Частная неврология. Частная неврология дисциркуляторная энцефалопатия
 Скачать 481.1 Kb.
|
|
14.полиневриты и полирадикулоневриты ПОЛИНЕВРИТЫ. ПОЛИРАДИКУЛОНЕВРИТЫ множественное поражение нервов и корешков. Воспалительные полирадикулоневриты могут быть первичными (инфекционный полирадикулоневрит) и вторичными-как осложнение при общих инфекциях (брюшнотифозный, сыпнотифозный, дифтерийный, дизентерийный, бруцеллезный, малярийный, при лихорадке Ку, ревматизме). Токсические полиневриты наблюдаются при острых или хронических отравлениях (алкоголем, ртутью, мышьяком, свинцом и др.). К числу так называемых эндогенных причин относятся диабет, беременность, раковая болезнь. Следует выделить также авитаминозные полиневриты, полиневриты при узелковом периартериите, вегетативные полиневриты. Патоморфологические изменения при инфекционных полирадикулоневритах характеризуются явлениями отека, гиперемии, инфильтрации, главным образом в менингеальной части корешков. В нервных стволах отмечаются распад миелина, дегенерация осевых цилиндров, воспалительные явления в оболочках нерва. Страдают также межпозвонковые ганглии. При токсических поли-невритах преобладают дистрофические изменения в нервных стволах. В мышцах наблюдается простая и дегенеративная атрофия мышечных волокон. По течению полирадикулоневриты бывают острыми, подострыми и хроническими. По клиническим проявлениям различают двигательную, чувствительную, атактическую и смешанную формы. Последняя форма встречается чаще всего. Острый инфекционный полирадикулоневрит возникает преимущественно в осеннее время. Вызывается, по-видимому, фильтрующимся вирусом. Нередко заболеванию предшествует охлаждение. Характеризуется острым началом с повышением температуры до 38-39 и иногда катаральными явлениями-насморком, кашлем, головной болью. Через несколько дней появляются парестезии в виде чувства онемения, покалывания, ползания мурашек в дистальных отделах рук и ног. Затем появляются боли, нередко очень интенсивные, и слабость мышц. Степень двигательных расстройств различная - от легких парезов дистальных отделов до грубых параличей с развитием контрактур. Отмечаются, как правило, выраженные мышечные атрофии, преимущественно также в дистальных отделах. Сухожильные рефлексы угасают, в первую очередь ахилловы, затем коленные и рефлексы на верхних конечностях. Тонус мышц резко снижается. Происходит также снижение всех видов чувствительности, отчетливее в дистальных отделах в виде <перчаток> и <чулок>. Наблюдается резкая болезненность при давлении на нервные стволы, грубо выражены симптомы натяжения (Ласега, Вассермана, Бехтерева - Фейерштейна, Нери, Дежерина) и тонические рефлексы (Кернига, Брудзинского). Изредка определяется атаксия, зависящая от поражения мышечно-суставного чувства. Нередко имеются вегетативные расстройства в виде истонче-ния кожи или гиперкератоза, изменения потоотделения, похолодание кистей и стоп, изменение окраски кожи. В редких случаях наблюдается одновременное поражение и черепномозговых нервов (VII-Х-III пары). Нередко выявляется неврастенический симптомокомплекс. Признаки восстановления можно отметить через 2-3 недели в виде уменьшения болей, улучшения общего состояния, восстановления чувствительности. В тяжелых случаях течение заболе-вания затягивается на 4-5 месяцев и более. Иногда налицо стойкие остаточные явления. В редких случаях наблюдаются рецидивы. В крови находят небольшой лейкоцитоз, в ликворе - незначительное увеличение белка и умеренный цитоз. При исследовании электровозбудимости в пораженных мышцах отмечается частичная или полная реакция перерождения. Исследование лабильности с помощью импульсных токов нарастающей частоты выявляет характерные изменения лабильности с пессимальными реакциями уже на малые частоты. С улучшением состояния порог пеосимума сдвигается в сторону больших частот. Из осложнений следует указать на контрактуры главным образом в дистальных отделах конечностей. Одной из форм полирадикулоневрита является так называемый синдром плена-Барре, характеризующийся ост-рым началом с повышением температуры, развитием вялых параличей дистальных отделов конечностей, с частым вовлечением черепномозговых нервов. Течение обычно благоприятное, однако иногда имеются стойкие остаточные явления. Характерны изменения спинномозговой жидкости: большое количество белка, нормальное или нерезкое увеличение числа клеток, значительная примесь фибрина, небольшая ксаитохромия и изменение коллоидных реакций; Восходящий паралич Ландри представляет собой полирадикулоневрит, при котором наиболее интенсивно поражаются передние корешки. Характеризуется чрезвычайно бурным течением. В процесс вовлекаются вначале нижние конечности, затем верхние. Заболевание быстро распространяется на бульбарный отдел и нередко через несколько дней заканчивается смертью при явлениях паралича дыхания, и падения сердечной деятельности. В клинической картине преобладают двигательные расстройства с мышечными атрофиями. Иногда наблюдаются расстройства чувствительности и функции сфинктеров. В ликворе - белково-клеточная диссоциация. По типу Восходящего паралича Ландри может протекать ряд заболеваний, например, полиомиелит, энцефаломиелит, туберкулезная интоксикация, пеллагра, отравление плазмоцитом. Вегетативные полиневриты протекают с преобладанием вегетативных нарушений. Возникают чаще всего как профессиональные заболевания и обусловлены длительным воздействием вибрации, хроническим озноблением (холодовые полиневриты) мышечным перенапряжением и местной травматизацией (у доярок, швей, машинисток, лиц, работающих с дратвой, проволокой, парусиной и т. д.); Поражаются чаще верхние конечности. Жалобы на приступы <омертвения>, побледнения пальцев, тупые боли и парестезии в руках, преимущественно по ночам. Объективно отмечается сочетание вазомоторных и трофических расстройств. Кисти цианотичны, холодны, несколько отечны, концы пальцев набухшие, <сочные>. Кожа истончена, атрофична или, наоборот, отмечается гиперкератоз. Нередко выявляется резко повышенная потливость или сухость кожи. При холодовом полиневрите наиболее грубо страдает температурная чувствительность, при вибрационном- полностью угнетается вибрационная чувствительность. В некоторых случаях отмечаются легкие атрофии, дряблость мышц кистей, образуется сгибательная контрактура. Вегетативные полиневриты отличаются большой стойкостью (до 10 лет и более после прекращения работы). Дифференциальный диагноз при полиневритах в некоторых случаях приходится дифференцировать с невральной атрофией Шарко - Мари, также характеризующейся дистальными парезами, расстройством чувствительности и выпадением рефлексов. Для последней менее характерен болевой синдром, а также менее выражены болезненность по ходу нервных стволов, болевые и тонические рефлексы. Помогает поставить диагноз течение заболевания, хотя надо помнить, что и при болезни Шарко - Мари наблюдаются ремиссии. Лечение. В остром периоде инфекционного полирадикулоневрита показаны постельный режим даже при легких формах, болеутоляющие средства Противовоспалительная терапия: урогропин внутривенно, антибиотики широкого спектра действия - тетрациклин, террамицин (избегать сульфаниламидов), салицилаты. Назначаются большие дозы витаминов B1 (2-3 мл 5% раствора), витамин Be, аскорбиновая и ни-котиновая кислоты. Показаны препараты, улучшающие нервно-мышечную проводи-мость: 1% раствор дибазола по 1-2 мл внутримышечно или 0,02 г 3 раза в день, 0,05% раствор .прозерина по 1 мл или 0,015 г 3 раза в день, местенон 0,06 г 2 раза в день, оксамизил 0,005 г 2 раза .в день, 0,5% раствор нивалина по 1 мл внутримышечно, 1% раствор галантамина по 1 мл. Физиотерапия: сухое тепло, токи Бернара, УВЧ, ионогальванизация с новокаином или дионином, теплые ванны. Следует помнить об уходе за больными, правильном положении конечностей, предупреждении контрактур. В восстановительном периоде: инъекции стрихнина, алоэ, стекловидного тела, аутогемотерапия, лечебная физкультура, массаж. Назначают про-дольную ионогальванизацию с хлористым кальцием, а затем с йодистым калием, четырехкамерные ванны, подводный массаж, диатермию, парафин, эзокерит, тепловые радоновые ванны,стимуляцию мышц ритмическими токами, иглоукалывание. В стадии остаточных явлений проводят интенсивное физио-бальнеолечение: грязевые, серные, сероводородные, соляно-щелочные ванны и т. д. Курорты, рекомендуемые для лечения эаболеваний периферической нервной системы: Сочи, Мацеста, Ессентуки, Пятигорск, Серноводск, Кемери, Одесса, Сакки, Евпатория, Старая Русса, Славянск, Липецк и т. д. При развитии стойких контрактур показаны ортопедическая операция, протезная обувь. При параличах типа Ландри с нарушением дыхания прибегают к специальным дыхательным аппаратам. Лечение вегетативных полиневритов: устранение этиологического фактора (трудоустройство, механизация труда и т. д.). Широко используются витамины комплекса В, никотиновая кислота, ганглиоблокирующие препараты (пахикарпин по 0,1 г 3 раза в день, гексоний по 25 г 3 раза), дибазол, антихолинэстеразные препараты, кислородотерапия. Прогноз для жизни в большинстве случаев полирадикулоневритов (кроме паралича Ландри) благоприятный. В ряде случаев отмечаются стойкие остаточные явления 15.