Четвертое универсальное определение инфаркта миокарда (2018)
 Скачать 1.92 Mb.
|
|
Рисунок 8. Электрокардиографический пример элевации сегмента ST. Точка начала зубца Q, показанная стрелкой 1, служит в качестве точки отсчета, а стрелка 2 показывает начало сегмента ST или в точке J. Разница между ними определяет величину смещения сегмента ST. Оценка обеих точек должна быть проведена по верхней части линии записи электрокардиограммы. Таблица 2. Электрокардиографические изменения, указывающие на острую ишемию миокарда (при отсутствии гипертрофии левого желудочка и блокады ветвей пучка Гиса). Элевация ST Новая элевация ST в точке J в двух смежных отведениях с величиной ≥ 1 мм во всех отведениях, кроме отведений V2-V3, где применяются следующие значения: ≥ 2 мм у мужчин ≥ 40 лет; ≥ 2,5 мм у мужчин < 40 лет или ≥ 1,5 мм у женщин независимо от возраста а Депрессия ST и изменения T Новая горизонтальная или косонисходящая депрессия ST ≥ 0,5 мм в двух смежных отведениях и / или инверсия T > 1 мм в двух анатомически смежных отведениях с заметным зубцом R или отношением R/S > 1 а - Когда элевация точки J в отведениях V2 и V3 регистрируется на предыдущей электрокардиограмме, то новую элевацию точки J ≥ 1 мм (по сравнению с предыдущей электрокардиограммой) следует считать признаком ишемии. Для блокад ножек пучка Гиса см. Раздел ниже. Для всех отведений, отличных от V2 и V3, в качестве признака ишемии требуется новая или предполагаемая новая элевация точки J ≥ 1 мм (1 мм = 0,1 мВ). У здоровых мужчин в возрасте до 40 лет элевация точки J в отведениях V2 или V3 может достигать 2,5 мм, но она уменьшается с возрастом. Из-за половых различий требуются разные точки отсечения для женщин, поскольку элевация точки J в V2 и V3 у здоровых женщин меньше, чем у мужчин 5 . Критерии в таблице 2 требуют, чтобы смещение ST отмечалось в двух или более анатомически смежных отведениях. Например, элевация ST в V2 ≥ 2 мм и ≥ 1 мм в отведении V1 отвечали бы критериям изменений в двух анатомически смежных отведениях у мужчины до 40 лет. Тем не менее, элевация ST ≥ 1 мм и <2 мм, наблюдаемые только в отведениях V2-V3 у мужчин (или <1,5 мм у женщин), могут представлять собой нормальную находку. Следует отметить, что меньшая выраженность смещений сегмента ST или инверсии зубцов T, чем описанная в таблице 2, также могут быть острым ответом миокарда на ишемию. У паци- ентов с известной или высоко вероятной ИБС данные клиники при поступлении имеют решающее значение для повышения специфичности этих находок. ЭКСПЕРТНЫЙ КОНСЕНСУСНЫЙ ДОКУМЕНТ 34 Отсутствие элевации ST в прекардиальных отведениях, высокие, массивные, симметричные зубцы T в прекардиальных отведениях, косовосходящая депрессия сегмента ST в точке J в прекардиальных отведениях > 1 мм и в большинстве случаев элевация сегмента ST (> 1 мм) в отведении aVR или симметричные, часто глубокие (> 2 мм) инвертированные зубцы T в передних прекардиальных отведениях связаны со значительной окклюзией левой передней нисходящей артерии (ПМЖВ) 151-153 . Элевация ST в aVR > 1 мм может сопровождать передний или нижний ИМпST и связана с увеличением 30-дневной смертности у пациентов с острым ИМ 154 . Легочная эмболия, внутричерепная патология, электролитные аномалии, гипотермия или перикардит/миокардит также могут приводить к нарушениям ST-T и должны рассматри- ваться при дифференциальной диагностике. Инфаркт предсердий по ЭКГ следует подозревать в контексте инфаркта желудочков (особенно при вовлечении правого желудочка), если отмечается небольшая, преходящая элевация и реципрокная депрессия сегмента PR (PTa), связанная с изменениями конфигурации зубцов P. 28. Применение дополнительных отведений электрокардиограммы