Болезнь Лайма у взрослых. Болезнь лайма у взрослых
 Скачать 1.14 Mb.
|
|
На первом этапе диагностики необходимо проводить дифференциальную диагностику с заболеваниями, переносимыми иксодовыми клещами. Второй этап заключается в исключении других спирохетозов. Задачей третьего этапа является дифференциальная диагностика с заболеваниями, характеризующимися поражением кожных покровов, интоксикацией, катаральными явлениями. Спектр заболеваний, с которыми дифференцируется болезнь Лайма в подострый и хронический периоды заболевания, чрезвычайно велик. Это обусловлено полиморфизмом клинической симптоматики болезни Лайма. На четвертом этапе проводится дифференциальный диагноз проводится с заболеваниями кожных покровов инфекционного и неинфекционного генеза, опорно-двигательного аппарата, сердечно-сосудистой и нервной систем. Дифференциальная диагностика болезни Лайма с другими заболеваниями, переносимыми иксодовыми клещами Заболевание Клинические критерии дифференциальной диагностики Клещевой энцефалит Выраженная лихорадка, общемозговая, неврологическая симптоматика Моноцитарный эрлихиоз человека Острое начало, лихорадка (чаще двухволновая) с ознобом, миалгии, артралгии, экзантема, катаральные явления, гиперемия лица, слизистой ротоглотки, инъекция сосудов склер, лимфаденопатия, кардиалгии, сердцебиение, относительная брадикардия, гепатомегалия, менингеальные симптомы, серозный менингит, тромбоцитопения, лейкопения, палочкоядерный нейтрофилез, лимфопения, моноцитопения, ускоренная СОЭ Гранулоцитарный анаплазмоз человека Лихорадка (чаще двухволновая) с ознобом, астения, миалгии, артралгии, бледность кожных покровов, гиперемия слизистой ротоглотки, инъекция сосудов склер, конъюнктив, гепатомегалия, менингеальные симптомы, тромбоцитопения, лейкопения, палочкоядерный нейтрофилез, лимфопения, моноцитопения, ускоренная СОЭ; активность трансаминаз, гипоизостенурия, эритроцитурия, протеинурия Бабезиоз Высокая (40 С) и длительная (8-10 дней) лихорадка, выраженная интоксикация, гепатомегалия, желтуха, гемолитическая анемия, отсутствие эффекта антибактериальной терапии 32 Клещевой сыпной тиф Северной Азии Острое начало, высокая лихорадка с ознобом, миалгии, артралгии, головная боль, первичный аффект с регионарным лимфаденитом, розеолезно-папуллезная экзантема Диагноз клещевого энцефалита, моноцитарного эрлихиоза человека, гранулоцитарного анаплазмоза человека подтверждается определением антител к возбудителю методом ИФА. Диагноз бабезиоза подтверждается обнаружением бабезий в толстой капле и тонком мазке крови и специфических антител в нРИФ. Диагноз клещевого сыпного тифа Северной Азии верифицируется в РНГА и ИФА крови со специфическим антигеном. На современном этапе развития лабораторной диагностики применяется достаточно специфичный и чувствительный метод ПЦР. Болезнь Лайма следует дифференцировать с другими спирохетозами. Дифференциальная диагностика болезни Лайма с другими спирохетозами Заболевание Клинические критерии дифференциальной диагностики Сифилис Половой путь передачи, поражение половых органов, твердый шанкр с типичной локализацией Лептоспироз Водный, контактно-бытовой и пищевой пути передачи, острое начало, выраженная интоксикация, миалгии, гепатомегалия, желтуха, геморрагический, менингеальный, мочевой синдромы, воспалительные изменения периферической крови Сходство антигенных структур боррелии и бледной трепонемы может обусловливать ложноположительные или ложноотрицательные результаты при нРИФ, RW, РСК, РИФ со специфическими диагностикумами при сифилисе, поэтому целесообразно проводить серологическую диагностику между этими заболеваниями посредством более чувствительных и специфических методов – ИФА, ПЦР, иммунный блоттинг при ИКБ, РИБТ и ПЦР при сифилисе. Диагноз лептоспироза подтверждается результатами реакций микроагглютинации и агглютинации и лизиса лептоспир. Спектр заболеваний, с которыми дифференцируют болезнь Лайма в подострый и хронический периоды заболевания, чрезвычайно