Частная неврология. Частная неврология дисциркуляторная энцефалопатия
 Скачать 481.1 Kb.
|
|
18. вертеброгенные нарушения нервной системы Известно, что заболевания позвоночника, вызывающие поражения нервной системы, условно делятся на 5 больших групп, К 1-й группе относятся аномалии позвоночника (синостоз, переходный позвонок, нарушения тропизма, сужение позвоночного канала, краниовертебральные аномалии, шейное ребро). 2-я группа состоит из дистрофических и метаболических поражений позвоночника (остеохондроз, спондилоартроз, спондилодистрофия и т.д.). К 3-й группе относят травматические поражения. 4-я группа включает онкологические заболевания позвоночника (первичные и вторичные). 5-я группа состоит из воспалительных и паразитарных поражений позвоночника (болезнь Бехтерева, туберкулезный спондилит, микоз, сифилитический спондилит, бруцеллезный спондилит, шистосоматоз, эхиноккоз позвоночника и т.д.). Клинические же проявления ВЗНС под разделяют с учетом топики проявлений на 2 большие группы: вертебральные, т.е. ограниченные поражениями в различных структурах позвоночника; экстравертебральные, т.е. поражения, проявляющиеся во внепозвоночных тканях. К экстравертебральным нарушениям относятся изменения в нервной, мышечной, сосудистой системах и опорном аппарате. Следовательно, при вертеброгенных заболеваниях нервной системы выделяют следующие синдромы: вертебральный, нейрональный, нейрососудистый, мышечный. Различают следующие вертебральные синдромы: цервикалгия, цервикаго. дорсалгия, люмбалгия, люмбаго, сакралгия и кокцигалгия. В основе клинических проявлений вертебрального синдрома лежит ирритация окончаний синувертебрального нерва. Механизм его различен (компрессионный, дисфиксационный, дисциркуляторный и воспалительный). Нейрональные синдромы обусловлены патологией как центральной нервной сие темы, так и периферической. Среди вертеброгенных поражений центральной нервной системы встречается патология головного мозга (энцефалопатия) и спинного (миелопатия). Из поражений периферической нервной системы выделяют патологию корешковую (радикулопатии) и вегетативно ганглионарную. В патогенезе миелопатий, энцефалопатий выделяют 2 основных фактора поражения: механический и дисциркуляторный. При радикулопатиях кроме вышеуказанных факторов встречаются другие (воспалительный, дисфиксационный, странгуляционный, дислокационный). Из нейрососудистых поражений с преимущественной локализацией в конечностях выделяют 2 варианта: вазодилататорный и вазоконстрикторный. Эти поражения могут проявляться преимущественно артериальными и венозными расстройствами. Механизм сосудистых поражений может быть рефлекторным или компрессионным. Среди мышечных синдромов различают мышечно-дистонический и мышечно -дистрофический. Выделяют 2 механизма мышечных нарушений: рефлекторный и миоадаптивный. При рефлекторном механизме изменения в мышце обусловлены возникновением возбуждения в соответствующей рефлекторной дуге благодаря рефлексам — висцеромоторным, дермато и остеомоторным. Миоадаптивный механизм обусловлен постуральными или викарными перегрузками определенных мышц. Классификация вертеброгенных поражений 1. Рефлекторные синдромы: 1.1. Шейный уровень: цервикаго, цервикалгия, цервикокраниалгия, цервикобрахиалгия. Цервикаго — острые боли в шейном отделе позвоночника по типу прострела. Цервикалгия — подострые, постепенно возникающие боли в шейном отделе позвоночника без иррадиации. Цервикобрахиалгия — боли в шее с иррадиацией в руку (плечо). Цервикокраниалгия — боли в шее с иррадиацией в голову. Все рефлекторные синдромы могут сопровождаться мышечным напряжением, уплотнениями в мышцах. Мышечно-тоническое напряжение ведет к локальному отеку, усиливающему боль; далее — замыкание порочного круга. Выделяют также задний шейный симпатический синдром (синдром позвоночной артерии): обусловлен раздражением симпатических сплетений позвоночной артерии. Боль от шейного отдела позвоночника ирра-диирует в затылок и далее кпереди, иногда — в область глаза и может сопровождаться симптомами дисфункции черепных нервов. 