Книга БИОСТАТИСТИКА (Автосохраненный). Биостатистика
 Скачать 1.08 Mb.
|
|
2.4. Факторы риска. Методика расчета рисков Одной из главных|головных| задач эпидемиологического подхода является изучение причин заболеваний. Знания о причинах помогают определить подходы к|до| решению трех основных клинических задач: профилактики, диагностики и лечения. Иногда|подчас| трудно доказать|доказывать| наличие определенной причины заболевания|, поэтому|оттого| теперь|нынче| рядом с|наряду с| термином|термином| «причина заболевания|» часто употребляют термин|термин| «фактор риска», который иногда обозначает причину заболевания, а иногда определение| риску. Эти категории настолько сильно связаны|повязал| друг с другом и настолько интегрированы|интегрируемые|, что обычно в наличии| целая цепь причинно-следственных связей, когда причина может быть следствием(результатом) фактора риска и даже наоборот, когда причина может создать ситуацию риска для данного заболевания.
Несмотря на|несмотря на| то, что факторы риска часто не являются определяющими при возникновении заболеваний, в последние годы интерес к ним остаётся неизменно высоким. Это связано|повязал| с тем, что:
В отличие от непосредственных причин возникновения и развития заболеваний и их последствий (бактериологических, химических, физических, механических|механичных| и других неблагоприятных| действий), что прямо или опосредствованно предопределяют патологические| изменения|смену| в организме, факторы риска создают благоприятный фон для возникновения заболевания. Фактор риска может оказаться непрямым маркером заболевания, благодаря его связи с одним или несколькими| причинными факторами, то есть он может находиться| под воздействием причинного фактора. Для выяснения того, является ли фактор риска причиной или определителем (маркером) заболевания, необходимо провести| несколько различных|различных| типов исследований. Сила доказательств определяется типом исследования. Эксперимент был бы самым лучшим способом для выяснения, действительно ли потенциальный фактор увеличивает вероятность развития заболевания|. Однако изучить|изучить| действие большинства факторов риска на человеке при помощи|посредством| экспериментальных исследований невозможно, поэтому|оттого| обычно приходится|доказывается| использовать| более «щадящие|» методы исследования — эмпирические (описательные и аналитические).
Во время этих исследований изучается распространение факторов риска, время появления и частота заболеваний или их последствий среди участников исследования, а затем|а потом| при помощи| методов математической статистики устанавливаются| причинно-следственные связи. По результатам|по результатам| описываемых| исследований формируется гипотеза о причинах |заболеваний|, что потом|затем| проверяется в аналитических и по возможности в экспериментальных исследованиях. Широкое применение в аналитических эпидемиологических исследованиях, благодаря своей наглядности, нашли показатели риска, которые количественно отображают эффект действия фактора риска. Под риском обычно понимают вероятность какого-то неблагоприятного события или результата.
Хотя риск вводится как «индивидуальный» показатель, он не может измеряться непосредственно у каждого человека|, а определяется|проявляется| на основе наблюдения за попу ляцией|, подверженной неблагоприятному влиянию (экспонируемая группа). Количественно эффект влияния можно выразить через|из-за|: • показатели индивидуального риска: абсолютный риск (дополнительный, атрибутивный риск) и относительный | риск; • показатели популяционного| риска (таблица 5).
Применение|употребление| первых двух показателей позволяет из|с| разных|различных| сторон|стороны| охарактеризовать действие факторов риска. Относительный риск характеризует силу связи между влиянием и результатом, то есть биологический аспект. Большой|великий| относительный риск указывает на важную роль данного влияния в этиологии исследуемой патологии. Абсолютный риск дает возможность обнаружить|выявлять|, к|до| какому абсолютному повышению| заболеваемости (смертности, инвалидности) при водит| влияние фактора, который подчеркивает важность проб лемы| с|с| позиций здоровья общества. Эти показатели ри ска| дополняют друг друга. Достаточно наглядным|предметным| и самым простым показателем, который характеризует степень риска возникновения заболевания, считается относительный риск (показатель относительного сравнения заболеваемости). Величина относительного риска| позволяет ответить на вопрос: «Во сколько раз выше заболеваемость среди лиц|личности|, которые|какие| были подвержены действию фактора риска по сравнению с лицами|личность|, на которых не было оказано | такое воздействие?» Отношение рисков, равное 1,0, свидетельствует о том, что риск заболевания одинаков как в группе экспонируемых, так и в группе неэкспонируемых лиц|личности| (возникновение| заболевания не связано|повязал| с данным фактором). Отношение рисков, большее|более| 1,0, дает основание говорить о повышенном риске возникновения заболевания| в экспонируемой группе; отношение риска менее|меньше| 1,0, свидетельствует о меньшем риске в экспонируемой группе (можно допустить|припускать|, что в этой группе действует какой-то защитный фактор). Одним из существенных недостатков показателя относительного| риска является то, что его значение изменяется в зависимости от того, к|до| какому периоду времени он отнесен. При увеличении длительности периода наблюдения риск для любого|какого-нибудь| заболевания приближается к|до| единице.
