Книга БИОСТАТИСТИКА (Автосохраненный). Биостатистика
 Скачать 1.08 Mb.
|
|
Основные положения доказательной медицины Проблема медицины, основанной на доказательствах, более глубока, чем просто сбор, обработка и накопление информации. На самом деле можно говорить об изменении мировоззрения врача, о по явлении нового врачебного кодекса, основанного на доказательствах. Доказательная медицина не ограничивается анализом результатов рандомизированных клинических исследований, она охватывает все области медицинской науки, включая общие проблемы ор ганизации оптимальной системы здравоохранения.
Главный результат деятельности Кокрановского содружества — это создание и обновление систематич еских обзоров, которое осуществляют международные проблемные гру ппы. В их состав входят научные работники, врачи, представители здравоохранения, то есть все, кто заинтересован в получении надежной, современной и актуальной информации относительно профилактики, лечения и реабилитации пациентов, с разными заболеваниями. После этого все систематические обзоры поступают в электронном виде в Кокрановскую ба зу данных систематизированного обзора «Тhe Сосhгаinе Database of Systematic Revievs». Какие предпосылки к прогрессивному развитию доказательной медицины в течение 20 годов? Попробуем проследить логику необходимости возникновения доказательной медицины (рис. 17), а начнем с простого примера. * Что Вы скажете, если кто-то станет утверждать, что экстракт травы зверобоя помогает в лечении некоторых видов депрессии не хуже, чем трициклические антидепрессанты? Вы скажете, что это шутка. Мы же живем в век антидепрессантов — скажут ведущие фармацевтические фирмы, которые заняты разработкой новейших антидепрессантов. Однако, зверобой все-таки лучше! Об этом можно узнать в новейшей электронной базе данных — Кокрановской Библиотеки. Вывод: при краткосрочном курсе лечения мягкой и умеренно выраженной депрессии, экстракт травы зверобоя более эффективен, чем плацебо и не менее эффективен, чем малые дозы орициклических антидепрессантов; со значительно меньшей выраженностью косвенных действий. 1.Недавно был подобный случай. 2. Так написано в учебнике. 3. В больнице все так делают. В последние годы мы все чаще и чаще, особенно в заглавиях научно-медицинских статей, наталкиваемся на такие выражения: из позиций доказательной медицины, на принципах доказательной медицины, исходя из принципов доказательной медицины и тому подобное. Любое новое направление в медицине, как и Рис. 17. Чем руководствуются врачи, когда возникает необходимость принять решение относительно одного пациента?
Что делать? Что означает термин «вероятное исследование»? Что это за ошибки? Как избежать ошибок? Рисунок 17. Возникновение доказательной медицины. Возникновение доказательной медицины в других областях знаний, должен базироваться на соответствующих положениях, принципах. Это в полной мере касается доказательной медицины, как стратегического направления современной медицинской науки и практики . Их выделяют не менее десяти (М.П. Сакун, 2005).