1.2. Грудной уровень: торакалгия (боль по ходу позвоночника в грудном отделе). 1.3. Поясничный уровень: люмбаго, люмбалгия, люмбоишиалгия (с мышечно-тоническими, вегетативными или нейродистрофическими проявлениями). Люмбаго (поясничный прострел). Внезапные появление острой боли в пояснице, которая возникает при поднятии тяжести, резком движении, наклоне, повороте, кашле, чихании. Развивается выраженное напряжение мышц поясничной области, что приводит к болезненности и резкому ограничению движений в пояснично-крестцовом отделе. Возможны фиксированные положения позвоночника— анталгические позы. Люмбалгия (поясничная боль). По клинике напоминает люмбаго, но характеризуется под острым или хроническим течением. Боль в большинстве случаев тупая, усиливается при движениях, при напряжении, длительном пребывании в положении сидя или при ходьбе. Люмбоишиалгия — поясничная боль с иррадиацией по ходу седалищного нерва. 2. Корешковые синдромы (радикулопатии) — дискогенное (вертеброгенное) поражение корешков. 3. Сосудистые корешково-спинальные синдромы (радикулоишемии, радикуломиелоишемии), миелопатия. Одна из наиболее частых, но не единственных вертеброгенных причин нарушения функций нервной системы, — остеохондроз позвоночника. Остеохондроз (О.) — дегенеративный дистрофический процесс, развивающийся в межпозвонковом диске, телах смежных позвонков и связующих их тканях. Развивается закономерно с возрастом у каждого человека по мере изнашивания дисков и в значительной мере является расплатой за прямохождение, поскольку позвоночник не предназначен для этого. О. полиэтиологичен, в его основе лежат дегенеративные, травматические, обменно-дистрофические и аутоиммунные процессы. Примерно 48% людей генетически предрасположены к этому заболеванию. О. может быть ранним и выявляется иногда у подростков и даже детей, в том числе после перенесенных родовых травм. Обычно развивается на 3-4-м десятилетии жизни. Краткие анатомические сведения об особенностях позвоночника. Основной процесс при О. развертывается в межпозвонковом диске. Диск, оба соединяемых им смежных позвонка с соответствующими суставами и связочным аппаратом составляют позвоночный двигательный сегмент. Диск имеет упругое эластичное содержимое (пульпозное ядро), ограниченное сверху и снизу двумя гиалиновыми пластинками, плотно прилегающими к замыкательным пластинкам тел смежных позвонков; сбоку его ограничивает плотное фиброзное кольцо. Наружные отделы фиброзного кольца, задняя продольная связка, надкостница, капсулы суставов иннервируются синувертебральным нервом (нерв Люшка). Патогенез О. Основная причина — изнашивание дисков под влиянием физической нагрузки (прямохож-дение, вес тела, движения, особенности труда). Позвоночник образует своими суставами систему рычагов, благодаря которым сила, действующая на диски и тела позвонков, увеличивается. Так, давление на диски в области поясничного отдела позвоночника при кашле или чихании составляет более 200 кг. С возрастом под влиянием нагрузок, в том числе создаваемых весом участков тела, диск утрачивает эластичность, его пульпозное студенистое ядро теряет гидрофильность, крошится, секвестрируется и перестает выполнять функцию амортизатора. Фиброзное кольцо также теряет эластичность, в нем появляются сначала микротрещины, а затем и разрывы, через которые содержимое диска может выпячиваться наружу— грыжа диска. Если содержимое диска выпячивается вместе с кольцом — это называется протрузией. Выпадение грыжи диска (или ее части) в позвоночный канал с потерей ее связи с диском называется пролапсом. Грыжа диска может распространяться в сторону позвоночного канала, межпозвоночных отверстий или в тело смежного позвонка, последняя называется грыжей Шморля. Грыжа Шморля обычно бессимптомна, она видна на