Задача. экзамен инф.болезни 2021. Блок2 Экзаменационный вопрос 1 Вирусные гепатиты. Клиническая классификация. Патогенез. Клиника. Ранняя диагностика. Осложнения
 Скачать 176.66 Kb.
|
|
Диагностика ГД • ИФА - НВsAg, anti- HDV, anti-HDV Ig M • ПЦР - РНК ВГД Лечение хронического ГД • Интерферон-а 6-10 млн Ед ежедневно или 3 раза в неделю в течение года и более. Стойкий ответ в 15-20% случаев • ПЭГ-ИФН в дозе 1,5 мкг/кг в неделю не менее года • Клевудин (клинические испытания) • Мирклудекс (клинические испытания) Трансплантация печени • Эффективный метод лечения терминального поражения печени • Существует угроза реинфекции; однако вероятность рецидива ниже, чем при гепатите В и С. • Рецидивирующая HDV-инфекция характеризуется более мягким течением. • Длительное применение гипериммунной сыворотки против HBsAg позволяет улучшить течение посттрансфузионного периода. Экзаменационный вопрос № 6 Критерии степени тяжести острых вирусных гепатитов. Острая печеночная энцефалопатия. Ранняя диагностика. Неотложная терапия Критерии тяжести острых вирусных гепатитов Для оценки тяжести вирусных гепатитов первостепенное значение имеют клинические симптомы. Наиболее общим клиническим проявлением тяжести острого вирусного гепатита является синдром интоксикации, который складывается из разных по степени выраженности признаков, общей слабости и адинамии, а в отдельных случаях — и помрачения сознания. Использование ряда биохимических тестов в сочетании с клиническими ориентирами в динамике позволяет объективно оценить критерии тяжести вирусного гепатита. Легкая форма гепатита характеризуется слабо выраженными явлениями интоксикации или полным их отсутствием. При этом слабость, утомляемость, снижение трудоспособности отсутствуют полностью или выражены нерезко, непостоянно, кратковременно. Аппетит умеренно снижен, тошнота непостоянная, рвота в желтушном периоде не характерна. Степень увеличения размеров печени обычно не коррелирует с тяжестью заболевания и больше связана с возрастными особенностями, предшествующими и сопутствующими заболеваниями, профессиональными вредностями и др. Интенсивность и стойкость желтухи при легкой форме меньше, чем при среднетяжелой и тяжелых формах болезни. При отчетливом повышении уровня АлАТ в крови, показатели протеинограммы сулемовой пробы и протромбиновый индекс при легких формах вирусного гепатита остаются без существенных отклонений от нормы. Среднетяжелая форма гепатита характеризуется количественным нарастанием и усилением всех перечисленных выше клинических симптомов. Общая слабость умеренно выражена, обычно усиливается во второй половине дня и менее заметна утром. Головная боль непостоянна, больше выражены тяжесть в голове и умеренная адинамия с повышенной утомляемостью. Головокружений, нарушений ритма сна, расстройств зрения при этой форме болезни нет (если они не связаны с другими причинами). Аппетит плохой, тошнота выраженная, без рвоты. Геморрагические явления, задержка жидкости и тахикардия не характерны. Желтуха яркая и стойкая, в сыворотке крови уровни билирубина, аланинаминотрансфераз и сулемовой пробы существенно не отличаются от таковых при легких формах; протромбиновый индекс, как правило, не менее 60%. Тяжелая форма гепатита характеризуется нарастанием имеющихся признаков интоксикации и появлением новых клинических симптомов; головокружение, мелькание "мушек" перед глазами, адинамия, к которым может присоединиться геморрагический синдром, тахикардия, болезненность в области печени, склонность к задержке жидкости, "асептическая лихорадка" с нейтрофильным лейкоцитозом. Более четкими оказываются здесь и разграничительные биохимические признаки: билирубинемия, протромбиновый индекс ниже 60%, более высокие показатели АсАТ по сравнению с АлАТ, появление при нарастании тяжести заболевания билирубино-ферментной диссоциации (падение уровня аминотрансфераз при повышении уровня билирубина в крови). Фульминантный гепатит (ФГ) — особенно тяжелая форма гепатита, обусловленная развитием массивного некроза печени, сопровождающаяся прогрессивно нарастающей острой печеночной энцефалопатией (ОПЭ) и, как правило, заканчивающаяся смертью больного. Для сверхострой печеночной недостаточности характерно развитие ОПЭ в течение 7 дней после появления желтухи, для острой — от 8 до 28 дней. При подострой печеночной недостаточности симптомы ОПЭ появляются в сроки от 5 до 26 недель после возникновения желтухи. При развитии ФГ печень приобретает дряблую, тестоватую