Принцип использования научно-медицинской информации лишь наивысшего уровня доказательности. Такая информация сосредоточена в результатах клинических исследований, которые прово дятся исключительно на людях, и обобщенная в клинических ре комендациях, систематических обзорах, анализах цели, международных консенсусах и др. Это ведущий принцип, который положил начало доказательной медицине. Использование его значительно ускорило развитие всех аспектов медицинской науки и практики: улучшило результаты научных исследований, повысило эффективность и безопасность диагностики, профилактики и лечения больных, способствовало оптимизации деятельности государственных органов охраны здо ровья и «очистке» практической медицины от малоэффективных, временами вредных, медицинских вмешательств. В сущности, этот принцип доказательной медицины изменил мировоззрение и кодекс врачей. Теперь они, кроме гуманистических аспектов своей деятельности, должны решать и другие, в частности, экономические проблемы, которые также основываются на нау чной информации наивысшего уровня. При таком подходе ведущим в медицинской практике должен стать баланс между экономикой, целесообразностью и гуманизацией, всей ме дицинской отрасли. Принцип постоянного обновления информации о достижении медицинской науки и клинической практике. Он способствует ускорению использования ее для оптимизации диагностического процесса, повышения эффективности, и безопасности любых медицинских вмешательств, улучшения деятельности научных заведений и национальных органов здравоохранения. Этому способствуют профессиональные издания, электронные базы данных, доступ к которым осуществляется за счет сети Интернет, и частое переиздание современных ведущих справочников и других форм печатных изданий. Принцип постоянного ознакомления всех участников ме дицинской отрасли с достижениями науки и практики. Этими са мим создаются условия для повседневного контроля своей профессиональной деятельности путем сопоставления ее с мировыми достижениями. Он способствует также улучшению результатов научных и клинических исследований, повышению профессионализма научных работников, врачей-практиков, работников государственных органов здравоохранения всех уровней. Принцип оптимальной диагностической целесообразности предусматривает максимальное использование всех в настоящее время принятых методов обследования больных, в частности анамнестич еских, физикальных, инструментальных и лабораторных, причем в единственном диагностическом комплексе. В диагностики не следует предоставлять преимущество любым методам, даже лабораторным и инструментальным, как более чувствительным и информативным. Нельзя допускать, чтобы в историях болезни, вместо данных относительно наблюдения за больными, оценивания их состояния, психического и физического здоровье, были лишь результаты анализов. Пере оценивать их не стоит, тем более игнорировать клиническое обследование, в частности анамнез, обзор пациента, паль пацию, перкуссию, аускультацию. Принцип рациональной фармакотерапии как основы для индивидуальных программ высокоэффективного, безопасного и экономически оправданного лечения любого заболевания основывается на оптимальном использовании трех групп лекарственных средств и реанимационных мероприятий алгоритм фармакотерапии: а) основных (базовых) препаратов, которые способны в корне изменить протекание заболевания, стабилизировать его развитие, ликвидировать вредные проявления, предотвратить катастрофу; препараты по специальным показаниям при наличии у больных клинически угрожающих синдромов, осложнений, обострений сопутствующих заболеваний, что также нуждается в медика ментозном вмешательстве. Принцип научно обоснованного прогноза заболевания. Врач не всегда может вылечить больного, но облегчить его страдания и предоставить ему и его близким информацию относительно неминуемых неблагоприятных результатов заболевания обязан в любом случае. Поэтому прогноз, то есть предвидение возможных клинических ре зультатов заболевания и вероятность их возникновения в будущем, должен основываться на результатах таких исследований, которые проводятся для диагностики и лечения. Принцип постоянного повышения безопасности медицинских вмешательств (диагностических, медикаментозных, физиотерапевтических, хирургических, организационных) достигается про ведением таких клинических исследований, как установление их эффективности (лучше рандомизированных, когортных, даже описаний частных случаев). Беспечность фармакотерапии особенно актуальна в настоящее время, потому что она про водиться огромным количеством высокоэффективных, нередко полипатентными по отношению к разным проявлениям жизнедеятельности организма препаратов. Принцип стандартизации медицинских вмешательств с целью использования лишь самых эффективных, самых безопасных и наиболее экономически оправданных методов диагностики, профилактики и лечении, с учетом типа лечебно-профилактических заведений. Он основывается на ре зультатах клинических исследований, которые проводятся с целью установления эффективности лекарственных средств, тех или других методов медицинских вмешательств, а также на резуль татах исследований, относительно эффективности организационных технологий. Результатами таких исследований создаются соответствующие клинические рекомендации, то есть стандарты медицинских вмешательств. Принцип минимизации экономических затрат на диагнос тику и лечение заболеваний. Необходимость эко