велик. Это обусловлено полиморфизмом клинической симптоматики ИКБ. Дифференциальный диагноз проводится с заболеваниями кожных покровов инфекционного и неинфекционного генеза, опорно-двигательного аппарата, сердечно-сосудистой и нервной систем. Дифференциальная диагностика подострой и хронической формы болезни Лайма Заболевания кожных покровов Инфекционные эритемы (Розенберга, многоформная экссудативная эритема и пр.); инфекционные заболевания, протекающие с экзантемой (моноцитарный эрлихиоз человека, клещевой сыпной тиф Северной Азии, инфекционный мононуклеоз, рожа); аллергические и контактные дерматиты; коллагенозы. Заболевания сердечно- сосудистой системы Ишемическая болезнь сердца, миокардиты, перикардиты, плевриты, коллагенозы, ревматизм Заболевания опорно- двигательного аппарата Ревматический, ревматоидный артрит, остеоартроз, коллагенозы, псориатический артрит, инфекционные специфические артриты (туберкулез, сифилис, иерсиниоз, хламидиоз, бруцеллез, токсоплазмоз и пр.), диабетическая артропатия, подагра, болезнь Рейтера Неврологические Межреберная невралгия, остеохондроз позвоночника, 33 заболевания клещевой энцефалит, нейросифилис, серозные менингиты, корешковый синдром, полирадикулоневриты различного генеза, невропатия лицевого нерва (синдром Белла, синдром Гийена-Барре), энцефалопатия, миелопатия, рассеянный склероз, коллагенозы Следует отметить, что при поражении опорно-двигательного аппарата при болезни Лайма патогномоничными симптомами являются наличие выпота в суставной сумке и мигрирующий характер выпота и однородность его эхоструктуры, что может быть установлено при артросонографии и радиоизотопном исследовании суставов. Дифференциально-диагностическими значимыми критериями болезни Лайма является, в первую очередь, эпидемиологический анамнез – пребывание в эндемичном районе в сезон активности иксодовых клещей, факт укуса или контакта с клещом. Кольцевидная МЭ является патогномоничным маркером заболевания, не требующим серологического подтверждения. При подостром и хроническом течении боррелиозной инфекции необходимо обращать внимание на полиморфизм клинической симптоматики, результаты специфической лабораторной диагностики. 4.6 Клиническая дифференциальная диагностика болезни Лайма 4.6.1 Клинические критерии диагностики болезни Лайма Признак Характеристика Сила * Лихорадочный синдром Фебрильная лихорадка 4-8 дней С Интоксикационный синдром Выражен С Мигрирующая эритема (при выявлении у больных характерной мигрирующей эритемы диагноз клещевого боррелиоза правомочен на основании клинических данных без лабораторного подтверждения) появление гиперемии обычно через 5-10 (или позже) дней в месте бывшего присасывания клеща с наличием, как правило, первичного аффекта в центральной части эритемы; эритема округлой формы с диаметром больше 3-5 см, чаще имеет кольцевидный вид с кольцами просветления и гиперемии кожи; медленное центробежное увеличение размеров эритемы или длительное сохранение ее размеров (дни и недели); субъективные признаки воспаления в месте локализации эритемы выражены незначительно; синдром инфекционной интоксикации, как правило, выражен незначительно; появление симптомов, свидетельствующих о поражении различных органов на фоне сохраняющейся эритемы или после ее исчезновения В Поражение нервной системы Развитие спинального или краниального менингорадикулоневрита (синдром Баннварта) является патогномоничным признаком клещевого боррелиоза основной признак при остром и подостром ЛБ: (псевдо)корешковые боли, усиливающиеся ночью; С 34 последовательное развитие проявлений - болевого синдрома, нарушений чувствительности и затем парезов; течение с отсутствием болевого синдрома типично при преимущественном вовлечении в патологический процесс центральной нервной системы( менингит, менингоэнцефалит, прогрессирующий энцефаломиелит) многоочаговость основных неврологических дефицитов с акцентом на периферическую нервную систему (при остром и подостром