Блок 1 Вопрос 1 Возбудимые ткани
 Скачать 6.33 Mb.
|
|
ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ ВОПРОС № 32 (2) Распространение возбуждения по миокарду. Механизм проведения возбуждения по миокарду. В миокарде существует два механизма проведения возбуждения — с участием специализированной проводящей системы и без нее, т. е. за счет передачи возбуждения от одного мио-кардиоцита к другому. Во всех случаях проведение возбуждения осуществляется за счет электротонического распространения электрического тока с одной клетки на другую (теория малых токов). Скорость проведения возбуждения по предсердию — в пределах 1 м/с, по желудочку — 0,8 м/с, а по проводящей системе — до 4—5 м/с, т. е. значительно быстрее. Проводящая система сердца. Благодаря проводящей системе сердца волна возбуждения «правильно» распространяется от зоны зарождения ее (то есть от синоатриального узла) до всех структур миокарда. Распространение идет с большой скоростью — в 4 – 5 раз превышающей скорость движения волны возбуждения по миокарду. Однако в атриовентрикулярном узле волна возбуждения на участке длиной 1,5—2 мм задерживается, бежит с малой скоростью (2—5 см/с). Тем самым обеспечивается так называемая атриовентрикулярная задержка, благодаря которой возбуждение желудочков и их сокращение начинается через 0,1 с после начала сокращения предсердий, а не раньше. Это зона расположена в верхней части атриовентрикулярного узла. Полагают, что снижение скорости проведения в этой зоне обусловлено особенностями контакта миоцитов — ход волокон перпендикулярен направлению волны возбуждения, что и обусловливает замедление ее движения по этому участку. Важно отметить, что проведение волны возбуждения через атриовентрикулярный узел осуществляется лишь в том случае, если одновременно возбуждаются несколько миоцитов этого узла. Это защитный механизм от возникновения аритмий и появления эктопических очагов возбуждения. В нормальных условиях процессы проведения возбуждения могут регулироваться: парасимпатические воздействия вызывают уменьшение скорости проведения (отрицательный дромотропный эффект), а симпатические воздействия приводят к повышению проводимости (положительный дромотропный эффект). Проводящая система сердца (ПСС) — комплекс анатомических образований сердца (узлов, пучков и волокон), состоящих из атипичных мышечных волокон (сердечные проводящие мышечные волокна) и обеспечивающих координированную работу разных отделов сердца (предсердий и желудочков), направленную на обеспечение нормальной сердечной деятельности. Дополнительные проводящие пути. 1.Бахманапучок начинается от синусно-предсердного узла, часть волокон расположена между предсердиями (межпредсердный пучок к ушку левого предсердия), часть волокон направляется к предсердно-желудочковому узлу (передний межузловой тракт). 2. Венкебаха пучок начинается от синусно-предсердного узла, его волокна направляются в левое предсердие и к предсердно-желудочковому узлу (средний межузловой тракт). 3. Джеймса пучок соединяет одно из предсердий с АВ-соединением или проходит внутри этого соединения, по этому пучку возбуждение может преждевременно распространиться на желудочки. 4. Кента пучок — дополнительное предсердно-желудочковое соединение — аномальный пучок между левым предсердием и одним из желудочков. Этот пучок играет важную роль в патогенезе синдрома Вольффа–Паркинсона–Уайта. 5.Махейма пучок (атриофасцикулярный тракт). Патогенез синдрома Махейма объясняется наличием дополнительного проводящего пути, связывающего пучок Гиса с желудочками. При проведении возбуждения через пучок Махейма импульс распространяется через предсердия к желудочкам обычным путём, а в желудочках часть их миокарда возбуждается преждевременно в связи с наличием дополнительного проводящего пути. Экстрасистола— преждевременное (внеочередное) сокращение сердца, инициированное возбуждением, исходящим из миокарда предсердий, AВ- соединения или желудочков. Экстрасистола прерывает доминирующий (обычно синусовый) ритм. Во время экстрасистолы пациенты обычно ощущают перебои в работе сердца. Свойство сократимости миокардаобеспечивает контрактильный аппарат кардиомиоцитов, связанных в функциональный синцитий при помощи ионопроницаемых щелевых контактов. Это обстоятельство синхронизирует распространение возбуждения от клетки к клетке и сокращение кардиомиоцитов. Увеличение силы сокращения миокарда желудочков — положительный инотропный эффект катехоламинов — опосредовано β1-адренорецепторами (через эти рецепторы действует также симпатическая иннервация) и цАМФ. Сердечные гликозиды также усиливают сокращения сердечной мышцы, оказывая ингибирующее влияние на Na+,K+ - АТФазу в клеточных мембранах кардиомиоцитов. Формирование повторного входа волны возбуждения (re-entry). Повторный вход волны возбуждения (re-entry) является одним из наиболее важных механизмов возникновения многих аритмий. Это особый вид нарушения распространения волны возбуждения, при котором электрический импульс, совершая движение по замкнутому пути (петле, кругу), вновь возвращается к месту своего возникновеня и повторяет движение (М.