Четвертое универсальное определение инфаркта миокарда (2018)
 Скачать 1.92 Mb.
|
|
Рисунок 4. Инфаркт миокарда 2 типа. В острой обстановке целесообразно рассматривать лежащий в основе ишемический дисбаланс поступления и потребности в кислороде. Лечение может включать регулирование объема, уп- равление артериальным давлением, введение продуктов крови, контроль сердечного ритма и респираторную поддержку 47,48 . В зависимости от клинической ситуации, для оценки вероят- ности КБС может выполняться исследование состояния коронарного русла. Если таковая присутствует, в соответствии с изменениями ЭКГ в виде ИМпST или ИМбпST могут приме- няться Руководящие принципы по ведению ИМ 46,47 . Однако, если КБС отсутствует, преиму- щества стратегий снижения сердечно-сосудистых рисков при ИМ 2 типа остаются неопределенными. Критерии ИМ 2 типа Обнаружение подъема и/или снижения значений cTn с по меньшей мере одним значением выше 99-го процентиля URL и свидетельством дисбаланса между доставкой и потреблением кислорода миокардом, не связанным с коронарным тромбозом, требующим, по меньшей мере, одного из нижеследующих признаков: • Симптомы острой ишемии миокарда; • Новые ишемические изменения ЭКГ; • Развитие патологических зубцов Q; • Визуализационные доказательства свидетельствующие о новой потере жизнеспособ- ного миокарда или новом регионарном нарушении движения стенки в соответствии с ишемической этиологией ЭКСПЕРТНЫЙ КОНСЕНСУСНЫЙ ДОКУМЕНТ 16 Рисунок 5. Границы инфаркта миокарда 2 типа с учетом клинического контекста и патофизиологических механизмов, связанных с острой ишемией миокарда. Иллюстрация, приведенная выше, модифицирована из Januzzi и Sandoval 59 7.3. Инфаркт миокарда 2 типа и повреждение миокарда ИМ 2 типа и повреждение миокарда часто встречаются в клинической практике, и оба состояния связаны с плохими исходами 13,14,49,51,56 . Концептуальная модель для облегчения клинического различия между острым ишемическим повреждением миокарда с острым атеротромботическим событием или без него (ИМ тип 1 или тип 2) по сравнению с ситуациями без острого ишемического повреждения миокарда показано на рисунке 6. Острый ИМ требует восходящего и/или снижающегося паттерна значений cTn. Острое повреждение миокарда может также давать такую картину, но если повреждение связана с органической патологией сердца, значения cTn могут быть стабильными и неизменными. ИМ 2 типа и неишемическое повреждение миокарда могут сосуществовать. Следует признать, что некоторые компоненты патологии могут находиться по обе стороны диаграммы, например - острая сердечная недоста- точность, которая может возникать в контексте острой ишемии миокарда. Тем не менее, ано- мальные значения cTn при постановке острой и/или хронической сердечной недостаточности часто лучше классифицируются как состояние повреждения миокарда. Немногочисленные исследования сравнили заболеваемость и клинические особенности инфаркта миокарда 2-го типа от повреждения миокарда без острой ишемии миокарда. ЭКСПЕРТНЫЙ КОНСЕНСУСНЫЙ ДОКУМЕНТ 17 Рисунок 6. Модель для интерпретации повреждения миокарда. Ишемические пороги существенно различаются в зависимости от величины стрессора и выраженности основного сердечного заболевания. ИМ = инфаркт миокарда; URL = верхний референсный уровень. A – «Стабильный» означает ≤ 20% вариации значений тропонина в соответствующем клиническом контексте. B – «Ишемия» означает признаки и/или симптомы клинической ишемии миокарда. 7.4. Инфаркт миокарда 3 типа Обнаружение сердечных биомаркеров в крови является основополагающим для установления диагноза ИМ 10,12 . Однако у пациентов могут проявляться типичные признаки ишемии миокар- да/инфаркта, включая предполагаемые новые изменения ЭКГ или фибрилляцию желудочков и они могут умереть до того, как будет возможно получить кровь для определения сердечного биомаркера; или пациент погибнет после появления симптомов, но до того, как произойдет повышение значений биомаркера. Такие пациенты расцениваются как имеющие ИМ 3 типа, если подозрение на острое ишемическое событие миокарда велико, даже при отсутствии опре- делений сердечного биомаркера ИМ 10,12 . Эта категория позволяет отделить фатальные ИМ- события от гораздо более крупной группы эпизодов внезапной смерти, которые могут быть сердечными (неишемическими) или несердечными по происхождению. Когда диагностируется ИМ 3 типа и последующее вскрытие отмечает находки, связанные с ИМ, со свежим или недавним тромбом в артерии, связанной с инфарктом, ИМ 3 типа следует переклассифициро- вать в ИМ 1 типа. Первоначальные