Задача. экзамен инф.болезни 2021. Блок2 Экзаменационный вопрос 1 Вирусные гепатиты. Клиническая классификация. Патогенез. Клиника. Ранняя диагностика. Осложнения
 Скачать 176.66 Kb.
|
|
Классификация МК-инфекции (В.И. Покровский, 1965) Локализованные формы: • Менингококконосительство • Острый назофарингит II. Генерализованные формы: ● менингококкемия (типичная, молниеносная или «фульминантная» - 90% летальных исходов, хроническая) ● менингит ● смешанная форма (менингит + менингококкемия) ● менингоэнцефалит ● редкие формы МК-инфекции (МК эндокардит, МК артрит, МК пневмония, МК иридоциклит и др.) Локализованные формы Менингококконосительство не сопровождается никакими клиническими проявлениями. Острый назофарингит – самая распространенная форма МИ. Заложенность носа, боли в горле, кашель, головная боль, лихорадка, реже на скудные слизисто-гнойные выделения из носа. Яркая гиперемия и отек задней стенки глотки, а также многочисленные гиперплазированные лимфоидные фолликулы на ней. Воспалительные изменения в носоглотке определяются в течении 5-7 дней, гиперплазия лимфоидных фолликулов держится обычно до 14-16 дней . В периферической крови - умеренный лейкоцитоз с нейтрофилезом и сдвигом формулы влево, повышение СОЭ. Менингококковый менингит ν Лихорадка, головная боль и рвота. Температура тела повышается быстро с сильнейшим ознобом и может достигнуть 40-42°С в течение нескольких часов. ν Головная боль при менингите исключительно сильна, мучительна, диффузная, усиливается ночью, а также при перемене положения тела, резком звуке, ярком свете. ν Рвота при менингите возникает без предшествующей тошноты вне связи с пищей, внезапно, не приносит облегчения больному. ν Резкая кожная гиперестезия и повышение чувствительности к слуховым (гиперакузия), световым (фотофобия), болевым (гипералгезия) раздражителям, запахам (гиперосмия) ν Расстройства сознания вплоть до потери его ν Менингеальные симптомы с 1-х суток (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского (нижний, средний, верхний), а также Гийена, Бехтерева и др.) Характерна вынужденная поза – лежа на боку с запрокинутой головой, с ногами, согнутыми в коленях и тазобедренных суставах, притянутыми к животу («положение взведенного курка»). ν Асимметрия и повышение сухожильных, периостальных и кожных рефлексов. .Тахикардия, АД снижается ν Тоны сердца приглушены, аритмичны ν Тахипноэ (30-40 дыханий в минуту) ν Лицо и шея ярко гиперемированы, сосуды склер инъецированы ν Язык обложен грязнокоричневым налетом, сухой .ν При люмбальной пункции спинномозговая жидкость вытекает под повышенным давлением (частыми каплями или струйно), мутная. ν Количество клеток в ней значительно повышено — цитоз до 10-30×109 /л и более, преобладают нейтрофилы. ν Содержание белка также увеличено (80—100 мг/л), наблюдается клеточно-белковая диссоциация. ν Количество сахара и хлоридов в разгар заболевания снижается. ν Менингококкцемия - менингококковый сепсис, протекающий бурно, с выраженными симптомами токсикоза и развитием вторичных метастатических очагов менингококковой инфекции. ν Начало болезни острейшее. Температура тела 39-41°С и в течение первых 2-3 дней держится на высоких цифрах, озноб, боли в мышцах и суставах, головная боль, иногда рвота, боли в животе, жидкий стул. Менингококцемия ν Бледность кожи, тахикардия ν Экзантема - кожные высыпания появляются через 5-15 ч, иногда на 2-е сутки от начала заболевания. Наиболее типична геморрагическая сыпь неправильной формы, плотная на ощупь, иногда выступает над уровнем кожи. Величина их различна, имеет вид больших и малых звездочек. Преимущественная локализация ее — конечности, туловище, ягодичные области; реже сыпь обнаруживается на лице ν Глубокие и обширные кровоизлияния могут некротизироваться и образуются глубокие, плохо заживающие язвы. ν Гистологически экзантема представляет собой лейкоцитарно-фибринозные