Задача. экзамен инф.болезни 2021. Блок2 Экзаменационный вопрос 1 Вирусные гепатиты. Клиническая классификация. Патогенез. Клиника. Ранняя диагностика. Осложнения
 Скачать 176.66 Kb.
|
|
Экзаменационный вопрос № 3 Вирусный гепатит С. Этиология. Эпидемиология. Клиническая картина. Диагностика. Лечение. Вирусный гепатит С (ВГС) – антропонозная инфекционная болезнь с контактным механизмом передачи возбудителя, характеризуемая лёгким или субклиническим течением острого периода болезни, частым формированием хронического гепатита С, возможным развитием цирроза печени и гепато-целлюлярной карциномы. Этиология. Вирус гепатита С относится к роду Flaviviridae семейства Togaviridae. HCV – это РНК-содержащий вирус состоит из нуклеокапсида, содержит РНК вируса, сверху покрыт липидной оболочкой, в которой утоплены белки, кодированные РНК HCV. Основная особенность ВГС – высокая гетерогенность его РНК, генетическая вариабельность, что объясняет длительное, иногда пожизненное носительство вируса, частое развитие хронических форм инфекции, трудности в терапии и создании эффективных вакцин. Основным местом размножения ВГС является гепатоцит, но возможно размножение и в мононуклеарных клетках периферической крови, что определяет многочисленные иммунологические нарушения, регистрируемые у больных с хроническим гепатитом С. К настоящему времени идентифицировано 11 генотипов ВГС, среди которых выделяют и субтипы. Структурные элементы- Оболочка gp70 (E2) gp31 (E1) Core (p21) РНК. Эпидемиология. Источник инфекции - больные с острой и хронической формами инфекции, в т.ч. со скрыто протекающими формами. Механизм передачи – парентеральный. Пути передачи: •парентеральный •половой (от 5 до 25%) •перинатальный (от 5 до10%) Вирус может быть инактивирован: • раствором формалина в разведении 1:1000 в течение 96 часов при t°=37°С • пастеризацией при t°=60°С в течение 10 часов • при нагревании до 100°С - 45минут. • Устойчив к нагреванию до 50ْС, во внешней среде нестоек. Клиника. Острый гепатит С Инкубационный период в среднем 6-8 недель • Преджелтушный период в 80% - слабость, снижение аппетита, дискомфорт в эпигастрии и правом подреберье. Клиническая картина скудная. • Желтушный период протекает легче, чем при других парентеральных гепатитах. • Удельный вес безжелтушных форм 83%. Хроничсекий гепатит С Малосимптомное течение с постепенным прогрессированием (20—30 лет), приводящее к циррозу или ГЦК. • Имеют влияние на течение ХГС: 1. вирус - генотип HCV, вирусная нагрузка, первичная инфицирующая доза 2. хозяин - возраст, пол, генетические факторы 3. внешние факторы – алкоголь, ВИЧ, микстгепатиты, сопутствующая соматическая патология. • Характерны жалобы на незначительную тяжесть в правом подреберье, как правило при нарушении питания или физических нагрузках, утомляемость. • М.б. невыраженное увеличение печени с уплотнением ее консистенции, спленомегалия. • Трансаминазы м.б. повышенными или нормальными. • При биопсии - гепатит с минимальной или слабо выраженной активностью и слабым/умеренным фиброзом. - При манифестации ХГС - выраженная астения, нарушение сна, тяжесть в правом подреберье, похудание, уплотнение и увеличение печени, спленомегалия, иногда субфебрилитет. • Повышение трансаминаз, диспротеинемия. • Цирроз печени в течении многих лет остается нераспознанным и не диагностируется вовремя. Внепеченочные проявления хронической HCV-инфекции - Эндокринные- Гипертиреоз.Гипотиреоз.