консистенцию, размеры ее уменьшаются, появляется печеночный запах изо рта, тахикардия, лихорадка и нейтрофильный лейкоцитоз, уровень протромбина снижается ниже 40%, нарастает гипоальбуминемия. -При ОПЭ 1 степени (прекома I) сознание сохранено, однако больной может быть угнетен, подавлен, или, напротив, эйфоричен, возбужден, при этом отмечается икота, зевота, нарушение ритма сна, сновидения носят устрашающий характер, часто наблюдается снижение концентрации внимания. Характерно головокружение, головная боль, мелькание "мушек" перед глазами. Возможны ошибки и быстрое истощение при выполнении простейших умственных заданий (нарушения прямого и обратного счета), стереотипность ответов, нарушение координации мелких движений. Изменения на ЭЭГ непостоянны, слабо выражены. -Для ОПЭ II степени (прекома II) характерна спутанность сознания, отсутствие адекватного восприятия места, времени и собственной личности, сонливость, заторможенность, адинамия. Периодически возникает психомоторное возбуждение, бред, галлюцинации, больные агрессивны. Простые задания выполняют с трудом. Появляется "хлопающий тремор", возможны судороги различных мышечных групп. На ЭЭГ регистрируется нарастание амплитуды, замедление ритма. -ОПЭ III степени (кома I) — сопор, неглубокая кома. Сознание отсутствует, однако возможно пробуждение после резкой стимуляции, сохранена реакция на боль. Зрачки, как правило, широкие, определяется симптом "плавающих" глазных яблок, появляются патологические рефлексы. На ЭЭГ отмечается снижение амплитуды при редком ритме. -ОПЭ IV степени (кома II) характеризуется полной потерей сознания, отсутствием рефлексов и реакций на любые раздражители. На ЭЭГ — снижение мозговой активности вплоть до ее полного исчезновения. Критерии диагноза ОПЭ Диагноз ОПЭ ставят при наличии совокупности клинических симптомов и лабораторных показателей, отражающих функциональное состояние печени: появление психических расстройств; печеночный запах изо рта; неукротимая рвота, отвращение к пище, извращение вкуса; размягчение печени и уменьшение ее размеров на фоне прогрессирующей желтухи; геморрагический синдром (появление петехиальной сыпи, кровоизлияний и кровотечений различной локализации; появление тахикардии при отсутствии других видимых причин; появление лихорадки, сильной боли в правом подреберье без других видимых возможных причин; снижение синтеза альбумина, проакцеллерина, протромбина, проконвертина, мочевины; появление лейкоцитоза в крови без других видимых возможных причин. При угрозе развития ОПЭ больной подлежит обязательной госпитализации в ОРИТ для проведения интенсивной терапии. Обязательные мероприятия: 1. Режим строгий постельный. 2. Диета – безбелковая, легкоусвояемая (при необходимости – энтеральное питание). 3. Сифонные промывания желудка и кишечника 2% раствором гидрокарбоната натрия – 2 раза в сутки. 4. Плазмафорез (при отсутствии противопоказаний). 5. Глюкокортикостероиды (ГКС) длительностью в 5-10 дней. Предпочтительнее преднизолон в дозе 3-5 мг/кг/сут. (каждые 3-4 часа) внутривенно или в комбинации с внутримышечным введением. 6. Дезинтоксикационная терапия с формированием диуреза с использованием 5-10% растворов глюкозы (суточная доза глюкозы до 5 г/кг). Форсирование диуреза проводится салуретиками в обычных терапевтических дозах с обязательным назначением антагонистов альдостерона – спиронолактона (верошпирока, альдактона) в дозе 150-200 мг/сут. И салуретиков (под контролем уровня Na и К в плазме крови). 7. Антибактериальная терапия направлена на предупреждение развития/лечения бактериальных осложнений при ФГ (частота их до 80%). Можно использовать фторхинолоны, рифаксимины, полусинтетические пенициллины, метронидазол, аминогликозиды II и III поколений в обычных терапевтических дозировках на весь период интенсивной терапии с применением ГКС. При ФГ могут возникать многочисленные симптомы и синдромы полиорганных нарушений, которые могут стать непосредственной причиной смерти: отек-набухание головного мозга, острая почечная недостаточность, ДВС-синдром, желудочно-кишечные кровотечения, которые требуют соответствующей синдромальной терапии. Для ликвидации всех видов гипоксии показана гипербарическая оксигенация (ГБО) особенно в стадии прекомы. ГКС в этом случае лучше назначать в виде 2-х препаратов – дексаметазона (лучше проникает через ГЭБ) в дозе 0,3-0,4 мг/кг и остальная доза – преднизолон. При нарастании явлений гипоксии у больного в состоянии комы даже при отсутствии нарушений внешнего