Задача. экзамен инф.болезни 2021. Блок2 Экзаменационный вопрос 1 Вирусные гепатиты. Клиническая классификация. Патогенез. Клиника. Ранняя диагностика. Осложнения
 Скачать 176.66 Kb.
|
|
Профилактика. Предусматривают создание неблагоприятных экологических условий для клещей в местах их обитания, их уничтожение и предотвращение укусов. Личная профилактика сводится к защите от нападения клещей использованием специальной одежды и репеллентов. Существенного снижения численности клещей можно достигнуть обработкой домашнего скота пестицидами, предусмотренными ветеринарно-зоотехнической службой. Эффективным методом ограничения численности клещей могут служить лесомелиоративные мероприятия, включающие расчистку и благоустройство лесов: удаление сухостоя и валежника, проведение санитарных рубок леса, скашивание трав, разрежение кустарника. В зонах отдыха и местах расположения оздоровительных учреждений такие лесотехнические мероприятия являются обязательными. Обязательными составными частями комплексного плана противоклещевых мероприятий в очагах являются пропаганда и внедрение средств защиты среди населения. Специфическую профилактику проводят иммунизацией инактивированной культуральной вакциной. Вакцинируют лиц, проживающих вблизи природных очагов либо работающих в них. Экзаменационный вопрос № 20 Боррелиоз. Этиология, эпидемиология, патогенез, клинические особенности, диагностика. Лечение. Профилактика Системный клещевой боррелиоз – зоонозное природно-очаговое инфекционное заболевание с трансмиссивным механизмом передачи возбудителя, характеризующихся наличием кольцевидной эритемы в месте внедрения возбудителя, поражением нервной системы, сердца и суставов, стадийным течением, склонностью к хронизации. Этиология Возбудитель — грамотрицательная, анаэробная подвижная спиральная бактерия рода Borrelia порядка Spirochaetales. Спирали имеют 3—10 неправильных крупных завитков. В. burgdorferi — самая крупная из боррелий; все боррелий легко окрашиваются анилиновыми красителями, что отличает их от других родов спирохет. В настоящее время установлено, что лаймоборрелиоз могут вызывать В. burgdorferi, В. garinii и В. afzelii; в Российской Федерации выделяют все три вида. Бактерии можно культивировать in vitro на жидких средах, обогащенных аминокислотами, витаминами, альбумином бычьей и кроличьей плазмы и другими веществами. Температурный оптимум 30—34 °С. Хорошо сохраняются при низких температурах. Формалин, фенол, этиловый спирт и другие дезинфектанты, а также ультрафиолетовое излучение быстро уничтожают боррелий. Эпидемиология Резервуар и источник инфекции — многие виды диких и домашних позвоночных животных и птиц (главным образом различные виды диких грызунов, белохвостые олени, лоси и др.). В природных очагах возбудители циркулируют между клещами и дикими животными. Заражённый человек не является источником инфекции для человека. Естественная восприимчивость людей высокая. Постинфекционный иммунитет нестерильный, видоспецифический, через несколько лет после выздоровления возможно повторное заражение Возбудитель способен длительно циркулировать в организме. Основные эпидемиологические признаки. Лаймскую болезнь относят к числу наиболее распространённых клещевых инфекций. Патогенез Патогенез: 3 стадии инфекции: 1.локальной инфекции, 2.диссеминации борелий, 3.органных поражений Стадия I. Локальной инфекции. Внедрение возбудителя и размножение на месте присасывания клеща Комплекс воспалительно-аллергических изменений Региональный лимфаденит Стадия II: диссеминированная инфекция. ( Через несколько дней или недель от появления эритемы) Генерализация инфекции клинически проявляется интоксикационным синдромом и органной патологией. Титр IgМ достигает максимума только к 3-6 недели заболевания, а IgG в течение месяцев. Конечный этап иммунного ответа - образование ЦИК с последующей их элиминацией или лизисом. Увеличение количества ЦИК в крови приводит к накоплению их в синовиальной оболочке суставов, дерме, почках, миокарде, что приводит к формированию воспалительных и дистрофических изменений в этих тканях и органах. Обратимо (даже в отсутствии лечения эти проявления могут исчезнуть). Стадия III: хроническая инфекция, стойкие органные поражения Длительная персистенция боррелий в метастатических очагах и их повторная