номического анализа эффективности вмешательств определяется быстрыми темпами роста стоимости диагностики и лечения самых распространенных заболеваний, общим подо рожанием медицинских услуг, появлением альтернативных методов лечения, отставанием возможностей финансирования высокотехнологичных и ценных методов диаг ностики, профилактики и лечения. Принцип коллективной ответственности при высокой эффек тивности диагностических и лечебных технологий. С позиции доказательной медицины теперь в лечебном процессе ведущим становится осознанное действие не только врача, но и пациента, который имеет право на полную информацию о состоянии своего здоровья, сути заболевания, уровне риска, для жизни, реальны подходы к лечению, позитивные и нега тивные последствия каждого из действующих методов. Это особенно важно в случаях длительного лечения хронических заболеваний (атеросклерозу, обструктивных заболеваний легких но др.), потому что способствует более ответственному отношению пациентов к советам врачей. Принцип постоянной оптимизации деятельности националь ных систем охраны здоровья с целью рационального использования государственных ресурсов и возможностей пациентов, организации перспективных национальных про ектов и программ, специальной подготовки и переподготовки кадров, и тому подобное. Он способствует улучшению результатов рабо ты непосредственных исполнителей (научных работников, врачей, ме неджеров), деятельности лечебно-профилактических заведений и медицинской отрасли, в целом, формированию государственной политики относительно здравоохранения в целом. В связи с этим растет ответственность всех медицинских структур за планирование и осуществление соответствующих реформ, государственных программ, новых технологий, прежде всего, через рациональное использование бюджетных ресурсов.
Следовательно, все эти принципы доказательной медицины должны постоянно находиться в поле зрения врачей и организаторов здравоохранения всех уровней, потому что они в наше время — единственный путь для значительного улучшения деятельности всей ме дицинской отрасли нашей страны. 4.3. Доказательная медицина и качество проведения клинических исследований Длительное время благодаря медицинским традициям, признанные методы не поддавались адекватной научной проверке. Постепенно в медицине возникали идеи, которые повышают ее эффективность, например, «Золотой стандарт терапии» и «Препарат выбора».
Благодаря доказательной медицине происходит проверка эффективности и безопасности методик диагностики, профилактики и лечения в клинических исследованиях. На практике врачу ежедневно приходится отвечать на важные вопросы — чем болен пациент, какая стадия заболевания, какие самые эффективные и самые безопасные методы лечения существуют в настоящее время, возможно ли их приложение к конкретному пациенту, какой прогноз заболевания, какие методы профилактики эффективнее всего, а также, какие принимать клинические решения относительно конкретных пациентов. Круг подобных вопросов настолько широкий, а принимать решение придется настолько часто, что руководствоваться только собственным клиническим опытом и доступными учебниками невозможно. В таком случае, всегда существует вероятность того, что диагноз будет ошибочным, помощь — неадекватной, прогноз — неточным. Невозможно владеть всеми вопросами, а на чтение медицинской литературы времени у врача-практика слишком мало. Оценивание качества предоставленной медицинской помощи может быть субъективным, поскольку опирается по большей части на собственный опыт, опыт коллег, авторитет школы, то есть на очень ненадежные источники.
Здесь особенную, в действительности революционную, роль сыграла элементарно простая и вместе с тем глобальная идея доказательной медицины о применении в медицинской практике только тех методов и рекомендаций, которые получены, или еще будут получены в результате проведения четких клинических исследований с привлечением людей. Эти стандарты гарантируют получение точных, достоверных результатов клинических испытаний, которые в обобщенном виде используются для создания новых эффективных технологий диагностики и лечения. Кроме того, доказательная медицина, одновременно, сосредотачивается на их безопасности. Причем, безопасность методов диагностики и лечения должна быть доказана, как и эффективность, то есть в хорошо спланированных рандомизированных контролируемых исследованиях с последующим статистическим анализом их результатов. Кроме доказательств эффективности и безопасности любых медицинских вмешательств, особенно диагностики и лечения, практическая медицина крайне заинтересована в стандартизации традиционных и новых методов. Ведь в настоящее время в большинстве заболеваний существует по нескольких альтернативных методов лечебных вмешательств, как, например, свыше 300 относительно лечения язвенной болезни желудка. В такой ситуации лишь клинические исследования сравнительного характера в состоянии отобрать самые эффективные, самые безопасные и наиболее экономически оправданы конкурирующие технологии. Стремление медицинского сообщества мира создать единственные научно обоснованы подходы к диагностике и лечению, единственные стандарты — это не что иное, как содержательная суть доказательной медицины. Следовательно, если такие стандарты одобряются международным содружеством медицинских работников и принимаются национальными системами охраны здоровья, они становятся руководством к действию врачей-практиков.
