Болезнь Лайма у взрослых. Болезнь лайма у взрослых
 Скачать 1.14 Mb.
|
|
4.10 Специальная диагностика 4.10.1 Методы специальной диагностики Спинномозговая пункция при наличии менингеальных симптомов Исследование уровня общего белка, глюкозы, хлоридов в спинномозговой жидкости. Микроскопическое исследование спинномозговой жидкости, подсчет клеток в счетной камере (определение цитоза). Артроцентез с анализом синовиальной жидкости и биоптата синовиальной оболочки Показано при даже незначительно выраженном менингеальном синдроме исследование спинномозговой жидкости с целью проведения дифференциальной диагностики с другими инфекциями (бактериальные менингиты, серозные менингиты другой этиологии, клещевой энцефалит и др.). Давление спинномозговой жидкости, как правило, в пределах нормы. Обычен лимфоцитарный или смешанный плеоцитоз с преобладанием лимфоцитарных клеток, на фоне умеренного увеличения содержания белка. Клеточный индекс может быть нормален на очень ранних стадиях поражения периферического звена нервной системы. . Часто наблюдается повышение общего белка (до 80% больных) в среднем до 1,4 г/л, при хроническом течении редко может достигать 10 г/л. Повышение общего белка при поражении центральной нервной системы происходит всегда из-за нарушения гематоэнцефалического барьера, что подтверждается патологическим соотношением белка в ликворе и крови. Исследование иммуноглобулинов выявляет повышенный интратекальный их синтез и в 20% обусловлен IgA, в 25% - IgG и в 50% - IgM. Частота обнаружения 45 интратекального синтеза какого-либо иммуноглобулина зависит от общей длительности заболевания. Особенность нейроборрелиоза, которая отличает его от других нейроинфекций, состоит в преимущественном преобладании IgM в ликворе по сравнению с другими классами Ig. Практически все упомянутые изменения в спинномозговой жидкости при нейроборрелиозе могут наблюдаться и при других воспалительных состояниях центральной нервной системы. Поэтому необходимо коснуться некоторых закономерностей изменений в ликворе при боррелиозе. На первой неделе заболевания можно выявить небольшие нарушения гематоэнцефалического барьера без местного синтеза IgG, клеточный индекс слегка повышен. В это время в осадке ликвора обнаруживаются единичные многоядерные гранулоциты и большое количество активных IgM содержащих лимфоцитов. По мере прогрессирования болезни отмечается нарастание местного синтеза IgM (примерно с 3 недели). Умеренные острые воспалительные изменения и местный синтез IgG, IgA, IgM характерны для пациентов с более длительным течением. Изменяющийся уровень белка в ликворе может быть полезен для исключения других заболеваний нервной системы, сопровождающихся воспалительными изменениями ликвора. Изменений ликвора при идиопатическом полирадикулоневрите или корешковом синдроме обычно не наблюдается. Полноценные исследования ликвора с использованием специфических методов полезны не только для исключения боррелиозной этиологии этих нарушений, которые в начальных стадиях боррелиозной инфекции могут быть отрицательными, но и для оценки положительной динамики на фоне проводимой антибиотикотерапии. При последующих, проводимых в динамике, исследованиях ликвора можно с большей вероятностью подтвердить диагноз боррелиоза не только прямыми микробиологическими методами, но также и серологическими (непрямыми). В дополнение к исследованиям ликвора и сыворотки крови иногда внутрисуставная жидкость является тем субстратом для проведения серологического, бактериологического, биохимического анализа, которые могут подтвердить диагноз. Особенно важно исследование внутрисуставной жидкости для исключения бактериального артрита и артроза с экссудацией не боррелиозной этиологии, а проведение бактериологических исследований в этих случаях значительно облегчает дифференциальную диагностику. 4.11 Обоснование и формулировка диагноза При формулировке диагноза «Болезнь Лайма» учитывают особенности клинического течения заболевания (клиническая форма, степень тяжести, течение заболевания) и приводят его обоснование. При наличии осложнений и сопутствующих заболеваний запись делается отдельной строкой: - Осложнение - Сопутствующее заболевание При обосновании диагноза следует указать эпидемиологические, клинические, лабораторные, инструментальные данные и результаты специальных методов исследования, на основании которых подтвержден диагноз «Болезнь Лайма». 