Для полной оценки того или иного опасного влияния на здоровье общества необходимо принимать во внимание также распространенность фактора риска. Менее опасный фактор риска (с низким относительным риском), но с высокой распространенностью в данной популяции, может спровоцировать большую заболеваемость, чем опасный фактор, который редко встречается. Возникает вопрос: «Какое влияние фактора риска на общую заболеваемость группы людей, а не отдельных индивидов?» Такого рода информация помогает определить, какие факторы риска действительно существенны, а какие не имеют особенного значения для здоровья населения данной территории, что помогает руководителям системы здравоохранения на научной основе определять приоритеты при распределении ресурсов. Представление о дополнительной заболеваемости в популяции, связанной с определенным фактором риска, дает показатель дополнительного популяционного риска. Кроме того, можно определить долю заболеваемости в популяции, обусловленную данным фактором риска, то есть дополнительную долю популяционного риска. Она рассчитывается путем деления дополнительного популяционного риска на общую заболеваемость в популяции.
Для оценки относительного риска в исследованиях типа «случай—контроль», используется специальный показатель, который называется отношением шансов. Дело в том, что методика организации и проведения ретроспективного эпидемиологического исследования типа «случай—контроль» отличается от методики организации и проведения когортного исследования. Группы наблюдения: основная (больных определенным заболеванием) и контрольная (лица без исследуемой патологии) формируются не естественным способом, а исследователем. Рассчитать показатели частоты заболевания, а на их основе показатели риска, как в когортных исследованиях невозможно. Однако, в исследованиях типа «случай—контроль» известны частоты влияния факторов риска в основной и контрольной группах. Сравнение этих частот дает показатель риску, который и по своей сути, и математически равнозначный относительному риску, и определяется как отношение шансов события в одной группе к шансам события в другой группе.
Шансы и вероятности содержат ту же информацию, но по-разному ее выражают. Если вероятность того, что событие состоится, обозначить р, то шансы этого события будут равняться р / (1-р). Например, если вероятность выздоровления составляет 0,3, то шансы выздороветь, равняются 0,3 / (1-0,3) = 0,43. Отношение шансов можно рассчитать на основе данных таблицы сравнения (таблица. 6). Отношение шансов  Таблица 6. Таблица сравнения
Значение ОШ от 0 до 1 отвечает снижению риска. Отношение шансов, равное 1, характеризует отсутствие эффекта. Если частота влияния выше в основной группе, то ОШ будет больше 1, что указывает на повышенный риск. Следовательно, чем более сильная связь между фактором, который влияет, и заболеванием, тем выше ОШ и наоборот. Вклад всех известных факторов риска в формирование мировой картины заболеваемости составляет приблизительно 40 % от глобального груза смертей, а обоснование приблизительно 60 % глобального груза смертей невозможно (таблица. 7). Среди факторов риска наиболее значимой причиной названа недостаточность питания, на долю которой приходится около 11,7 % смертей. Было установлено, что кроме факторов риска необходимо обнаруживать и анализировать также условия возникновения и существования риска, которые могут быть напрямую связаны с социальными, экономическими и экологическими детерминантами здоровья. Одним из типичных условий проявления риска для здоровья населения, например, является бедность. Доля факторов риска в глобальной тяжести смертей.
Для Европейского региона и Украины установлено 10 наиболее значимых|значащих| факторов риска, которые|какие| определяют больше|более| половины потерянных лет здоровой жизни, измеренных в DALY| (больше|более| 60 % для Европы и больше|более| 80 % для Украины), среди которых|каких| наибольший вклад принадлежит: высо кому| артериальному давлению, табакокурению|, злоупотреблению| алкоголем, высокому уровню холестерина в крови, избыточной| массе тела, недостаточному употреблению фруктов и овощей, недостаточной физической активности (таблица. 8). Екс перты Европейского бюро ВООЗ считают эти факторы поведенческими и в большинстве предохранительными. Таблица 8. Доля потерянных лет здоровой жизни (DALY), обусловленных влиянием основных факторов риска, в Европейском регионе и Украине в 2002 году.
2.5. Статистические показатели в эпидемиологических исследованиях В эпидемиологических исследованиях для характеристи ки| здоровья популяции используется количественный подход. Для разных|различных| типов эпидемиологических исследований применяются разные|различные| показатели. В зависимости от задач эпидемиологических исследований используются два показатели| частоты: распространенность и частота новых случаев (заболеваемость), содержание и методика расчета которых|каких| существенно отличаются от аналогичных показателей в традиционной| отечественной медицинской статистике (таблица. 9). Чаще всего информацию о распространенности заболеваний среди населения получают при проведении одномоментного, поперечного эпидемиологического исследования (такое исследование называют еще исследованием распространенности).