В использовании достижений доказательной медицины заинтересованы, прежде всего, медики, научные работники, врачи-практики и клиницисты, организаторы здравоохранения, специалисты по обслуживанию больных и студенты. Все они получают уникальную возможность быть постоянно информированными относительно разных аспектов своей деятельности, быть в курсе мировых достижений для овладения основами клинической эпидемиологии и доказательной медицины. Согласно принципам доказательной медицины, гарантом высококачественно выполненного любого исследования является беспрекословное соблюдение единственной методологии в виде международных стандартов СLР, GСР и GSP, а договором — алгоритм (см. рис. 18). 2.ИГИПОТЕЗА 1.ИДЕЯ 3. РЕЗУЛЬТАТ КЛИНИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ 4. КЛИНИЧЕСКАЯ РЕКОМЕНДАЦИЯ. АЛГОРИТМ КЛИНИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ Рисунок 18. Алгоритм клинического исследования При этом идея рождается в голове исследователя, гипотеза формируется в соответствии с данными экспериментального исследования, а результаты клинического исследования способствуют трансформации гипотезы в клиническую рекомендацию или отбрасыванию ее. Нарушение этапности и последовательности алгоритма приводит к искривлению результатов, неправильной их трактовки. Рис. 18. Алгоритм клинического исследования Одной из достаточно тяжелых, но важных проблем клинической эпидемиологии есть прогнозирование течения заболевания. Ведь у больного человека сразу же возникает много вопросов, в частности: «Насколько опасной является болезнь? Существует ли риск смерти? Будет ли болеть? Возможно ли выздоровление? Как заболевание изменит обычный образ жизни?». На этих и много других подобных вопросов призванная дать ответ клиническая эпидемиология. Для этого ею разработана соответствующая методология, за которой проводятся прогностические исследования.
Однако, клинические прогнозы, которые основываются лишь на знаниях механизмов заболевания, следует рассматривать лишь как гипотезы, которые должны выдержать проверку в клинических испытаниях. Механизмы развития многих заболеваний раскрыты лишь частично, а на их окончание существенно влияют многие факторы, в частности генетич еские, физические, социальные. Поэтому для врачей, какие желают иметь надежную информацию относительно своего конкретного больного, знание в отрасли клинической эпидемиологии так же необходимые, как и из анатомии, патологии, биохимии, фармакологии. Конечно, не всегда удается точно спрогнозировать тот или иной клинический результат. Быстрее можно определить его вероятность, тем более, что клиническая эпидемиология это допускает.
Клиническая эпидемиология основывается на следующих положениях:
ККИ решают важную проблему — проблему сравнения, контроля и стандарта, для оценивания результатов метода. В методологии науки такая классическая организация эксперимента называется методом единственной разницы. Если создать в двух случаях абсолютно одинаковые условия, то должны наблюдаться одинаковые результаты (в пределах точности измерения и поддержания одинаковых условий). Если изменение условия приводит к изменению ре зультату у одного случая в сравнении с другим, то этот ре зультат можно связывать с измененным условием. Принципиально важно, что такой эксперимент дает основание для оценивания связи измененного условия и полученного результата как причинной связи.