дыхания показан перевод на ИВЛ в целях предупреждения развития отека мозга. Приступы психомоторного возбуждения развиваются вследствие отека головного мозга. Купируются они назначением флумаземила, комбинации натрия оксибутирата с сибазоном (последний вводят в трубку рядом с веной. При лечении ОПЭ, отека мозга, коагулопатий наиболее перспективным и эффективным представляется использование искусственной печени с последующей трансплантацией печени, что в силу ряда причин делает этот метод малодоступным. Экзаменационный вопрос № 7 Профилактика парентеральных вирусных гепатитов. - безопасный секс (постоянный половой партнер, запрет секса во время менструации и нетрадиционных половых сношений, которые повреждают кожу и слизистые оболочки. Главное правило - не иметь секса без презерватива); - вирусоноситель и переболевший гепатитами должен предупредить членов семьи и половых партнеров, а также отказаться от донорства - пожизненно; - выполнение личной гигиены в быту, особенно для профилактики заражений младенцев и детей (индивидуальные ножницы и другие предметы быта: не облизывайте соску ребенка, не кормите младенцев пережеванной едой и т.д.); - дезинфекцию в очаге гепатита подвергаются индивидуальные предметы личной гигиены больного (лица с подозрением на парентеральный гепатит), а также поверхности и вещи в случае их контаминации кровью или другими биолгическими жидкостями; - дезинфекция проводится самим больным (лицом с подозрением на парентеральный гепатит) или другим лицом, осуществляющим за ним уход. Специфическая профилактика существует только для вирусного гепатита В. В соответствии с национальным календарем профилактических прививок, утверждённый приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации № 125-н от 21.03.2014 года вакцинация против вирусного гепатита В проводиться детям и взрослым, ранее не привитым против вирусного гепатита B Приказ МЗ РФ от 27.06.2001 № 229 «О национальном календаре профилактических прививок и календаре профилактических прививок по эпидемическим показаниям» Все новорожденные в первые 12 часов жизни (до прививки БЦЖ). Схема 0-1-6 По эпидемическим показаниям (дети от инфицированных матерей, группа риска). Схема 0-1-2-12. Схемы вакцинации ОБЫЧНАЯ- 0, 1, 6 месяцев- Максимальный уровень антител – после третьей дозы БЫСТРАЯ -0, 1, 2, 6 (12) месяцев- Быстрая выработка иммунитета Применяется в Группах риска ЭКСТРЕННАЯ апробирована для Энджерикс В- 0, 7, 21 день 12 месяцев- Используется в экстренных ситуациях (при подготовке к оперативным вмешательствам) при выезде в гиперэндемичные регионы Моновалентные вакцины: -Комбиотех(Россия); -ДНК-рекомбинанатная(Россия) -Регевак(Россия) -Энджерикс В(Бельгия) -Шанвак(Индия) -НВ-ВАКС11(Нидерланды), -Эувакс(Корея) -Эбербиовак НВ(Куба). Поливалентные вакцины: - Твинрикс (Бельгия) – комбинированная вакцина для профилактики одновременно ВГА и ВГВ - Бубо-кок (Россия) против коклюша ,дифтерии, столбняка и ВГВ) - Бубо–М (Россия) против ВГВ, дифтерии, столбняка) - Тританрикс (Великобритания) против ВГВ, коклюша, дифтерии, столбняка) Экзаменационный вопрос № 8 Хронические вирусные гепатиты и их исходы. Профилактика цирроза и рака печени Профилактика цирроза печени подразумевает: Исключение алкогольных напитков. Своевременное лечение гепатитов и других патологий гепатобиллиарной системы. Регулярный контроль хронических заболеваний, а также их своевременное лечение. Здоровый образ жизни, который включает умеренную физическую нагрузку с учетом уровня подготовки. Подбор сбалансированного меню с учетом выявленной патологии, а также особенностей ее клинического течения. Профилактика рака печени Профилактика и лечение вирусных гепатитов. Отказ от потребления спиртных напитков и табака. Ограничение воздействия канцерогенных химических веществ. Отказ от анаболических стероидов, если нет медицинских показаний. Своевременное обращение к врачу следует исключить из своего рациона жирное мясо, кофе, газированные напитки, маргарин и сахар, а также минимизировать количество различной химии в продуктах питания. Полезен будет морковный и другие овощные соки, молочные продукты, крупы, овощи и фрукты. То есть диета строится на принципе «не допустить перегрузки печени». Экзаменационный вопрос № 9 Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом. Диагностика, профилактика Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) – вирусное зоонозное (источник инфекции — животное) заболевание, распространенное на определенных