Четвертое универсальное определение инфаркта миокарда (2018)
 Скачать 1.92 Mb.
|
|
22. Повреждение и/или инфаркт миокарда у критически больных пациентов Нарастание значений cTn распространена у пациентов в отделении интенсивной терапии и связано с неблагоприятным прогнозом, независимо от основного заболевания 107,108 . Некоторое повышение значений cTn может отражать ИМ 2 типа из-за сопутствующей КБС и увеличения ЭКСПЕРТНЫЙ КОНСЕНСУСНЫЙ ДОКУМЕНТ 27 потребности миокарда в кислороде 109 , тогда как у других пациентов может возникать ИМ 1 типа 1 нарушения стабильности бляшки, приводящего к тромбозу коронарной артерии. Тем не менее, у ряда пациентов из-за сепсиса, вызванного эндотоксином могут быть повышенные значения cTn и отмечено снижение ФВ, при этом после лечения сепсиса функция миокарда полностью восстанавливается с нормализацией ФВ. Часто врачу неотложной терапии у кри- тически больного пациента с тяжелым поражением одного органа или мультиорганной пато- логией и повышенными значениями cTn приходится принимать решение о плане дальнейших действий. В случае восстановления после критического состояния, следует принять клиничес- кое решение относительно того, будет ли показана дальнейшая диагностика ИБС или органи- ческой патологии сердца 190 23. Биохимический подход в диагностике повреждения и инфаркта миокарда cTnI и cTnT являются предпочтительными биомаркерами, рекомендованными как для диаг- ностики, так и для исключения повреждения миокарда, а так же для диагностики ИМ и каждого конкретного подтипа ИМ 12,22,23,31 . Для установления диагноза острого ИМ выявление возрастания и/или снижения значений cTn является существенным и ключевым ранним ком- понентом диагностики вместе с другими элементами клинической оценки. Критерии опреде- ления патологического подъема между двумя последовательными значениями cTn зависят от типа анализирующей системы и продолжают развиваться. Идеализированный взгляд на кинетику тропонина у пациентов с острым ИМ показан на рисунке 7. Рисунок 7. Иллюстрация ранней кинетики сердечных тропонинов у пациентов после острого поыреждения миокарда, включая острый инфаркт миокарда. Время выхода биомаркера в кровоток зависит от кровотока и от того, как быстро после появления симптомов были взяты образцы. Таким образом, способность определять небольшие изменения cTn как диагности- ЭКСПЕРТНЫЙ КОНСЕНСУСНЫЙ ДОКУМЕНТ 28 ческие может быть проблематичной. Кроме того, многие сопутствующие заболевания увели- чивают значения cTn и, в частности, значения hs-cTn, так что элевация значений может при- сутствовать исходно даже у пациентов с инфарктом миокарда, которые поступают на ранней стадии после появления симптомов. Изменения в значениях или Дельта cTn могут использо- ваться для определения острых в сравнении с хроническими событиями, а возможность их обнаружить указана на рисунке. Повышенные значения cTn часто обнаруживаются в течение нескольких дней после острого события. cTn = сердечный тропонин; URL = верхний референ- сный уровень. Следует понимать, что поскольку высвобождение биомаркера существенно зависит от крово- тока, 111,112 то наблюдается значительная изменчивость времени до появления пикового зна- чения, времени, когда нормальное значение может стать больше, чем 99-й процентиль URL или когда изменится картина значений. Возможность определять изменяющуюся картину также будет зависеть от времени. Например, около пиковых значений может быть трудно наблюдать изменение значений. Аналогичным образом, снижение кривой концентрация-время намного медленнее, чем подъем. Эти вопросы необходимо учитывать при определении того, меняется ли картина cTn. Кроме того, важно удостовериться, что данное изменение больше, чем можно ожидать от естественной вариабельности значений. Для обычных анализов cTn это определяется как изменение, большее или равное трехкратному стандартному отклонению индивидуального измерения анализа при соответствующих значениях 12,22 . Для анализов hs-cTn необходимо также учитывать биологические вариации. В большинстве исследований сов- местные аналитические и биологические вариации находятся в диапазоне 50-60%. По этой причине такое изменение было предложено в случае исходных значения ≤ 99-го про- центиля URL 23,31,113 . Однако для лиц с начальным значением, превышающим 99-й процентиль URL, для достижения улучшенной клинической чувствительности требуется меньшая выра- женность изменений