С. Кушаковский). Для возникновения механизма повторного входа (re-entry) необходимы три условия: анатомическое или функциональное расщепление пути проведения электрического импульса и наличие замкнутого контура (петли проведения); однонаправленная блокада на одном из участков петли; замедленное распространение возбуждения на другом участке петли. Однако в нормальных условиях быстро распространяющееся возбуждение почти одновременно охватывает все волокна Пуркинье (рис. 3.9, а) и достигает миокарда желудочков, в связи с чем механизм re-entry не реализуется. В патологических условиях область поражения миокарда (например, зона ишемии) может охватывать описанные выше периферические участки проводящей системы, где располагаются замкнутые петли, образованные пучками волокон Пуркинье. Скорость проведения импульса в этих участках может быть значительно снижена, например, в результате уменьшения потенциала покоя и скорости деполяризации (см. выше). В связи с тем, что в пораженной области сердца угнетение проводимости, как правило, бывает неравномерным, в одном из сегментов замкнутой петли снижение проводимости может оказаться настолько выраженным, что здесь возникает однонаправленный блок: импульс не проводится в антероградном направлении (на рисунке — сверху вниз), но проводится в ретроградном направлении (на рисунке снизу вверх). Таким образом формируются все три условия, необходимые для возникновения механизма re-entry. В этих условиях, как показано на рис. 3.9, б, в дистальной замкнутой петле, образованной пучками волокон Пуркинье и миокардом, импульс не может пройти через участок однонаправленной блокады (ветвь В) и медленно проводится в антероградном направлении (сверху вниз) только по ветви А, по которой он достигает миокарда желудочков. Поскольку ветвь В первоначально не возбуждалась и не находится в рефрактерном состоянии, импульс проводится по ней в ретроградном направлении (снизу вверх) и вновь достигает основного пучка волокон Пуркинье (рис. 3.9, в). Если к этому времени основной пучок волокон Пуркинье и его неблокированная ветвь А вышли из состояния рефрактерности, возможно повторное возбуждение петли А и миокарда желудочков, в результате чего возникает преждевременное сокращение — экстрасистола. При “благоприятных” условиях такая циркуляция волны возбуждения по замкнутой петле может продолжаться достаточно долго, обусловливая повторные частые сокращения сердца — пароксизм так называемой Устойчивая повторяемость феномена re-entry, сопровождающаяся длительной циркуляцией волны возбуждения по замкнутой петле, возможна только в том случае, если эффективный рефрактерный период любого участка этой петли будет меньше времени продвижения электрического импульса по этой петле (рис. 3.10, а). Тогда перед фронтом волны возбуждения (его “головой”) постоянно будет оставаться участок возбудимой ткани, т.е. “голова” не догонит “хвост”, образованный шлейфом рефрактерности.реципрокной тахикардии. ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ ВОПРОС № 33 (2) RIP Клинико-физиологические методы исследования электрических свойств миокарда. Физиологические основы электрокардиографии (ЭКГ). Сердце как электрический генератор. Всё сердце можно условно представить как эквивалентный электрический генератор, представляющий собой совокупность электрических источников (клеток), находящихся в объёмном проводнике, имеющего форму человеческого тела. Объёмный проводник – это такая среда, в которой электрический ток проводится в трёх направлениях. Поскольку все жидкости тела содержат электролиты, то тело является объёмным проводником. Полное описание электрического состояния сердца, математическое описание распределения мембранных потенциалов по всему объёму сердца в каждой клетке и описание изменении этих потенциалов во времени невозможно. Т.