Тиреоидит Хашимото. Сахарный диабет. - Гематологические- Смешанная криоглобулинемия. Идиопатическая тромбоцитопения. Неходжкинская В-лимфома. Макроглобулинемия Вальденстрема. Апластическая анемия. - Поражение слюнных желез и глаз- Лимфоцитарный сиалоаденит. Язвы роговицы Mooren. Увеит. - Кожные- Кожный некротизирующий васкулит. Поздняя кожная порфирия,красный плоский лишай, мультиформная эритема. Узловатая эритема, малакоплакия,крапивница. - Нейромышечные и суставные. Миопатический синдром. Периферическая полинейропатия. Синдром Гийена-Барре. Артриты, артралгии. - Почечные- Гломерулонефрит. - Аутоиммунные и другие- Узелковый периартериит. Интерстициальный легочный фиброз. Легочный васкулит. Гипертрофическая кардиомиопатия. CRST-синдром. Антифосфолипидный синдром. Аутоиммунный гепатит 1 и 2 типа. Синдром Бехчета, дерматомиозит. Диагностика. • ИФА - иммуноферментный метод (ELISA) – анти-ВГС IgM • Рекомбинантный иммуноблоттинг (RIBA) 1, 2, 3-го поколений, • ПЦР - полимеразная цепная реакция – PCR c определением качества, количества, генотипа. • Пункционная биопсия печени Лечение. ХГС -Пег интерферон/рибавирин//ингибиторы протеаз -«Золотой стандарт» Пег ИФ+рибавирин. Длительность лечения - согласно генотипу: 2, 3 генотип- 24 недели (6 мес.) 1 генотип- 48 недель (12 мес.) Экзаменационный вопрос № 4 Вирусный гепатит В. Этиология. Эпидемиология. Клиническая картина. Диагностика. Лечение. Вирусный гепатит В (ВГВ) - вирусная антропонозная инфекционная болезнь с контактным и вертикальным механизмами передачи возбудителя. Характеризуется циклически протекающим паренхиматозным гепатитом с наличием в части случаев желтухи и возможной хронизацией. Этиология. Семейство гепаднавирусы . • двухцепочечная ДНК 3200 нуклеотидов 4 гена (S, C, P, X). Имеет 6 генотипов (А,В,С,Д, Е,F). • Диаметр 42-45 нм, состоит из внешней оболочки и нуклеокапсида. Вирус гепатита B - высоко инфекционен: для заражения HBV достаточно 10-100 частиц вируса. Вирус отличается исключительно высокой устойчивостью в окружающей среде. При 100ºС погибает через 30 мин, в холодильнике сохраняется до года, в замороженном состоянии – 20 лет, в сухой плазме – 25 лет. 1 - 2% раствор хлорамина инактивирует вирус через 2 ч, а 1,5% р-р формалина – через 7 сут. Автоклавирование и кипячение инактивирует вирус не ранее чем через 30 мин. Антигенная структура вируса Выделяют следующие антигенные системы: • HBsAg поверхностный (австралийский) антиген, свид-т об инфицировании. • HBcAg ядерный антиген (core) (обнаруживается в составе нуклеокапсида вириона) • HBeAg – входит в состав ядра ВГВ, маркер активной репликации • HBxAg – расположен вблизи оболочки вириона, его роль в генезе инфекции изучается. Эпидемиология. Источник инфекции – больные с бессимптомными и манифестными формами острого и хронического ГВ. Больной ОГВ заразен за 2-8 нед до появления признаков болезни. Механизм передачи – парентеральный. Основные пути инфицирования Естественные • Вертикальный и перинатальный • Половой • Горизонтальный Искусственные (при нарушении целостности кожных и слизистых покровов) – при разнообразных лечебно-диагностических манипуляциях, косметологических манипуляциях, при внутривенном введении наркотиков. Восприимчивость к ВГВ – всеобщая, обусловленная наличием специфических рецепторов к HBs антигену на гепатоцитах. Группы риска: - дети, подростки, молодёжь; - медицинские работники; - реципиенты крови и её компонентов; - реципиенты при пересадке органов; - пациенты отделений гемодиализа; - пациенты хирургических и других отделений с высокой парентеральной нагрузкой; - потребители инъекционных наркотиков; - работники секс-бизнеса; - новорождённые от женщин, инфицированных ВГВ; - воспитанники специализированных интернатов. Клиника. Синдром цитолиза • Повышение АЛТ, АСТ • Гипоальбуминемия • Уменьшение ПТИ и всех факторов свертывания крови, ингибиторов коагуляции и фибринолиза Синдром холестаза • Повышение уровня билирубина • Повышение уровня щелочной фосфатазы • Повышение уровня ГГТП (гаммаглутамилтранспептидазы) • Повышение уровня меди, железа Мезенхиально-воспалительный синдром • Повышение тимоловой пробы • Снижение сулемового титра Инкубационный период ГВ от 42-180 дней, в среднем 60-120 дней • Начальный (преджелтушный период) – интоксикация, диспепсические расстройства, артралгии, уртикарии на коже – от 7-14 дней • Желтушный период от 3-4 нед. • Период реконвалесценции Желтушный период • Боли в области печени, слабость, снижение аппетита вплоть до анорексии, тошнота, рвота, м.