при время последовательных определениях (по сравнению с лицами с начальными значениями ≤ 99-го процентиля URL). Таким образом, в этой ситуации консен- сусная экспертная группа рекомендовала серийные изменения > 20% 22. Абсолютные изменения зависят от анализирующей системы, но кажутся выше относительных процентных изменений с помощью тестов hs-cTn, 114 , а для некоторых исследованиях это особенно верно при увеличенных начальных значениях 115 . Использование фиксированного критерия изменения абсолютного значения преобразуется в меньший процент или относительное изменение по мере увеличения абсолютных значений и, следовательно, обеспечивает большую чувствительность. Использование меняющейся картины важно для того, чтобы позволить клиницистам дифференцировать острое увеличение cTn выше 99-го процентиля URL от хронического 113-115 Использование критериев аналитических и биологических изменений меньших, чем согласо- ванные экспертные значения, уменьшит клиническую специфичность анализов hs-cTn 113,116 Также обязательным для анализов hs-cTn является разброс коэффициента вариации (CV) 99-го процентиля URL≤10% 31 . Использование не-hs-cTn анализов, которые не имеют такой неточ- ности (≤10% CV 99-го процентиля URL) затрудняет определение значимого серийного изме- нения, но не приводит к ложно положительным результатам. Анализы с CV от 10 до 20% приемлемы для клинического применения. Однако, не должны использоваться анализы с CV 99-го процентиля URL > 20% 117. При недоступности определения cTn, лучшей альтернативой является КФК-MB, полученная массовым анализом. Как и в случае cTn, увеличенное значение КФК-MB определяется как результат выше 99-го процентиля URL, который обозначается как уровень принятия решения для диагностики ИМ. Следует использовать значения КФК-MB, специфичные для пола 118 ЭКСПЕРТНЫЙ КОНСЕНСУСНЫЙ ДОКУМЕНТ 29 24. Аналитические проблемы сердечных тропонинов Аналитическая чувствительность [предел обнаружения или LoD] анализов cTnI и cTnT изменяется в 10 раз 31,119. Поскольку анализы не стандартизированы, значения одного анализа нельзя сравнивать напрямую с результатами другого анализа. Кроме того, значения могут быть разными между версиями анализирующих систем 120 , а изменения могут возникать даже тогда, когда одни и те же аналитические реагенты используются на разных инструментах 121 . Таким образом, клиницисты должны знать особенности местной анализирующей системы и когда у них есть вопросы, касающиеся аналитических систем, искать надежную информацию, например, на веб-сайте International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (IFCC) ( http://www.ifcc.org/executive-board-and-council/eb-task-forces/task-force-on- clinical-applications-of-cardiac-bio-markers-tf-cb/ ). В настоящих руководствах учитываются все анализы, будь то hs-cTn, современные (обычные) cTn или point of carecTn (POC-тест cTn). В то время как анализы hs-cTn способны оценивать относительно низкие значения и документировать небольшое увеличение выше 99-го процентиля URL, многие современные и POC-тесты cTn могут не обнаруживать небольшие возрастающие значения в эталонном интер- вале или немного выше 99-го процентиля URL, что приводит к существенным различиям в частоте событий, основанных исключительно на анализе cTn. Эти различия усиливаются, когда используются кратные URL 99-го процентиля. В настоящее время руководства IFCC под- держивают концепцию того, что анализы hs-cTn отличаются от современных или POC cTn- анализов по их способности измерять значения cTn выше LoD в анализах ≥ 50% здоровых лиц 31,118,119,122 . Это дает приблизительную оценку чувствительности анализа. Рекомендуется, чтобы значения анализов cTn сообщались как целые числа в нанограммах на литр, чтобы избежать проблем с интерпретацией, связанных с множеством нулей и десятичных значений, которые часто приводят к путанице 31 . Клиницисты должны избегать смешивания единиц из современных анализов с данными из hs-cTn. Все анализы, в том числе cTn-анализы, имеют некоторые аналитические проблемы, приводящие к ложным положительным и ложноотри- цательным результатам, но они являются достаточно редкими (<0,5%) 22 . Эти проблемы реже встречаются при использовании анализамов hs-cTn 23 Согласованная экспертами биологическая и аналитическая вариация анализов hs-cTn находится в диапазоне 50-60% 123 . Когда значения повышены, аналитические вариации меньше, а изме- нения менее 