многократная диссеменация приводят к развитию Реактивно-аллергических процессов Активации аутоиммунных механизмов Формированию стойких необратимых изменений (дегенеративных и атрофических) в пораженных органах клинические особенности Инкубационный период. Варьирует от 1 до 50 дней, составляя в среднем 10-12 сут. Клинически течение боррелиоза разделяют на три периода — ранний, поздний и резидуальный. Локализованная стадия раннего периода. Характерны острое или подострое начало и гриппоподобное течение с лихорадкой, головными болями, слабостью, недомоганием, болями в мышцах и суставах, иногда с выраженными ознобами. Температура тела чаще имеет субфебрильный характер, но может быть и высокой, до 39—40 °С; может продолжаться до 10—12 сут. Иногда отмечают тошноту и рвоту. Катаральные проявления — сухой кашель, насморк, першение в горле — наблюдают редко. Возможны регионарная лимфаденопатия, увеличение печени и селезёнки, явления менингизма Мигрирующая кольцевидная эритема — основной патогномоничный признак заболевания Сначала в месте укуса клеща возникает пятно или папула. Пятно представляет собой участок гомогенной гиперемии, постепенно (в течение нескольких дней) расширяющийся во все стороны до десятков сантиметров в диаметре. Края пятна становятся чёткими, яркими, красными, приподнятыми над уровнем здоровой кожи. У части больных в центре пятна эритема постепенно бледнеет, превращается в кольцевидную, приобретает цианотичный оттенок. В редких атипичных случаях на фоне эритемы возникают мелкие везикулы, единичные пустулы, геморрагии. Больные отмечают неприятные ощущения в области пятна, зуд, умеренную болезненность. Образование вторичных высыпаний вне места присасывания клещей наблюдаютнечасто. При лечении антибиотиками эритема сохраняется несколько дней, без лечения — до 2 мес и более. После её исчезновения возможны слабая пигментация, шелушение, атрофические изменения кожи (≪папиросная бумага≫). Диссеминированная стадия раннего периода. Развивается приблизительно через 1 мес от начала болезни-при отсутствии полноценного антибактериального лечения. Можно наблюдать ≪мягкотекущий» энцефалит с поражением полушарий и ствола головного мозга, различные мононевропатии с более частым поражением лицевого нерва. Неврологические нарушения сохраняются от нескольких недель до нескольких месяцев. Поражения сердечно-сосудистой системы: кардиалгиями, сердцебиениями, артериальной гипертензией. Отмечены нарушения проводимости вплоть до полной атриовентрикулярной блокады поражения кожи в виде вторичных кольцевидных элементов, капилляритов, уртикарной сыпи, доброкачественной лимфоцитомы. Отмечены безжелтушные нетяжёлые гепатиты, поражения различных отделов глаза. Возможны ангины и бронхиты, орхиты, почечная патология (микрогематурия и протеинурия). Диссеминированная стадия раннего периода может развиться и без предшествующей эритемы (безэритемная форма). Её клинические отличия от манифестной формы заболевания в остальном носят лишь относительный характер. Поздний период лаймоборрелиоза. Клинические проявления формируются через 1—3 мес после первых двух фаз, а у некоторых больных через 6—12 мес и более. Больные предъявляют разнообразные жалобы на слабость, повышенную утомляемость, снижение работоспособности, головную боль. Отмечают повышенную возбудимость или депрессию, нарушения сна, миалгии. Более чем у 1/3 больных возникают нарушения со стороны опорно-двигательного аппарата. Поражения суставов развиваются по трём вариантам: мигрирующие артралгии различной выраженности без объективных признаков воспаления, доброкачественные рецидивирующие артриты с гиперемией, отёчностью суставов и резким ограничением движений в них из-за болей, а также хронические прогрессирующие артриты с глубокими изменениями структуры суставов. Хронические артриты развиваются нечасто (около 10% больных), сопровождаются поражением периартикулярных тканей. Диагностика Пребывание в эндемичном очаге в весенне-летний период Факт присасывания или наползания клеща Употребление сырого молока коз и коров Первый этап - чувствительный иммуноферментный (ИФА) или иммунофлюоресцентный тест (нРИФ) Второй – подтверждение результатов анализа с помощью метода иммунного блоттинга, который позволяет выявить ложноположительные результаты, полученные на первом этапе