Задача. экзамен инф.болезни 2021. Блок2 Экзаменационный вопрос 1 Вирусные гепатиты. Клиническая классификация. Патогенез. Клиника. Ранняя диагностика. Осложнения
 Скачать 176.66 Kb.
|
|
Профилактические мероприятия в очаге и у медицинского персонала. 4.1. Противоэпидемические мероприятия представляют собой комплекс мер, направленных на предотвращение завоза и распространения инфекции. 4.2. Эпидемиологическая тактика при COVID-19 включает: - принятие мер по всем звеньям эпидемического процесса: на источник, на пути передачи и на восприимчивый организм (изоляция больных, прерывание путей передачи возбудителя, защита лиц, находящихся в контакте с больным и лиц из групп риска); - выявление больных, их своевременную изоляцию и госпитализацию; - установление границ очага (организации, транспортные средства, место жительство и др.) и контактных лиц; - разобщение лиц, подвергшихся риску заражения (при распространении инфекции максимальное ограничение контактов); - проведение мероприятий в эпидемических очагах (выявление контактных лиц «близких» и «дальних», их изоляцию (на дому или в обсерваторах в зависимости от эпидемиологических рисков) с лабораторным обследованием на COVID-19, медицинское наблюдение в течение 14 дней с момента контакта с больным, назначение экстренной профилактики (профилактического лечения) в соответствии с рекомендациями по лечению COVID-19, утвержденными Минздравом России); - дезинфекцию; - экстренную профилактику (профилактическое лечение) для контактных лиц и лиц из групп риска; - профилактику внутрибольничного инфицирования и недопущение формирования очагов в медицинских организациях. 4.3. Мероприятия в отношения источника инфекции: 4.3.1. Усиление санитарно-карантинного контроля в пунктах пропуска через государственную границу Российской Федерации: - уточнение перечня рейсов, прибывающих из неблагополучных регионов; - уточнение схем оперативного реагирования; -готовность медицинского пункта к отбору материала; - тепловизионный контроль пассажиров и экипажа; - опрос пассажиров путем анкетирования; - при выявлении больных их госпитализация в медицинскую организацию инфекционного профиля; - обсервация контактных по эпидемическим показаниям (при выявлении больного с подозрением на COVID-19, отсутствии условий для изоляции в домашних условиях). 4.3.2. Изоляция всех прибывших из неблагополучных по COVID-19 регионов лиц в домашних условиях (при наличии условий) в течение 14 дней со дня прибытия. Прибывшие лица могут быть изолированы на дому или помещены в изолятор (обсерватор) при особой ситуации (по эпидемическим показаниям, по решениям главных государственных санитарных врачей субъектов Российской Федерации). За всеми прибывшими устанавливается динамическое медицинское наблюдение с ежедневным направлением сведений о состоянии здоровья наблюдаемых лиц в территориальные органы Роспотребнадзора. При появлении любых симптомов инфекционного заболевания (респираторный, кишечный, подъем температуры и другое) у лиц, находящихся в изоляции, их госпитализируют в инфекционный стационар и осуществляют забор и исследование материала. При легких формах заболевания допускается нахождения в домашней изоляции при наличии условий (решение принимается эпидемиологом территориального органа Роспотребнадзора совместно с лечащим врачом). 4.3.3. Все контактировавшие с больным COVID-19 лица должны быть изолированы на срок 14 дней с проведением 2-х кратного лабораторного исследования материала. Допускается изоляция в домашних условиях (при отсутствии эпидемиологических рисков для окружающих) с организацией динамического медицинского наблюдения. 