20% могут быть использованы для определения того, что значения стабильны в надлежащем клиническом контексте. Например, выявить изменения может быть труднее в течение коротких периодов времени у лиц, поступивших на ранней стадии после появления симптомов острого ИМ, а также у тех, кто поступил с опозданием и находится на спаде кривой концентрация-время, и у тех, у кого значения находятся вблизи пика, где они могут переходить от восходящего к падающей картине 113,123 25. Верхний референсный уровень 99-го процентиля URL 99-го процентиля обозначается как уровень принятия решения о наличии повреждения миокарда и должен определяться для каждой конкретной анализирующей системы с помощью материалов контроля качества URL, подтверждающих соответствующую неточность анализа. Оценочные значения 99-го процентиля URL, используемые в клинической практике и иссле- дованиях, можно найти как в инструкциях к наборам производителей, так и в рецензируемых публикациях и на веб-сайте IFCC 118-120 . Клиницисты должны знать, что для всех анализов cTn, включая hs-cTn, до сих пор нет экспертного заключения или консенсуса относительно кон- кретных критериев того, как должен определяться 99-й процентиль URL 124 . Мы поддерживаем рекомендации IFCC по техническим вопросам, связанным с анализами hs-cTn, в том числе о том, как следует сконфигурировать исследования для определения 99-го процентиля URL 120 . В ЭКСПЕРТНЫЙ КОНСЕНСУСНЫЙ ДОКУМЕНТ 30 руководства входит скрининг клинического или суррогатного биомаркера, который может потребоваться для лучшего определения 99-го процентиля URL и статистических методов, которые могут применяться, но не включают в себя требование визуализации сердца 120 . Как было показано, визуализирующий скрининг явно здоровых субъектов уменьшает наблюдаемое значение 99-го процентиля URL и не является практическим стандартом для индустрии in vitro- диагностики 124,125 . Имеется вероятность ложно отрицательных значений при использовании значений 99-го процентиля URL заявленных производителем. Анализ hs-cTn демонстрирует сдвиги 99-го процентиля URL к более высоким значениям при наличии в скрининговой группе сопутствующих заболеваний и возраста более 60 лет 101,125-127 . Однако, в настоящее время для клинического использования не рекомендуются возрастные границы отсечки. Вместо этого, для диагностики острого повреждения миокарда, включая ИМ, клиницисты должны полагаться на изменение значений при серийных измерениях cTn. Значительно более низкие значения наблюдаются у женщин по сравнению с мужчинами, и поэтому для анализа hs-cTn рекомендуются значения 99-го процентиля URL специфичные для пола 31, 118-120 . Для некоторых анализов для улучшения диагностики и прогностической информации у пациентов с возможным острым ИМ сообщалось о граничных значениях hs-cTn, специфичных для пола 128,129 . Однако существуют разногласия относительно того, предоставляет ли этот подход ценную дополнительную информацию для всех анализов hs-cTn 130. 26. Рабочие критерии повреждения и инфаркта миокарда Образцы крови для измерения cTn следует набирать при первой оценке (обозначенной как 0 час) и повторять через 3-6 часов позже или ранее с помощью тестов hs-cTn. Интервал выборки будет влиять на клиническую границу на исходном уровне и то, что определяется как патологическое повышение и/или падение биомаркера. У пациентов с высоким риском или если происходят другие ишемические эпизоды может потребоваться отбор проб после 6 ч. Чтобы установить диагноз острого ИМ, требуется увеличение и/или снижение значений cTn с по меньшей мере одним значением выше 99-го процентиля URL в сочетании с высокой клини- ческой и/или ЭКГ-вероятностью ишемии миокарда. Тесты hs-cTn у многих пациентов в течение 3 часов после появления симптомов сокращают время до постановки диагноза, но имеется ряд пациентов, у которых подтверждение может быть позже (через 6 часов) 131 . Кроме того, у некоторых пациентов с острым повреждение миокарда, поступающих позднее начала острого ИМ (> 12-18 ч) и находящихся на снижении кривой концентрация-время, может потребоваться более длительный период времени для оценки изменяющейся картины 131 . Кроме того, следует отметить, что при реализации анализов cTn и hs-cTn, частота нестабильной стенокардии будет уменьшаться и будет возрастать количество диагнозов ИМбпST 132,133 . Сообщается, что величина этих изменений при использовании hs-cTn-анализов