение факторы, снижающие свертываемость крови, эластичность стенки сосудов. Гематомы редко возникают во время беременности (травмы), обычно при оперативном вмешательстве (наложение щипцов, извлечение плода), стремительных или затяжных родах. Чаще слева, что обусловлено асимметричным развитием нижних кардиальных вен: левая развита больше правой; имеет значение, что чаще при первой позиции (когда высвобождена большая часть головки – затылок, который сильнее сдавливает мягкие ткани и сосуды левой половины таза). Клиника. Боль, чувство сдавления на месте образования. Диагностика. - 36 - Обнаружение сине-багровой опухоли, тугоэластической консистенции в области большой половой губы. Вход во влагалище располагается эксцентрично, половая щель имеет вид зигзага. Наружное кровотечение отсутствует. При большой гематоме могут быть более или менее выраженные признаки малокровия. Труднее диагностируются гематомы влагалища. При влагалищном или зеркальном исследовании обнаруживается сине-багровая опухоль, дающая ощущение флюктуации при свежей гематоме, и ощущение хруста при старой. Наиболее трудно распознаются надвлагалищные гематомы. При быстром их распространении в большом размере появляются признаки внутренних кровотечений, пальпаторно определяется опухоль в параметрии. Появляется опухоль вскоре после родов. Отсутствие признаков воспаления позволяет отличить гематому от параметрита. Гематомы обычно бывают односторонними, протекают чаще с нормальной или субфебрильной температурой. При больших гематомах на матке на месте наибольшего расхождения тканей появляются очаги омертвения. Гематомы могут нагноиться, что ведет к гнилостному распаду тканей, общее состояние роженицы ухудшается, повышается температура. При быстром росте гематомы или ее нагноении может быть ее разрыв. Прорыв может произойти во влагалище, в прямую кишку. Гематомы больших размеров, возникающие до рождения плода, могут явиться препятствием для родов через естественные родовые пути, а при их разрыве возможно угрожающее жизни кровотечение. Лечение. Постельный режим. Местно – пузырь со льдом, давящая повязка, кровоостанавливающие средства: викасол, хлорид кальция, аминокапроновая кислота, препараты спорыньи. Показатели работы акушерского стационара. 1. Общее количество родов. Зависит от количества коек: ОКБ – 75 коек, 1000 – 1100 родов в год. 2. Средняя годовая занятость койки. В N=300 дней (2 месяца на генеральную уборку по 1 месяцу 2 раза). 3. Средний койко-день – 15 (средняя длительность пребывания на койке). 4. Оборот койки – сколько больных за данные койко-дней (в ОКБ – 120 %) 5. Преждевременные роды 4 – 6 % обычный стационар, ОКБ – 11 %. 6. Поздние гестозы ОКБ – 23 % 7. Кровотечения в родах ОКБ – 2 % 8. Родовой травматизм ОКБ – 8,8 % 9. Частота оперативных вмешательств (КС) ОКБ – более 30 % 10. Послеродовые осложнения 1,6 % 11. Послеродовые инфекционные заболевания 1,2 % 12. Послеоперационный койко-день - 11 дней 13. Материнская смертность. На 100 тысяч живорожденных детей (смертность от беременности, от родов, от аборта, от внематочной беременности) – за 5 лет более 1600 женщин в родах. Только 1/3 – от беременности и родов, 2/3 – от абортов. Осложнения беременности и - 37 - родов: 1) поздний гестоз; 2) кровотечение. В ОКБ материнская смертность – 17,2 на 100000 новорожденных. 14. Перинатальная смертность – высчитывается (число детей, умерших в первые 7 дней + число мертворожденных (анте- и интранатально)) х 1000 – число детей, родившихся живыми и мертвыми. Вычисляется в промилях. Пермская область 16 – 18 промили. ОКБ – до 34 промили. Родовая травма. Внутричерепная травма (ВЧТ) имеет 3 степени тяжести. Кровоизлияния по локализации: - Супратенториальные - Супратенториальные + субдуральные - Эпидуральные - Субарахноидальные - Внутримозговые - Смешанного характера. В основе ВЧТ – механическая травма, но ее может и не быть (травма из-за повышенной ломкости сосудов – у недоношенных, при хронической гипоксии). 