4.4. Мероприятия, направленные на «разрыв» механизма передачи инфекции: - соблюдение всеми гражданами правил личной гигиены (мытье рук, использование антисептиков, медицинских масок, перчаток), соблюдение социальной дистанции; - выполнение требований биологической безопасности в медицинских организациях и лабораториях, проводящих исследования с потенциально инфицированным биологическим материалом; - усиление дезинфекционного режима в предприятиях общественного питания, объектах торговли, на транспорте, в том числе дезинфекция оборудования и инвентаря, обеззараживание воздуха; - обеспечение всеми учреждениями, юридическими лицами и индивидуальными предпринимателями проведения дезинфекции во всех рабочих помещениях организаций, использования оборудования по обеззараживанию воздуха, создания запаса дезинфицирующих средств, ограничения или отмены зарубежных командировок; - организация активного выявления лиц с признаками инфекционных заболеваний при входе на рабочие места; - соблюдение противоэпидемического режима в медицинских организациях, в организациях социальной сферы, пенитенциарной системы, в образовательных организациях, переход на дистанционное обучение; - использование мер социального разобщения (временное прекращение работы предприятий общественного питания, розничной торговли (за исключением товаров первой необходимости), переход на удаленный режим работы, перевод на дистанционное обучение образовательных учреждений; - ограничение или отмена проведения массовых мероприятий (развлекательных, культурных, спортивных). Экзаменационный вопрос № 22 ОРВИ. Грипп. Этиология, эпидемиология, патогенез, клинические особенности, диагностика. Лечение. Профилактика. ОРВИ. Грипп. Этиология, эпидемиология, патогенез, клинические особенности, диагностика. Лечение. Профилактика. Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) представляют собой большую группу заболеваний, клинически и морфологически сходных острых воспалительных заболеваний органов дыхания, вызываемых пневмотропными вирусами. Частота острых вирусных инфекций существенно колеблется в разное время года, увеличиваясь в осенне-зимний период. Среди ОРВИ наибольшее значение имеют грипп, парагрипп, аденовирусная и респираторно-синцитиальная инфекции. Грипп- острая респираторная антропонозная инфекция, вызываемая вирусами типов А, В, С, протекающая с развитием интоксикации и поражением эпителия слизистой оболочки верхних дыхательных путей, чаще рахеи. Заболевание склонно к быстрому и глобальному распространению. Этиология Возбудитель гриппа - оболочечный РНК-содержащий вирус семейства Orthomyxoviridae, рода Influenzavirus. Описаны 3 типа вируса: А, В и С. Вирусы гриппа А широко распространены в природе, поражают людей и других млекопитающих, а также птиц. Вирусы гриппа типа В и С выделяются только от людей. Вирус гриппа – сложноорганизованный, структура его включает нуклеокапсид, окруженный липидной мембраной, на которой располагаются "шипы", образованные двумя белками, необходимыми для репликации вируса – гемагглютинином (НА) и нейраминидазой (NA). В оболочке вируса гриппа А имеется также ионный канал М2. Деление вирусов гриппа A и B проводится по подтипам поверхностных белков гемагглютинина (HA) и нейраминидазы (NA). В настоящее время известно 18 подтипов гемагглютинина и 11 подтипов нейраминидазы, обозначаемые как H1,H2….H17 и N1,N2...N9. От человека до недавних пор выделяли только H1, H2, H3, N1 и N2, например H1N1, H2N2, H3N2; от животных и, особенно, птиц выделяют множество подтипов вируса гриппа А с самыми разнообразными комбинациями гемагглютинина и нейраминидазы. Уникальной особенностью вируса А является постоянная изменчивость НА и NА. Точечные мутации в геноме (антигенный дрейф) приводят к появлению новых сероваров вируса, следствием чего являются ежегодные вспышки и эпидемии гриппа. Филогенетический анализ позволил установить происхождение тройного реассортанта вируса A(H1N1)pdm09 из вирусов H1N1, H1N2, H3N2 птиц, свиней и человека. С конца 2012 года в Китае впервые от больных стал выделять вирус гриппа A(H7N9). Вирусы гриппа B выделяются только от людей. По антигенным свойствам HA и NA их можно разделить на 5 подтипов. Их изменчивость носит постепенный и медленный характер, что объясняет эпидемиологические особенности гриппа В (эпидемии возникали один раз в 3- 4 года до 1988 г.). Антигенная изменчивость вируса гриппа В ограничивается только дрейфом, поскольку он, вероятно, не имеет природного резервуара среди птиц и животных. Вирус гриппа В по степени вирулентности и контагиозности и эпидемиологической значимости уступает вирусу гриппа А. Заболевания, вызываемые вирусом В, часто носят локальный характер, нередко вспышки гриппа