Заболеваемость характеризует темп, скорость появления новых случаев заболеваний за год, или за период в несколько лет (в этом случае рассчитывается среднее для исследуемого периода число новых случаев). Под новыми случаями понимают возникновение или выявление заболевания у человека, который раньше им не болел. В связи с этим, к исследуемой популяции не включают лиц, которые уже имеют заболевания, которые являются предметом изучения. Исследуемую популяцию составляют все лица, у которых может возникнуть определенное заболевание. Уровень заболеваемости связан с вероятностью риска возникновения заболевания в популяции (в сущности, это мера риска). Если одна популяция имеет высший показатель заболеваемости в сравнении с другой, то в этой популяции более высокий и риск возникновения заболеваний. Таблица 9. Сравнительная характеристика основных статистических показателей в эпидемиологических исследованиях и традиционной медицинской статистике
Показатели заболеваемости бывают два видов и рассчитываются| по данным, полученным при проведении проспективних|, когортных| исследований: а) кумулятивный (накопленный) коэффициент заболеваемости; б) коэффициент заболеваемости. Кумулятивный коэффициент заболеваемости — это та доля здоровых лиц, у которой развивается заболевание в течение периода исследования. Этот показатель также может рассматриваться, как средний риск заболеть для участника| когортных| исследований. Величина кумулятивной заболеваемости| напрямую связана|повязал| с длительностью периода наблюдения|: чем дольше длится|продолжается| наблюдение, тем выше коэффициент кумулятивной заболеваемости. Исходя из то го|, что время возникновения заболевания для участников ко гортных| исследований будет разным|различным| (то есть в каждого свой риск развития заболевания в течение|на протяжении| исследования), а также учитывая то, что состав когорты может изменяться (новые участники исследования имеют меньший период наблюдения), используется также и другой подход к|до| оцениванию заболеваемости, который заключается в подсчете|вычислении| числа новых случаев болезни в постоянно изменяемой|меняет| группе, где время наблюдения и длительность риска будут неодинаковыми для разных|различных| участников. Сумма длительности риска измеряется в человеко-годах| и является суммой времени наблюдения| за каждым пациентом до возникновения исследуемого события (результата). Пример расчета коэффициента заболеваемости В когорте мужчин возрастом 40-45 лет и численностью 3000 человек, которые наблюдаются на протяжении 10 лет, выявлено 29 случаев инфаркта миокарда. Время появления случаев инфаркта миокарда и продолжительность рисков в таблице:
Например, длительность риска лица, у которого возникло заболевание через 7 лет после начала наблюдения, составляет 7 лет; лица, у которого заболевание возникло через 1 год — риск 1 год. Подытоживая число лиц с разной длительностью риска, получают суммарную длительность риска. Показатель заболеваемости, полученной в таких исследованиях, называется коэффициентом заболеваемости. Оценить эффективность вмешательств можно качественно и количественно с использованием|употреблением| как и клинически значимых|значащих| ре зультатов| (снижение или рост заболеваемости, смертности, инвалидности, потеря зрения и другие явления, которые существенно снижают качество жизни), так и непрямых кри териев| (например, устранение желудочковой аритмии, уменьшение| уровня холестерина или снижения артериального давления, в кардиологических исследованиях, уменьшение размеров опухоли в исследованиях, направленных на лечение| рака и|да| др.). Для оценивания и представления эффекта вмешательства чаще всего используются три основных количественных параметра:
Методика расчета этих показателей приведена|наведенный| в таблице. 10. Работники здравоохранения|здравоохранительный| всего мира признают и широко применяют эпидемиологию для оценивания здоровья населения общества, а также для решения повседневных проблем здравоохранения|здравоохранительный|. Взаимодействуя с социальными науками, от демографии до|до| этнографии и антропологии, а также с клинической медициной и ее ос новными| направлениями, эпидемиология вносит свой вклад|вклад| в дело достижения всеохватывающего| понимания проблем здо ровья| разных|различных| групп населения, в формирование политики и деятельности системы здравоохранения|здравоохранительный|, является частью теоре тического| обоснования деятельности системы охраны здо ровья|, особенно|в особенности| как способа анализа и мониторинга про цессов|, что происходят. Таким образом, применение эпидемиологии и эпидемиологических методов позволяет получить достоверную и многогранную информацию о закономерностях и особенности| формирования современного типа патологии населения, определение путей профилактики и эффективных методов ранней диагностики и лечения. Таблица 10. Методы оценивания эффекта вмешательства
Вопросы для контроля:
. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
=0.001 в год.