3 степени нарушения внутричерепного кровообращения по Слепых. 1 степень – умеренные по тяжести и недолгие функциональные расстройства черепно-мозгового кровообращения, вялая реакция на раздражители, дыхание стонущее, снижение тонуса мышц, цианоз кожи, снижение активности сосания, медленное восстановление потери массы тела. Лечение: режим – абсолютный покой, полусидячее положение с приподнятым головным концом, пузырь со льдом к головке. Кислород через зонд, гемостатическая терапия: викасол, этамзилат, витамины группы В. СЗП, противосудорожные: реланиум, седуксен. 2 степень – клиника более выражена, более длинная, возбудимость, одышка, гипертонус, тремор конечностей, рефлексы отсутствуют, большое снижение массы тела, симптом заходящего солнца – закатывается глазное яблоко, зрачки не видны. Лечение: то же + инфузионная терапия для профилактики отека мозга (плазма, альбумин), диуретики, противосудорожная терапия. Дибазол для ЦНС. При срыгивании - спазмолитики. Ноотропы, глюконат кальция. 3 степень – более выраженные симптомы + судороги. Исход. 1 степень – если улучшение в течение3 – 4 дней, то благоприятный. 2, 3 степень: 1) летальный исход 2) инвалид, если выжил (энцефалопатии, параличи, ДЦП, дебильность). Затем неврологическое отделение (дети наблюдаются у невропатолога 2 года). Спинальная травма (до 80 %). Причина: позвоночный столб легко растяжим, а спинной мозг нет. - 38 - Механизмы: головка родилась, головка не поворачивается, ее повернули сами, чем свернули шею (ротационный). Дистракционный – вытягивание головки. Компрессионный механизм. Клиника: беспокойный ребенок, срыгивает, дыхание стонущее, цианоз носогубного треугольника, сосет неактивно, кровоподтеки в месте травмы, укороченная или удлиненная шея, фиксированная кривошея, тахипное, брадикардия, вялые моно- и парапарезы. Лечение: режим – щадящий (бережное пеленание, кормление через соску или через зонд), гемостатики, анальгетики, воротник Шанца при травме шейного отдела или под головку подкладывают повязку-бублик (для фиксации) чаще в шейном, реже в поясничном отделе. При смещении позвонков травматолог производит репозицию с иммобилизацией позвоночного столба. Седатики, гемостатики, витамины группы В. Профилактика родовой травмы у детей: лечение экстрагенитальной и акушерской патологии (приводят к хронической гипоксии плода). Бережное акушерское пособие. Пудендальная анестезия и эпизиотомия. При КС – соблюдение биомеханизма родов. Гестозы. - это патологические состояния (синдром дезадаптации), которые связаны с беременностью, ухудшают ее течение и проходят после нее. Классификация: 1. Ранние – в первую половину беременности, обычно в первые 12 недель 2. Поздние – во вторую половину беременности Ранний гестоз. 1. Рвота беременных (emesis gravidarum) 2. Слюнотечение (ptyalismus) 3. Чрезмерная рвота (hyperemesis gravidarum) 4. Клиника со стороны ЖКТ развивается на фоне ЭГП (холецистит, панкреатит, гастрит, ЯБЖ и ДПК, гепатит) По степени тяжести: легкая, средняя, тяжелая. Признаки 1 степень (невроз больных) 2 степень (токсикоз больных) 3 степень (дистрофические изменения 1 общее состояние Удовлетворительн ое Средней тяжести Тяжелое 2 АД Норма Снижение до 100 мм рт ст Снижение более 100 мм рт ст 3 пульс Норма До 100 Более 100 4 частота рвоты (раз в сутки) До 5 – 10 До 20 Более 20 5 снижение массы тела Нет До 5 кг Более 5кг 6 слюнотечение До 200 мл 200 – 1000 мл Более 1 л |