Книга БИОСТАТИСТИКА (Автосохраненный). Биостатистика
 Скачать 1.08 Mb.
|
|
РАЗДЕЛ 2. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ В разделе описаны понятия, цели и задачи эпидемиологии как науки. Представлены основные методы эпидемиологических исследований, основные статистические показатели, факторы риска. Вопросы для изучения: - Правомерно ли использование термина «эпидемиология» для хронических, дегенеративных неинфекционных заболеваний? - В чем заключается различие между причинами заболевания и факторами риска? - Почему в эпидемиологических исследованиях для оценки состояния здоровья применяют скрининг, а не полное клиническое обследование? - Какова сфера применения показателей частоты заболеваемости и показателей риска? Цель: освоить основные методы эпидемиологических исследований; освоить методики расчета и анализа показателей здоровья населения, оценка риска; уметь применить методы эпидемиологических исследований для изучения здоровья населения. 2.1. Эпидемиология как наука: сфера применения, задачи Термин «эпидемиология» происходит от греческих слов эре, что означает на или над, demos - народ и logos - наука. Итак, эпидемиология - это наука о том, что распространено среди народа, и что с народом происходит. Сейчас эпидемиология считается базовой наукой о здоровье населения. Цели эпидемиологии: - ликвидация или сокращение проблем, связанных со здоровьем и их последствий; - предотвращение проблем, связанных со здоровьем, их возникновение и повторение.
В современном постиндустриальном информационном обществе происходит быстрое изменение условий жизни, эволюционная адаптация человека к которым не может иметь аналогичных темпов. Чрезвычайно важно создать каналы для получения достоверной информации о закономерности и особенности формирования здоровья населения, о возможном неблагоприятном (или благоприятном) влиянии факторов, которые уже существуют или тех, которые вновь возникают, их приоритетности, разработать результативные методы профилактики, диагностики и лечения современной патологии. Информация, полученная в ходе эпидемиологических исследований, широко используется и важна как для организаторов здравоохранения и врачей-практиков, так и для отдельного человека. Организаторы здравоохранения имеют возможность получить ответы на те вопросы, которые ежедневно встают перед ними: с какими актуальными и потенциальными проблемами сталкивается общество относительно здоровья? Где они возникают? Какая часть и кто из населения имеет риск возникновения заболеваний? Какие проблемы, связанные со здравоохранением, будут решены, а какие могут усилиться впоследствии? Есть ли службы здравоохранения доступными, их деятельность успешной, эффективной? Объективная информация о возникновении, распространения заболеваний, факторы риска среди населения, полученная по данным эпидемиологических исследований, позволяет руководителю любого уровня управления здравоохранением оценивать здоровье населения; определять приоритеты как насчет общественного здоровья, так и относительно его охраны; принимать обоснованные решения, обеспечивающие улучшение здоровья населения, которое обслуживается. Сейчас стало очевидным, что исследования, посвященные изучению естественного хода заболеваний, диагностике, распространенности заболеваний и факторов риска основаны на эпидемиологических методах, представляют ценную информацию врачу-практику для принятия клинических решений (установление правильного диагноза, выбора профилактических и лечебных мероприятий).
