ситуационные задачи. Чувствительность и ее расстройства. Типы и виды нарушений чувствительности. Центральные и периферические механизмы боли. Задача 1
 Скачать 0.7 Mb.
|
|
Тема №4 « Синдромы поражения ствола и 1 – 6 пар черепных нервов» Задача 1. Больной С. 26 лет поступил в клинику с жалобами на сверлящие, давящие боли в правой глазнице и верхней трети лица справа, онемение в этой же области, двоение зрения. Болен около 5 лет, когда после ОРЗ появились аналогичные жалобы, примерно через месяц все симптомы постепенно исчезли. Объективно: менингеальных симптомов нет. Отмечается небольшое сужение правой глазной щели, легкий экзофтальм справа и миоз. Расходящееся косоглазие справа с резким ограничением движений правого глаза кнутри, вниз и вверх. Небольшая гипестезия в зоне иннервации верхней ветви тройничного нерва справа. В остальном без особенностей. Анализы крови и мочи: без патологии. Ликвор: не изменен. КТ головного мозга - патологии не выявлено.
Задача 2. У больного Т. 63 лет внезапно после повышения АД появилось двоение в глазах, головная боль, легкое головокружение, не мог читать (приходилось зажмуривать один глаз, чтобы не было двоения). Начало заболевания пациент связывает с хронической психотравмирующей ситуацией на работе. В анамнезе – повышенные цифры АД в течение последних 20 лет (160\100-200\120 мм. рт. ст.). Объективно: состояние удовлетворительное, повышенного питания, дыхание везикулярное, тоны сердца приглушены, акцент 2 тона над аортой, АД-170\100, пульс –76 в мин, ритмичный. В неврологическом статусе: недоведение правого глазного яблока кнаружи, легкое сходящееся косоглазие (за счет правого глаза). Мышечная сила в левых конечностях несколько снижена, сухожильные рефлексы слева выше, чем справа, оживлены. Брюшные рефлексы D ЭКГ: отклонение ЭОС влево, нарушение процессов реполяризации. Глазное дно: спазм сосудов сетчатки.
Задача 3. Больной С. 40 лет, механизатор колхоза, поступил в неврологическое отделение 17 марта 2000 года. При поступлении жаловался на сильные, диффузные головные боли (не зависимо от времени суток), периодическую рвоту (не приносящую облегчения), постоянно повышенную температуру тела (до 38-39°С), общую слабость, полное закрытие левого глаза. Из анамнеза: много лет курит, за последние 2 года чаще стал беспокоить кашель, флюорография грудной клетки год назад - норма. С середины февраля стал отмечать повышенную потливость, общую слабость, снижение аппетита, плохой сон, периодический субфебрилитет, но работал. В начале марта обратился к врачу, который расценил состояние больного как ОРВИ (было назначено лечение бисептолом и тетрациклином внутрь). Однако состояние больного не улучшилось, к середине марта появились вышеуказанные жалобы, закрылся левый глаз. Был срочно госпитализирован с подозрением на менингит неясной этиологии. Объективно: состояние больного тяжелое, пониженного питания, кожа землисто-бледного цвета, АД-90\50, пульс- 60 уд. в мин, удовлетворительного наполнения. В легких во всех отделах выслушивается ослабленное везикулярное дыхание. Неврологически: сознание спутанное, дезориентирован во времени и месте нахождения. Светобоязнь, выраженная ригидность мышц затылка и симптом Кернига с обеих сторон. Полный птоз левого века, расходящееся косоглазие, мидриаз слева, диплопия. Сила рук и ног достаточная, глубокие рефлексы угнетены, рефлекс Бабинского с обеих сторон. Анализ крови: Э-3,8, Hb-114 г/л, ЦП-0,9, Л-7,3, Б-0, Э-0, с\я-80, Л-9, М-11, СОЭ 20 мм/ч. Ликвор: слегка ксантохромный, ликворное давление - 280 мм вод.ст., реакция Панди +++, белок -1,65 г\л, плеоцитоз- 300 в 1 мкл (нейтрофилы- 50%, лимфоциты- 50%.), глюкоза-1,2 мМ/л. При отстаивании ликвора выпала фибринная пленка. Рентгенография легких: усиление рисунка корней легких, единичные очаги Гона в верхушках легких. Глазное дно: легкие явления стушеванности дисков зрительных нервов