течении); возникновение проявлений энцефалопатий без выявляемых воспалительных изменений головного мозга - сомнительно для боррелиозной этиологии Поражение опорно- двигательного аппарата артралгия - первая стадия суставного синдрома; острое начало суставного синдрома (через недели или месяцы от начала инфекции): при артритах раннего периода чаще в течение первых 3-4 месяцев и при развитии суставного синдрома позднего периода - через 4 и более месяцев после присасывания клеща или возникновения МЭ; суставной синдром в виде моно- или олигоартрита (коленный сустав поражается в 50% случаев), имеется ассоциация места присасывания клеща и пораженного сустава; наличие выпота в сустав с изменением его контуров, болевой синдром выражен незначительно, сочетание интра- и периартикулярного воспаления; продолжительность обострений от нескольких дней до месяцев (обычно несколько недель) с периодами ремиссий от нескольких дней до недель; эпизодические преходящие обострения в течение недель более типичны, чем хроническое прогрессирующее течение; переход от острого артрита к хроническому прогрессирующему течению возможен в 15% случаев; наблюдается частое наличие других внесуставных проявлений боррелиоза С 35 Кардиологические проявления симптомы поражения сердца, появившиеся впервые после присасывания клеща (боли в области сердца, сердцебиение, перебои в работе сердца, одышка при нагрузке и в покое, изменения на электрокардиограмме); острое начало в первые несколько недель после инфицирования (присасывание иксодового клеща, наличие МЭ в анамнезе); нарушения проводимости с AV блокадой 1-3 степени, трепетанием предсердий и нарушением внутри желудочковой проводимости, которые клинически заметны; относительно короткая продолжительность сохранения симптомов (от 3 дней до 6 недель); малосимптомное течение - часто при хроническом боррелиозе С 4.7 Эпидемиологическая диагностика 4.7.1 Эпидемиологические критерии диагностики болезни Лайма 1. Пребывание в эндемичном очаге в весенне-летний период 2. Факт присасывания или наползания клеща 3. Употребление сырого молока коз и коров Путь передачи Характеристика Сила* Трансмиссивный Факт присасывания или наползания клеща. Контакт с клещом (снятие с животного или другого человека) В Алиментарный Употребление сырого молока коз и коров С 4.8 Лабораторная диагностика Методы диагностики Метод Показания Сила* Исследование ликвора Пациенты с клиническими симптомами болезни Лайма для подтверждения нозологии и определения степени тяжести С Серологический (ИФА) Пациенты с клиническими симптомами болезни Лайма для подтверждения диагноза С Молекулярно-генетический метод (ПЦР) Пациенты с клиническими симптомами болезни Лайма для подтверждения диагноза С 4.8.2 Критерии лабораторного подтверждения диагноза Признак Критерии Сила* IgM ИКБ, IgG ИКБ Нарастание титра IgG-антител в парных сыворотках (в остром периоде инфекции и периоде выздоровления), а С 36 также повышение уровней IgG и IgM указывает на наличие болезни Лайма ДНК боррелий в крови Выявление ДНК боррелий методом ПЦР в крови С ДНК боррелий в ликворе Выявление ДНК боррелий методом ПЦР в ликворе С Иммунный блоттинг Выявление специфических белков боррелий С РНИФ Выявление антител к возбудителю болезни Лайма С Диагностика Лабораторная диагностика болезни Лайма включает в себя методы выявления инфекционной этиологии заболевания и методы определения патологических изменений в органах, вызванных инфекционным процессом. Для верификации боррелиозной этиологии используется широкий круг лабораторных (микробиологических) тестов, как прямых, так и непрямых (косвенных). Диагностическая ценность каждого из используемых тестов различна и зависит как от особенностей самого теста, так и от применения его в определенные периоды заболевания. Наиболее широко для диагностики боррелиоза используются стандартные (непрямые) серологические методы (иммунофлуоресцентный, иммуноферментный, иммунный блоттинг). Диагностические методы, направленные