эпилептический статус Эпилептический статус (эпистатус)— это состояние, при котором эпилептические припадки следуют один за другим (обычно более 30 минут), и в промежутках между припадками больной не приходит в сознание. Статус может возникать как осложнение эпилепсии или быть ее манифестным проявлением. Причем следующий пароксизм наступает тогда, когда еще не ликвидировались нарушения в организме, в том числе и в ЦНС (Центральная нервная система), вызванные предшествующим приступом. При этом нарушения работы органов и систем прогрессивно накапливаются. Если же в паузах между припадками (или их сериями) состояние больного относительно нормализуется, сознание в той или иной мере восстанавливается, а прогрессивного нарушения работы органов и систем не наблюдается, то данное состояние называют «серийные эпилептические припадки», и оно качественно отличается от эпистатуса. Патофизиологическая основа всех разновидностей эпистатуса в принципе одинакова, различие состоит лишь в полноте вовлечения мозга в эпиактивность. В основе эпистатуса лежит непрерывная (или прерывистая, но часто повторяющаяся) пароксизмальная коллективная электрическая активность нейронов головного мозга. Далее имеет место возникновение патологического возбуждения по нейронным кругам, как это бывает в миокарде при его фибрилляции, что приводит к поддерживанию статуса эпиприпадков по принципу порочного круга. В зависимости от степени вовлечения разных отделов мозга в эту активность (иными словами, в зависимости от степени генерализации припадков), характер эпистатуса может быть различным. Радикальным отличием эпилептического статуса от единичного эпилетического припадка является неспособность организма к его купированию. Во время статуса не обязательно глубокое (до комы) нарушение сознания. В ряде случаев формальное сознание может быть даже сохранено. Симптомы Эпилептического статуса: Эпилептический статус «grand mal» (развернутых судорожных припадков). Это регулярно повторяющиеся припадки с тонической и клонической фазами и полным выключением сознания или не полностью генерализованных судорожных припадков. Но могут быть и регулярно повторяющиеся припадки с атипичной мышечной активностью (например, изолированные сокращения отдельных мышечных групп, только тонические судороги или только клонические судороги) и полным выключением сознания. Патологическая ситуация угрожает жизни, когда тонико-клонические судороги вызывают гипертермию и ацидоз (из-за длительной мышечной активности) или, реже, когда гипоксия и повреждение мозга возникают вследствие дыхательной или сердечно-сосудистой недостаточности. В данном случае речь идет об непрекращающейся активности судорожного очага на фоне высокой судорожной готовности мозга. «Генерализованные», «судорожные» формы статуса указывают лишь на вовлечение в эпиактивность коры премоторных зон мозга, отвечающих за движения мышц. Проявления пароксизмальной активности других зон мозга нам просто не видны без ЭЭГ. Эпилептический статус абсансов «petit mal» (малых припадков). Статус абсансов (регулярно повторяющиеся припадки без мышечной активности, но с полным выключением сознания) может длиться часами незаметно для окружающих (у больных имеется некоторая спутанность сознания, невнимательность, реже — кома, но без судорог. В этом случае создается впечатление, что у больного сумеречное состояние сознания. В данном случае речь идет о высокой судорожной готовности мозга при отсутствии судорожного очага. На ЭЭГ регистрируются непрерывные комплексы, характерные для малого приступа, либо сочетания множественных комплексов пик-волна. Сложный парциальный «эпилептический статус». Статус парциальных эпилептических припадков (обычно двигательных, реже — чувствительных) еще принято называть epilepsia partialis continua. Сложный парциальный эпилептический статус (статус «фокальных» или «джексоновских» (то есть соматомоторных) припадков) с изолированными непрекращающимися судорогами в определенной группе мышц (лицо, одна конечность, судороги геми-типа), протекает без выключения сознания. В данном случае речь идет о непрекращающейся высокой активности судорожного очага на фоне полного отсутствия судорожной готовности мозга. Это делает неправомочным включение этого состояния в понятие «Эпилептический статус», так как бессознательное состояние в промежутке между приступами является ключевым компонентом в постановке этого диагноза. Но, тем не менее, обычно это состояние рассматривается вместе с эпилептическим статусом или даже в его рамках, так как в данном случае имеется не прекращающаяся активность судорожного очага, хотя и на фоне полного отсутствия судорожной готовности