отмечена в диапазоне 18-30% 134 Предполагая точное время появления симптомов, острая ишемия должна приводить к изменению hs-cTn; однако могут быть пациенты, у которых трудно определить сроки появления ишемических симптомов. Таким образом, несмотря на типичный дискомфорт в грудной клетке, у таких пациентов могут не быть повышения значений hs-cTn. Другие пациенты с симптомами, указывающими на нестабильную стенокардию, могут иметь повышенные значения hs-cTn в результате органической патологии болезни сердца с или без острой ишемии миокарда. Эта последняя группа может быть особенно трудноотличима от пациентов с поздним ИМбпST с медленным снижением значений тропонина, которые могут наблюдаться у поступивших поздно 131 . Наконец, некоторые пациенты могут демонстрировать изменения значений тропонина с размахом, не превышающим дельты, предложенной для диагностики, или которая не может продемонстрировать ценность, превышающую 99-й процентиль верхнего референсного уровня. Эти пациенты заслуживает пристального внимания, потому что они могут находиться в группе высокого риска. Сортировка этих пациентов может быть выполнена только на основе клинической оценки. ЭКСПЕРТНЫЙ КОНСЕНСУСНЫЙ ДОКУМЕНТ 31 Стратегии, использующие либо очень низкие уровни hs-cTn при поступлении, либо отсутствие каких-либо изменений и устойчиво нормальные значения hs-cTn в течение 1-2 ч после поступления были рекомендованы для исключения острого повреждения миокарда и ИМ. Стратегия с единственной пробой для исключения ИМ использует очень низкие значения (во многих случаях ниже уровня обнаружения) имеет высокую чувствительность к повреждению миокарда и, следовательно, высокую отрицательную прогностическую ценность для исключе- ния ИМ 135 . Эта стратегия не должна использоваться у лиц, поступающих рано, т.е. до 2-х ч после возникновения дискомфорта в грудной клетке. Некоторые исследования показывают, что подход с одной выборкой обеспечивает оптимальную чувствительность и отрицательную предсказательную точность у пациентов, которые в ряде случаев имеют низкий риск и у паци- ентов с нормальной ЭКГ1 36-138 . Однако одна из проблем, связанных с очень короткими перио- дами исключения, заключается в том, что точность анализов может не позволять выявить небольшие различия 139-142 . Эти критерии не применяются и не должны применяться к пациентам с подъемом hs-cTn. Клиническая специфичность и положительная прогностическая ценность таких 1-2-часовых подходов к выборке для определения ИМ ограничены значительной долей людей, которые соответствуют предложенным критериям изменений биомаркеров, но имеют диагноз, отлич- ный от ИМ 136,141 . Таким образом, использование быстрых протоколов включения / исключения ИМ не освобождает клинициста от рассмотрения других причин острого повреждения миокарда 142 . Кроме того, учитывая достаточно широкую популяцию пациентов, включая тех, кто поступает с атипичной клиникой, пациентов с терминальной стадией почечной недоста- точности и критически больных пациентов с высокой вероятностью потребуют изменений граничных значений 139 . Такие пациенты были исключены из большинства исследований по оценке оказания неотложной помощи 108,136,142 Демонстрация подъема и/или снижения [биомаркеров] необходима для того, чтобы отличить острое повреждение миокарда от хронических состояний, связанных с органическими забо- леваниями сердца, которые могут приводить к хроническому увеличению уровней cTn. На- пример, у пациентов с почечной недостаточностью 99,143,144 или гипертрофией ЛЖ 14 может быть значительное хроническое увеличение значений cTn. Эти увеличения могут быть выявлены, но во время серийной оценки они резко не изменяются. Тем не менее, оценка картины снижения может занять больше времени при оценке пациентов с высоким предтестовым риском ИМ, поступившим в поздние сроки от начала симптомов 146 . Эти пациенты наличием значений cTn на спаде кривой концентрация-время, имеют медленное снижение показателей (рис. 7). Таким образом, обнаружение изменения картины в течение коротких периодов времени может быть затруднено 117 . В зависимости от степени повреждения миокарда значения cTn могут оставаться выше 99-го процентиля URL в течение более длительного периода 22,23 . Увеличение значений cTn выше 99-го процентиля, с динамическим изменением значений или без него, или при отсутствии клинических признаков ишемии, должны побуждать к поиску других причин, связанных с повреждением миокарда, как показано в таблице 1. 