Четвертое универсальное определение инфаркта миокарда (2018)
 Скачать 1.92 Mb.
|
|
34.3. Магнитно-резонансная томография сердца Высокая контрастность и разрешение метода магнитно-резонансной томографии обеспечивает точную оценку структуры и функции миокарда. Хотя метод менее не так часто используется в острых ситуациях, он обладает аналогичными эхокардиографии, возможностями при подозре- нии на ИМ. Для оценки перфузии миокарда и увеличения внеклеточного пространства, свя- занного с фиброзом после перенесенного предшествующего ИМ (выявление позднего накоп- ления гадолиния) могут использоваться парамагнитные контрастные вещества. Эти методы использовались при наличии острого ИМ 185,186 , а локальная задержка в накоплении контраста способна обнаруживать даже небольшие области субэндокардиального ИМ, которые, как счи- тается, составляют по массе всего лишь 1 г 187 . МРТ сердца, также обладает способностью идентифицировать присутствие и степень отека / воспаления миокарда, что позволяет различать острые и хронические повреждения миокарда. Изображения МРТ с контрастированием гадолинием при наличии ишемического и неишемического поражения миокарда показаны на рисунке 9. ЭКСПЕРТНЫЙ КОНСЕНСУСНЫЙ ДОКУМЕНТ 39 Рисунок 9. Изображения сердца, полученные при МРТ после контрастирования гадолинием. Контраст на основе гадолиния медленнее вымывается из миокарда с повышенным внекле- точным пространством, таким как фиброз, тем самым усиливая области рубцевания (белые стрелки). Различные формы рубцов делятся на ишемические и неишемические. Как правило, ишемический рубец/фиброз (верхняя панель) распространяется от субэндокарда до эпикарда (субэндокардиальный, нетрансмуральный рубец или трансмуральный рубец). Напротив, неишемический фиброз/рубец может встречаться в эпикарде, в средней части стенки сердца или в точечно в правом желудочке (нижняя панель). 34.4. Компьютерная томографическая коронарная ангиография Инфарктный миокард изначально видится как фокальная область уменьшенного накопления миокарда ЛЖ, но более поздняя визуализация демонстрирует гипернакопление, как при МРТ с гадолинием 188 . Это открытие является клинически значимым, поскольку контрастная КТ может быть выполнена при предполагаемой легочной эмболии и диссекции аорты, ситуаций, клинически сходных с симптомами острого ИМ, но исследование рутинно не используется. Точно так же КТ оценка в отношении перфузии миокарда технически осуществима, но не по- лучила широкого применения 189 . КТ-коронарная ангиография может использоваться для диаг- ЭКСПЕРТНЫЙ КОНСЕНСУСНЫЙ ДОКУМЕНТ 40 ностики КБС у пациентов с ОКС в отделении неотложной помощи или в группе пациентов с болью в грудной клетке, особенно у пациентов низкого и среднего риска с нормальным cTn при поступлении 189-193 Единственное рандомизированное исследование у этих пациентов, которое включало как hs-cTn, так и КТ коронарную ангиографию, показало, что визуализация не уменьшала продолжительность пребывания в больнице, но уменьшала последующие амбу- латорные тесты и затраты 189 . Тем не мене, диагностика ИМ не может основываться только на КТ-ангиографии коронарных артерий. 35. Применение визуализаций при остром инфаркте миокарда Методы визуализации могут быть полезны при диагностике острого ИМ из-за способности обнаруживать нарушения движения стенки или потери жизнеспособного миокарда в присутст- вии повышенных значений сердечного биомаркера. Демонстрация новой потери жизнеспособ- ности миокарда в отсутствие неишемических причин подтверждает диагноз ИМ. Нормальная функция практически исключает значительный ИМ, но нельзя исключить небольшой ИМ 194 Таким образом, методы визуализации полезны для ранней сортировки и выписки пациентов с подозрением на ИМ. Однако, если биомаркеры были оценены в соответствующее время и яв- ляются нормальными, это исключает острый ИМ и имеет приоритет над критериями визуализации. Дискинез миокарда и его утолщение могут быть вызваны острым ИМ, а также одним или несколькими другими состояниями, включая предшествующий инфаркт, острую ишемию, ог- лушение или гибернацию. Неишемические состояния, такие как кардиомиопатия и воспали- тельные или инфильтративные заболевания, также могут привести к региональной потере жизнеспособного миокарда или функциональным нарушениям. Поэтому положительная прог- ностическая ценность изображения при остром ИМ невелика, если только эти условия не могут быть исключены, и если не будет обнаружена