к. наибольшая разность потенциалов в процессе распространения возбуждения по сердцу возникает между его верхушкой и основанием, то верхушку и основание сердца можно принять за полюса диполя. Тогда в соответствии с принципом эквивалентного генератора, сердце заменяют эквивалентным токовым диполем, электрическое поле которого близко по свойствам электрическому полю, созданному генератором. Системы отведений, координат при поверхностной ЭКГ. Эйнтховеном было предложено в качестве модели электрической деятельности сердца использовать дипольный эквивалентный генератор. Согласно теории Эйнтховена, сердце есть диполь с дипольным моментом Pc, находящегося в однородной проводящей среде, вектор которого характеризует биопотенциалы сердца. В процессе распространения возбуждения по различным отделам сердца, вектор дипольного момента постоянно меняется по величине и направлению. Точку приложения начала вектора можно считать постоянной – это атриовентрикулярный узел. Т.к. дипольный момент характеризует биопотенциалы сердца, то существует связь между диполем сердца и потенциалами, зарегистрированными в определённых точках на поверхности тела. Эйнтховен предложил измерять разность потенциалов между каждыми двумя точками из трёх, представляющих вершины равностороннего треугольника АВС, построенного симметрично по отношению к телу человека так, чтобы в его центре располагался вектор дипольного момента сердца. Тогда каждый из трёх измеренных разностей потенциалов будет пропорционален проекции вектора Рc момента диполя, на линию соединяющую рассматриваемые точки, т.е. на соответствующие стороны треугольника АВС. Вершины равностороннего треугольника приближенно расположены в правой руке (ПР), левой руке (ЛР) и левой ноге (ЛН). Разность биопотенциалов, регистрируемая между двумя точками тела, называют отведением. Различают I отведение (правая рука - левая рука), II отведение (правая рука - левая нога) и III отведение (левая рука - левая нога). φA – φB = PI φA – φС = PII φB – φC = PIII φ – это значение потенциала Сопоставляя эти проекции, можно судить о величине и направлении вектора Рc в целом. Все отклонения в кардиограмме от срединной линии (изолинии) именуют зубцами. Отклоненные вверх от изолинии зубцы принято считать положительными, вниз – отрицательными. Промежуток между зубцами называют сегментом, а зубец и соответствующий ему сегмент – интервалом. Прежде чем выяснить, что представляет собой тот или иной зубец, сегмент или интервал, стоит вкратце остановиться на принципе формирования ЭКГ кривой. В норме сердечный импульс зарождается в синоатриальном (синусовом) узле правого предсердия. Затем он распространяется на предсердия – сначала правое, затем левое. После этого импульс направляется в предсердно- желудочковый узел (атриовентрикулярное или АВ-соединение), и далее по пучку Гиса. Ветви пучка Гиса или ножки (правая, левая передняя и левая задняя) заканчиваются волокнами Пуркинье. С этих волокон импульс распространяется непосредственно на миокард, приводя к его сокращению – систоле, которая сменяется расслаблением – диастолой. Прохождение импульса по нервному волокну и последующее сокращение кардиомиоцита – сложный электромеханический процесс, в ходе которого меняются значения электрических потенциалов по обе стороны мембраны волокна. Разница между этими потенциалами называют трансмембранным потенциалом (ТМП). Эта разница обусловлена неодинаковой проницаемостью мембраны для ионов калия и натрия. Калия больше внутри клетки, натрия – вне ее. При прохождении импульса эта проницаемость изменяется. Точно так же изменяется соотношение внутриклеточного калия и натрия, и ТМП. При прохождении возбуждающего импульса ТМП внутри клетки повышается. При этом изолиния смещается вверх, образуя восходящую часть зубца. Данный процесс именуют деполяризацией. Затем после прохождения импульса ТМП старается принять исходное значение. Однако проницаемость мембраны для натрия и калия не сразу приходит в норму, и занимает определенное время. Этот процесс, именуемый реполяризацией, на ЭКГ проявляется отклонением изолинии вниз и образованием отрицательного зубца. Затем поляризация мембраны принимает исходное значение (ТМП) покоя, и ЭКГ вновь принимает характер изолинии. Это соответствует фазе диастолы сердца. Примечательно, что один и тот же зубец может выглядеть как положительно, так и отрицательно. Все зависит от проекции, т.