4.12 Лечение 4.12.1 Общие подходы к лечению болезни Лайма Лечение пациентов с болезнью Лайма проводится в условиях стационара. 46 Для оказания медицинской помощи можно использовать только те методы, медицинские изделия, материалы и лекарственные средства, которые разрешены к применению в установленном порядке. Принципы лечения пациентов с болезнью Лайма предусматривают одновременное решение нескольких задач: предупреждение дальнейшего развития патологического процесса, обусловленного заболеванием; предупреждение развития и купирование патологических процессов осложнений; предупреждение формирования остаточных явлений, рецидивирующего и хронического течения. На выбор тактики лечения оказывают влияние следующие факторы: клиническая форма болезни; тяжесть заболевания; возраст больного; наличие и характер осложнений; доступность и возможность выполнения лечения в соответствии с необходимым видом оказания медицинской помощи. 4.12.2 Методы лечения Выбор метода лечения болезни Лайма зависит от клинической картины, степени проявлений симптомов, степени тяжести заболевания, наличия осложнений. Лечение болезни Лайма включает: Режим. Диета. Методы медикаментозного лечения: - средства этиотропной терапии; - средства симптоматической терапии; Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации: Лекарственная группа Лекарственные средства Показания Уровень* доказательно сти Пенициллины, чувствительные к бета- лактамазам (J01CE) Бензилпенициллин Амоксициллин+клавул ановая кислота Болезнь Лайма 1+ Цефалоспорины 3-го поколения (J01DD) Цефтриаксон Болезнь Лайма 1+ Цефалоспорины 4-го поколения (J01DЕ) Цефепим Болезнь Лайма 1+ Тетрациклины (J01AA) Доксициклин Болезнь Лайма 1+ Макролиды (J01FA) Азитромицин Болезнь Лайма 1+ Производные триазола Флуконазол При присоединении грибковой 2+ 47 (J02AC) инфекции Антигистаминные препараты (R06) Хлоропирамин Дифенгидрамин Лоратадин Десенсибилизирующая терапия 2+ Иммуномодулирующие средства Глюкозаминилмурамил дипептид Меглюмина акридонацетат Азоксимера бромид Глутамил-Цистеинил- Глицин динатрия Иммуномодулирующая терапия 2+ Производные пропионовой кислоты (M01AE) Кетопрофен Противовоспалительная, анальгетическая, жаропонижающая терапия 2+ Анилиды (N02BE) Парацетамол Противовоспалительная, анальгетическая, жаропонижающая терапия 2+ Производные уксусной кислоты и родственные соединения (M01AB) Диклофенак Противовоспалительная, анальгетическая, жаропонижающая терапия 2+ Пиразолоны (N02BB) Метамизол натрия Противовоспалительная, обезболивающая, жаропонижающая терапия 2+ Другие психостимуляторы и ноотропные препараты (N06BX) Пирацетам Винпоцетин Глицин При нейроборрелиозе для улучшения мозгового кровообращения 2+ Прочие препараты для лечения заболеваний нервной системы (N07XX) Инозин+ Никотинамид+ Рибофлавин +янтарная кислота Метаболическая терапия, нейропротекция 2+ Аскорбиновая кислота (витамин С) (A11GA) Аскорбиновая кислота Метаболическая терапия 2+ Витамин В1 (A11DA) Тиамина хлорид Метаболическая терапия 2+ Другие витаминные препараты (A11HA) Пиридоксина гидрохлорид Метаболическая терапия 2+ Цианокобаламин и его производные (B03BA) Цианокобаламин Метаболическая терапия 2+ Сульфонамиды (С03СА) Фуросемид С целью нормализации диуреза 2+ Глюкокортикоиды Преднизолон Противовоспалительное действие 2+ 48 (H02AB) Дексаметазон Противовоспалительное действие 2+ Другие ирригационные растворы (B05CX) Декстроза С целью дезинтоксикации 2+ Растворы электролитов (B05XA) Натрия хлорид Восполнение электролитных нарушений 2+ Калия хлорид Восполнение электролитных нарушений 2+ Этилендиамины замещенные (R06AC) Хлоропирамин Антиаллергическая терапия 2+ Растворы с осмодиуретическим действием (B05BC) Маннитол При внутричерепной гипертензии, профилактика отёка мозга при нейроборрелиозе 2+ Прочие гематологические препараты (B06АВ) Актовегин Улучшение микроциркуляции 2+ Прочие парасимпатомиметики (N07AX) Холина