б.зуд кожи. Печень увеличена, при пальпации гладкая, уплотненная,спленомегалия. В крови – лейкопения с лимфо- и моноцитозом, иногда с плазматической реакцией, СОЭ снижена,гипербилирубинемия,увеличен ие АЛТ и АСТ. Печеночная кома (субмассивный некроз печени) Угнетение процессов окислительного фосфорилирования с резким снижением макроэргических фосфорных соединений, падение биоэнергетического потенциала церебральных клеток. Происходит нарушение окислительных процессов, снижается потребление глюкозы и кислорода, развивается церебральная гипоксия и гипогликемия. 4 стадии ОПЭ -Прекома 1- нарастание желтухи, упорные диспепсические явления, нарушение ритма сна (сонливость днем, бессонница ночью), тревожные сновидения,чувство «провала» при закрывании глаз, замедление мышления, легкий тремор кончиков пальцев, появление тахикардии, геморрагий. Протромбиновый индекс (!) (ПТИ) падает, гипоальбуминемия, тромбоцитопения, лейкопения. -Прекома 2- спутанность сознания в виде нарушения ориентации в месте и времени, эхолалия, появляется психическое и двигательное возбуждение. Речь замедлена. Больные полностью теряют ориентацию, пытаются вскочить, кричать, становятся агрессивными, возникает бред, галлюцинации. -Прекома 3- В отличие от прекомы 2 нарушается словесный контакт с больным при сохраненной адекватной реакции на боль (боль, тепло, холод). - Кома- Полная потеря сознания, арефлексия, утрачивается реакция на любые раздражители. Появление периодического дыхания типа Куссмауля или Чейн-Стокса. ПРОГРАММА ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ОПН -Инфузионно-дезинтоксикационная терапия с коррекцией углеводного, азотистого и белкового обменов, водно-электролитного баланса и КОС, 10-20% р-р альбумина, СЗП, аминокислотные смеси, «Перфторан», антагонисты альдостерона 100-150 мг/сут) -Стабилизация мембранглюкокортикостероиды, антиоксиданты -Блокада протеиназ лизосом - ингибиторы протеиназ -Коррекция нарушений системы свертывания крови (СЗМ, ингибиторы протеиназ,этамзилат, викасол) -Купирование ПЭ, отека-набухания головного мозга (орнитин 20 г/сут, оксибутират натрия, диазепам) -Антигипоксическая терапия (оксигенотерапия, ГБО) -Неспецифическая детоксикация (энтеросорбенты, лактулоза, гемосорбция, плазмаферез, плазмосорбция, ультрафильтрация, МАРС) -Профилактика и лечение инфекционных осложнений и госпитальной инфекции (соответствующий уход, соблюдение гигиенического и санитарнопротивоэпидемичес-кого режима, противомикробная терапия – цефалоспорины 3-4 поколения, фторхинолоны, карбапенемы, ванкомицин, метронидазол, противогрибковые). Диагностика ОГВ • Данные эпидемиологического анамнеза • Биохимический анализ крови • Определение HBsAg, HBеAg, анти-HBсIgM • ПЦР-диагностика – ДНК-ВГВ Хронический гепатит В • Неполноценность иммунного ответа организма в существенной степени обуславливает хронизацию процесса, активность вирусной репликации определяет темпы и особенности прогрессирования хронического гепатита В. Диагностика • ИФА - иммуноферментный метод – HBsAg, HBeAg, anti-HBcor Ig M, antiHBs, anti-HBe, anti-HBcor • ПЦР - полимеразная цепная реакция – PCR на ДНК-ВГВ c определением вирусной нагрузки (количественное определение) и генотипированием Лечение -Аналоги нуклеот(з)идов: Ламивудин Энтекавир Телбивудин Тенофовир -Интерферон альфа: Стандартный Пегилированный Экзаменационный вопрос № 5 Вирусный гепатит D. Этиология. Эпидемиология. Клиническая картина. Диагностика. Лечение Гепатит Д (дельта-гепатит)- острая или хроническая вирусная инфекция из группы условных трансфузионных гепатитов, характеризующаяся поражением печени и протекающая в виде ко-инфекции или супер-инфекции на фоне вирусного гепатита В. Распространённость HDV в мире • Высокая - Тажикистан, Вьетнам, Индия, Монголия, Иран, Пакистан, Тунис, Нигерия • Снижение