спондилограмме. В зависимости от расположения грыжевых масс выделяют латеральные, парамедиальные и медиальные грыжи. Чаще всего развиваются грыжи двух самых нижних дисков, так как они несут основную нагрузку при движениях. Клинически наиболее значимыми являются задние грыжи, которые могут сдавливать оболочки спинного мозга и корешки. Значительная часть грыж бессимптомна. Снижение высоты диска сопровождается увеличением подвижности позвонка — нестабильностью позвоночного двигательного сегмента. При этом растет нагрузка на межпозвонковые суставы и в них уменьшается секреция. Увеличивается подвижность в суставах, возникает щелканье, хруст. Процесс в суставах называется спондилоартроз. Появление остеофитов (в просторечии «солей»), направленных горизонтально, относят к О. Подобные отложения, направленные косо вверх или вниз и смыкающиеся, блокирующие смежные позвонки, относятся к проявлениям спондилеза. Смещение одного позвонка относительно другого — спондилолистез. Клинические проявления остеохондроза позвоночника В зависимости от того, на какие нервные образования оказывает действие грыжа диска, костные разрастания и другие пораженные структуры позвонков, различают компрессионные и рефлекторные синдромы, а также миофасциальный синдром. Компрессионные корешковые синдромы: компрессия спинномозговых корешков позвоночными структурами. Рефлекторные синдромы: позвоночные структуры действуют на рефлексогенные зоны (чаще всего на рецепторы возвратного синувертебрального нерва Л юшка). Импульсы, распространяющиеся по этому нерву, поступают по заднему корешку в задний рог спинного мозга. Переключаясь на передние рога, они вызывают рефлекторное напряжение (дефанс) иннервируемой мышцы, то есть рефлекторные мышечно-тонические нарушения. Миофасциальный (мышечно-тонический) синдром — следствие напряжения мышечных волокон, чаще тонического характера. Может быть связан с вертеброгенными факторами, а может быть и невертеброгенным (например, обусловлен «перетруживанием» мышц). В последние годы боли в спине обозначаются термином «дорсалгия». Спондилолистез Переднее смещение тела одного позвонка относительно другого, обычно L5 по отношению S1, иногда L4 относительно L5. классификация приведена в табл. 11-15. Общая информация: грыжа диска на уровне листеза наблюдается редко. Чаще она встречается на вышележащем уровне. Если листез вызывает радикулярную боль, то обычно страдает корешок, выходящий ниже корня дужки позвонка, смещенного кпереди, на уровень ниже. В результате нарушенного соединения могут иметь место фиброзные разрастания. Классификация спондилолистеза 1. спондилолистез перешейка: т.н. спондилолиз, перелом дужки, проявляющийся в виде дефекта в области фасеточного сустава (имеет вид «шеи шотландской овчарки» на спондилограмме пояснично-крестцового отдела в косой проекции). Может наблюдаться на 5-20% спондилограмм. Различают 3 варианта: A. литический: перелом в области фасеточного сустава B. увеличенная, но неповрежденная область фасеточного сустава: возможно в результате повторных сросшихся переломов C. острый перелом в области фасеточного сустава 2. диспластический: врожденный. Верхняя часть крестца или дужка L5 позволяют позвонку сместиться. Нет нарушений в области фасеточного сустава. В некоторых случаях возможно прогрессирование (нет способа определить это) 3. дегенеративный: в результате длительной межсегментарной нестабильности. Нет нарушений в области фасеточного сустава. Обнаруживается в 5,8% случаев у % и 9,1% у & (в большинстве случаев не вызывает симптомов)4 4. травматический: в результате переломов в других местах соединения костей и в области фасеточного сустава 5. патологический: генерализованное или локальное поражение костей Тактика Спондилолистез перешейка (спондилолиз) 1. хорошо известно, что поражения, имеющие склерозированные края, имеют мало шансов к заживлению. При этом у взрослых фактически нет риска дальнейшего сползания или