Задача 4. У больного развились птоз, мидриаз, расходящееся косоглазие справа и левосторонний гемипарез. 1 .Как называется синдром? 2.Где локализуется очаг? Задача 5. У больной: слева сходящееся косоглазие, лагофтальм, отсутствует надбровный рефлекс, опущен угол рта, справа - спастический гемипарез. 1.Как называемся этот синдром? 2.Где локализуется процесс? Задача 6. У больного наблюдается: герпетические высыпания на правой половине лица, жгучие боли, нарушение чувствительности на лице, снижение надбровного, корнеального и мандибулярного рефлексов. Где локализуется поражение? Задача 7. У больной И. 28 лет. Появились диплопия при взгляде прямо и влево, затем птоз справа. Больна 7 дней. При поднятии века рукой выявляются расширение зрачка, отсутствие реакции зрачков на свет и аккомодацию, определялось расходящееся косоглазие, нет движений глаза вверх и внутрь. 1. Где очаг поражения? 2. Объясните симптомы поражения. Задача 8. У больного Т. 33 лет появилось сходящееся косоглазие. Болен 5 дней. При осмотре: правое глазное яблоко повернуто к носу, выявляется двоение предметов при взгляде вправо. 1. Укажите очаг поражения. 2. Почему появилось двоение? Задача 9. У больной О. 35 лет обнаружено двоение предметов при взгляде вниз. Больна 5 дней. При осмотре определяется ограничение движения левого глазного яблока книзу. 1. Что поражено? 2. Возможно ли различить органическое и функциональное двоение? Задача 10. Больного Л. 53 лет беспокоят кратковременные, приступообразные боли, длящиеся несколько секунд, напоминающие “прострел тока”, начинающиеся в правой лобно-височной области и иррадиирующие в верхнюю челюсть, глаз. Частота приступов до 100 в день, провоцируются жеванием, разговором, прикосновением. Болен 7 лет. Курковые точки: десна и слизистая щеки в области 3-4 верхних зубов, кожа щеки, крыло носа справа. Финлепсин до 8 таблеток в сутки перестал помогать. При прикосновении к правой носогубной складки типичный приступ боли длится несколько секунд Во время приступа боли гиперемия лица и слезотечение из правого глаза. Болезненность при пальпации 1 и 2 ветви правого тройничного нерва. 1. Назовите очаг поражения. 2. Какие ветви пострадали? Задача 11. У больного Ф. 59 лет появились приступообразные боли в области левой надбровной дуги и иррадиирующие в лоб, продолжительностью около 30 минут, провоцируются переохлаждением. Болен 2 года после переохлаждения. Финлепсин боль не прекращает. Приступ боли сам вызвать не может. Отмечается болезненность при пальпации 1 ветви левого тройничного нерва, гипальгезия люа слева. 1. Что поражено? 2. Какие ветви пострадали? Задача 12. У больной Т. 62 лет появились кратковременные интенсивные приступы боли в правой половине лица, начинающиеся с зубов нижней или верхней челюсти и иррадиирующие в глаз и лоб. В ходе лечения было удалено 10 зубов с кратковременным эффектом. Приступ провоцируется прикосновением к щеке, дуновением ветра, разговором, едой, продолжительность его до 1 мин, частота 15 в сутки. Больна 10 лет. Лечилась финлепсином с незначительным эффектом, максимально 10 таблеток в сутки. Последнее обострение 6 месяцев. Отмечается болезненность при пальпации 1, 2 и 3 ветвей правого тройничного нерва. Гипестезия правой половины лица. 1. Укажите очаг поражения. 2. Какие ветви пострадали? Задача 13. У больного С. 40 лет появилось сужение полей зрения снаружи. Болен 1 год, обратился к неврологу, были сделаны краниограммы и выявлено изменение турецкого седла. 1. Где очаг поражения. 2. Какой вид нарушения зрения выявлен? Задача № 14. У больного Б. 50 лет появилось снижение силы в правых конечностях, онемение правой половины тела и нарушение зрения справа. Болен 1 день. При осмотре выявляются: высокие сухожильные и периостальные рефлексы справа, мышечный тонус повышен в правых конечностях, патологичнские симптомы Бабинского, Гордона справа, отмечается правосторонний гемипарез 3 балла в правых конечностях, гемигипестезия справа, ограничение полей зрения перед правым глазом справа, перед левым глазом справа. 1. Назовите локализацию поражения. 2. Как называется данное нарушение зрения. Задача № 15. У больного С. 20 лет появились опущение века справа, расширение зрачка справа, расходящееся косоглазие справа, двоение при взгляде внутрь, снижение силы в левых конечностях до 3 баллов, повышение сухожильных и периостальных рефлексов слева, симптом Бабинского слева. 1. Укажите очаг поражения. 