тромбы, содержащие возбудитель менингококковой инфекции, с перифокальным поражением сосудов. ν Геморрагии на конъюктивах, в склеру Менингококкцемия ν Кровотечения, кровоизлияния во внутренние органы ν Полиартриты, в основном, мелких суставов, появляются к концу 1-й — началу 2-й недели болезни. ν Тахикардия, артериальная гипотензия, приглушенность тонов сердца Менингококкцемия ν Вторичные метастатические очаги инфекции могут возникать в сосудистой оболочке глаза, в пери-, мио- и эндокарде, легких, плевре, что в настоящее время встречается редко. ν В крови при менингококцемии обнаруживается высокий нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево до юных и миелоцитов, анэозинофилия, повышение СОЭ. Нередко тромбоцитопения. ν Повышение содержания аммиака, мочевины, креатинина, нарушение электролитного баланса и кислотно-щелочного состояния. ν В моче происходят изменения, свойственные синдрому «инфекционно-токсической почки» (протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия). Молниеносная менингококцемия. Прогностически неблагоприятная форма ν Характеризуется острейшим, внезапным началом и бурным течением. Температура тела с ознобом быстро повышается до 40-41°С, однако через несколько часов может смениться гипотермией, резко выражен болевой синдром. Уже в первые часы болезни возникает обильная геморрагическая сыпь с тенденцией к слиянию и образованию обширных кровоизлияний. Пульс сначала мягкий, «пустой» и чистый, затем перестает определяться, АД неуклонно снижается и падает до нуля, нарастает одышка. Тоны сердца глухие, аритмичные, выслушиваются с трудом. ν Анурия («шоковая почка»). ν Гепатолиенальный синдром. ν Менингеальный синдром резко выражен. ν В крови гиперлейкоцитоз до 60×109/л (60000 в 1 мм3), нейтрофилез, резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево, тромбоцитопения, повышение СОЭ (50-70 мм/ч). ν Метаболический ацидоз, коагулопатия потребления, снижение фибринолитической активности крови и др. ν При отсутствии рациональной терапии больные умирают в первые сутки болезни от острой сердечнососудистой недостаточности, ДВС-синдрома, ОПН. Менингококковый менингоэнцефалит - Быстрое нарастание общемозговой симптоматики, преобладают симптомы энцефалита, а менингеальный синдром выражен слабо - Конец 1-х начало 2-х суток – нарушения сознания (сопор, галлюцинации, судороги и т.д.) - Характерны быстрое развитие нарушений психики, судорог, парезов и параличей. Прогноз неблагоприятный. Осложнения ν Отек и набухание головного мозга ν Инфекционно-токсический шок с ДВС- синдромом, сочетающийся с с острой надпочечниковой недостаточностью (синдромы Уотерхауза-Фридериксена) ν Поражение сердца по типу эндокардита, миокардита и перикардита ν Тромбозы крупных сосудов с последующей гангреной пальцев, конечностей Отек-набухание головного мозга ν Спутанность сознания, психомоторное возбуждение с быстрым развитием комы, генерализованные судороги, характерны расстройства дыхания. ν Тахикардия, повышение АД, лицо гиперемировано, акроцианоз, усилено потоотделение. Лечение на догоспитальном этапе. Неотложная помощь при менингококковой инфекции Приказ Минздрава РФ № 375 от 23.12.98 «… Больные генерализованными формами менингококковой инфекции подлежат экстренной госпитализации на машинах службы скорой помощи, а при наличии признаков шока и дыхательных расстройств – реанимационной службой. На дому следует ввести разовую дозу пенициллина (3 млн ЕД), а при тяжелой менингококцемии предпочтительнее введение левомицетина сукцината (2 г). В этих случаях целесообразно ввести преднизолон (0.5-1.0 мг/кг), а при наличии признаков менингита – лазикс (детям 1 мг/кг, взрослым – 20-40 мг). По показаниям назначают противосудорожные средства. ...» До эвакуации: Внутривенное введение 400 мл физиологического раствора, 400 мл реополиглюкина или полиглюкина Доза преднизолона увеличивается до 90 – 120 мг (внутривенно) При резком падении АД - 1 мл 1% мезатона в 400 мл изотонического раствора хлорида натрия Инфузионная терапия проводится одновременно с эвакуацией больного в инфекционный стационар Режим При локализованных формах МКИ режим палатный, с соблюдением противоэпидемических мер (в боксе/полубоксе) При генерализованных – постельный, с постоянным наблюдением мед.