появления неврологического дефицита. Поэтому операция показана только в случае наличия неврологического дефицита или очень выраженных симптомов 2. при радиоизотопном сканировнии несклерозированных поражений наблюдается повышенное накопление изотопа (что является указанием на активный процесс, имеющий возможность заживления). Заживление возможно в жестком корсете, напр., типа Бостон 3. симптоматическое лечение: A. только ПБ: лечение НПВС, физиотерапия B. ПБ с миелопатией, радикулопатией или нейрогенной хромотой: хирургическое вмешательство (вид операции см. табл. 11-16) Спондилез—неспецифический дегенеративный процесс в позвоночнике, часто связанный с остеоартрозом и формированием остеофитов. Спондилолистез —передний подвывих (смещение спереди) тела одного позвонка относительно тела другого позвонка. Спондилолиз - дефект задней (межсуставной) части дужки позвонка, приводящий к расхождению верхних и нижних суставных отростков и соскальзыванию позвонка кпереди. Все три состояния могут быть причиной боли в спине и могут быть выявлены рентгенологически. Спондилез - это хроническое заболевание позвоночника, сопровождающееся деформацией позвонков за счет разрастания костной ткани на их поверхности в виде выступов и шипов и их дегенерацией с последующим сужением позвоночного канала и межпозвонковых отверстий. Находясь под передней продольной связкой позвоночника, остеофиты иногда раздражают ее. Остеофиты могут достигать значительных размеров, иногда вызывая сращение тел смежных позвонков. Остеофиты суживают позвоночный канал и оказывают давление на нервные корешки. Появление этих выростов является защитной реакцией организма на дегенерацию межпозвонкового диска. Разрастание шиповидных отростков - остеофитов по краям позвонков вызывают ограничение их подвижности. При развитии спондилеза возможно сдавливание нервных окончаний с болевыми синдромами. Больной испытывает тупую, ноющую боль в больном отделе позвоночника. Спондилезом, как правило, заболевают люди пожилого возраста. Наиболее распространенной формой спондилеза является шейный спондилез. Обычно, спондилез позвоночника проявляется с годами у тех, кто подолгу находится в неподвижных позах, например, работая за компьютером. Классификация спондилезов основана на топографическом развитии патологического процесса. Различают шейный (самый распространенный), грудной и поясничный спондилезы. Причины появления спондилеза позвоночника: Причинами возникновения заболевания являются нарушения обмена веществ, ведущего к избыточному отложению в организме известковых солей. В основном спондилез развивается в пожилом возрасте (30-40% населения в возрасте старше 40 лет) вследствие многолетних тяжелых нагрузок на позвоночник и возрастных изменений в шейном отделе; мужчины болеют чаще женщин (3:1). У молодых людей причиной спондилеза могут быть искривления позвоночника, т.к. они ведут к неправильному, неравномерному распределению нагрузки на позвонки. Возможны и другие причины развития заболевания. Основные причины спондилеза: • травмы или микротравмы позвоночника • статические перегрузки позвоночника • различные нарушения обмена веществ • пожилой возраст Как правило, спондилез затрагивает один отдел позвоночника, например поясничный или шейный. Случаю распространенного спондилеза встречаются реже. Симптомы спондилеза позвоночника Спондилез фиксирует участок, подвергающийся перегрузке, вызывая раздражение нервных окончаний связки. Пациенты испытывают тупую, ноющую локальную боль и тяжесть в позвоночнике. Спондилез сопровождается напряжением мышц вокруг двигательного сегмента, и тогда эти два фиксирующих механизма не только усугубляют боль, но и ухудшают амортизационную функцию позвоночника, выпрямляя его физиологические изгибы. Симптомы спондилеза: боль в пораженном отделе позвоночника и ограничение его подвижности, вызванные сдавливанием нервных окончаний (компрессия межпозвоночных дисков). Боли