Вторым достижением методологии ККИ является стремление исключить влияние внешних незаданных условий на резуль тат, то есть осуществить подбор одинаковых (эквивалентных) сравниваемых групп не только известными данными (например, по полу, возрасту, сопутствующим заболеваниям), но и по любым другим признакам, значение которых исследователю может быть неизвестно. Таким методом является рандомизация. Рандомизация настолько важна, что рандомизированные контролируемые исследования (РКИ) стали лучшим стан дартом клинических испытаний. Без рандомизации группы могут быть и обычно бывают неоднородными по каким-либо признакам, потому и результаты нельзя считать достоверными. Невзирая на популярность рандомизации вместо случайного деления пациентов используют упрощенные способы (по алфавиту имен, датам рождения, дням недели и др.) и даже произвольное деление пациентов на группы. Данная псевдорандомизация не приводит к ожидаемым результатам. Признанными методами рандомизации является использование таблиц случайных чисел и более сложных методов. Компьютерная программа генерирует случайную последовательность деления пациентов за группами, подобную последовательности в таблице. Чтобы уменьшить разницу в гру ппах пациентов, которых включают в исследование, используют метод стратификации, или стратифицированной рандомизации. Например, если на резуль тат исследование может повлиять один из заданных параметров (возраст, уровень артериального давления, перенесенный инфаркт миокарда и др.), пациентов сначала делят на подгруппы. Рандомизацию проводят так, что случайное разделение препарата происходит в каждой подгруппе. Третьим «китом» методологии ККИ является исключение и оценивание влияния внутренних условий, то есть субъективного фактора. Каждый из участников исследования может поневоле повлиять на его результат. Например, пациент, который знает, что он получает активный препарат, может более целеустремленно искать у себя признаки улучшения и давать «позитивную» интерпретацию действительным или мнимым изменениям в своем состоянии. Или врач-исследователь, сознательно убежденный в преимуществах одного из сравниваемых видов лечения, может субъективно трактовать те или другие наблюдения. Следствием этого ста ло применения плацебо - контролированных исследований».
Доклинические исследования могут быть ретроспективными и проспективными. В ретроспективных исследованиях оценивают уже прошлые события (например, по истории болезни). В проспективных исследованиях сначала складывается план исследования, устанавливается порядок сбора и обработки данных, а затем проводится исследование за этим планом. В дальнейшем при анализе полученных результатов исследований применяют шкалу оценивания доказательств: А. Доказательства убедительные: есть весомые доказательства в интересах использования данного метода. В. Относительная убедительность доказательств: есть много доказательств в интересах того, чтобы рекомендовать данное предложение. С. Достаточных доказательств нет: имеющихся доказательств недостаточно для вынесения рекомендации, но рекомендации могут быть данные с учетом других обстоятельств. Б. Много негативных доказательств: есть много доказательств, чтобы рекомендовать отказаться от применения данного ме тода в определенной ситуации. Е. Весомые негативные доказательства: есть много убедительных доказательств для того, чтобы исключить данный метод из рекомендаций. При наличии «твердых» критериев отбора исследуемая популяция за определенной нозологической формой может существенно сократиться, к тому же учитывается гетеро генность, характерная для каждого из патологических состояний, потому результаты клинических исследований, конечно, имеют невысокую статистическую достоверность. Довести достоверность результатов исследования можно только тогда, когда любые погрешности при их оценивании будут намного меньше, чем ожидаемый эффект. Единственным способом уменьшить такие случайные погрешности есть увеличение количества исследований, проведения международных исследований, с последующим проведением анализа цели. Данные, полученные в большом международном исследовании, имеют большую практическую значимость, потому что их можно применить к более широкому региону. При этом стоит учитывать, что почти полное отсутствие случайных погрешностей не может гарантировать достоверность оценки при допущении системных погрешностей. Риск такой ошибки особенно большой, если прогноз пациентов, исключенных из одной группы, отличается от прогноза пациентов, которые выбыли из другой группы.
Под анализом цели понимают статистический анализ объединенных результатов нескольких клинических исследований одних и тех же диагностики или лечения. Такой подход обеспечивает большую статистическую мощность, чем в каждом отдельном исследовании за счет увеличения размера выборки. Он используется для обобщения результатов многих исследований и для усиления их доказательности. Клиническое исследование, выполненное без соблюдения требований GСР, не является доказательным, научно обоснованным для оценивания эффективности и безопасности, а отбивает лишь субъективное отношение автора к рассмотренному явлению, чаще всего с учетом уже известных данных авторитетных научных исследований. «Золотым» стандартом является клиническое исследование, выполненное в соответствии с правилами GСР. Наконец, как оказалось, качество клинического исследования тесно связано с соблюдением этических норм, то есть клиническая наука и практика должны быть моральными.