27. Электрокардиографическое выявление инфаркта миокарда ЭКГ является неотъемлемой частью диагностики у пациентов с подозрением на ИМ и должна быть записана и интерпретирована немедленно (т. е. менее 10 минут) после первого медицин- ского контакта 47,147 . Догоспитальные ЭКГ сокращают время до постановки диагноза и лечения и могут облегчить направление пациентов ИМпST в клинику с наличием ЧКВ в течение реко- мендуемого интервала времени (120 мин. от диагностики ИМпST) 46,148 . Острая ишемия мио- карда часто связана с динамическими изменениями комплексов на ЭКГ и последовательная регистрация ЭКГ может дать критически важную информацию, особенно если ЭКГ при пер- вичном контакте недиагностическая. Запись нескольких стандартных ЭКГ с фиксированными положениями электродов с интервалами 15-30 минут в течение первых 1-2 часов или ЭКСПЕРТНЫЙ КОНСЕНСУСНЫЙ ДОКУМЕНТ 32 использование непрерывной компьютерной регистрации ЭКГ с 12-ю отведениями (при нали- чии) для обнаружения динамических изменений ЭКГ является разумной стратегией у пациен- тов с постоянными или повторяющимися симптомами или исходными недиагностическими ЭКГ 149 . Последовательные или непрерывная регистрации ЭКГ могут оказаться полезными при определении состояния реперфузии или реокклюзии. Реперфузия обычно связана с выра- женным и быстрым снижением элевации сегмента ST. Более глубокие сдвиги сегмента ST или инверсия зубцов T-волн, включающие множественные отведения / области, связаны с большей степенью ишемии миокарда и худшим прогнозом. Например, депрессия сегмента ST ≥ 1 мм в шести отведениях, ассоциированная с элевацией сегмента ST в отведениях aVR или V1 и гемодинамическими нарушениями, является серьезным свидетельством многососудистого поражения или поражения левой главной коронарной артерии [ствола]. Патологические зубцы Q увеличивают прогностический риск. Другие изме- нения ЭКГ, связанные с острой ишемией миокарда, включают нарушения ритма сердца, вну- трижелудочковые нарушения проведения по ножкам ручка Гиса, атриовентрикулярные блока- ды и снижения амплитуды зубцов R в прекардиальных отведениях - менее специфичные находки. ЭКГ сама по себе часто недостаточна для диагностики острой ишемии миокарда или инфаркта, поскольку смещения сегмента ST могут наблюдаться при других состояниях, таких как острый перикардит, гипертрофия ЛЖ, блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ), синдром Бругада, синдроме Такоцубо и ранней реполяризации 150 . Предыдущая ЭКГ часто помогает отличить новые нарушения от хронических изменений, но поиски ее не должны задерживать решение о лечении. Длительная элевация сегмента ST выпуклостью вверх, особенно когда она связано с реци- прокной депрессией сегмента ST, обычно отражает острую окклюзию коронарных артерий и отражает повреждение миокарда и некроз. Реципрокные изменения могут помочь дифферен- цировать ИМпST от перикардита или ранней реполяризации. Как и при кардиомиопатии, зубцы Q могут возникать и из-за фиброза миокарда в отсутствие ИБС. Некоторые из ранних проявлений ишемии миокарда демонстрируют типичные изменения зубца T и сегмента ST. Гигантский коронарный, заметно симметричный зубец T по меньшей мере в двух смежных отведениях является ранним признаком, который может предшествовать элевации сегмента ST. В итоге, развитие новых зубцов Q указывает на некроз миокарда, который начинается уже через несколько минут после инфаркта миокарда. Временные зубцы Q могут наблюдаться во время эпизода острой ишемии или (редко) во время острого ИМ с успешной реперфузией. В таблице 2 перечислены изменения сегмента ST и зубца T (ST-T), указывающие на острую ишемию миокарда, которая может или не может привести к ИМ. Точка J (переход между терминальным зубцом комплекса QRS и началом сегмента ST) используется для определения величины смещения сегмента ST относительно начала комплекса QRS, служащего контрольной точкой. У пациентов со стабильной изолинией сегмент TP (изоэлектрический интервал) является более точным методом оценки величины смещения сегмента ST и дифференцировки с перикардита (депрессия TP) от острой ишемии миокарда. Тахикардия и исходное смещение изолинии достаточно распространены при оценке неотложной ЭКГ и могут затруднить это определение. Поэтому начало QRS рекомендуется в качестве контрольной точки для определения смещения точки J (рисунок 8). |