е. отведения, в котором он регистрируется. Регистрация ЭКГ • Осуществляется с помощью электродов, накладываемых на различные участки тела. Система расположения электродов называется электрокардиографическими отведениями. • При регистрации ЭКГ всегда используют • 12 общепринятых отведений: 6-от конечностей и • 6 грудных. Стандартные отведения • Электроды накладывают следующим образом: ü 1 отведение левая рука (+) и правая рука (-), ü 2 отведение левая нога (+) и правая рука (-), ü 3 отведение левая нога (+) и левая рука (-). Закон Ч.С.Эйнтховена утверждает, что разности потенциалов трёх стандартных отведений подчиняются соотношению V 1 + V 3 = V 2 ( т.е. I+III=II) ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ ВОПРОС № 34 (2) RIP Анализ результатов электрокардиографии (ЭКГ). Анализ сердечного ритма. АНАЛИЗ ЭКГ Расшифровку ЭКГ обычно начинают с анализа: •1)сердечного ритма. Прежде всего, оценивается регулярность интервалов R-R во всех циклах. •2)Определяется частота ритма желудочков для этого 60:(величину R-R сек), при этом при v=50мм/cек , 1мм=0,02 сек. •3)Определяют источник ритма. Для этого выявляют зубцы Р и их отношение к желудочковым комплексам. Если зубцы Р предшествуют комплексу QRS – источником ритма сердца является синусовый узел. •4)Оценивают функцию проводимости сердца: ширину зубцов Р, продолжительность и постоянство интервалов Р-Q,ширину комплекса QRS. •5)Определяют положение электрической оси сердца. Электрическая ось сердца и определение её положения. Электрическая ось сердца характеризуется углом альфа (угол между осью отведения и нулевой осью). Правила определения электрической оси сердца: по самому большому зубцу, по 2 зубцам, по взаимноперпендикулярным отведениям. 1. а = +40 - +70 - N положение электрической оси, 2. а = +70 - +90 – вертикальное положение, 3. а = +90 - +120 – отклонение ЭОС вправо, 4. а> +120 - выраженное откл. ЭОС вправо, 5. а = +40 – 0 - горизонтальное положение ЭОС, 6. а = 0 - -30 - отклонение ЭОС влево, 7. а = -30 - -120 - при повороте сердца верхушкой кзади. Оценка положения электрической оси сердца Характеристика электрической оси сердца Диапазон угловых значений Нормальное + 30 - + 69 Горизонтальное 0 - + 29 Вертикальное + 70 - + 90 Положение электрической оси дает представление о положении сердца в грудной клетке. Функциональные пробы при ЭКГ. ЭКГ с функциональными пробами Позволяет выявить некоторые скрытые сбои в работе миокарда, которые по разным причинам не выявляются при обычном электрокардиографическом обследовании в покое. Наиболее часто в медицинской практике применяются следующие функциональные пробы: с физической нагрузкой, с блокаторами β- адренорецепторов, с хлоридом калия, с дипиридамолом (курантилом) и другие. Выбор определённой пробы зависит от решения лечащего врача и обуславливается показаниями пациента. Наибольшее распространение в клинике получили пробы с дозированной физической нагрузкой, для которых используют беговую дорожку или велоэргометр. Ответной реакцией со стороны сердечно- сосудистой системы при этом будет тахикардия, умеренное увеличение артериального давления, повышенное потребление миокардом кислорода и возрастание сократительной способности отделов сердца. У человека, страдающего сердечно-сосудистыми заболеваниями, при подобных нагрузках обычно развивается острая коронарная недостаточность с приступом стенокардии, что и отображается на ЭКГ. Велоэргометрическая проба не рекомендована в случае предынфарктного состояния, сердечной недостаточности или острого тромбофлебита Холтеровский мониторинг ЭКГ. (суточное мониторирование) Перед проведением суточного мониторирования ЭКГ пациента должен осмотреть терапевт или кардиолог. Это необходимо для правильного оформления направления на исследование, уточнения деталей обследования (например, отмена лекарств), формулировки диагноза. Суточное мониторирование ЭКГ выявляет: · вид ритма сердца и частоту сердечных сокращений; · нарушения ритма (наджелудочковые и желудочковые экстрасистолы, пароксизмальные нарушения ритма, паузы); · ишемические изменения ЭКГ, вызванные ИБС; · в некоторых моделях – вариабельность ритма сердца. Суточное мониторирование ЭКГ применяется в следующих ситуациях: · диагностика аритмий при жалобах на частое или медленное сердцебиение, перебои в работе сердца, неритмичный пульс, эпизоды головокружения, сильной слабости или потери сознания, ощущение остановки сердца; · диагностика ишемии (кислородного голодания) миокарда при жалобах на давящие, сжимающие, жгучие боли за грудиной, особенно при нагрузке, перед назначением нагрузочных проб, жалобы на ощущение «кома в горле», изжогу, |