мозга. Причины Эпилептического статуса: Причины, которые могут вызвать эпистатус: 1. Эпилепсия (как правило, к эпистатусу ведет нарушение регулярности приема антиэпилептических препаратов) 2. Черепно-мозговая травма (частая причина) 3. Опухоль или другое объемное образование мозга (наиболее частая причина после собственно эпилепсии) 4. Воспалительные заболевания мозга и его оболочек 5. Острое нарушение мозгового кровообращения (частая причина) 6. Рубцово-спаечные нарушения церебральной ликвородинамики 7. Дисметаболические состояния (алкогольная абстиненция, диабет, порфирия, острая надпочечниковая или тиреоидная недостаточность, уремия, эклампсия, острая гипогликемия и др.) 8. Отравления 9. Общие инфекции, особенно с тяжелой интоксикацией и гипертермией Эпилептический статус встречается с частотой 18-20 случаев на 100 000 населения и является одним из наиболее распространенных неврологических состояний. Наиболее часто эпилептический статус возникает у младенцев, детей младшего возраста и пожилых. Около 5% взрослых пациентов, находящихся под наблюдением эпилептических клиник, имели хотя бы один эпизод статуса в истории своей болезни, у детей эта цифра — около 10-25%. Наиболее частые «поставщики» статусов — лобнодолевые эпилепсии. Помощь при эпилептическом статусе заключается в проведении комплекса неотложных лечебных мероприятий. При этом надо действовать быстро и энергично. Объем оказания первой помощи зависит от того, где случился эпилептический статус: на улице, в медицинском учреждении, на производстве, транспорте и т. д. Если статус развился дома, необходимо срочно вызвать машину скорой помощи. До приезда бригады скорой помощи больного следует повернуть на бок, чтобы не произошла аспирация легких слизью и рвотными массами, а также предотвратить западение языка. Из полости рта удалить слизь и вынуть протезы зубов. Первая медицинская помощь по возможности преследует цели: а) купирование судорог; б) обеспечение проходимости дыхательных путей, предупреждение развития асфиксии вследствие аспирации слизи и рвотных масс или западения языка; в) поддержание сердечной деятельности; г) борьба с отеком мозга. Противосудорожные мероприятия начинаются с применения диазепама (седуксена, валиума). Внутривенно вводят (20 мг) 2 ампулы — 4 мл 0,5% раствора седуксена вместе с 16 мл 40% раствора глюкозы (вводить медленно!). Если внутривенное вливание затруднено, то седуксен вводят внутримышечно. Внутримышечно делается также инъекция литической смеси: промедол—1 мл 2% раствора, анальгин — 2 мл 25% или 50% раствора, димедрол — 2 мл 1% раствора, новокаин — 2 мл 0,5% раствора. В качестве дегидратационного средства используют фуросемид (лазикс) 1—2 мл 2% раствора внутримышечно. Из сердечных средств внутривенно (медленно!) вводят коргликон 1 мл 0,06% раствора или дигоксин 0,5—1 мл 0,025% раствора. 16.функциональные заболевания нервной системы Функциональные болезни и синдромы. К ним следует относить те расстройства, при которых обнаруживается выраженная диссоциация между минимальными органическими нарушениями и резко выраженными субъективными нарушениями. Они часто (но не всегда) носят психогенный характер, т. е. возникают вследствие острых или хронических психотравмирующих конфликтных ситуаций. Следует также отметить, что понятие "функциональное" намного шире, чем "психогенное". Последнее является только частью "функционального" и между ними нельзя ставить знак равенства. В то же время термин "функциональная болезнь", или "функциональный синдром", носит лишь обобщающий, а не диагностический характер. Функциональные заболевания нервной системы делят на общие неврозы (неврастению, истерию, психастению) и их локальные формы: двигательную (функциональные гиперкинезы, заикание и др.) и вегетативную, а также неврозоподобные состояния или синдромы невроза. Для невроза как следствия нервно-психического перенапряжения микросоциальных конфликтов характерны преходящие, нерезко выраженные расстройства в сфере психики, эмоций и поведения при отсутствии органических симптомов поражения нервной системы Неврастения (астенический невроз) — патологическое состояние нервной системы человека, возникающее в результате ее истощения при длительной психической или физической перегрузке. Наиболее часто неврастения встречается у людей 20-40 лет, у женщин немного реже, чем у мужчин. Она развивается при длительном физическом перенапряжении (напряженная работа, недостаточный сон, отсутствие отдыха), частых стрессовых ситуациях, личных трагедиях, длительных конфликтах. Возникновению неврастении могут способствовать соматические заболевания и хронические интоксикации. |