распространенности HDV за последние два десятилетия - страны Западной Европы, Юго-Восточной Азии и Турции Этиология • HDV выделен в род Deltavirus; порядок и семейство ему еще не присвоено • Полноценный BГD содержит: РНК, внутренний антиген - HDAg, внешнюю оболочку (три типа белков HBsAg и липиды клетки хозяина) • Геном HDV - однонитевая циклическая молекула РНК (1700 нуклеотидов, несколько открытых рамок считывания) [Smedile А., 1994] • Нуклеокапсид – 70 молекул HDAg, который представлен двумя изоформами: Длинная «L» – (214 аминокислот) размером 27 кДа – репликация вируса Короткая – «S» (195 аминокислот) размером 24 кДа – подавление репликации, ключевая роль в сборке и секреции вируса Генотипы 1 генотип полиморфное течение заболевания (от мягких до быстропрогрессирующих форм) 2/4 генотипы – как правило, мягкое, медленно прогрессирующее течение, редко – тяжелое (4 генотип) 3 генотип – наиболее тяжелое, фульминантное течение заболевания 5/6/7 генотипы – недостаточно изучены Особенности Репликация РНК ВГД в ядре. Присоединение HBsAg в цитоплазме. • ВГД ингибирует репликацию ВГВ, т.к. ВГД стимулирует внутриклеточный синтез интерферона. • ВГД может размножаться в организме приматов без участия вируса гепатита В – при этом нет никаких повреждений клеток. Наружная оболочка вируса гепатита Д формируется из клеточных белков, что затрудняет обнаружение ВГД. Острый гепатит дельта Коинфекция • HDV и HBV одновременное инфицирование; две волны активности гепатита; инкубация 3-7 недель Супер инфекция • HDV инфицирует организм с уже состоявшейся хронической HBVинфекцией • Более чем в 90% - хронический гепатит Острая HDV-инфекция: Коинфекция • Инкубационный период составляет около 20-50 дней • При ко-инфекции чаще всего развивается острый гепатит. Для микст-гепатита B+D чаще характерна циклическая среднетяжелая форма, завершающаяся выздоровлением. • В сравнении с ОГВ - отличается более высокой и более длительной лихорадкой, более частым появлением полиморфной сыпи, суставных болей, увеличением селезенки, двух-волновым течением болезни. • Чаще наблюдаются фульминантные формы. • В крови выявляют маркеры острой фазы: анти-НВс IgМ и анти-HDV IgМ. Острая HDV-инфекция: суперинфекция • При HDV/HBV-суперинфекции клинически манифестный острый гепатит наблюдается намного реже, чем при коинфекции • Часто отмечаются тяжелые и фульминантные формы заболевания с резко выраженными симптомами интоксикации, геморрагическим, отечно-асцитическим синдромами, болями в области правого подреберья, с повторными волнами обострения, иногда превышающими по тяжести первую волну • В части случаев происходит лишь повышение активности аминотрансфераз без клинических проявлений • Диагноз устанавливается только при обнаружении в сыворотке крови соответствующих маркеров гепатитов В и D (HBsAg в сочетании с анти-HDV IgМ и/или РНК HDV) Хронический гепатит D • Течение разнообразное – от бессимптомных вариантов до манифестных с прогрессирующим течением. • Высокая циррозогенность. • Волнообразное течение с частыми обострениями и неполными ремиссиями. • Большая частота аутоиммунных нарушений. • Резистентность к противовирусной терапии. Клинические проявления ХГД • Общая слабость, снижение трудоспособности, половой активности, беспричинное похудание, боль и тяжесть в правом подреберье, снижение массы тела, диспепсические нарушения • Гепатоспленомегалия иногда протекает с признаками гиперспленизма • Желтуха непостоянна • Более высокая активность печеночного процесса при ХГД в сравнении с ХГВ • Значительно более высокая гипергаммаглобулинемия, выявление ревматоидного фактора и криоглобулинов, что отражает выраженность аутоимунных нарушений • Морфологическое исследование: более выраженная активность воспаления и степень фиброза в сравнении с ХГВ • HDV подавляет репликативную активность HBV Различие ко- и суперинфекции
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||