|
|
Болезнь Паркинсона. Болезнь Паркинсона
Медикаментозное лечение
Препараты симптоматической терапии болезни Паркинсона [1]
№
|
группа препарата
|
механизм действия
|
название препарата
|
уровень рекомендаций
|
минимальная суточная доза
|
максимальная суточная доза
|
1.
|
Леводопа + ингибиторы допа-декарбоксилазы
|
повышение синтеза дофамина
|
леводопа +карбидопа
|
А
|
100/25
2 раза в день
|
250/25
3 раза в день
|
леводопа + бенсеразид*
|
А
|
100/25
2 раза в день
|
200/50
4 раза в день
|
2.
|
Агонисты дофаминовых рецепторов (АДР)
|
прямая стимуляция дофаминергических рецепторов
|
Прамипексол*
|
А
|
0,125 мг
3 раза в день
|
4,5 мг в сутки в 3 приема
|
3.
|
Ингибиторы моноаминоксидазы –B (МАО – В)
|
торможение катаболизма дофамина
|
Разагилин*
|
А
|
1 мг утром
|
1 мг
|
4.
|
Антагонисты N-метил-D-аспартата (глутамата)
|
торможение обратного захвата дофамина пресинаптическим окончанием
|
Амантадин*
|
В
|
100 мг 2 раза в день
|
500 мг в сутки в
3–4 приема
|
5.
|
Антихолинэргические средства (холинолитики)
|
снижение активности холинергической системы в условиях относительного ее преобладания над дофаминергической
|
тригекси-фенидил
|
В
|
1 мг 2 раза в день
|
10 мг в сутки в 3-4 приема
|
Лечение больных в возрастной группе до 50 лет [1; 3; 7]
начало лечения
|
коррекция при недостаточной эффективности с возможными вариантами
|
Последующая коррекция
|
легкий моторный дефект (стадия по Хен-Яру 1 или шкале UPDRS менее 10 баллов)
|
умеренный моторный дефект (стадия по Хен-Яру 1-2 или шкале UPDRS 10-30 баллов)
|
МАО-В
|
АДР
|
1. МАО-В + амантадин*
2.МАО-В + АДР
3.МАО-В + АДР + амантадин*
4. заменить АДР
5.МАО-В + АДР + амантадин* + холинолитик (тремор)
|
добавить малые дозы леводопы (150-300мг в сутки)
|
Лечение больных в возрастной группе 50-70 лет [1; 7; 8]
начало лечения
|
коррекция при недостаточной эффективности с возможными вариантами
|
последующая коррекция
|
легкий моторный дефект
|
умеренный моторный дефект
|
выраженный моторный дефект (стадия по Хен и Яру более 2 или шкале UPDRS > 30 баллов) и/или когнитивный дефект (тест рисования часов не более 7-10 баллов)
|
МАО-В
|
АДР
|
Леводопа
|
1.МАО-В +АДР
2.МАО-В+АДР+амантадин*
3. Заменить АДР
3. Довести дозу леводопы до минимальной эффективной (300-400мг/сутки)
4. При недостаточном эффекте леводопа (300-400мг/сутки) ± амантадин* ±АДР±МАО-В
|
1. пациентам, принимающим МАО-В и АДР добавить малые дозы леводопы (300-400мг/сутки)
2. пациентам, уже принимающим леводопу увеличить дозу препарата до оптимального уровня
|
Лечение больных в возрастной группе старше 70 лет[7; 8]
начало лечения
|
коррекция при недостаточной эффективности с возможными вариантами
|
последующая коррекция
|
легкий моторный дефект
|
умеренный моторный дефект
|
выраженный моторный дефект
|
МАО-В
|
Леводопа
|
Леводопа
|
1.Увеличить дозу леводопы до минимальной эффективной величины (300-600мг/сутки)
2. При недостаточном эффекте добавить амантадин* или АДР или МАО-В (при отсутствии деменции)
|
1. увеличить дозу леводопы до оптимального уровня
2. при появлении двигательных флюктуаций и дискинезий добавить МАО-В или АДР или ингибитор КОМТ
|
Алгоритм лечения болезни Паркинсона [1, 5]
* Назначение холинолитиков допускается, как правило, только у пациентов до 60 лет с выраженным тремором
** При БП, как правило, нецелесообразно назначение леводопы в дозе, превышающей 800 мг/сут
Коррекция моторных флюктуаций и лекарственных дискинезий представлена в таблицах №7,8,9.