на прямую детекцию возбудителя Микроскопические методы Прямые микроскопические методы исследований позволяют обнаружить боррелии в различных материалах: спинно-мозговая жидкость, кровь, синовиальная жидкость, биоптаты тканей. Микроскопические методы достаточны для определения морфологии возбудителя, но не позволяют определить его патогенные свойства. При микроскопии биоптатов тканей используется метод импрегнации серебром (например, окраска по Левадити). В зависимости от оснащенности лабораторий может использоваться флуоресцентная или электронная микроскопия. Концентрация боррелий в тканях (кровь, ликвор, биоптат тканей) очень низкая, поэтому, часто микроскопические методы не позволяют обнаружить их в исследуемом материале, даже после обогащения (например, центрифугированием). Поэтому отрицательные результаты микроскопических исследований не исключают присутствие боррелий в организме пациента. Низкая диагностическая ценность прямой микроскопии ограничивает ее широкое использование у больных. Метод темнопольной микроскопии нашел широкое применение для определения спонтанной инфицированности клещей боррелиями. Для этого исследуются гемолимфа и содержимое кишечника переносчика, однако, с помощью данного метода невозможно определить видовую принадлежность возбудителей и оценить их патогенность для человека. Культуральные методы Существует принципиальная возможность изоляции боррелий на питательных средах из практически любого приемлемого материала (кровь, ликвор, лимфа, внутрисуставная жидкость, биоптаты тканей и т.д.). Боррелии чрезвычайно требовательны к условиям культивирования. В результате многолетних эмпирических попыток удалось создать среду, получившую наименование BSK-II (модифицированная среда Barbour-Stoenner-Kelly), пригодную для изоляции и культивирования возбудителей Клещевого боррелиоза. Важными условиями успешного культивирования являются: стерильный забор материала, быстрая его транспортировка и помещение в питательную среду. Для успешного выделения возбудителей важным является забор материала на ранних стадиях заболевания, 37 до начала антибиотикотерапии. Из кожных биоптатов, взятых в области МЭ, примерно в 60% случаев удается изолировать боррелий, при ХААД процент положительных результатов несколько выше и составляет 80-90%. Существенно более низкий процент положительных результатов наблюдается при использовании крови (1%-3%) ,ликвора и синовиальной жидкости (15-20%) Полимеразная цепная реакция (ПЦР) Метод ПЦР является очень чувствительным и теоретически позволяет установить присутствие нескольких единичных молекул ДНК или РНК микроорганизма в анализируемом биологическом образце. При проведении ПЦР, в качестве мишеней используются различные геномные локусы боррелий. Однако генетическая структура одних и тех же генных локусов у различных геновидов боррелий отличается большой степенью их гетерогенности. Это обстоятельство накладывает определенные ограничения на выбор мишени для ПЦР, и, следовательно, на подбор праймеров такой структуры, которая бы гарантировала исключительную специфичность, не только в отношении всего комплекса B. burgdorferi.s.I., но и возможность их идентификации до геновида. В клинической диагностике ЛБ использование метода ПЦР целесообразно по нескольким причинам. Во-первых, метод ПЦР позволяет определять наличие ДНК боррелий в различном биологическом материале: клещ, кожный биоптат, кровь, моча, цереброспинальная и суставная жидкости и др. Высокая чувствительность этого метода позволяет определять инфицированность пациента на 7 – 14 день от момента присасывания клеща, часто еще в инкубационном периоде. Таким образом, реализуется возможность раннего лабораторного подтверждения диагноза боррелиоза. Во-вторых, метод ПЦР позволяет идентифицировать возбудитель до геновида, осуществлять диагностику боррелиозных микс-инфекций, выявлять случаи повторных заражений, проводить контроль эффективности терапии по элиминации возбудителя и в