возникают у школьников. Патогенез. Вирус гриппа проникает в организм человека через верхние дыхательные пути, находящийся на его поверхности гемагглютинин связывается с сиаловой кислотой на эпителиальных клетках респираторного тракта, затем вирус проникает внутрь клетки, начинается процесс репликации, по завершению которого вновь образовавшиеся вирусные частицы перемещаются на поверхность клетки. Нейраминидаза обеспечивает выход вируса из клетки, разрушая мостик между ним и сиаловой кислотой эпителиальных клеток. Освободившиеся вирусные частицы инфицируют здоровые клетки, вызывая их гибель и десквамацию, цикл репликации вируса повторяется, патологический процесс в организме быстро прогрессирует. Основные этапы патогенеза гриппа: • Проникновение вируса через верхние дыхательные пути; • Репродукция вируса в цилиндрических клетках эпителия респираторного тракта; • Выработка интерферона инфицированными клетками; • Вирусемия (виремия), токсинемия; • Поражение сосудистой системы; • Нейротоксический синдром; • Транзиторный вторичный иммунодефицит; • Присоединение бактериальной инфекции. Во время вирусемии, продолжительность кторой обычно не превышает 10-14 дней, поражаются сосуды микроциркуляторного русла, происходит расстройство микроциркуляции и гемостаза, лежащих в основе геморрагического синдрома и отека мозга. Токсинемия сопровождается нарушением функций миокарда, снижением АД. Поэтому грипп, будучи инфекционной болезнью органов дыхания, является, по сути, заболеванием, в период эпидемии которого резко возрастает смертность населения из группы риска от соматических заболеваний органов кровообращения и нервной системы (ИБС, гипертоническая болезнь, миокардит, эндокардит, энцефалит (менингоэнцефалит) и др. Одним из важных факторов противовирусной защиты является система ИФН, действие которой направлено на распознавание и элиминацию чужеродной генетической информации. Клиническая классификация гриппа: A. По течению: 1. Типичное (манифестное) 2. Атипичное (бессимптомное, стертое) B. По тяжести: 1. Легкая степень тяжести 2. Средняя степень тяжести 3. Тяжелая степень тяжести 4. Очень тяжелая степень (гипертоксическая) C. По характеру течения: 1. Неосложненное 2. Осложненное (специфические осложнения, осложнения, вызванные вторичной микрофлорой, обострение хронических заболевания). Клиническая картина гриппа без осложнений Инкубационный период: 12-48 часов (до 3 суток). Начало болезни острое. Клиника сезонного гриппа в типичных случаях характеризуется внезапным началом, выраженными симптомами интоксикации с первых же часов (озноб, головная боль, головокружение, боль при движении глазных яблок, нарастающая слабость, артралгия и миалгия, анорексия), высокой лихорадкой с повышением температуры тела до 38.5 0 – 400 С. При осмотре обращают на себя внимание гиперемия кожи и одутловатость лица, склерит, конъюнктивит; возможен цианоз губ. Геморрагический синдром проявляется в виде носовых кровотечений (иногда обильных, повторных, продолжительных), появления петехий на коже и слизистых оболочках. Для клинической диагностики важно, что при типичном течении сезонного гриппа катаральный синдром появляется спустя несколько часов – сутки после дебюта болезни и уступает по выраженности синдрому интоксикации. Катаральный синдром присоединяется на фоне вышеперечисленных признаков токсикоза через несколько часов/сутки, проявляется, прежде всего, трахеитом (заложенность, саднение за грудиной, сухой кашель) и ринитом (как правило, без ринореи). Продолжительность лихорадочного периода при неосложненном гриппе не превышает 5-ти дней. Клинические проявления пандемического гриппа A(H1N1) Синдром Симптомы Интоксикационный Повышение температуры тела (82%) Боли в мышцах, ломота в суставах (48%) Головная боль (47%) Катарально- респираторный Кашель (98%) Одышка (51%) Боль в горле (50%) Фарингит (39%) Насморк (33%) Лихорадка в сочетании с кашлем и трахеитом (81%) 21 Рентгенологические находки: мультифокальные изменения (27%), унифокальные изменения (18%), без патологических изменений (50%), плевральный выпот (4%) Астено-вегетативный Слабость (59%) Диспепсический Тошнота, рвота (18%) Диарея (13%). Критерии