Доказательная медицина, способствуя созданию научно обоснованных индивидуальных программ высокоэффективного, безопасного и экономически оправданного лечения любого больного, тем самым предотвращает полипрагмазию, которая у некоторых наших врачей все еще остается универсальной практикой. Больным назначается значительное количество лекарственных препаратов, потребность в каких преувеличена. Так, только в США за последние годы стало возможным сэкономить ежегодно сверх $ 2,5 млрд. через ограничение использования лишь антагонистов кальция для лечения артериальной гипертензии. Эти препараты довольно дорогие, не имеют преимуществ в эффективности перед значительно более дешёвыми бета-адреноблокаторами. С другой стороны, как об этом свидетельствует опыт стран постсоветского пространства, нерациональными оказались централизованные закупки лекарственных средств, которые осуществляются без учета реальных потребностей медицинской отрасли регионов. Поэтому целесообразно, чтобы все клинические контролируемые исследования лекарственных препаратов или новых методов фармакотерапии, после их окончания, были проанализированы относительно экономичности затрат. 4.4. Доказательная медицина и качество оказания медицинской помощи. Любой врач в своей работе должен заботиться о конечном результате. Уместно будет вспомнить концепцию трех «Е», которой придерживаются при проведении клинических исследований (рис. 19).  Доказано, что применение доказательной медицины позволяет повысить качество, экономическую эффективность медицинской помощи, более рационально использовать ограниченные ресурсы здравоохранения. Стоит добавить, что недооценка роли клинической эпидемиологии сегодня является одним из самых серьезных препятствий на пути реформирования отечественного здравоохранения, не менее важного, чем дефицит средств и обветшалое оборудование.
Доказательная медицина как неотъемлемая составляющая часть клинической эпидемиологии в мировой практике активно используется уже свыше двадцати лет. В Украине доказательную медицину как современный инструмент повышения качества предоставления медицинской помощи рассматривают около пяти лет. Пути реализации этого процесса имеют преимущественно инициативный и бессистемный характер, а внедрение охватывает далеко не все направления клинической практики врачей. Работа по обеспечению и контролю качества медицинской помощи часто проводиться служащими, которые не имеют соответствующей подготовки и опыта работы в этом направлении. А анализ результатов работы лечебно-профилактических учреждений базируется исключительно на утвержденных государственными органами обветшалых учетных и отчетных документах, что делает невозможным объективное оценивание качества медицинской помощи в необходимом понимании. Чрезвычайно важным фактором для качества медицинской помощи является наличие в медицинском заведении достаточного количества и соответствующего квалифицированного уровня медицинского персонала. Уровень подготовки врачей и среднего медицинского персонала, регулярность обновления добытых ими знаний, поддержки их на соответствующем уровне необходимых навыков требует влияние на их способность к предоставлению качественной медицинской помощи пациентам. В последнее время появилось много доказательств того, что эффективность деятельности лечебно-профилактического учреждения определяется качеством управления и зависит от профессионального мастерства руководителей, потому качество, которое основано на принципах доказательной медицины, включает и квалификационный уровень руководящего звена здравоохранения. Важным направлением повышения качества медицинской помощи, ориентированным на переход от интуитивной к стереотипной практике, к научно взвешенной, при которой результат лечебно-профилактического процесса по меньшей мере не зависит от личности медицинского работника, а опирается на достижение современной медицинской науки, есть стандартизация медицинской практики. В настоящее время усилия многих научных работников и врачей-практиков концентрируются на разработке технологических стандартов для разных заболеваний, которые рассматриваются как гарантированное обеспечение каждого больного с определенной пато логией оптимальным лечением, с целью достижения максимально возможного позитивного результата.