персонала, для больных ОРИТ – режим интенсивного наблюдения и инструментального мониторинга Расширение режима показано в периоде реконвалесценции по мере стабилизации и улучшения состояния больного Этиотропная терапия N. meningitidis Препараты выбора Альтернативные препараты МПК пенициллина < 0.1 мг/л Бензилпенициллин - 18-24 млн ЕД/сут (200 000 – 500 000 ЕД/кг/сут) Ампициллин - 12 г/сут Цефтриаксон - 4 г/сут Хлорамфеникол - 4 г/сут Цефотаксим - 12 г/сут МПК пенициллина 0.1 – 1.0 мг/л Цефтриаксон - 4 г/сут Цефотаксим - 12 г/сут Хлорамфеникол - 4 г/сут ▪ Рифампицин - 600 мг/сут ▪ Меропенем – 4 г/сут I степень шока. При гипертермии жаропонижающие: анальгин (50 % раствор), взрослым - 2 мл, детям 0,1 мл на год жизни; димедрол (1 % раствор), взрослым - 2 мл; детям до 1 года - 0,1 мл на месяц жизни, после 1 года- 1-2 мл в зависимости от возраста; преднизолон (2 мг/кг) или гидрокортизон (10-20 мг/кг) внутривенно или внутримышечно ; реополиглюкин или гемодез 10 мл/кг внутривенно капельно; левомицетина сукцинат натрия (25 мг/кг внутримышечно или внутривенно) или пенициллин (50000 ЕД/кг внутримышечно, разовые дозы). При возбуждении и судорогах: седуксен (0,5% раствор), взрослым 2-4 мл; детям до 6 мес -0,3-0,4 мл, от 6 мес до 2 лет - 0,5 мл, старше 2 лет- 1-2 мл внутривенно или внутримышечно; магния сульфат (25% раствор), взрослым 10-15 мл; детям- 1 мл на 1 год жизни, внутримышечно. II степень шока: (50 мг/кг) или дексазон (2 мг/кг), или преднизолон (10 мг/кг) внутривенно струйно; реополиглюкин (взрослым - 400 мл; детям - 10 мл/кг, струйно) или альбумин (5% раствор, взрослым - 200 мл, детям 10 мл/кг, капельно); левомицетина сукцинат натрия (25 мг/кг) внутримышечно или внутривенно. При отсутствии эффекта от гормонов и плазмозаменителеи: допмин, 5 мл (200 мг) на 200 мл 10% раствора глюкозы (4-7 мкгДкгмин) внутривенно капельно с регуляцией скорости введения до стабилизации артериального давления. При судорогах: седуксен (0,5% раствор, взрослым 2-4 мл, детям до о мес u,J-0,4 мл, от 6 мес до 2 лет 0,5-1 мл, старше 2 лет 1-2 мл) внутривенно или внутримышечно; натрия оксибутират (20% раствор, взрослым 10-20 мл, детям 5% раствор - 100 мл/кг), внутривенно или внутримышечно. III степень шока: гидрокортизон (75 мг/кг) или дексазон (4 мг/кг), или преднизолон (20 мг/кг) внутривенно струйно; реополиглюкин (400 мл) или полиглюкин (500 мл) струйно, детям 10-15 мл/кг; альбумин (5% раствор, 200 мл, детям 10 мл/кг струйно, затем капельно). Левомицетина сукцинат натрия (25 мг/кг) внутривенно при менингите и менингококковом сепсисе. Наличие отека головного мозга требует следующей терапии: лазикс (1 - 2 мг/кг) внутривенно или внутимышечно; дексаметазон (1 мг/кг) или преднизолон (2 - 5 мг/кг) внутримышечно или внутривенно. При возбуждении и судорогах: седуксен (0,5 % раствор, взрослым 2 - 4 мл, детям до 6 мес 0,3 - 0,5 мл, от 7 мес до 2 лет 0,5 - 1 мл, старше 2 лет 1 - 2 мл); натрия оксибутират 20% раствор 20 мл взрослым внутривенно; детям 5 % раствор - 100 мг/кг, левомицетина сукцинат натрия (25 мг/кг) внутривенно или внутримышечно Противоэпидемические мероприятия в очаге. Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.2.2156-06 "Профилактика менингококковой инфекции« IX. Экстренная профилактика менингококковой инфекции 9.1. В очаге менингококковой инфекции с целью экстренной профилактики прививки проводят медицинскими иммунобиологическими препаратами, разрешенными к применению на территории Российской Федерации в установленном порядке, в соответствии с инструкциями по их применению. 