территориях, характеризующееся острым началом, поражением сосудов, развитием геморрагического синдрома, нарушениями гемодинамики и тяжелым поражением почек с возможным появлением острой почечной недостаточности. ГЛПС выходит на первое место среди других природно-очаговых заболеваний. Заболеваемость различна – в среднем по России заболеваемость ГЛПС довольно сильно колеблется по годам — от 1,9 до 14,1 на 100тыс. населения. В России природными очагами ГЛПС являются Башкирия, Татарстан, Удмуртия, Самарская область, Ульяновская область. В мире ГЛПС также достаточно широко распространена – это скандинавские страны (Швеция, например), Болгария, Чехия, Франция, а также Китай, Корея Северная и Южная. Этой проблеме должно быть уделено особое внимание, прежде всего, из-за тяжелого течения с возможностью развития инфекционно-токсического шока, острой почечной недостаточности с летальным исходом. Летальность при ГЛПС в среднем по стране от 1 до 8%. 1) При подозрении на ГЛПС учитываются такие моменты, как пребывание заболевших в природных очагах инфекции, уровень заболеваемости населения, осеннее-зимняя сезонность и характерные симптомы болезни. 2) Инструментальное исследование почек (УЗИ) – диффузные изменения паренхимы, выраженный отек паренхимы, венозный застой коркового и мозгового вещества. 3) Окончательный диагноз выставляется после лабораторного обнаружения антител класса IgM и G с помощью твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА) (при нарастании титра антител в 4 раза и более) – парные сыворотки в начале болезни и через 10-14 дней. Лечение ГЛПС 1) Организационно-режимные мероприятия • Госпитализация всех больных в стационар, больные не заразны для окружающих, поэтому можно лечить в инфекционных, терапевтических, хирургических стационарах. • Транспортировка с исключением любых сотрясений. • Создание щадящего охранительного режима: 1) постельный режим – легкая форма – 1,5-2 недели, ср-тяжелой – 2-3 недели, тяжелой – 3-4 недели. 2) соблюдение диеты – стол № 4 без ограничения белка и соли, негорячая, негрубая пища, питание небольшими порциями часто. Жидкости в достаточном количестве – минеральная вода, Боржоми, Ессентуки № 4, муссы. Морсы, фруктовые соки с водой. 3) ежедневная санация полости рта – р-ром фурациллина (профилактика осложнений), ежедневное опорожнение кишечника, ежедневное измерение суточного диуреза (каждые 3 часа кол-во выпитой и выделенной жидкости). 2) Профилактика осложнений: антибактериальные препараты в обычных дозах (чаще пенициллин) 3) Инфузионная терапия: цель – дезинтоксикация организма и профилактика осложнений. Основные растворы и препараты: концентрированные растворы глюкозы (20-40%) с инсулином с целью энергообеспечения и устранения избытка внеклеточного К, преднизолон, аскорбиновя кислота, глюконат кальция, лазикс по показаниям. При отсутствия эффекта «размачивания» (то есть увеличения диуреза) – назначается дофамин в определенной дозировке, а также для нормализации микроциркуляции – курантил, трентал, эуфиллин. 4) Гемодиализ при тяжелом течении болезни, по определенным показаниям. 5) Симптоматическая терапия: — при температуре – жаропонижающие (парацетамол, нурофен и др); — при болевом синдроме назначаются спазмолитики (спазган, брал, баралгин и прочие), — при тошноте и рвота вводят церукал, церуглан; 7) Специфическая терапия (противовирусный и иммуномодулирующий эффект): виразол, специфический иммуноглобулин, амиксин, йодантипирин – все препараты назначаются в первые 3-5 дней болезни. Выписка производится при полном клиническом улучшении, но не ранее 3-4 недели болезни. Прогноз при ГЛПС 1) выздоровление, 2) летальный (в среднем 1-8%), 3) интерстициальный нефросклероз (в местах кровоизлияний разрастание соединительной ткани), 4) артериальная гипертензия (30% больных), 5) хронический пелонефрит (15-20%). Диспансерное наблюдение переболевших: • При выписке выдается больничный лист на 10 дней. • Наблюдение в течение 1 года – 1 раз в 3 месяца – консультация нефролога, контроль АД, осмотр глазного дна, ОАМ, по Земницкому. • На 6 месяцев освобождение от физических нагрузок, занятий спортом. • Детей на год – мед.отвод от прививок. Профилактика ГЛПС 1. Специфическая профилактика (вакцина) не разработана. С целью профилактики назначается йодантипирин по схеме. 2. Неспецифическая профилактика включает дератизацию (борьба с грызунами), а также охрана объектов окружающей среды, складов зерна, сена от нашествия грызунов и загрязнения их выделениями. |