Коррекция моторных флуктуаций [1, 4]
Тип флуктуации
|
Методы коррекции
|
«Истощение конца дозы»
|
• Увеличение числа приемов леводопы (при сохранении суточной дозы)
• Переход на прием препарата леводопы пролонгированного действия
• Добавление ингибитора КОМТ
• Добавление или замена АДР
• Добавление или замена ингибитора МАО-В
• Добавление амантадина*
• Оптимизация всасывания леводопы
|
Феномен
«включения-
выключения»
|
• Добавление или замена АДР
• Добавление ингибитора КОМТ
• Добавление или замена ингибитора МАО-В
• Добавление амантадина*
• Прием леводопы в растворенном виде
• Нейрохирургическое лечение
|
Замедленное начало действия, отсутствие «включения»
|
• Оптимизация всасывания леводопы (прием не позже чем за 1 ч до еды и не раньше чем через 2 ч после еды, изменение диеты с приемом белковой пищи в вечернее время, прием антацидов, прием леводопы в растворенном виде, прием леводопы вместе с препаратом аскорбиновой кислоты)
|
Застывания
|
• Обучение приемам преодоления застываний, тренинг ходьбы и постуральной устойчивости
• Повышение или снижение дозы леводопы
• Добавление или замена ингибитора МАО-В
• Добавление или замена АДР (иногда со снижением дозы леводопы)
• Добавление амантадина*
• Нейрохирургическое лечение
|
Коррекция лекарственных дискинезий [9].
Тип дискинезии
|
Меры коррекции
|
Дискинезия
«пика дозы»
|
• Снижение разовой дозы леводопы с увеличением числа ее приемов или прием препарата леводопы вместе с пищей
• Снижение дозы или отмена препаратов, способных усиливать дискинезии (холинолитики, ингибитор МАО-В)
• Добавление амантадина*
• Добавление АДР (со снижением дозы леводопы)
• Добавление антидискинетических средств (при хореиформном гиперкинезе – клоназепама, клозапина, флуоксетина, миртазапина, леветирацетама; при дистонии – клоназепама, баклофена*, холинолитика; при акатизии – β-блокаторов (пропроналол), бензодиазепинов, налтрексона)
• Нейрохирургическое вмешательство
• Интрадуоденальное введение леводопы
|
Дискинезия
периода
«выключения»
|
• Меры, направленные на коррекцию феномена «истощения конца дозы» леводопы
• Прием пролонгированных форм препаратов леводопы
• Добавление ингибитора КОМТ
• Добавление АДР
• Прием леводопы в растворенном виде
• Добавление холинолитиков, клоназепама, баклофена* или тизанидина
• Локальное введение ботулотоксина А
|
Двухфазные
Дискинезии
|
• Увеличение разовой дозы препарата леводопы при увеличении или снижении числа приемов
• Отмена препарата леводопы с замедленным высвобождением
• Добавление ингибитора КОМТ, АДР, ингибитора МАО-В (с сохранением или снижением дозы леводопы)
• Прием леводопы в растворенном виде
• Оптимизация всасывания леводопы
• Нейрохирургическое вмешательство•
|
NB! после регистрации в РК*
Препараты, применяемые для коррекции лекарственных дискинезий
Название препарата
|
Группа препарата
|
Механизм действия
|
Минимальная суточная доза
|
Максимальная суточная доза
|
клозапин
|
Атипичные нейролептики, производное дибензодиазепина,
|
блокирует дофаминовые рецепторы в базальных ганглиях и лимбической системе.
ан типсихотическое,
седативное, миорелаксирующее, холиноблокирующее и периферическое β-блокирующее действие
|
6,25 мг на ночь
|
50 мг сутки
|
клоназепам
|
Высокопотенциальный бензодиазепин
|
Антипаническое, миорелаксирующее, противосудорожное действие
|
0,5 мг на ночь
|
20 мг сут
|
флуоксетин
|
Антидепрессанты группы СИОЗС
|
Блокада обратного захвата серотонина
|
20 мг
|
60 мг
|
Баклофен*
|
миорелаксант центрального действия, производное гамма-аминомасляной кислоты (ГАМКb- стимулятор)
|
Антиспастическое действие, угнетение моно- и полисинаптическую передачи нервных импульсов; анальгетическое действие при мышечных спазмах.
|
5 мг 2 раза в сутки
|
25 мг 4 раза в сутки
|
диазепам
|
бензодиазепины
|
Анксиолитическое, противосудорожное, миорелаксирующее, седативное и снотворное действие
|
0,5 мг в сутки
10 мг (при в/в введении)
|
60 мг
70 мг (при в/в введении
|
Лечение немоторных проявлений болезни Паркинсона.