отношении разных геновидов боррелий. Оптимальным сроком контрольного исследования является 1 месяц после окончания лечения. За это время происходит полное выведение из организма человека ДНК и РНК боррелий в случае успешного лечения. Чувствительность ПЦР диагностики составляет при раннем боррелиозе 25-30%,а при хроническом нейроборрелиозе-10%. Главной проблемой ПЦР диагностики клещевых боррелиозов является большое количество ложноотрицательных результатов . Концентрация боррелий в клиническом материале(ликвор, кровь), как правило не превышает 50 кл/мл, что ниже порога чувствительности стандартных систем ПЦР диагностики. В инфицированном клеще количество боррелий в несколько сотен раз выше. В ликворе, особенно при хроническом боррелиозе, количество боррелий еще ниже. Исключение составляет синовиальная жидкость больных лайм-артритами, где концентрация боррелий может достигать до 10000 кл/мл, поэтому в 85% случаев результат ПЦР положительный. Также надо помнить о вариабельности участков генома боррелий, циркулирующих в Европе и России. ПЦР метод надо рассматривать как дополнительный метод диагностики боррелиозов. Отрицательный результат не исключает заболевания, а положительный результат не свидетельствует однозначно о наличии активного инфекционного процесса ,поскольку ПЦР выявляет ДНК как жизнеспособных, так и инактивированных боррелий. Серологические методы Наиболее часто сейчас используются иммуноферментный анализ и иммунный блоттинг. Специфичность и чувствительность всех этих тестов различна, что порой вызывает необходимость использование их в комбинации. 38 На конечный результат при каждом серологическом исследовании до известной степени влияют особенности течения заболевания и выраженность антительного ответа у конкретного больного. Знания закономерностей антительного ответа на иммунодоминантные антигены боррелий необходимы в оценке результатов серологических исследований. Антитела у больных клещевым боррелиозом обнаруживаются обычно на 3-6 неделе от начала заболевания. Образование иммуноглобулинов класса M предшествует появлению IgG, иногда, в достаточно редких случаях, появление IgM отсрочено или они вообще не обнаруживаются на всем протяжении заболевания. Первичный иммунный ответ, на ранних стадиях развития болезни, происходит на несколько антигенов, в основном это компонент флагеллина (p41) и внешнего поверхностного белка OspC, и сопровождается появлением иммуноглобулинов обоих классов (IgM и IgG). На ранних стадиях клещевого боррелиоза достаточно часто регистрируются ложноотрицательные результаты. Уровень антител в крови больных повышается достаточно медленно, что является особенностью боррелиозной инфекции, а чувствительность серологических тестов не позволяет выявить в это время их низкое количество. В острой стадии, у пациентов с МЭ, антитела обнаруживаются у 20%-80% случаев, в зависимости от используемого серологического теста и длительности болезни. При безэритемной форме положительные результаты серологических тестов наблюдаются несколько чаще. По мере прогрессирования заболевания возрастает число сероположительных результатов исследований (IgM могут быть обнаружены почти в 90% случаев, IgG от – в 70%). Наиболее активно выработка антител класса IgG происходит при диссеминации возбудителей, а также у пациентов с хроническим течением ЛБ. Чем больше давность заболевания ,тем выше процент выявления антител IgG, при хроническом атрофическом акродерматите (ХААД) в 100%. Важным условием серологического обнаружения антител является нормальный иммунный статус и способность иммунной системы больного отвечать адекватно на антигенный раздражитель. Отдельные случаи серонегативного клещевого боррелиоза у больных с прогрессирующим течением заболевания и определенными клиническими проявлениями боррелиоза обусловлена во многом состоянием иммуносупрессии этих пациентов. Применение прямых методов диагностики ЛБ позволяет подтвердить у таких пациентов боррелиозную инфекцию. |