исследования. В гемограмме отмечают лейкоцитоз, повышение СОЭ. Специфическая лабораторная диагностика основана на выявлении боррелии в биоптатах кожи, а также в крови, спинномозговой жидкости после импрегнации препаратов серебром. Возможно выделение чистой культуры посевами исследуемого материала на жидкие среды. Среди серологических методов применяют РНИФ, ИФА и иммуно-блоттинг, реже РНГА. Реакции ставят в парных сыворотках с интервалом 20-30дней. Высокие титры AT (1: 80 и выше) появляются, как правило, поздно, через несколько месяцев от начала болезни. Длительное сохранение высоких титров IgG свидетельствует о продолжающемся инфекционном процессе и развитии хронических форм заболевания. Лечение Режим(амбулаторный или стационарный) Этиотропная терапия Симптоматическая терапия Патогенетическая терапия Этиотропные препараты. Используются 4 группы антибактериальных средств: I. Пенициллины Бензилпенициллин Амоксициллин Флемоксин Амоксиклав Бициллин-5 ретарпен II. Тетрациклины Доксициклин Юнидокс солютаб III. Макролиды Сумамед Клацид IV.Цефалоспорины Цефатоксим Цефтриаксон На ранней (I) стадии наиболее эффективны доксициклин по 100 мг 2 раза в сутки, тетрациклин по 0,25 г 4 раза в день, цефуроксим по 0,5 г 2 раза в сутки. Препараты назначают внутрь курсом 10—14 дней. Рекомендован сумамед (азитромицин) 1 г в 1-й день и по 500 мг однократно со 2-х по 5-е сутки. Альтернативные препараты — пенициллин (2—4 млн ЕД/сут, при менингите 16—24 млн ЕД/сут), ампициллин, амоксициллин по 1,5—2,0 г/сут. В более поздний период (II—III стадии) предпочтительно назначение цефалоспориновых антибиотиков III поколения парентерально в течение 2-4 нед: цефтриаксона или цефатоксима (клафорана) внутривенно по 2 г I раз в сутки Патогенетическая и симптоматическая терапия: Дезинтоксикационные растворы Эубиотики Десенсибилизирующие препараты Иммуномодуляторы НПВС Диуретики Анальгетики Физиотерапевтические процедуры Профилактка. Сумамед 5 мг/кг массы тела в сутки в 2 приема, в течение 3х дней Амоксиклав 20 мг/кг в 3 приема, в течение 5ти дней Бициллин-5 в/м однократно Ретарпин в/м однократно Экзаменационный вопрос № 21 Новая коронавирусная инфекция COVID-19. Вопросы этиологии, эпидемиологии. Клинические особенности и диагностика.Осложнения. Профилактические мероприятия в очаге и у медицинского персонала Вопросы этиологии, эпидемиологии. Природный резервуар: летучие мыши Пути передачи: воздушно-капельный, не исключается воздушно-пылевой, контактно-бытовой. От человека к человеку вирус передается при тесном контакте. Заражение людей происходит продуктами жизнедеятельности летучих мышей и при поедании непрожаренного мяса некоторых млекопитающих (циветт). Инкубационный период: 2-7 суток. Летальность: 4–19,7% (сопутствующие заболевания и пожилой возраст повышают риск тяжелого течения с летальным исходом). Природный очаг установлен на территории Аравийского полуострова. Резервуары вируса: летучие мыши, верблюды. Стоит отметить, что источниками инфекции могут быть другие животные: V. Cormanet.al. (2014) при исследовании образцов фекалий европейских ежей (Erinaceus europaeus) обнаружили близкородственный MERSCoVкоронавирус, обозначенный как EriCoV. Пути передачи: воздушно-капельный, контактно-бытой. Факторы передачи: слюна, моча, фекалии летучих мышей; предметы в окружении больного, контаминированные вирусом. Инкубационный период: 2-14 суток. Вирус выделяется уже в конце инкубационного периода, в течение всего периода клинических проявлений и в период реконвалесценции. Клинические особенности и диагностика. Подозрительный Клинические проявления острой респираторной инфекции: температура тела выше 37,5 °C и один или более из следующих признаков: Кашель — сухой или со скудной мокротой; Одышка, ощущение заложенности в грудной клетке; Насыщение крови кислородом по данным пульсоксиметрии (SpO2) ≤ 95%; Боль в горле, насморк и другие катаральные симптомы, слабость, головная боль, аносмия, дисгевзия, конъюктивит, мышечные боли, кожная сыпь, рвота диарея. Вероятный (клинически подтвержденный) 1) Клинические проявления острой респираторной инфекции (ОРИ). Возвращение из зарубежной поездки за 14 дней до появления симптомов; Тесные контакты за последние 14 дней с лицом, находящимися под наблюдением COVID-19, который в последующем заболел; Тесные контакты за последние 14 дней с лицом, у которого лабораторно подтвержден диагноз COVID-19; Наличие профессиональных контактов с подтвержденными или подозрительными случаями COVID-19. COVID-19 (COronaVIrus Disease 2019) потенциально тяжёлая острая респираторная инфекция, вызываемая вирусом SARS-CoV-2 Эпидемиологический анамнез 2) Клинические проявления ОРИ с характерными изменениями в легких* вне зависимости от однократного лаб. анализа на наличие РНК SARS-CoV-2 и эпид анамнеза. 