2. Назовите синдром. Задача № 16. У больной Н. 25 лет появились сразу после травмы черепа выделение ликвора из носа, снижение обоняния. При осмотре выявляется снижение обоняния с 2-х сторон, выделение ликвора из носа. 1. Укажите очаг поражения. 2. Назовите поврежденные черепные нервы. Тема №5 « Синдромы поражения ствола и 7 – 12 пар черепных нервов» Задача 1. Больная Н., 60 лет. На протяжении последних месяцев периодически жаловалась на головную боль, шум в ушах, быстро наступающую усталость, плохой сон. За три дня до госпитализации проснулась ночью от головной боли и обнаружила слабость правой руки. Вновь уснула. Утром движения в правой руке были полностью утрачены, появилась слабость в правой ноге и изменилась речь. При осмотре – больная ориентируется в месте и времени, задания выполняет правильно. Речь медленная, с трудом подбирает слова, переставляет слога. Менингеальных симптомов нет. В сфере черепных нервов: сглажена правая носогубная складка, язык при высовывании отклоняется вправо. Движения глазных яблок в полном объеме, нистагма нет, но обращает внимание только на те предметы, что расположены слева. На правой половине лица снижены все виды чувствительности. Глотание сохранено. Умеренно выражены симптомы орального автоматизма. Активных движений в правой руке нет, движения правой ногой резко ограничены. Повышен тонус в мышцах сгибателях правой руки и разгибателях правой ноги. Сухожильные рефлексы справа повышены; рефлексы Бабинского, Россолимо справа. Все виды чувствительности на правой руке и ноге снижены. Пульс-72 в мин, ритмичный. АД-150/90 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены, границы расширены влево. Височные артерии плотные на ощупь, извилисты. Со стороны легких, органов – без особенностей. Анализ крови и мочи – без особенностей.
Задача 2. Больной З. 34 лет, лесоруб, госпитализирован 15 июня. При поступлении предъявляет жалобы на сильную головную боль, рвоту, подъем температуры до 39°С, озноб. Заболел остро, 2 дня назад (появились описанные выше жалобы). Из анамнеза известно, что около 2-х недель назад был укушен клещем, которого удалил самостоятельно. Объективно: сознание ясное. Положительные симптомы Кернига, Брудзинского, ригидность мышц шеи. Отмечается атрофия мышц языка, легкая дизартрия. Парез мышц шеи, плечевого пояса, проксимальных отделов рук. Сухожильные рефлексы с рук угнетены. Тонус мышц снижен. Нарушений чувствительности нет. Функция тазовых органов не изменена. Отмечается гиперемия лица, шеи, инъекция склер. Анализ крови: умеренный лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, ускорение СОЭ. Ликвор: умеренное повышение давления, цитоз- 500 в 1 мкл (80%- лимфоциты), реакция Панди ++.
Задача 3. Больная В. 16 лет. Поступила в клинику в тяжелом состоянии. Два дня назад при работе в саду девочку ужалила пчела. В месте укуса отмечала легкую боль, чувство зуда и распирания. Через несколько часов состояние стало ухудшаться, появились общая слабость, головная боль, боли в конечностях и спине, стало трудно говорить и глотать, жидкая пища попадала в нос, температура тела повысилась до 38°, Объективно: АД- 90/60 мм рт.ст, ЧСС-100 уд./мин, больная в контакт вступает удовлетворительно, голос тихий, незвучный, с «носовым» оттен-ком. Менингеальных симптомов нет. Движения глазных яблок в полном объеме. Чувствительных расстройств на лице нет. Носогубные складки равномерны. Рефлексы с мягкого неба и задней стенки глотки резко снижены, uvula отклоняется влево, небная занавеска слева несколько опущена, мышцы языка гипотрофичны, язык высовывает с трудом. Отмечается снижение силы во всех конечностях (до 3 баллов). Сухожильные рефлексы с рук и ног снижены, брюшные и подошвенные не вызываются, патологических рефлексов нет. Отмечается болезненность на руках и ногах по ходу нервно-сосудистых пучков. Снижение всех видов чувствительности в виде «перчаток» и «носков». Симптомы Нери, Лассега положительны. Пальценосовую и пяточно-коленную пробы при закрытых глазах выполняет с промахиванием. Анализ крови: Э-4,5, Л-11,0, Б-0, Э-0, п/я-10, с/я-60, Л-35, М-5, СОЭ-25 мм/ч. Ликвор: бесцветный, прозрачный, ликворное давление-250 мм вод.ст., белок - 0,99 г/л, цитоз–7 в 1 мкл (преобладают лимфоциты). ЭКГ-нарушение процессов реполяризации.