альфосцерат Нейропротекция при нейроборрелиозе 2+ Ингибиторы карбоангидразы (S01EC) Ацетозоламид При внутричерепной гипертензии, профилактика отёка мозга при нейроборрелиозе 2+ Производные карбоксамида (N03AF) Карбамазепин Купирование судорожного синдрома 2+ Производные бензодиазепина (N05ВА) Диазепам Купирование судорожного синдрома 2+ Гепарин и его производные (B01AB) Гепарин натрий Эноксапарин натрий Профилактика тромбоэмболических осложнений 2+ Другие препараты для общей анестезии (N01AX ) Пропофол Дроперидол Кетамин Седация во время ИВЛ в отделениях интенсивной терапии 2+ Барбитураты (N01AF) Фенобарбитал Тиопентал натрия Седация во время ИВЛ в отделениях интенсивной терапии 2+ Адрено- и допаминомиметики (C01CA) Фенилэфрин Норэпинефрин Допамин При шоке в условиях реанимационного отделения 2+ 4.13 Реабилитация Основные принципы реабилитации: 49 1. реабилитационные мероприятия должны начинаться уже в периоде разгара или в периоде ранней реконвалесценции; 2. необходимо соблюдать последовательность и преемственность проводимых мероприятий, обеспечивающих непрерывность на различных этапах реабилитации и диспансеризации; 3. комплексный характер восстановительных мероприятий с участием различных специалистов и с применением разнообразных методов воздействия; 4. адекватность реабилитационно-восстановительных мероприятий и воздействий адаптационным и резервным возможностям реконвалесцента. При этом важны постепенность возрастания дозированных физических и умственных нагрузок, а также дифференцированное применение различных методов воздействия; 5. постоянный контроль эффективности проводимых мероприятий. При этом учитываются скорость и степень восстановления функционального состояния и профессионально-значимых функций переболевших (косвенными и прямыми методами). Критерии выздоровления/улучшения: стойкая нормализация температуры отсутствие интоксикации нормализация или значительное уменьшение неврологического дефицита, сердечно-сосудистой системы, опорно-двигательного аппарата, кожных проявлений 4.14 Диспансерное наблюдение Все перенёсшие ЛБ, независимо от клинической формы, подлежат диспансерному наблюдению в течение 2-3 лет после перенесенного заболевания. При отсутствии органных поражений диспансеризация осуществляется через 1 месяц после окончания лечения, затем через 3, 6, 12 и 24 месяца; при наличии органных поражений диспансерное наблюдение осуществляется 1 раз в 3 месяца в течении первого года, 1 раз в 4 месяца в течение второго года, и 1 раз в 6 месяцев течение третьего года. По клиническим показаниям осуществляются консультации узких специалистов, инструментальные методы обследования больных. Основание для снятия с диспансерного учёта - полное восстановление работоспособности, удовлетворительное самочувствие, отсутствие очаговой симптоматики. 4.15 Общие подходы к профилактике Специфическая профилактика болезни Лайма отсутствует. Неспецифические меры профилактики сводятся к предупреждению присасывания клещей, а также к их раннему удалению. Избегать посещения мест обитания клещей (лесные биотопы с высокой травой, кустарником) в мае-июне. В походах следует держаться троп. Применять репелленты, содержащие ДЭТА или перметрин. Следует надевать одежду с длинными рукавами и штанинами, штанины желательно заправлять в длинные носки. Волосы следует прятать под головной убор. Чтобы клещей было легче заметить, предпочтительно надевать светлую одежду. Во время пребывания в лесу рекомендуется регулярно осматривать одежду. 50 По возвращении из леса производится осмотр одежды и тела. Поскольку некоторые участки тела недоступны самостоятельному осмотру, следует прибегнуть к помощи друзей или близких для осмотра спины и волосистой части головы. Поскольку личиночные формы клещей очень мелки, их можно не заметить на одежде. Во избежание их присасывания одежду рекомендуется простирать в горячей воде. При обнаружении присосавшегося клеща, его следует немедленно удалить. Чем раньше клещ удален, тем меньше вероятность заражения. Удалять клеща можно маникюрным пинцетом или нитью, обвязав ее вокруг головы паразита. Клещ удаляется раскачивающе-выкручивающими движениями. Избегать раздавливания клеща. Ранку можно обработать любым дезинфицирующим раствором (хлоргексидин, раствор йода, спирт, и т. п.). 