3) Клинические проявления ОРИ с характерными изменениями в легких* при невозможности проведения лаб. анализа на наличие РНК SARS-CoV-2. Подтвержденный- Положительный результат лабораторного исследования на наличие РНК SARS-CoV-2 Классификация COVID-19 по степени тяжести ЛЕГКОЕ ТЕЧЕНИЕ • Температура тела ниже 38 °C, кашель, слабость, боли в горле • Отсутствие критериев среднетяжелого и тяжелого течения СРЕДНЕТЯЖЕЛОЕ ТЕЧЕНИЕ • Лихорадка выше 38 °C • ЧДД более 22/мин • Одышка при физических нагрузках • Изменения при КТ (рентгенографии) – КТ 1-2, минимальные или средние • SpO2 < 95% • СРБ сыворотки крови более 10 мг/л ТЯЖЕЛОЕ ТЕЧЕНИЕ • ЧДД более 30/мин. • SpO2 ≤ 93%. • PaO2 /FiO2 ≤ 300 мм рт. ст. • Снижение уровня сознания, ажитация. • Нестабильная гемодинамика (систолическое АД менее 90 мм рт. ст. или диастолическое АД менее 60 мм рт. ст., диурез менее 20 мл/час). • Изменения в легких при КТ (рентгенографии) – КТ 3-4, значительные или субтотальные; • Лактат артериальной крови > 2 ммоль/л. • qSOFA > 2 балла. КРАЙНЕ ТЯЖЕЛОЕ ТЕЧЕНИЕ • Острая дыхательная недостаточность с необходимостью респираторной поддержки (инвазивная вентиляции легких) • Септический шок • Полиорганная недостаточность • Изменения в легких при КТ (рентгенографии) – КТ 4, значительные или субтотальные или картина ОРДС . • Стойкая фебрильная лихорадка (Температура тела выше 38 °C) • ОРДС (Острый респираторный дистресс-синдром) Диагностика COVID-19 1.Подробная оценка жалоб, анамнеза заболевания, эпидемиологического анамнеза 2.Физикальное обследование: • Оценка слизистых оболочек верхних дыхательных путей; • Аускультация и перкуссия легких; • Пальпация лимфатических узлов; • Исследование органов брюшной полости с определением размеров печени и селезенки; • Термометрия; • Измерение ЧСС, АД и ЧДД; • Измерение SpO2; • Оценка уровня сознания. 3.Лабораторная диагностика Этиологическая 1 • Выявление РНК SARS-CoV-2. • Выявление иммуноглобулинов класса А, M и G к SARS-CoV-2. Общая • Общий анализ крови; • Биохимический анализ крови; • Исследование уровня С-реактивного белка. • Коагулограмма • Прокальцийтонин 4.Инструментальная диагностика: • Пульсоксиметрия; • Лучевая диагностика; • ЭКГ. Диагноз устанавливается на основании клинического обследования, данных эпидемиологического анамнеза и результатов лабораторных исследований, Инструментальная диагностика • КТ легких (максимальная чувствительность); • Обзорная рентгенография легких (большая пропускная способность); • УЗИ легких (дополнительный метод); • ЭКГ. Выявление антител к SARS-CoV-2 имеет вспомогательное значение для диагностики текущей инфекции и основное для оценки иммунного ответа на текущую или перенесенную инфекцию. Антитела класса А (IgA) начинают формироваться и доступны для детекции примерно со 2 дня от начала заболевания, достигают пика через 2 недели и сохраняются длительное время Антитела класса М (IgM) начинают выявляться примерно на 7-е сутки от начала заражения, достигают пика через неделю и могут сохраняться в течение 2-х месяцев и более. Антитела класса G (IgG) определяются примерно с 3-й недели или ранее. Особенностью иммунного антительного ответа на инфекцию SARS-CoV-2 является небольшой временной промежуток между появлением антител IgM и IgG, а иногда и одновременное их формирование. Повторное тестирование в неясных случаях проводится через 5-7 дней. Осложнения. Возможные осложнения COVID-19: острый респираторный дистресс-синдром, от 15 % до 33 %; острая дыхательная недостаточность, 8 %; острая сердечная недостаточность, от 7 % до 20 %; вторичная инфекция, от 6 % до 10 %; острая почечная недостаточность, от 14 % до 53 %; септический шок, от 4 % до 8 %; кардиомиопатии, у 33 % критических; диссеминированное внутрисосудистое свёртывание, у 71 % погибших; осложнения беременности, не исключаются. |