Задача 4. Больной В. 18 лет, поступил в клинику нервных болезней 13 января 1998г. с жалобами на нарушение глотания, слабость рук и ног. Из анамнеза: 18 ноября 1997 г. появились боли в горле, повысилась температура тела до 39°, отмечалась общая слабость. С 22 ноября 1997г. лечился в инфекционном отделении по поводу дифтерии глотки и гортани. 25 декабря 1997 г. развились осиплость голоса, поперхивание жидкой и твердой пищей, появилась нарастающая слабость в руках и ногах, онемение стоп и кистей. Объективно: общее состояние средней тяжести, пульс- 60 уд. в мин., ритмичный АД-110/70 мм рт.ст, тоны сердца глухие. В неврологическом статусе: легкий симптом Кернига и нижний симптом Брудзинского с обеих сторон. Мягкое небо неподвижно, глоточные и небные рефлексы не вызываются. Жидкая пища попадает в нос, поперхивание при глотании жидкой пищи. Гипотрофия межкостных мышц кистей и стоп. Сила снижена до 4-х баллов в проксимальных и до 2-х баллов в дистальных отделах рук и ног. Тонус мышц конечностей низкий. Глубокие рефлексы с рук и ног не вызываются. Гипестезия в дистальных отделах конечностей (в виде «носков» и «перчаток») с обеих сторон. Слабо выраженные симптомы Ласега и Вассермана. Анализ крови: Э-4,4, Hb-148 г/л, Л-4,25, Э-3, п/я-2, с/я-51, Л-38, М-6, СОЭ-23 мм/ч. Анализ мочи: без патологии. Ликвор: бесцветный, прозрачный, белок - 0,99 г\л, цитоз – 3 в 1 мкл, реакция Панди ++. ЭКГ: очаговые изменения миокарда передней стенки левого желудочка.
Задача 5. Больной С. 62 лет около полугода назад заметил слабость и похудание мышц в области правой кисти, через некоторое время слабость распростра-нилась на всю руку, появилось подергивание мышц плечевого пояса. Выраженность всех симптомов неуклонно нарастала, последние несколько недель отмечает затрудненное глотание и глухость голоса. В неврологическом статусе: общемозговых и менингеальных симптомов нет. Легкая дисфагия (иногда поперхивается при еде), умеренно выраженная дисфония и дизартрия, глоточные рефлексы живые, выше справа, язык слегка отклоняется вправо, заметна небольшая атрофия мышц его правой половины и отдельные фибриллярные подергивания. Выраженный парез правой руки, преимущественно в дистальных отделах, выраженная атрофия мышц кисти с западением межкостных промежутков; умеренно выраженная атрофия мышц предплечья и плеча, гипотрофия мышц плечевого пояса справа; отдельные фасцикулляции в мышцах плечевого пояса и плеча справа; мышечный тонус повышен в правой руке и в незначительной степени в правой ноге; сухожильные рефлексы справа оживлены, особенно в руке, намек на рефлекс Бабинского справа. Чувствительных нарушений нет, координационные пробы выполняет удовлетворительно. Тазовые функции сохранены.
Задача 6. Больная С. 40 лет, предъявляет жалобы на постоянный шум и снижение слуха на левое ухо, периодическое головокружение с чувством вращения предметов, сопровождающееся рвотой, общей потливостью, перекос лица вправо. Заболевание развилось постепенно со снижения слуха, к которому впоследствии присоединилась асимметрия лица. Объективно: общее состояние удовлетворительное. По внутренним органам без особенностей. АД-120/80, пульс-88 в мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Неврологический статус: сознание ясное. Общемозговых и менингеальных симптомов нет. Левый глаз не закрывается. Слева не морщит лоб, не хмурит брови, при оскале зубов рот грубо перекошен вправо. Гипестезия всех видов чувствительности на лице слева. Левый роговичный рефлекс четко снижен. Спонтанный мелкоразмашистый горизонтальный нистагм в обе стороны. Шепотная речь на левое ухо – 2 м, правое – 6 м. При пробе Вебера звук латерирует вправо. Сила рук и ног достаточная, мышечный тонус снижен слева. Глубокие рефлексы с рук и ног живые, преобладают справа. Слева легкий адиадохокинез, при пробе Ромберга и ходьбе отклоняется влево. Анализы крови и мочи без патологии. Ликвор: бесцветный, прозрачный, белок – 0,45 г\л, плеоцитоз- 3 в 1 мкл (100% лимфоциты), ликворное давление- 160 мм вод.ст. Глазное дно: норма.