9.2. Прививки проводят в очаге менингококковой инфекции не ранее, чем через 3 дня после окончания химиопрофилактических мероприятий в целях дополнительной меры защиты от заболевания менингококковой инфекцией. КАЛЕНДАРЬ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК ПО ЭПИДЕМИЧЕСКИМ ПОКАЗАНИЯМ Против менингококковой инфекции ν Дети и взрослые в очагах менингококковой инфекции, вызванной менингококками серогрупп A или C. ν Вакцинация проводится в эндемичных регионах, а также в случае эпидемии, вызванной менингококками серогрупп A или C. ν Лица, подлежащие призыву на военную службу. ВАКЦИНЫ Вакцина менингококковая А (Россия) – для детей с 18 месяцев; Менинго А+С (Франция) - для детей с 18 месяцев; Менцевакс ACWY (Бельгия) – для детей от 2-х лет, Meningos ВС (Куба) Менактра (Франция) с 9 мес. Менвео (Швейцария) с 2 мес Контактным показано назначение АБ: Цефтриаксон 250 мг однократно в/м или ципрофлоксацин по 750 мг перорально на 1 прием Альтернативный (однако менее эффективный) подход – рифампицин по 600 мг 2 раза в день в течение 2 –х дней В очаге после госпитализации больного генерализованной формой или подозрения на нее накладывается карантин сроком на 10 дней. В течение первых 24 часов врачотоларинголог проводит осмотр лиц, общавшихся с больным, с целью выявления больных острым назофарингитом. Выявленные больные острым назофарингитом подлежат бактериологическому обследованию до назначения им соответствующего лечения. После проведения бактериологического обследования лиц с явлениями острого назофарингита госпитализируют в стационар (по клиническим показаниям), либо оставляют на дому для соответствующего лечения при отсутствии в ближайшем окружении детей в возрасте до 3-х лет. Всем лицам без воспалительных изменений в носоглотке проводится химиопрофилактика одним из антибиотиков, с учетом противопоказаний. Отказ от химиопрофилактики оформляется записью в медицинской документации и подписывается ответственным лицом и медицинским работником. Экзаменационный вопрос № 25 Группа кишечных инфекций. Бактериальная дизентерия. Этиология. Эпидемиология. Патогенез. Клиника. Принципы этиотропного и патогенетического лечения. Оценка степени тяжести. ОСТРЫЕ КИШЕЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ это группа заболеваний, основными клиническими проявлениями которых являются: - диарея (частый жидкий стул с патологическими примесями); - рвота; Этиология ОКИ бактериальной природы: - вызываемые патогенными бактериями (дизентерия, сальмонеллез, холера, иерсинеоз, эшерихоз и др); - вызываемые условно-патогенными микроорганизмами (клебсиеллой, протеем, клостридиями, синегнойной палочкой и др). 2. ОКИ вирусной природы (вызываются вирусами ЭКХО, КОКСАКИ, ротавирусами, адновирусами и др). Клиника Все ОКИ независимо от этиологии клинически проявляются 3-мя основными синдромами: СИНДРОМ ИНТОКСИКАЦИИ: - высокая температура; - недомогание, слабость, вялость; - бледно-серый цвет кожи, часто с «мраморным рисунком»; - снижение аппетита, до анарексии (отвращение). СИНДРОМ ПОРАЖЕНИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА (Ж.К.Т.) местный синдром: - боль в животе, тенезы – болезненные, ложные позывы на акт дефекации (характерно для дизентерии); - урчание по ходу кишечника; - метеоризм; - тошнота; - рвота; - диарея (частый жидкий стул с патологическими примесями). СИНДРОМ ЭКСИКОЗА (ОБЕЗВОЖИВАНИЯ): Диарея, рвота опасны тем, что развивается обезвоживание – эксикоз, а с уходом жидкости идет потеря многих микроэлементов. СИМПТОМЫ ЭКСИКОЗА: - сухость слизистых оболочек, кожи; - снижение эластичности кожи, тургора мягких тканей; - западает большой родничок (у детей до 1 года); - «запавшие глаза», потеря блеска глаз; - снижается температура тела (особенно холодными становятся руки, ноги); - тахикардия, тоны сердца глухие, пульс