исследования, посвященные заболеваемости ИМ 3 типа, являются скудными, но исследование показало годовую заболеваемость ниже 10/100 000 человеко-лет и частоту 3-4% среди всех типов ИМ 60 ЭКСПЕРТНЫЙ КОНСЕНСУСНЫЙ ДОКУМЕНТ 18 8. Повреждение миокарда, связанное с процедурами на коронарной артерии Повреждение миокарда в связи с процедурами на коронарной артерии, связано с процедурами реваскуляризации коронарных артерий, такими как чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ), шунтирование коронарной артерии (АКШ), может быть временно связано с самой процедурой, отражающей перипроцедурные проблемы или может возникнуть позже, что отражает осложнения манипуляций, такие как как ранний или поздний тромбоз стента или рестеноз стента для ЧКВ, или окклюзию трансплантата или стеноз после АКШ. Контрастное МРТ с накоплением гадолиния -153 (LGE-CMR) позволяет оценивать перипроцедурное повреждение миокарда 61-63 . При количественном определении процедурного повреждения с использованием LGE-CMR до и вскоре после ЧКВ или АКШ было установлено, что 32% пациентов имели доказательства процедурного повреждения миокарда 63 . Кроме того, было показано, что пациенты с повышением значений cTnI после ЧКВ или после АКШ имеют признаки перипроцедурного повреждения миокарда при КТ-визуализации 61,62 . По этой причи- не, увеличенные значения cTn, выявленные после процедуры коронарной реваскуляризации, могут отражать перипроцедурное повреждение миокарда. Для надежного установления нали- чия острого процедурного повреждения миокарда важно, чтобы уровни cTn сохранялись ста- бильными до оценки при наличии базовых значений перед процедурой выше 99-го процентиля URL. Невозможно определить при вмешательстве у пациента с острым ИМ-событием, что привело к увеличению уровня cTn и какая часть данного увеличения связана с ИМ, а какая и сколько возникло из-за процедуры. Значительная доля пациентов после ЧКВ имеет аномальные значения cTn, от 20-40% при стабильной КБС до 40-50% при ИМ 64 . Возникновение перипроцедурного повреждения мио- карда может быть обнаружено путем измерения cTn перед процедурой и повторной оценкой через 3-6 часов после. Когда второе значение возрастает, необходимо провести дополнительное измерение для документирования пикового значения cTn. Достоверно, повреждение миокарда по увеличению уровней после процедуры, быть связано с процедурой на сердце только, когда предпроцедурные значения cTn являются нормальными (≤ 99-й процентиля URL), или если они стабильны или падают. Для пациентов с ОКС, которые подвергаются оперативной реваскуляризации коронарных артерий имея только одно допроцедурное базовое значение (которое является нормальным или умеренно повышенным), последующее увеличение после- процедурных значений должно быть отнесено к самому установленному ишемическому событию. Недавние данные подтверждают важность повышенных предпроцедурных значений Критерии ИМ 3 типа Пациенты, которые умирают от патологии сердца с симптомами, указывающими на ишемию миокарда, сопровождающимися предполагаемыми новыми изменениями ЭКГ или фибрилля- цией желудочков, но погибающие до того, как могут быть получены образцы крови для био- маркеров или до того, как можно будет идентифицировать увеличение сердечных биомарке- ров или выявить ИМ при аутопсии Критерии сердечного процедурного поражения миокарда Повреждение миокарда при процедурах на сердце произвольно определяется увеличением значений cTn (> 99-й процентиля URL) у пациентов с нормальными исходными значениями (≤ 99-й процентиля URL) или увеличением значений cTn> 20% от базового значения, когда оно выше 99-го процентиля URL, но он стабильно или снижается. ЭКСПЕРТНЫЙ КОНСЕНСУСНЫЙ ДОКУМЕНТ 19 cTn в качестве прогностического маркера у пациентов со значениями, повышающимися после процедуры 65 . Для диагностики процедурного повреждения миокарда в клинических условиях при только одном предпроцедурном значении cTn, значения сердечного Tn должны быть ста- бильными или снижаться после процедуры, а после увеличиваться, превышая 99-й процентиль URL, а если значение не возвращалось к исходному уровню, увеличение должно быть > 20% с абсолютным значением > 99-го процентиля URL. 9. Инфаркт миокарда, связанный с чрескожным коронарным вмешательством (инфаркт миокарда 4а) Самостоятельного постпроцедурного увеличения значений cTn достаточно для установления диагноза постпроцедурного повреждения миокарда, но не для диагностики ИМ типа 4a. ИМ 4a типа требует повышения значений cTn более чем в пять раз по сравнению с 99-м процентилем URL у пациентов с