Рекомендации по лечению вегетативных дисфункций и нарушений сна при БП
Европейская федерация неврологических обществ и Европейская секция общества двигательных расстройств (EFNS/MDS-ES) [10]
Запор
|
Увеличение приема жидкости и клетчатки (GPP)
|
Увеличение физической активности может быть полезным (GPP)
|
Раствор полиэтиленгликоля* (макрогол) (уровень доказательности A)
|
Пищевые добавки с клетчаткой (уровень доказательности B) или метилцелюлоза* и осмотические слабительные, например лактулоза (GPP)
|
Раздражающие слабительные средства короткого действия для отдельных пациентов
|
Дисфагия
|
Оптимизация контроля моторных функций
|
Речевая терапия для диагностической оценки, рекомендации по глотанию и, если необходимо, инструментальные обследования
|
Видеофлуороскопия в отдельных случаях для исключения скрытой аспирации
|
Варианты энтерального кормления (кратковременное кормление через назоэзофагеальный зонд или подкожная эндоскопическая гастростомия)
|
Сонливость в дневное время и эпизоды внезапного засыпания
|
Оценка нарушений дневного сна (GPP)
|
Улучшение ночного сна путем уменьшения акатизии, тремора и частоты мочеиспускания (GPP)
|
Отказ от вождения автомобиля (GPP)
|
Снижение/отмена седативных средств (GPP)
|
Снижение дозы дофаминергических препаратов, главным образом агонистов дофамина (GPP).
|
Все дофаминергические средства могут вызывать сонливость в дневное время
|
Замена одного агониста дофамина другим
|
Добавление модафинила* (уровень доказательности B)
|
Добавление средств, способствующих пробуждению, например метилфенидата* (GPP)
|
Ортостатическая гипотензия
|
Избегание факторов, ухудшающих гипотензию, таких как употребление обильной еды, алкоголя, высокая температура воздуха, обезвоживание, прием диуретиков, антигипертензивных средств, трициклических антидепрессантов, нитратов и a-блокаторов (используются при гипертрофии предстательной железы).
|
Ортостатическую гипотензию могут вызывать дофаминергические средства
|
Увеличение употребления соли
|
Приподнятое положение головы во время сна (30-40°) может быть полезным
|
Ношение эластических поясов и/или чулок
|
Физические упражнения по мере переносимости
|
Добавление приема мидодрина* (уровень доказательности A)
|
Добавление приема флудрокортизона*: вероятно эффективно, но следует помнить о побочных эффектах
|
Нарушения мочеиспускания
|
Исключение инфекции мочевыводящих путей, если симптомы появились внезапно
|
Никтурия: уменьшение приема жидкости после 18 часов.
|
Сон с приподнятой головой может уменьшить образование мочи
|
Оптимизация дофаминергической терапии в ночное время (GPP)
|
Применение антихолинергических препаратов (GPP): троспия хлорид* (10-20 мг 2-3 раза в день) и толтеродин (2 мг два раза в день).
|
Троспия хлорид* в меньшей мере проникает через гематоэнцефалический барьер.
|
Могут ухудшаться когнитивные функции
|
Ботулинический токсин типа A вводится в детрузор мочевого пузыря
|
Рекомендации по лечению нейропсихиатрических нарушений и деменции при БП
Европейская федерация неврологических обществ и Европейская секция общества двигательных расстройств (EFNS/MDS-ES)
Деменция
|
Отмена средств, которые могут ухудшать когнитивные функции
Антихолинергетики (уровень доказательности B), амантадин* (уровень доказательности C), трициклические антидепрессанты (уровень доказательности C), толтеродин и оксибутинин (уровень доказательности C), бензодиазепины (уровень доказательности C)
|
Добавление ингибиторов холинэстеразы
Ривастигмин (уровень доказательности A), донепезил (уровень доказательности A) и галантамин (уровень доказательности C). Клинический ответ может быть идиосинкразическим или возможно появление побочных эффектов, поэтому важной может оказаться попытка применять альтернативные медикаменты (GPP)
|
Добавление/замена ингибиторов холинэстеразы мемантином в случае непереносимости или недостаточной эффективности (уровень доказательности C)
|
Психоз
|
Контроль провоцирующих факторов
Лечение инфекционных и метаболических заболеваний, нарушений водно-электролитного баланса и расстройств сна (GPP)
|
Уменьшение полипрагмазии
Снижение/отмена антихолинергических антидепрессантов и уменьшение/отмена седативных/анксиолитиков (GPP)
|
Сокращение приема антипаркинсонических препаратов
Отмена антихолинергетиков, амантадин*а, снижение/отмена агонистов дофамина, ингибиторов MAO-B и КОМТ и снижение леводопы (GPP)
|
Добавление атипичных антипсихотиков
Клозапин, требуется мониторинг (уровень доказательности A). Вероятно, полезен кветиапин (GPP).
Оланзапин (уровень доказательности A), рисперидон (уровень доказательности C) и арипипразол (GPP) могут ухудшить паркинсонизм
|
Типичные антипсихотики
Не следует применять, поскольку они могут ухудшить паркинсонизм
|
Добавление ингибиторов холинэстеразы
Ривастигмин (уровень доказательности B) и донепезил (уровень доказательности C)
| |
|
|
Скачать 249.58 Kb.