Дополнительные отведения, а также серийные регистрации ЭКГ должны использоваться без малейших колебаний у пациентов с ишемической болью в груди и недиагностическим исходными ЭКГ 155,156 . Часто пропускаются ЭКГ-признаки ишемии миокарда в области распре- деления левой огибающей артерии. Изолированная депрессия сегмента ST ≥ 0,5 мм в отведе- ниях V1-V3 может указывать на окклюзию левой огибающей коронарной артерии, в таком случае лучше всего записать задние отведения, расположив электроды в пятом межреберье (V7 по левой задней подмышечной линии, V8 по левой средне-лопаточной линии и V9 по левой параспинальной линии). Записывать эти отведения настоятельно рекомендуется пациентам с высоким клиническим подозрением на острую окклюзию огибающей коронарной артерии (например, начальная недиагностическая ЭКГ или депрессия ST в отведениях V1-V3) 156 Рекомендуемая граница - элевация ST 0,5 мм в любом из отведений V7-V9; специфичность увеличивается при элевации ≥ 1 мм ST, и эта точка отсечения должна использоваться у мужчин моложе 40 лет. Депрессия сегмента ST в отведениях V1-V3 может указывать на нижне- базальную ишемию миокарда (ранее называемую задним инфарктом), особенно если терминальный сегмент зубца T - положительный (эквивалент элевации ST); однако это находка неспецифична. У пациентов с нижним и подозреваемым инфарктом правого желудочка в отведениях aVR или V1 можно выявить элевацию сегмента ST ≥ 1 мм. Должна выполняться ранняя регистрация правых прекардиальных отведений V3R и V4R, поскольку элевация ST ≥ 0,5 мм (≥ 1 мм у мужчин < 30 лет) обеспечивает достоверную диагностику 157 . Изменения в правых прекар- диальных отведениях могут быть преходящими и отсутствие ЭКГ-изменений в отведениях V3R и V4R не исключает инфаркта правого желудочка. В этой клинической ситуации может быть полезна визуализация миокарда. 29. Электрокардиографическое обнаружение повреждения миокарда Невозможно изначально отличить по ЭКГ острое или хроническое повреждение миокарда от острой ишемии миокарда. Быстрое динамическое развитие изменений ЭКГ, соответствующих данным клиники при поступлении может быть полезно для диагностики симптомного пациента с повышенными значениями cTn как имеющего острую ишемию миокарда, способную привести к ИМ. Однако, нарушения ЭКГ также распространены у пациентов с другими пов- реждениями миокарда, например, вследствие миокардита или синдрома Такоцубо 158-160 ЭКСПЕРТНЫЙ КОНСЕНСУСНЫЙ ДОКУМЕНТ 35 30. Ранее перенесенный или немой / нераспознанный инфаркт миокарда Изменения зубцов Q, связанных с ИМ и увеличенным относительным риском смерти, показаны в таблице 3 и включены в алгоритмы кодирования зубцов Q, таких как Минесотский Код и код WHO MONItoring of trends and determinants in CArdiovascular disease (MONICA) 11,161,162 Таблица 3. Электрокардиографические изменения, связанные с предшествующим инфарктом миокарда (при отсутствии гипертрофии левого желудочка и блокады ветвей пучка Гиса). Любой зубец Q в отведениях V2–V3 > 0,02 с или комплекс типа QS V2–V3 Зубец Q > 0, 03 с и глубиной ≥ 1 мм или комплекс QS в отведении I, II, aVL, aVF или V4–V6 в двух анатомически смежных сгруппированных отведениях (I, aVL; V1–V6; II, III, aVF) а Зубец R > 0,04 в V1–V2 и R/S > 1 с конкордантными положительными Т в отсутствие нарушений проводимости а - Те же критерии используются для дополнительных отведений V7-V9 Специфичность ЭКГ-диагностики для ИМ наиболее велика, когда зубцы Q встречаются в нес- кольких группах отведений или нескольких отведениях или составляют > 0,04 с по продол- жительности. Когда зубцы Q сопровождаются отклонениями ST или изменениями зубцов T в одних и тех же отведениях, вероятность ИМ увеличивается; например, незначительные зубцы Q ≥ 0,02 с и < 0,03 с, имеющие глубину ≥ 1 мм, указывают на предшествующий ИМ, если сопровождается инвертированными зубцами T в той же группе отведений. Неинвазивные ме- тоды визуализации также предоставляют важные подтверждающие доказательства предшест- вующего ИМ. При отсутствии неишемических причин регионарное истончение миокарда, рубец или гипокинез стенок, выявляемые эхокардиографией, перфузионной сцинтиграфией миокарда (MPS) с помощью однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (SPECT) или позитронно-эмиссионной томографией (ПЭТ) или магнитно-резонансной томографией, обеспечивают убедительные доказательства предшествующего ИМ, особенно если ЭКГ- критерии двусмысленны. Бессимптомные пациенты, у которых во время обычной ЭКГ обнаруживаются новые критерии ИМ в виде зубцов Q, или выявляется наличие ИМ при сердечной визуализации, которая не может быть напрямую связана с выполненной коронарной процедурой реваскуляризации или диагностированным ОКС, следует классифицировать как перенесших «немой или недиаг- ностированный ИМ». В исследованиях, в которых был применен последовательный анализ ЭКГ, немой или недиагностированный Q-ИМ составлял 9-37% всех нефатальных событий при ИМ и был связана со значительно повышенным риском смертности 163,164 . Неправильное раз- мещение электродов, нарушения QRS или технические ошибки (например, перепутанные отведения) могут привести к появлению новых зубцов Q или комплексов QS по сравнению с предшествующей записью. Таким образом, диагноз нового немого Q-ИМ должен подтверж- даться повторной регистрацией ЭКГ с заведомо правильным размещением электродов, фоку- сированным расспросом о потенциальных преходящих ишемических симптомах или визуали- зацией миокарда. Методы визуализации будут полезны, если в области, представляющей интерес, будет выявлен дискинез миокарда, утолщение или истончение, но отсутствие таких нарушений не исключает ИМ 165 Критерии перенесенного или немого / недиагностированного ИМ ЭКСПЕРТНЫЙ КОНСЕНСУСНЫЙ ДОКУМЕНТ 36 Любой из следующих критериев соответствует диагнозу перенесенного или немого/нераспоз- нанного ИМ: • Патологические зубцы Q, описанные в таблице 3, с симптомами или без них, при отсутствии неишемических причин; • Визуализирующие доказательство потери жизнеспособного миокарда, согласующиеся с ишемической этиологией; • Патологические данные предшествующего ИМ. 31. Условия, затрудняющие ЭКГ-диагностику инфаркта миокарда Комплекс QS в отведении V1 часто является вариантом нормы. Зубец Q <0,03 с и < 0,25 амплитуды зубца R в отведении III является нормой, если ЭОС во фронтальной плоскости находится между -30° и 0°. Зубец Q также может быть нормой в aVL, если ЭОС во фронтальной плоскости находится между 60-90°. Перегородочные зубцы Q представляют собой небольшие, непатологические зубцы Q <0,03 с по продолжительности и < 0,25 амплитуды зубцов R в отведениях I, aVL, aVF и V4-V6. Предвозбуждение желудочков, кардиомиопатия, синдром Такоцубо, амилоидоз сердца, БЛНПГ, блокада левой передней ветви пучка Гиса, гипертрофия левого или правого желудочка, миокардит, острое легочное сердце или гиперкалиемия могут быть связаны с появлением зубцов Q или комплексов QS даже в отсутствие ИМ. Клиницисты должны знать о возможных ошибках в ЭКГ-диагностике ишемии миокарда, поскольку нарушения со стороны ST-T обычно наблюдаются при различных патологических состояниях сердца, таких как предвозбуждение [WPW], перикардите и кардиомиопатиях. 