Прежде всего, при подготовке стандартов медицинской помощи для национальной системы здравоохранения следует учитывать профессиональные стандарты, принятые в развитых странах («золотой» стандарт). При этом использование высоких медицинских технологий должно быть сбалансированным с финансовыми ресурсами системы охраны здоровья и не вступать в противоречия с целями обеспеченья здоровья населения. Традиционным для отечественной практики является подход относительно формирования медицинских стандартов в виде перечня стандартных наборов диагностических и лечебных мероприятий при разных диагнозах. Одними из первых и действующими на данное время в Украине отраслевыми стандартами, согласно которым проводится оценивание качества медицинской помощи, являются стандарты амбулаторно- поликлинической и стационарной помощи взрослому и детскому населению. Но, к сожалению, большинство руководителей отрасли не всегда чувствуют разницу между медицинскими стандартами и прото колами, а внедренная ускорена процедура их подготовки вызывает неуверенность, что в их создании использовались принципы доказательной медицины. Стан дартизация схем вмешательства, медицинских технологий, — про цесс позитивный, однако на практике отечественные стандар ты часто содержат не научно-обоснованные рекомендации, а отражают опыт или взгляды их авторов относительно эффективности тех или других медицинских вмешательств. Если стандарт качества медицинского процесса формируется при отсутствии надежных доказательств связи этих процессов по улучшению здоровья, то соблюдение соответствия стан дартам потенциально приобретает формальность без реального влияния на здоровье населения и приводит к напрасным расходам времени и средств.
В Украине существует ряд проблем в системе обеспечения качества предоставления медицинской помощи, и, прежде всего, это проблемы, связанные со стандартизацией медицинской прак тики:
Обеспечение высокого уровня качества должно стать наиболее приоритетным заданиям каждого управленца. Для этого необходимо изменить привычные стереотипы уп равленческого мышления, которые ориентируют организаторов здравоохранения, в первую очередь, на внедрение ресурсосберегающих технологий. Этот процесс обычно натыкается на серьезное недоразумение со стороны подавляющего большинства организаторов здравоохранения, которые не способны пси хологически воспринять идею, что с повышением качества затраты в конце процесса предоставления лечебно-профилактической помощи снижаются. Проблему, прежде всего, необходимо решать с помощью обучения организаторов здравоохранения с дифференциацией в соответствии с разными категориями работников.
В свою очередь, руководителям ЛПУ Украины необходимо сосредоточиться на разработке комплексных программ непрерывного повышения качества медицинской помощи в подведомственных заведениях охраны здоровья, которые должны предусматривать решение как минимум таких управленческих заданий:
Безусловно, перестройка системы обеспечения качества на принципах доказательной медицины нуждается в корректировании системе финансирования, разработки или адаптации нор мативов и критериев или стандарта, внедрения авто матизированных экспертно аналитических систем, формирование информационной системы, подготовки и переподготовки медицинского и технического персонала, для чего не обходимы определенные ресурсы и время. Поэтому реформирование системы обеспечения качества медицинской помощи целесообразно осуществлять поэтапно.
На первом этапе необходимо:
На втором этапе нужно разработать ориентировочную программу управления качеством медицинской помощи для ме дицинских учреждений с использованием приема прогнозирования и моделирования, координации всех звеньев, которые обеспечивают необходим уровнем качества, которое позволит прово дить анализ результатов работы как отдельного врача, так и системы здравоохранения в целом. Основой оценивания эффективности управленческих решений должен быть анализ системы «затраты—резуль тат». На этом состоянии необходимо внедрить программы уп равления качеством предоставления медицинской помощи для кож ного врача, кроме того стоит уже сегодня формировать цепочку системного управленческого решения врача относительно выбора метода профилактики, диагностики, и лечения на основании только данных доказательной медицины, что, прежде всего, заключается в использовании данных, в которых изложена информация относительно доказательных исследований и учетом уровня доказательности. Вопрос для обсуждения
Литература
|