в спине усиливаются в течение дня и доставляют беспокойство ночью. Боль возникает не только при движениях, но и в неподвижном состоянии. Больной подолгу не может найти безболезненное положение тела или головы. На начальном этапе спондилёз развивается без болевых симптомов и может проявляться только ограничением подвижности. Шейный спондилез имеет широкую распространенность в связи с увеличением числа людей, занимающихся "умственным трудом": боли в шее и плечевом поясе часто беспокоят данный контингент, поскольку работа таких пациентов в основном сидячая. К болевому синдрому присоединяются сосудистые нарушения: головокружение, шум в ушах, нарушение зрения, перепады давления. Поражение грудного отдела позвоночника при спондилезе встречается реже, но при этом клиническая картина выраженная. Больных беспокоит боль в среднем и нижнем отделах позвоночника, чаще односторонняя, которая может распространяться на грудную клетку и грудину, в том случае если в патологический процесс вовлекаются передние ветви спинномозговых нервов. При пальпации обнаруживаются болевые участки (в результате воспаления) вдоль позвоночника и передней грудной клетки. При спондилезе поясничного отдела позвоночника чаще поражается четвертый и пятый поясничные позвонки, может быть одно- и двустороннее. Остеофиты в виде шпоры или колец чаще не сдавливают нервные корешки, а раздражают, вызывая соответствующую корешковую симптоматику. У пациентов с поясничным спондилезом возможен симптом спинальной "перемежающейся хромоты" (симптом ложной перемежающейся хромоты): дискомфорт локализуется в ягодице, бедрах и ноге. Больные описывают этот дискомфорт по-разному: "ватные ноги", "окаченение", "ощущение деревянных ног". Жалобы возникают при ходьбе, либо при длительной вертикальной статической нагрузке. Все симптомы устраняется при наклоне туловища вперед, когда пациент ложиться в положение "калачиком". В отличие от истинной "перемежающейся хромоты" (сосудистой), боль при спондилезе не прекращается до тех пор, пока пациент не согнет спину. Спондилез имеет хронический характер и прогрессирует долгое время. Важно предупредить развитие на начальных этапах. Часто спондилез сопровождает остеохондроз. Лечение спондилеза направлено на устранение боли и воспаления, укрепление мышечного корсета в пораженной зоне. Проводятся лечебные мероприятия, способствующие устранению причин, приводящих к патологии позвоночника. Болеутоляющие и противовоспалительные препараты лишь облегчают состояние и не лечат саму болезнь. Лекарственная терапия представлена препаратами группы НПВС (ибупрофен, индометацин, диклофенак, кетонал, мовалис). Эффективны в данном случае массаж, физиопроцедуры (электрофорез с новокаином на пораженную область, диадинамические токи, ультразвук на область позвоночника), лечебная гимнастика для укрепления мышечного каркаса спины. После снятия болевого синдрома необходимы занятия ЛФК - комплекс физических упражнений для закрепления положительного результата и профилактики рецидива спондилеза. Применение лечебной физкультуры дает возможность путем активизации мышечной деятельности улучшить кровообращение в области позвоночника и поддержать на удовлетворительном уровне функциональное состояние мышц. Лечебная физкультура также направлена на сохранение оптимальной подвижности позвоночника, и при разных стадиях заболевания медики используют различные подходы в ее назначении. Физические нагрузки необходимо выполнять в положениях, которые обеспечивают разгрузку позвоночника, например, в лежачем положении или на четвереньках. Некоторые упражнения допускается выполнять стоя только при не очень резко выраженном болевом синдроме, и весь курс лечебной физкультуры проводится на фоне снижения общей нагрузки на позвоночник, в некоторых случаях даже назначается ношение специального ортопедического корсета. Спондило́лиз — несращение дуги позвонка (чаще 5-го поясничного ) в межсуставной