новая аномалия или она может возникнуть при выявлении других признаков острого ИМ. При диагностике острого ИМ также можно использовать МРТ-сердца для оценки присутствия и степени риска возникновения миокарда (отека миокарда), спасенного миокарда, микрососу- дистой обструкции, внутримиокардиального кровоизлияния и размера инфаркта, всех маркеров повреждения миокарда, имеющих прогностическую ценность 190 . У пациентов с возможным острым ИМ, но проходимыми коронарными артериями МРТ сердца может помочь диагностировать альтернативные заболевания, такие как миокардит, синдром Такоцубо, эмболический инфаркт или ИМ со спонтанной реканализацией 189 36. Применение визуализации при позднем поступлении больного с инфарктом миокарда В случае позднего поступления после предполагаемого ИМ наличие регионарного нарушения движения миокарда, его утолщения, истончения или рубца в отсутствие неишемической при- чины обеспечивает подтверждающие доказательства прошлого ИМ. Разрешающая способность и специфичность МРТ сердца для выявления рубцевания миокарда сделали это исследование ценным. В частности, способность различать субэндокардиальные и другие варианты рубцов помогает различать ишемическую болезнь сердца и другие патологии миокарда. Методы визуализации также полезны для стратификации риска после окончательного диагноза ИМ. ЭКСПЕРТНЫЙ КОНСЕНСУСНЫЙ ДОКУМЕНТ 41 37. Перспектива регулирования инфаркта миокарда в клинических исследованиях В программах разработки лекарств и устройств ИМ может быть критерием включения или использоваться как конечная точка эффективности, обычно как компонент первичной конечной точки, а также конечная точка безопасности, представляющая интерес для программ разработки лекарств 195,196 . Универсальное определение ИМ несет большую пользу для клинических исследований, поскольку позволяет стандартизовать подход для значимой интерпретации и сравнения в разных исследованиях или объединение результатов для оценки безопасности. Для согласования определения ИМ важно стандартизировать отчетность о ИМ событиях с помощью комитетов клинических событий. Это позволило бы более оптимально сравнивать показатели ИМ между исследованиями лекарственных средств и устройств. Нельзя предполагать, что значения какого-либо одного теста cTn эквивалентны значениям другого. Эти различия усиливаются при использовании кратных значений. Это может повлиять на результаты, особенно в исследованиях, которые сравнивают такие стратегии, как ЧКВ и АКШ. Использование одного анализа и/или центральной основной лаборатории в ходе исследования могло бы помочь уменьшить эту изменчивость и может быть особенно акту- альным в уменьшении изменчивости в исследованиях препарата или вмешательства, при кото- ром концентрация cTn является основной конечной точкой безопасности. Тем не менее, стандартное использование единого анализа, как правило, нецелесообразно в исследованиях типа «последующее наблюдение» (follow-up) или «после выписки» (post-discharge), поскольку повторяющиеся ишемические события могут возникать в разных больницах с использованием различных тестов cTn. В клинических исследованиях должен быть установлен стандарти- зованный подход для определения 99-го процентиля URL для конкретного анализа. Один из подходов в крупных многоцентровых исследованиях - использовать рекомендованный изгото- вителем 99-го процентиль URL для конкретного анализа для уменьшения вариабельности между центрами в выборе точки отсечения для решения об ИМ. Разнообразные hs-cTn против обычного cTn могут иметь заметно разные прогностические последствия. При необходимости следует указывать типы анализа. Следует указывать и сооб- щать о разнообразии 99-го процентиля URL, как для пациентов с процедурными повреж- дениями миокарда, так и у пациентов с диагнозом ИМ 4а и 5. Также должно быть обеспечено кумулятивное распределение частот пиковых измерений cTn для оценки конечных точек ИМ в группах лечения. Это облегчит сравнение проб и метаанализов. 