нормальными исходными значениями или при повышенном предпро- цедурым, но стабильным или снижающимся уровнем cTn (≤ 20% вариации), постпроцедурные значения cTn должны повышаться > на 20% в абсолютном значении и более чем в пять раз по сравнению с 99-м процентилем URL. Кроме того, должны присутствовать свидетельства новой ишемии миокарда, либо по изменениям ЭКГ, данным визуализации или связанным с процедурой осложнениям, связанным с уменьшением кровотока по коронарным артериям, такими как диссекция коронарных артерий, окклюзия основной эпикардиальной артерии или окклюзия/тромб ее боковой ветви, нарушение коллатерального кровотока, slow flow или no- reflow или дистальная эмболизация. Использование тестов hs-cTn для диагностики Им 4a типа (и типа 5 MI) является областью активных исследований. Существует множество hs-cTn-систем для анализа, которые имеют широкий динамический диапазон. Для разных систем для анализов могут потребоваться различные критерии. Однако недавно было показано, что оптимальные пороги hs-cTnT для прогнозирования сердечно-сосудистых событий через 30 дней и 1 год были очень близки к пятикратному увеличению, предложенному Третьим универсальным определением инфаркта миокарда 12,66,67 . Поэтому, из-за отсутствия научных данных о новых, более надежных критериях, эти «старые» критерии для определения этого подтипа ИМ были сохранены. Другими критериями, которые соответствуют определению ИМ 4a типа, независимо от значений hs-cTn или cTn, является формирование новых патологических зубцов Q или полученные на аутопсии свидетельства недавнего тромба, связанного с процедурой в виновной артерии. Критерии ИМ, связанного с ЧКВ ≤ 48 ч после вышеназванной процедуры (ИМ 4a типа) ИМ, связанный с коронарным вмешательством, произвольно определяется увеличением значений cTn более чем в пять раз по сравнению с 99-м процентилем URL у пациентов с нормальными исходными значениями. У пациентов с исходно повышенными cTn перед процедурой, у которых уровень cTn является стабильным (≤ 20% вариации) или снижается, пост-процедурные значения cTn должны повышаться на >20%. Однако абсолютная значения после процедуры должны быть по крайней мере в пять раз выше 99-го процентиля URL. Кроме того, требуется один из следующих признаков: • Новые ишемические изменения ЭКГ; • Формирование новых патологических зубцов Q; a • Визуализационые доказательства новой потери жизнеспособного миокарда или новых регионарных нарушений движения стенки в соответствии с ишемической этиологией; ЭКСПЕРТНЫЙ КОНСЕНСУСНЫЙ ДОКУМЕНТ 20 10. Тромбоз стента/импланта, связанный с чрескожным коронарным вмешательством (ИМ 4b типа) Подкатегорией ИМ типа 4b, связанной с ЧКВ, является тромбоз стента / импланта, свидетель- ства которого могут быть получены при ангиографии или на вскрытии с использованием тех же критериев, что и для ИМ 1-го типа. Важно указать время возникновения тромбоза стента / импланта в зависимости от времени выполнения процедуры ЧКВ. Предлагаются следующие временные категории: острый - 0-24 ч; подострый > от 24 часов до 30 дней; поздний от 30 дней до 1 года; и очень поздний >чем через 1 год после имплантации стента/импланта 6 11. Рестеноз, связанный с чрескожным коронарным вмешательством (ИМ 4c типа) Иногда развивается ИМ, а при ангиографии отмечается рестеноз стента или рестеноз после баллонной ангиопластики в сосуде, кровоснабжающем территорию инфаркта. Эта находка является единственным ангиографическим объяснением, поскольку не выявляется никакое другое поражение или тромб. Этот тип ИМ, связанный с ЧКВ, обозначается как Им 4c типа, который определяется как фокальный или диффузный рестеноз, или сложное поражение, ассоциируемое с повышением и или снижением значений cTn выше 99-го процентиля URL, с теми же критериями, используемыми для ИМ 1 типа. 12. Инфаркт миокарда, связанный с шунтированием коронарной артерии (инфаркт миокарда 5-го типа) К интрапроцедурнму повреждению миокарда во время процедуры АКШ могут привести мно- гочисленные факторы. Многие из них связаны с нюансами защиты сердца от снижения коро- нарной перфузии, степенью травматического повреждения миокарда, а также любым возможным ишемическим повреждением. По этой причине следует ожидать увеличения зна- чений cTn после всех процедур АКШ 69,70 , что необходимо учитывать, сравнивая степени процедурного повреждения миокарда после кардиохирургии и при менее инвазивных подходах. В зависимости от того, является ли это операцией с выключенным сердцем или включенным, процедурное повреждение миокарда наблюдается у 32-44% пациентов с АКШ при