области или в области ножки дуги, возникающее вследствие задержки развития заднего отдела позвоночника. Этиология и патогенез По своей этиологии спондилолиз разделяется на три вида: врождённый с., приобретённый с. и смешанный с.. Врождённый спондилолиз возникает вследствие неслияния двух ядер окостенения, из которых образуется данная половина дуги; приобретённый спондилолиз возникает под влиянием избыточных физических нагрузок на фоне нарушения питания костной ткани или дисплазии позвонков[2] Спондилолиз — следствие кумуляции силовых воздействий на межсуставную дужку позвонка, превышающей модуль упругости костной ткани [3]. В начале развития патологического процесса спондилолиз представляет собой зону костной перестройки (зону Лозера), затем происходит усталостный перелом обычно межсуставной зоны дужки, которую называют "критической зоной". Спондилолиз — обратимый процесс. При условии устранения чрезмерных силовых воздействия возможно сращение зоны перелома. Спондилолиз — самостоятельное заболевание. У части больных (приблизительно у половины) спондилолиз осложняется спондилолистезом. Симптомы Основной симптом спондилолиза — периодические умеренные боли в поясничном отделе при длительном сидении в вынужденной позе, при резком вставании, длительной ходьбе и др. Для уточнения диагноза выполняют рентгеновские снимки в специальных укладках. Лечение Лечение заключается в укреплении мышц живота и спины при помощи специальной гимнастики. Назначается массаж, плавание, ношение ортопедического корсета. При двустороннем спондилолизе и угрозе возникновения спондилолистеза выполняют пластические операции на поражённом сегменте позвоночника (костно-пластическая фиксация нижнепоясничного и крестцового отделов позвоночника [4]). Спондилит — воспалительное заболевание позвоночника. Является одной из форм спондилопатии. При спондилите происходит первичное разрушение тел позвонков, что приводит к деформации позвоночника. Спондилит может быть специфическим, например туберкулез позвоночника, много-сифилитический, гонорейный и др., а также неспецифический: гематогенный гнойный спондилит, а также болезнь Бехтерева. Классификация спондилита Спондилит делится на две основные группы: Специфический. Спондилиты туберкулезной природы, сифилитической, гонорейной, грибковой, тифозной, бруцеллезной и пр. Неспецифический. Болезнь Бехтерева и гнойный гематогенный спондилит. Симптомы спондилита Первым и основным симптомом спондилита является боль в пораженном участке позвоночника. Она бывает разной интенсивности, от практически незаметной, до мучительной. Чаще всего боль носит ноющий характер. Беспокоит практически постоянно, усиливаясь при нагрузке. Другим постоянным симптомом является уменьшение движения в позвоночнике. Пациент не может выполнять привычных наклонов и поворотов. Также выравниваются физиологические изгибы позвоночника, он становится практически полностью прямым. Это приводит к усилению болей и к постоянной усталости в спине. В случае специфических спондилитов у пациентов повышается температура тела, возникает общая слабость, озноб, сонливость. Кожа над пораженным участком спины может приобретать красный цвет (гиперемия) и становиться более теплой по сравнению со здоровым участком позвоночного столба. Когда в процесс вовлекаются спинномозговые нервы, то возникает соответствующая симптоматика: онемение кожи, потеря чувствительности, мышечный спазм, параличи и пр. Из-за нарушения осанки, сутулости и других вынужденных положений нарушается работа сердечно-сосудистой системы и органов дыхания. В крайне редких случаях при спондилите может возникать сепсис (разнос и распространение микроорганизмов по крови), который без соответствующего лечения может привести к летальному исходу. К осложнениям спондилита относятся следующие заболевания: Сепсис Парезы и параличи конечностей Сердечная недостаточность Дыхательная недостаточность Поражения глазного яблока |