38. Немой/недиагностированный инфаркт миокарда в эпидемиологических исследованиях и программах качества Мониторинг ЭКГ в случае нераспознанных или бессимптомных Q-ИМ в эпидемиологических и клинических исследованиях, которые оценивают сердечно-сосудистые конечные точки обычно проводится ежегодно. Эти события связаны с неблагоприятными исходами 197 . Не существует твердого консенсуса относительно того, как часто отслеживать данные ЭКГ о бессимптомных Q-ИМ и следует ли регулярно проводить наблюдение за бессимптом- ными/немыми ИМ-событиями. Длительный последующий мониторинг пациентов, у которых было симптомный Q-ИМ, выявил регрессию зубцов Q у значительного числа пациентов 198 . В клинических исследованиях для мониторинга бессимптомных случаев Q-ИМ является разумной ежегодная регистрация ЭКГ, если ожидается, что исследуемая популяция будет иметь увеличенную частоту атеросклеротических событий. В перспективе следует рассмотреть базальную регистрацию ЭКГ, ЭКГ-отслеживание промежуточных событий и ежегодные ЭКСПЕРТНЫЙ КОНСЕНСУСНЫЙ ДОКУМЕНТ 42 записи, утвержденные протоколом, наряду с повторным выполнением визуализирующих исследований, если таковые доступны. 39. Индивидуальные и общественные последствия определения инфаркта миокарда Пересмотр определения ИМ имеет ряд последствий для отдельных лиц, работников здравоох- ранения и общества в целом. Предварительный или окончательный диагноз является основой для консультаций по дальнейшему диагностическому тестированию, изменению образа жизни, лечению и прогнозу для пациента. Совокупность пациентов с определенным диагнозом яв- ляется основой планирования здравоохранения, а также политики и распределения ресурсов. Одной из целей качественной клинической практики является достижение окончательного и конкретного диагноза, который подтверждается современными научными знаниями. Подход к определению повреждений миокарда и ИМ, изложенный в этом документе, соответствует этой цели. В общем, концептуальный смысл термина инфаркта миокарда не изменился, хотя и были разработаны новые чувствительные методы для диагностики этой патологии. Таким образом, диагноз острого ИМ является клиническим диагнозом, основанным на симптомах пациента, изменениях ЭКГ и высокочувствительных биохимических маркерах, а также информации, полученной различными методами визуализации. Следует принимать во внимание, что универсальное определение ИМ может быть связано с последствиями для пациентов и их семей в отношении психологического статуса, страхования жизни и здоровья и профессиональной карьеры, а также водительских и пилотных лицензий. Диагноз также связан с общественными последствиями в отношении кодирования, связанного с диагнозом, возмещения больницам расходов, статистики здравоохранения, отпуска по болез- ни и установления инвалидности. Чтобы справиться с этими проблемами, врачи должны быть адекватно информированы о диагностических критериях. Следовательно, необходимо будет создать учебные материалы, и рекомендации по лечению должны быть соответствующим образом адаптированы. 40. Глобальные перспективы определения инфаркта миокарда Сердечно-сосудистые заболевания являются глобальной проблемой здравоохранения, и их распространенность в развивающихся странах растет. Важное значение имеет понимание бре- мени и последствий КБС в популяциях. Изменение клинических определений, критериев и биомаркеров ставит под угрозу наше понимание и способность улучшать здоровье населения. Для клиницистов определение ИМ имеет важные и непосредственные терапевтические по- следствия. Для эпидемиологов данные часто ретроспективны, поэтому согласованные опреде- ления случаев имеют решающее значение для сравнения и анализа тенденций. Стандарты, описанные в этом отчете, подходят для эпидемиологических исследований и для международ- ной классификации болезней 199 . Однако, для анализа тенденций с течением времени важно иметь последовательные определения и количественно корректировать показатели при изменении биомаркеров или других диагностических методов 200 , учитывая, что приход cTn резко увеличило число диагностируемых ИМ для эпидемиологов 11,201 В странах с ограниченными экономическими ресурсами, кардиологические биомаркеры и методы визуализации могут быть недоступны, за исключением нескольких центров, и даже может отсутствовать возможность записи ЭКГ. ВОЗ рекомендует использовать универсальное определение ИМ в ESC / ACC / AHA / WHF в странах без ограничений ресурсов, но рекомендует более гибкие стандарты в местах с ограниченными возможностями. Таким образом, когда ЭКСПЕРТНЫЙ КОНСЕНСУСНЫЙ ДОКУМЕНТ 43 единственной доступной информацией является клинический анамнез и ЭКГ, а данные о сердечных биомаркерах недоступны или неполны, диагноз ИМ может быть фактически подтвержден только формированием патологических зубцов Q-волн 11 41. Использование универсального определения инфаркта миокарда в системе здравоохранения