32. Нарушения проводимости и кардиостимуляторы Диагноз ИМ еще более затруднен при наличии нарушений проводимости, частично связанных с изменениями волны ST-T, вызванных как самими нарушениями проводимости, так и измене- ниями хода активации миокарда, зависящими от ритма сердца 166,167 . При определении того, являются ли дефекты проводимости или изменения волны ST-T новыми, может быть полезным сравнение с предыдущими ЭКГ, если это не задерживает начало лечения. Ишемические симптомы и предполагаемая новая БЛНПГ или блокада правой ножки (БПНПГ) не частотно- зависимого характера, связаны с неблагоприятным прогнозом. У пациентов с БЛНПГ элевация сегмента ST ≥ 1 мм, конкордантная комплексу QRS в любом отведении, может быть признаком острой ишемии миокарда. Подобные находки могут быть полезны для доказательства наличия на ЭКГ острой ишемии миокарда у пациентов с ритмами электростимуляции правого желудочка. Регистрация ЭКГ при временно отключенном кардиостимуляторе также может быть полезна у пациентов, которые не зависят от кардиостимулятора, но необходима тщательная интерпретация реполяризации из-за возможного присутствия вызванных стимуля- цией изменений (электрическая память). Более сложной является ЭКГ-диагностика острой ишемии миокарда у пациентов с бивентрикулярной стимуляцией. У пациентов с БПНПГ, новая или предполагаемая новая элевация сегмента ST ≥ 1 мм или нарушениями сегмента ST или зубца T (за исключением отведений V1-V4) (таблица 2) могут указывать на острую ишемию миокарда. Новая или предполагаемая новая БПНПГ без сопутствующих изменений сегмента ST или зубца T связана с тромболизисом при инфаркте миокарда (TIMI) 0-2 у 66% пациентов (по сравнению с более чем 90% у пациентов с изменениями сегмента ST или зубца Т) 168 33. Фибрилляция предсердий ЭКСПЕРТНЫЙ КОНСЕНСУСНЫЙ ДОКУМЕНТ 37 У пациентов с фибрилляцией предсердий и высокой частотой сокращения желудочков или пароксизмальной наджелудочковой тахикардией, депрессия сегмента ST или инверсия зубцов T могут возникать в отсутствие коронарной патологии 169,170 . Причины этого понятны не пол- ностью. В ряде случаев эти изменения можно объяснить памятью сердца, явлением электри- ческого ремоделирования, характеризующиеся выраженной диффузной инверсией зубцов T после периодов аномальной активации желудочков, которые также могут быть вызваны и временными нарушениями проводимости или стимуляцией. У некоторых пациентов тахикар- дия может приводить к недостаточному приросту коронарного кровотока и несоответствию потребности миокарда в кислороде, что приводит к клеточной гипоксии и аномальной реполя- ризации 171,172 . По этим причинам пациент с вновь возникшей фибрилляцией предсердий, по- вышением концентрации cTn и новой депрессией сегмента ST не должен автоматически классифицироваться как ИМ 2-го типа без дополнительной информации. В этой клинической ситуации при установлении диагноза могут быть полезны наличие явных ишемических симптомов, время появления симптомов по сравнению с началом фибрилляции предсердий, изменение картины cTn, визуализация и/или ангиографические данные. Однако, при отсутствии доказательств ишемии миокарда, этиология повышенных значений cTn должна быть отнесена к повреждению миокарда. 34. Технологии визуализации Неинвазивное изображение может исполнять массу ролей у пациентов с известным или подо- зреваемым ИМ, но этот раздел касается только ее роли в диагностике и характеристике пов- реждения миокарда и ИМ. Основное обоснование заключается в том, что региональная гипо- перфузия миокарда и ишемия приводят к каскаду событий, включая дисфункцию миокарда, гибель клеток и выздоровление через фиброз. Важными данными визуализации являются пер- фузия миокарда, жизнеспособность миоцитов, толщина миокарда, утолщение и движение, а также эффекты потери миоцитов на кинетику при применении парамагнитных или радио- контрастных