Эпидемиологическая информация используется и при принятии людьми индивидуальных решений относительно своего здоровья (например, решения бросить курить, подняться на этаж не лифтом, а ступеньками, использование контрацептивов, преимущества в характере питания и т.п.). Эпидемиологическая теория берет начало от Гиппократа (примерно 400 лет до н.э.). Значительный вклад в ее развитие имели работы Гранта, Фара, Сноу. Гиппократ объяснял возникновения заболеваний рациональными причинами, а не Божьей волей. В своей работе, названной «В эфирах, водах и просторах», он пишет о том, что факторы среды и человека, такие как поведение, вид трудовой деятельности могут влиять на возникновение и развитие заболевания. Массовые инфекционные заболевания прошлого и высокая смертность от них определили развитие эпидемиологии как науки. В середине и конце XIX в. большая часть исследователей использовала эпидемиологические подходы для изучения случаев инфекционных заболеваний, а эпидемиология стала рассматриваться как раздел медицины, изучающий закономерности возникновения и мер профилактики инфекционных заболеваний. Золотой век эпидемиологии инфекционных заболеваний приходится на конец XIX - первой половины XX века, когда были созданы основы для контроля за инфекционными болезнями. Начиная с середины XX века, методы эпидемиологического исследования начали применять при изучении любых заболеваний, которые носят массовый характер, в том числе вызванных физическими и психическими, социальными и другими факторами. Широкое использование эпидемиологических методов в изучении здоровья населения связано с формированием среди населения патологии нового типа. В большинстве экономически развитых стран на смену эпидемиям инфекционных болезней пришли «эпидемии» сердечно-сосудистых, злокачественных и психических заболеваний, неспецифических заболеваний легких и других неинфекционных болезней. Эти заболевания не только распространены среди населения, но и занимают ведущие места в общей структуре смертности населения и инвалидности. Во второй половине XX в. результаты эпидемиологических исследований хронических болезней стали основой для изменений в стиле жизни и культуре населения, что проявилось, например, в снижении заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний посредством внедрения программ здорового образа жизни, контроля за артериальным давлением, уровнем холестерина и др. На рубеже 80-90 pp. прошлого века в медицине сформировалась новая сфера знаний - клиническая эпидемиология. Клиническая эпидемиология — наука, которая с помощью проверенных методов эпидемиологических исследований, биостатистики и анализа решений позволяет получить научно-обоснованную характеристику полезности и экономической целесообразности терапевтических и диагностических методик. Цель клинической эпидемиологии - разработка и применение таких методов клинического наблюдения, которые позволяют делать обоснованные выводы, избегая влияния систематических и случайных ошибок. Клиническая эпидемиология разрабатывает научные основы врачебной практики - свод правил для принятия клинических решений. Главный постулат клинической эпидемиологии - каждое клиническое решение должно базироваться на строго доказанных научных фактах. Медицинская практика, использует технологии, эффективность которых научно доказана, получила название научно обоснованной медицинской практики, или медицины, основанной на доказательствах (evidence-based medicine1). 2.2. Характеристика эпидемиологических методов исследований Для решения своих задач эпидемиология как любая наука должна иметь в своем распоряжении специальные методы исследования. Начиная с 50-х pp. XX века, наблюдается прорыв в развитии методов научного исследования и обоснования теоретического фундамента эпидемиологии. Сейчас под эпидемиологическими методами понимают методы изучения закономерностей распространения неинфекционных заболеваний среди населения, основанные на использовании статистических показателей. Классификация эпидемиологических исследований проводится по различным критериям. Эпидемиологические методы исследования Экспериментальные Эмпирические Описательные Полевые Аналитические Клинические Описание случаев Неконтролируемые Контролируемые Когортные Случай - контроль Описание серии случаев Рандомизированные Нерандомизированные Экологические Рис. 4. Типы эпидемиологических исследований по характеру вмешательств, задачами, которые решаются и организацией исследований В зависимости от цели эпидемиологические исследования разделяются на поисковые, которые выдвигают гипотезу и на те, что проверяют гипотезу. По характеру вмешательств исследования делятся на эмпирические, или обсервационные и экспериментальные (рис. 4). Эмпирические исследования - это исследование без преднамеренного вмешательства в естественное течение и развитие заболевания. Исследователь наблюдает и фиксирует необходимую