количественном определении с помощью LGE-CMR 61,63 . Площадь под кривой и рутинная выборка cTn продемонстрировали отличную линейную связь с объемом новой травмы, опре- деляемой LGE-CMR. Площадь под кривой для КФК-MB также хороша, хотя явно уступает cTnI 69 . Однако эти отношения варьируются в зависимости от характера процедуры, характера кардиоплегии и конкретного анализатора, используемого для оценки cTn. Очень высокие зна- • Ангиографические находки, согласующиеся с процедурным ограничивающим поток осложнением, таким как диссекция коронарных артерий, окклюзия крупной эпикарди- альной артерии или окклюзия/тромб ее боковой ветви, нарушение коллатерального кровотока или дистальная эмболизация. b a - изолированное формирование новых патологических зубцов Q-волн соответствует критериям ИМ 4a типа, если значения cTn повышаются и растут, но более чем в пять раз превышая 99-й процентиль URL. b - Посмертное выявление процедурного тромба в виновной артерии или макроскопически большая ограниченная область некроза с или без интрамурального кровоизлияния соответствует критериям ИМ 4a типа. ЭКСПЕРТНЫЙ КОНСЕНСУСНЫЙ ДОКУМЕНТ 21 чения cTn чаще всего связаны с событиями, связанными с коронарной артерией 61,63,69 . Таким образом, хотя для выявления процедурного повреждения миокарда сердечные биомаркеры и особенно cTn при наличии новой ишемии миокарда кажутся надежными для выявления ИМ 5 типа, конкретное значение отсечки для всех процедур и всех анализирующих систем cTn опре- делить трудно. Однако для обеспечения согласованности с аналогичными стандартами преды- дущего определения ИМ 5 типа 5 12 и из-за отсутствия новых научных данных, которые показали бы новые превосходящие критерии для определения этого подтипа ИМ, предлагается, чтобы для диагностики ИМ 5 типа значение cTn > 10 раз превышало 99-й процентиль URL в качестве граничной точки в течение первых 48 часов после АКШ, при исходных нормальных значениях cTn (≤ 99-й процентиля URL). Важно, чтобы постпроцедурное повышение значений cTn сопровождалось ЭКГ, ангиографическими или визуализирующими доказательствами новой ишемии миокарда / новой потери жизнеспособности миокарда 71 . Более высокая граница диагностики ИМ после АКШ, чем после ЧКВ (в 10 раз по сравнению с 5-кратным после ЧКВ превышением 99-го процентиля) была произвольно выбрана из-за возникновения практически неизбежного повреждения миокарда во время операции, нежели во время ЧКВ. Следует признать, что отклонение сегмента ST и изменения зубцов T являются общими на- ходками после АКШ из-за возникновения эпикардиального повреждения и не являются на- дежными показателями ишемии миокарда в этой ситуации. Однако элевация сегмента ST с реципрокной депрессией ST или другими специфическими морфологиями на ЭКГ может быть более надежным обнаружением потенциального ишемического события. Отчетливое изолированное повышение значений cTn в течение 48 ч послеоперационного периода, даже при отсутствии ЭКГ/ангиографических или других данных, свидетельствующих о ИМ, указывает на прогностически значимое процедурное повреждение миокарда 72 . Наличие значительного процедурного повреждения миокарда у пациентов с оперативными проблемы (например, трудности с отхождением шунта, технически сложные анастомозы в сильно кальцинированной аорте, периоперационные признаки ишемии миокарда и т. д.) должны побуждать к клиническому анализу процедуры и/или обсуждению дополнительного диаг- ностического тестирования для возможного ИМ 5-го типа. Критерии для ИМ связанных с АКШ ≤ 48 ч после вышеозначенной процедуры (ИМ 5 типа) АКШ-связанный ИМ произвольно определяется как повышение значений cTn > в 10 раз чем 99-й процентиль URL у пациентов с нормальными исходными значениями cTn. У пациентов с повышенными пред-процедурными значениями cTn, у которых cTn-уровни стабильны (≤ 20% вариации) или снижаются, пост-процедурные значения cTn должны повышаться на > 20%. Однако абсолютное постпроцедурное значение по-прежнему должно быть > в 10 раз выше 99-го процентиля URL. Кроме того, требуется один из следующих признаков: • Формирование новых патологических зубцов Q; a • Ангиографически документированная новая окклюзия трансплантата или новая окклюзия коронарной артерии; • Визуализация свидетельствует о новой потере жизнеспособного миокарда или новой регионарной аномалии движения стенки в соответствии с ишемической этиологией. a - изолированное развитие новых патологических зубцов Q соответствует критериям ИМ 5-го типа, если значения cTn повышены и растут, но менее чем в 10 раз больше 99-го процентиля URL |