препаратов, выявляющих фиброз миокарда или рубец. Обычно используемыми методами визуализации при остром и перенесенном ИМ являются эхокардиография, перфузионная сцинтиграфия миокарда с использованием однофотонной эмиссионной томографии (SPECT) или позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ), магнито- резонансная томография сердца и, возможно, компьютерная томография (КТ) 173 . Существует значительное перекрытие их возможностей, и каждый из методов может оценить жизнеспо- собность, перфузию и функцию миокарда в большей или меньшей степени. Только радионук- лидные методы обеспечивают прямую оценку жизнеспособности миоцитов из-за присущих свойств используемых трассеров. Другие методы обеспечивают косвенные оценки жизнеспо- собности миокарда, такие как сократительный ответ на добутамин при эхокардиографии или увеличение внеклеточного пространства, вторичного по отношению к потере миоцитов при магнитном резонансе или КТ. 34.1. Эхокардиография Сильная сторона эхокардиографии - это комбинированная оценка структуры и функции сердца, в частности толщины миокарда, утолщения / истончения и движения. Региональные аномалии движения стенки, вызванные ишемией, могут быть обнаружены с помощью эхокардиографии почти сразу после начала, когда поражено > 20% трансмуральной толщины миокарда. Эти аномалии, когда они новые и без альтернативной этиологии поддерживают диагноз ИМ, если значения cTn показывают повышение и/или снижение рисунок. Эхокардиография также позволяет обнаруживать не коронарную патологию сердца, которые, как известно, могут выз- вать боль в груди, например. острый перикардит, тяжелый аортальный стеноз, гипертрофичес- ЭКСПЕРТНЫЙ КОНСЕНСУСНЫЙ ДОКУМЕНТ 38 кая кардиомиопатия и другие. Этот метод полезен при диагностике механических осложнений у пациентов с ИМ и гемодинамическим компромиссом (шоком) или другими потенциально фатальными состояниями, такими как острое расслоение аорты или массивная легочная эмбо- лия, где клинические данные при поступлении могут быть похожи на наблюдаемые при остром ИМ. Внутривенные эхокардиографические контрастные препараты могут улучшить визуализацию границы эндокарда и могут быть использованы для оценки перфузии миокарда и микрососу- дистой обструкции. Тканевая доплеровская и strain-визуализация позволяют количественно определять глобальную и региональную функцию 177,178 . Были разработаны внутрисосудистые эхокардиографические контрастные агенты, нацеленные на конкретные молекулярные процес- сы, но эти методы еще не применялись при диагностике ИМ 179 34.2. Радионуклидная визуализация изображение Несколько радионуклидных трассеров позволяют непосредственно визуализировать жизне- способные миоциты, в том числе радиоконтрасты для SPECT - 201 TI, 99 m Tc sestamibi и tetrofosmin, а также контрасты для ПЭТ в виде 18F2-фтордезоксиглюкозы и 82Rb 173 . Сильная сторона радионуклидных методов заключается в том, что они являются единственными дос- тупными методами, оценивающими жизнеспособность напрямую, хотя относительно низкое разрешение изображений ограничивает их применение для обнаружения небольших областей ИМ. Исследования на фантомах показывают, что может быть обнаружена потеря всего лишь 4% миоцитов миокарда, что соответствует 5-10 г мышцы сердца 180 . ЭКГ-синхронизация изображений обеспечивает надежную оценку движения миокарда, его утолщения и глобальной функции. Разработаны радионуклидные методы, имеющие отношение к оценке ИМ, включающие визуализацию симпатической иннервации с использованием 123 I-меченого мета- йодбензилгуанидина 181 , изображение активации матричной металлопротеиназы при ремодели- ровании желудочков 182,183 , и оценку метаболизма миокарда 184 |