информацию в соответствии с программой исследования. Эмпирические исследования, в свою очередь, могут быть описательными и аналитическими. Аналитические методы могут быть когортными, исследованиями типа «случай-контроль» и экологическими. В эксперименте исследователь целенаправленно и сознательно контролирует основные параметры, которые являются предметом изучения (например, факторы риска, новые методы лечения, профилактики), а также распределяет объекты исследования (больных и здоровых лиц) за определенными группами. Экспериментальные исследования разделяются на полевые (профилактические) и клинические, неконтролируемые и контролируемые, рандомизированные и нерандомизованные. По продолжительности наблюдения за состоянием здоровья исследуемого контингента эпидемиологические исследования могут быть сиюминутными (поперечные, трансверзальные, кросс-секционные) и продолжительными (продольные, лонгитудинальные - рис. 5). Эпидемиологические исследования Одномоментные (поперечные) Динамические (продольные) Случай - контроль Когортные Экспериментальные Рис. 5. Классификация эпидемиологических методов по параметрам времени Продольные эпидемиологические исследования Проспективные Ретроспективные Случай - контроль Экспериментальные Когортные Рис.6. Классификация продольных эпидемиологических исследований по времени сбора данных и формированию отбора. Исследования с применением описательных эпидемиологических методов в основном проводятся как поперечные, а аналитические и экспериментальные - как продольные. Продольные эпидемиологические исследования делятся на проспективные и ретроспективные (рис. 6). Основными методами описательной эпидемиологии являются описание отдельных случаев и описание серии случаев.
Описание отдельных случаев - это способ медицинского исследования, который заключается в подробном описании данных, полученных путем наблюдения одного или нескольких случаев заболеваний (не более 10 больных) и позволяет привлечь внимание медиков к новым или малоизвестных болезням, их проявлениям или сочетаниям болезней. Описание серии случаев - исследование, которое обычно включает описательную статистику группы заболеваний (численность группы с определенным заболеванием - 10 пациентов и более). Серия случаев - самый распространенный способ описания клинической картины заболевания. Разновидностью аналитических исследований являются экологические исследования (еще их называют территориальными), единицей анализа в которых выступает популяция или ее подгруппа, привязанная к географической местности. Целью этих исследований является изучение распространенности и причин того или иного заболевания в различных географических регионах в связи с особенностями этих регионов. Описательные исследования обычно проводятся как одномоментные (поперечные) исследования. Одномоментное исследование еще называют исследованием распространенности. Оно позволяет с помощью скрининга изучить распространенность определенного заболевания (или факторов риска) на момент обследования и в случае необходимости выявить статистическая связь между распространенностью тех или иных заболеваний и потенциально опасными факторами. Характерным его признаком является то, что наблюдения как за воздействием (причиной), так и по эффекту относится к одному моменту времени. Длительное, динамическое (лонгитудинальные) или постоянное наблюдение за определенным контингентом называют продольным исследованием. Оно позволяет устанавливать связь между действием факторов риска и возникновением заболеваний, даже в тех случаях, когда эти события разделены значительным промежутком времени. Различают короткие лонгитудинальные исследования продолжительностью до трех лет и полные долгосрочные исследования от рождения до зрелости. Распределение продольных исследований на ретроспективные и проспективные относится к времени возникновения исследуемых явлений. В ретроспективных исследованиях изучаются характеристики, когда заболевание было еще до начала исследования, в проспективных - изучается вероятность его возникновения в будущем. Обычно аналитические исследования начинаются с ретроспективного исследования.
Ретроспективное исследование чаще проводится как исследования «случай-контроль». При проведении такого вида исследования формируются две группы. Сначала осуществляется отбор группы пациентов с исследуемым заболеванием (первая группа) и подобной по другим признакам группы лиц без этого заболевания (вторая группа). Затем ретроспективно (по архивным данным или воспоминаниям, суждениям; данным, полученным в ходе интервью или анкетирования участников исследования) оценивается частота воздействия возможного фактора риска в обеих группах. Выявление в группе больных большей доли лиц, подвергнутых (экспонируемых) исследуемом фактору, чем в контрольной группе, означает, что между развитием заболевания и действием этого фактора существует определенная связь. |