слабый, снижается АД; - олигурия; - снижение массы тела. Различают три степени оксикоза: 1 степень – дефицит массы тела составляет до 5% от нормы; 2 степень – дефицит массы тела – 6-9% от нормы; +3 степень – дефицит массы тела 10 и более % от нормальной массы тела. Бактериальная дизентерия- острое антропонозное инфекционное заболевание с фекально-оральным механизмом передачи. Характерны общая интоксикация и преимущественное поражение слизистой оболочки дистального отдела толстой кишки, схваткообразные абдоминальные боли, частый жидкий стул с примесью слизи и крови, тенезмы. Этиология Возбудители — грамположительные неподвижные бактерии рода Shigella семейства Enterobacteriaceae. Согласно современной классификации, шигеллы разделены на 4 группы (А, В, С, D) и, соответственно, на 4 вида — S. dysenteriae, S.flexneri, S. boydii, S. sonnei. Каждый из видов, кроме шигеллы Зонне, включает несколько сероваров. Среди S. dysenteriae различают 12 самостоятельных сероваров (1—12), в том числе Григорьева—Шиги (S. dysenteriae 1), Штутцера—Шмитца (S. dysenteriae 2) и Ларджа—Сакса (S. dysenteriae 3—7). S.flexneri включает 8 сероваров (1—6, X и Y), в том числе Ньюкасл {S.flexneri 6). S. boydii включают 18 сероваров (1—18). S. sonnei серологически не дифференцируют. Всего насчитывают около 50 сероваров шигелл. Этиологическая роль разных шигелл неодинакова. Наибольшее значение практически во всех странах имеют шигеллы Зонне и шигеллы Флекснера — возбудители так называемых больших нозологических форм. На территории Российской Федерации также в основном доминируют поражения, вызванные этими бактериями. Неодинаково этиологическое значение и отдельных сероваров шигелл. Среди S. flexneri доминируют подсеровары 2а, lb и серовар 6, среди S. boydii — серовары 4 и 2, среди 5". dysenteriae — серовары 2 и 3. Среди 5. sonnei преобладают биохимические варианты Не, Hg и 1а. Возбудителей бактериальной дизентерии различают по ферментативной активности, патогенности и вирулентности. Все шигеллы хорошо растут на дифференциально-диагностических средах; температурный оптимум 37 °С, бактерии Зонне могут размножаться при 10—15 °С. Шигеллы не очень устойчивы вне организма человека. Вирулентность бактерий достаточно вариабельна. Вирулентность шигелл Флекснера, особенно подсеровара 2а, довольно высока. Шигеллы Зонне наименее вирулентны. Их отличает большая ферментативная активность, неприхотливость к составу питательных сред. Они интенсивно размножаются в молоке и молочных продуктах. При этом время их сохранения превышает сроки реализации продуктов. Выраженный дефицит вирулентности у шигелл Зонне полностью компенсируют их высокая биохимическая активность и скорость размножения в инфицированном субстрате. Для накопления дозы S. sonnei, инфицирующей взрослых лиц, в молоке при комнатной температуре требуется от 8 до 24 ч. В жаркое время года эти сроки минимальны: для накопления дозы бактерий, достаточной для заражения детей, требуется всего 1—Зч. В процессе размножения шигелл Зонне в контаминированных продуктах накапливается термостабильный эндотоксин, способный вызывать тяжёлые поражения при отрицательных результатах бактериологического исследования инфицированных пищевых продуктов. 5. sonnei также отличает высокая антагонистическая активность по отношению к сапрофитной и молочнокислой микрофлоре. Важная особенность шигелл Зонне — их устойчивость к антибактериальным лекарственным средствам. Вне организма устойчивость шигелл разных видов неодинакова. Шигеллы Зонне и Флекснера могут длительно сохраняться в воде. При нагревании шигеллы быстро погибают: при 60 °С — в течение 10 мин, при кипячении — мгновенно. Наименее устойчивы S.flexneri. В последние годы часто выделяют терморезистентные (способные выживать при 59 °С) штаммы шигелл Зонне и Флекснера. Дезинфектанты в обычных концентрациях действуют на шигеллы губительно. |