4.16 Организация оказания медицинской помощи пациентам с болезнью Лайма Медицинская помощь взрослым с болезнью Лайма оказывается в виде: первичной медико-санитарной помощи; скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи; специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи. Медицинская помощь больным с подозрением на болезнь Лайма оказывается в условиях: стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение). Первичная медико-санитарная помощь предусматривает: первичную доврачебную медико-санитарную помощь; первичную врачебную медико-санитарную помощь; первичную специализированную медико-санитарную помощь. Первичная медико-санитарная помощь оказывается в амбулаторных условиях. Первичная доврачебная медико-санитарная помощь в амбулаторных условиях осуществляется в фельдшерско-акушерских пунктах средним медицинским персоналом. При наличии в этих учреждениях врача, медицинская помощь оказывается в виде первичной врачебной медико-санитарной помощи. Первичная специализированная медико-санитарная помощь осуществляется врачом-инфекционистом медицинской организации, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях (поликлиника). При подозрении или выявлении у больного клещевого боррелиоза на амбулаторном этапе - врач - участковый терапевт (врачи общей практики (семейные врачи), врач - инфекционист, средние медицинские работники медицинских организаций) направляют больного на госпитализацию в стационар для оказания ему специализированной медицинской помощи. Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь больным с болезнью Лайма оказывается в условиях стационара врачами-инфекционистами и другими врачами-специалистами и включает в себя профилактику, диагностику, лечение заболеваний и состояний, требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию. Лечение болезни Лайма осуществляется в условиях стационара по направлению врача участкового терапевта, врача общей практики (семейного врача), врача-инфекциониста, медицинских работников, выявивших инфекционное заболевание. 5. Характеристика требований 5.1 Модель пациента (вид медицинской помощи: первичная доврачебная медико- санитарная помощь) 51 фаза острая стадия Вне зависимости от степени тяжести Осложнение Вне зависимости от осложнений Вид медицинской помощи Первичная доврачебная медико-санитарная помощь Условия оказания Амбулаторно Форма оказания медицинской помощи Неотложная Код по МКБ-10: А69.2 5.1.1 Критерии и признаки, определяющие модель пациента 1. Категория возрастная – взрослые 2. Пол – любой 3. Данные эпидемиологического анамнеза (пребывание в эндемичном очаге в весенне-летний период, факт присасывания или наползания клеща, контакт с клещом (снятие с животного или другого человека), употребление сырого молока коз и коров) 4. Наличие мигрирующей эритемы 5. Наличие лихорадки 6. Наличие интоксикационного синдрома 7. Признаки поражения нервной системы (менингит, неврит черепных нервов, радикулоневрит) 8. признаки поражения опорно-двигательного аппарата (артралгии, артриты) 9. симптомы поражения сердца, появившиеся впервые после присасывания клеща 10. Любая степень тяжести 11. Вне зависимости от осложнений 5.1.2 Требования к диагностике в амбулаторных условиях Прием (осмотр, консультация) фельдшера Код медицинской услуги Наименование медицинской услуги Усредненный показатель частоты предоставления Усредненный показатель кратности применения B01.044.002 Осмотр фельдшером 0,5 1 B01.044.002 Осмотр фельдшером скорой медицинской помощи 0,5 1 B01.044.002 Осмотр медицинской сестры 0,5 1 А01.31.001 Сбор анамнеза и жалоб при инфекционном заболевании 1 1 А01.31.002 Визуальное исследование при инфекционном заболевании 1 1 А01.31.003 Пальпация при инфекционном заболевании 1 1 А01.31.011 Пальпация общетерапевтическая 1 1 А01.31.012 Аускультация общетерапевтическая 1 1 А01.31.016 Перкуссия общетерапевтическая 1 1 А02.09.001 Измерение частоты дыхания 1 1 А02.12.001 Исследование пульса 1 1 А02.12.002 Измерение артериального давления на периферических артериях 1 1 |