Задача 7. У больного определяются лагофтальм, симптомы Белла, Ревийо, опущен угол рта справа: повышение сухожильных рефлексов и мышечного тонуса, симптом Бабинского слева. 1.Как называется этот синдром? 2.Где локализуется очаг поражения? Задача №8. У больного наблюдается: Периферический паралич мимической мускулатуры справа, не доведение правого глазного яблока кнаружи, левосторонний гемипарез. 1.Где локализуется поражение? 2. Как называется этот синдром? Задача №9. У больного наблюдается: Правосторонний периферический паралич мимической мускулатуры, сухость глаза, гиперакузия, нарушение вкуса на передних 2/3 языка. Где локализуется поражение? Задача № 10. У больной К. 30 лет, выявляются симптомы Белла, лагофтальм, угол рта опущен справа, сухожильно-периостальные рефлексы высокие справа, мышечный тонус в правых конечностях порвышен по пирамидному типу, симптомы Бабинского и Оппенгейма справа. 1. Где находится очаг поражения? 2. Дайте название синдрому. Задача №11. У больной С. 55 лет появилась головная боль без четкой локализации, слабость в правой руке и ноге, перекос лица справа. Больна 1 месяц, ухудшение состояния 1 день, когда утром появилась слабость в правых руке и ноге. При осмотре опущен правый угол рта, отклонение языка вправо, снижегна сила в правых конечностях до 1 балла, сухожильно-периостальные рефлексы справа выше чем слева, мышечный тонус повышен в правых конечностях по пирамидному типу, симптом Бабинского и Шеффера справа. 1. Укажите очаг поражения. 2. Назовите неврологические синдромы 3. Какие черепные нервы поражены? Задача № 12. У больного П. 50 лет Появилось головокружение(предметы вращались), двоение перед глазами, рвота, нарушился голос, перестал глотать, появилось онемение левой половины лица и правой половины тела. При осмотре: птоз, миоз, энофтальм слева, нистагм, атаксия в левых конечностях. Выявляется гипестезия на лице слева, на туловище и конечностях справа, сходящееся косоглазие слева, парез левой голосовой связки, опущение мягкого неба слева, нарушение голоса и речи. 1. Назовите синдром, локализацию очага поражения. 2. Какие черепные нервы повреждены? Задача № 13. У больного Ш. 45 лет ухудшился слух на левое ухо. Через год появились кратковременные, приступообразные, интенсивные боли “как прострел молнии” в левой нижней челюсти, начинающиеся от подбородочной области слева и иррадиирующие к углу нижней челюсти слева. Приступ длится несколько секунд, провоцируется разговором, приемом пищи, дотрагиванием до подбородочной области слева. Число приступов до 30 в сутки. Прием финлепсина прекращает приступы боли. При осмотре возник типичный приступ боли длительностью несколько секунд, отмечалась гиперемия лица, приступ кукпирован самостоятельно. Выявляется болезненность при пальпации Ш ветви левого тройничного нерва, гипестезия нижней челюсти слева, снижен слух на левое ухо. 1. Укажите пораженные черепные нервы.. 2. Назовите локализацию поражения Задача № 14. У больного К. 25 лет после переохлаждения появилась асимметрия лица, затруднения при приеме пищи (жидкая пища вытекает из правого угла рта), снижение вкусовых ощущений, невозможность закрыть правый глаз и слезотечение из него. При дополнительном расспросе выявлено неприятное усиление звуков в правом ухе, заметное при телефонном разговоре. В неврологическом статусе: Асимметрия лобных склок. Не может нахмурить брови справа. При попытке закрыть глаз остается полоса склеры 4 мм. Асимметрия при оскаливании зубов, опущен правый угол рта. Со стороны других черепных нервов патологии не выявлено.
Задача № 15. У больной Л. 30 лет после переохлаждения (ночной сон при открытом окне) утром появилась асимметрия лица, невозможность закрыть правый глаз и слезотечение из него, которые сохраняются в течение последних 3 дней. В неврологическом статусе: асимметрия лобных складок. Не может нахмурить брови справа. При попытке закрыть глаз остается полоса склеры 2 мм. Асимметрия при оскаливании зубов, опущен правый угол рта. Со стороны других черепных нервов патологии не выявлено. Слух, вкус не изменены.
|