Для достижения диагноза ИМ с использованием критериев, изложенных в этом документе, требуется интеграция клинических данных, шаблонов ЭКГ, лабораторных данных, результатов визуализирующих исследований и, в случае необходимости, патологоанатомических находок, которые рассматриваются в контексте временного горизонта над который разворачиваются предполагаемые события. Современные системы здравоохранения все чаще используют электронные медицинские записи, в которые вводится, контролируется и дополняется меди- цинская информация и эти данные доступны для поиска позднее. Эта эволюция предлагает преимущества современной электронной базы данных, которая полезна для различных целей, включая научные открытия и улучшения качества клинической помощи, но несет в себе проб- лемы просеивания через разнообразные локации и форматы, где хранятся ключевые элементы данных для подтверждения диагноза ИМ. Кроме того, использование электронной медицин- ской документации в качестве эпидемиологического и исследовательского инструмента буду- щего, вероятно, потребует усилий для проверки точности острой диагностики ИМ, а не приня- тия кодированных диагнозов, используемых для административных и финансовых целей. Такая попытка создания вычислимого фенотипа ИМ (далее классифицированная как типы 1-5 ИМ) потребует от специалистов по информатизации и экспертов в области науки внедрения информации для воплощения рекомендаций из этого Универсального определения ИМ в рутинную практику предоставления медицинских услуг и документации здравоохранения. Учитывая эволюцию анализов биомаркеров, используемых для верификации диагностики ИМ, чтобы надежно проводить сравнения между учреждениями и отслеживать эпидемиологические тенденции важно, чтобы при построении вычислимого фенотипа ИМ использовался последовательный подход. В идеальном случае предоставленная информация должна включать анализ, используемый для постановки диагноза ИМ, 99-й процентиль URL и полной последовательности полученных значений, чтобы выявить рост и падение уровней биомаркеров 196 42. Приложение Утверждено Комитетом ESC по практическим рекомендациям (CGP) от имени Совета ESC 2016-2018. ESC Национальные кардиологические общества, активно участвующие в процессе обзора четвертого универсального определения инфаркта миокарда: Алжир: Алжирское общество кардиологов, Мохамед Четтиби; Армения: Ассоциация кардиологов Армении, Гамлет Айрапетян; Австрия: Австрийское общество кардиологов, Франц Ксавер Ройтзингер; Азербайджан: Азербайджанское общество кардиологов, Фарид Алиев; Беларусь: Белорусское научное общество кардиологов, Ольга Суджаева; Бельгия: Бельгийское общество кардиологов, Марк Дж. Клайс; Босния и Герцеговина: Ассоциация кардиологов Боснии и Герцеговины Эльнур Смаич; Чешская Республика: Чешское общество кардиологов, Петр Кала; Дания: Датское общество кардиологов, Каспер Кармак Иверсен; Египет: Египетское общество кардиологов, Эхаб Эль Хефни; Эстония: Эстонское общество кардиологов, Тоомас Маранди; Финляндия: Финское кардиальное общество, Пекка Порела; ЭКСПЕРТНЫЙ КОНСЕНСУСНЫЙ ДОКУМЕНТ 44 Бывшая югославская Республика Македония: Македонское общество кардиологов БЮР, Слободан Антов; Франция: Французское общество кардиологов, Мартин Гилард; Германия: Германское сердечное общество, Стефан Бланкенберг; Греция: Греческое общество кардиологов, Периклис Давлурос; Исландия: исландское общество кардиологов, Тораринн Гуднасон; Израиль: Израильское общество сердца, Ронни Алькалай; Италия: Итальянская федерация кардиологов, Furio Colivicchi; Косово: Общество кардиологов Косово, Шпенд Элези; Кыргызстан: Кыргызское общество кардиологов, Гульмира Баитова, Латвия: Латвийское общество кардиологов, Илья Закке; Литва: Литовское общество кардиологов, Оливия Густиене; Люксембург: общество кардиологии Люксембурга, Жан Бейсель; Мальта: Мальтийское кардиологическое общество, Филип Дингли; Молдова: Молдавское общество кардиологов, Аурель Гросу; Нидерланды: Нидерландское общество кардиологов, Питер Дамман; Норвегия: Норвежское общество кардиологов, Vibeke Juliebø; Польша: Польское кардиологическое общество, Яцек Легутко; Португалия: Португальское общество кардиологов, Йоао Мораи; Румыния: румынское общество кардиологов, Габриэль Тату- Читойу; Российская Федерация: Российское общество кардиологов, Алексей Яковлев; Сан- Марино: общество кардиологов Сан-Марино, Марко Заватта; Сербия: Сердечное кардиологическое общество, Милан Неделикович; |