тяжести гриппа Легкая (включая стертые и субклинические): температура тела нормальная или в пределах 38,0 С, лихорадка кратковременная (2-3 дня), симптомы инфекционного токсикоза слабо выражены или отсутствуют, катаральный синдром выражен слабо. Среднетяжелая: температура тела в пределах 38,5 – 39,50 С, продолжительность лихорадки 4-5 суток, инфекционный токсикоз ярко выражен: головная боль, головокружение, слабость, потливость, адинамия, суставные и мышечные боли. Катаральный синдром: сухой или влажный болезненный кашель, боль за грудиной, боль в горле, насморк. Тяжелая: повышение температуры тела до 40 – 40,50 С, лихорадка продолжается более 5 суток. Интоксикация выражена еще более резко ,чем при среднетяжелой форме, возможны нарушение сознания ( заторможенность или возбуждение, бред, судороги, галлюцинации, неадекватное поведение), сосудистые расстройства (кровотечения, мелкоточечные кровоизлияния, кровохарканье), рвота и понос, ИТШ, ОДН, ОССН. Гипертоксическая: внезапное начало, гипертермия более 5 суток, менингоэнцефалитический синдром,отек мозга, выраженный геморрагический синдром, полиорганная недостаточность. Клиническая диагностика сезонного гриппа основана на сочетании остроты дебюта болезни, синдрома интоксикации, лихорадки с катаральным синдромом (преимущественно в виде трахеита). Слабость, повышенная потливость, снижение аппетита быстро исчезают после нормализации температуры, однако у некоторых больных в периоде ранней реконвалесценции отмечается астенический синдром. У больных гриппом В достоверно чаще регистрируются озноб, резь в глазах при взгляде на свет, слезотечение и насморк и першение в горле. Клиническими особенностями современного течения гриппа В являются, как правило, постепенное начало и среднетяжелое течение, развитие осложнений с преимущественным поражением ЛОР органов. Лабораторная диагностика Иммунофлюоресценция (на Н1- антиген с использованием Н1-моноклональных антител) Рост титра специфических антител в парных сыворотках в 3-4 раза Вирусологический метод PCR real time Лечение. Лечение больных проводится стационарно Больные могут быть выписаны из стационара не ранее 7 дня после нормализации температуры тела Диета – 2 (в острый период), 15 (в период реконвалесценции) Этиотропная терапия Патогенетическая терапи я Симптоматическая терапия ГРИПП Н1N1: ЭТИОТРОПНАЯ ТЕРАПИЯ 1. Производные адамантана: Ремантадин - вирус AН1N1 толерантен 2. Ингибиторы активности нейраминидазы: Озельтамивир – тамифлю, занамавир - реленза 3. Арбидол , ингавирин. 4. Препараты интерферона (ИФН) и их индукторы: Гриппферон, виферон, реаферон, амиксин, циклоферон, неовир, кагоцел, ларифан Рекомендуется назначение одного из препаратов: 1. Осельтамивир - по 75 мг два раза в день в течение 5 дней (уровень доказательств 1++). При тяжелом течении гриппа возможно применение осельтамивира в удвоенной дозировке - 300 мг/сут. 2. Занамивир - в виде порошка для ингаляционного применения через дискхалер по 2 ингаляции 2 раза в сутки в течение 5 дней (суточная доза 20 мг) (уровень доказательств 1++); 3. Умифеновир - по 200 мг 4 раза в сутки в течение 5 дней (уровень доказательств 1+); 4. Кагоцел - по 2 табл. (24 мг) 3 раза в день в первые 2 дня, в последующие 2 дня — по 1 табл. 3 раза в день. Всего на курс лечения — 18 табл., длительность курса — 4 дня (уровень доказательств 2+); 5. Имидазолилэтанамид пентандиовой кислоты 90 мг/сут, однократно, 7 дней (уровень доказательств 2+). Базисная антивирусная терапия • Тамифлю • Арбидол • Реленза • Ингавирин Рекомендация по использованию Озельтамивира (ВОЗ 17 марта 2006 г.) Для лечения гриппа: • Взрослые: 75 мг два раза в день в течение 5 дней • Дети от 1 года и старше: адекватные дозы 30 мг два раза в день < 15 кг 45 мг два раза в день > 15 кг до 23 кг 60 мг два раза в день > 23 кг до 40 кг 75 мг два раза в день > 40 кг • Детям до 1 года не рекомендуется Для профилактики гриппа: • Взрослые и подростки с 13 лет и старше: 75 мг один раз в день в течение 7 дней • Дети от 1года до 13 лет: 30 мг ежедневно < 15 кг 45 мг ежедневно > 15 кг до 23 кг 60 мг ежедневно > 23 кг до 40 кг 75 мг ежедневно > 40 кг Арбидол СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ Для профилактики 2-6 лет: 0,05 г. 6-12 лет: 0,1 г. >12 лет: 0,2 г. Для лечения Грипп, ОРВИ без осложнений 2-6 лет: 0,05 г. 6-12 лет: 0,1 г. >12 лет: 0,2 г. Грипп, ОРВИ, осложненные бактериальной 2-6 лет: 0,05 г. инфекцией 6-12 лет: 0,1 г. >12 лет: 0,2 г. ежедневно в течение 10-14 дней 3-4 раза в день не менее 3 дней 3-4 раза в день в течение 5 дней, затем 1 раз в неделю в течение 3-4 недель Респираторная поддержка • Кислород • Сальбутамол или беродуал • Ацетилцистеин • Неинвазивная вентиляция легких • Альвеолярная перкуссия • Искусственная вентиляция легких Профилактика •Изоляция больных в домашних условиях или в стационаре. •Обслуживающие больных лица должны носить 4-6-слойные марлевые маски, использовать интраназально 0,25-0,5 % оксолиновую мазь. •Вакцинопрофилактика. •Химиопрофилактика .4 Патогенетическая терапия Патогенетическая терапия направлена на борьбу с интоксикацией, нарушением микроциркуляции, инфекционно-токсическим шоком. При тяжёлом течении гриппа, осложнившемся инфекционно-токсическим шоком, в комплексной терапии наряду с дезинтоксикационными средствами назначаются глюкокортикостероиды. Проводится респираторная поддержка: интраназальная или масочная оксигенотерапия. При наличии соответствующих показаний больные переводятся на инвазивную искусственную вентиляцию легких. Кроме того используется экстракорпоральная оксигенация. Режим антибактериальной терапии пневмонии должен охватывать широкий спектр бактериальных возбудителей. Рекомендуется назначение парентеральных цефалоспоринов третьего или четвертого поколения в сочетании с фторхинолонами четвёртого поколения и/или парентеральным антибиотиком из группы макролидов. Так как основной мишенью поражения при гриппе являются дыхательные пути, целесообразно применение ингаляционных форм антибиотиков. 5 Симптоматическая терапия Большинство больных гриппом нуждаются в симптоматической терапии. При гипертермии рекомендуются нестероидные противовоспалительные препараты. Строго противопоказан Аспирин и литические смеси – например, раствор Димедрола и Анальгина. При сухом болезненном кашле назначаются препараты, снижающие чувствительность рецепторов трахеобронхиального дерева и угнетающие кашлевой центр. После 5–6-х сут. болезни, когда кашель меняет характер на более мягкий, назначаются препараты с муколитическим и отхаркивающим эффектом. Муколитические средства можно применять и в виде ингаляций. Кроме того показаны антигистаминные препараты. Показаниями для назначения сосудосуживающих препаратов являются: острый ринит, профилактика и лечение синуситов, евтахиитов, отитов. Виды гриппозных вакцин Живые гриппозные вакцины (ЖГВ) содержат ослабленный вирус гриппа, полученный из вируссодержащейаллантоисной жидкости куриных эмбрионов, очищенной методом ультрацентрифугирования и воспроизводят в организме ослабленную естественную инфекцию, стимулируют секреторную, гуморальную и клеточную системы иммунитета, создают более широкий спектр иммунного ответа, более экономичны по стоимости. Инактивированные гриппозные вакцины (ИГВ) содержит цельные вирусы гриппа, прошедшие предварительную инактивацию и очистку и формируют преимущественно гуморальный иммунитет, обеспечивающий защиту от гриппа, и имеют меньшее число противопоказаний, что делает возможным их применение не только для практически здоровых людей, но и лиц старше 65 лет, и страдающих различными хроническими заболеваниями. Выделяют три основных типа ИГВ: цельновирионные, расщепленные и субъединичные. ИГВ противопоказаны при аллергии к яичному белку (кроме вакцин с накоплением вируса на культуре клеток). Сплит-вакцины (расщепленные) содержат частицы разрушенного вируса - поверхностные и внутренние белки. При внутримышечном введении данные типы ИГВ вызывают выработку вирус-специфических иммуноглобулинов класса G (в первую очередь IgGl) в высокой концентрации и IgM и IgA в более низких концентрациях. Субъединичные вакцины для профилактики гриппа содержит поверхностные гликопротеины -НА и NA и максимально очищена от балластных белков. Однако, субъединичные вакцины менее иммуногенны по сравнению с цельновирионными и расщепленными вакцинами |