ситуационные задачи. Чувствительность и ее расстройства. Типы и виды нарушений чувствительности. Центральные и периферические механизмы боли. Задача 1
 Скачать 0.7 Mb.
|
|
Тема №6 «Высшие мозговые функции и их расстройства: афазия, апраксия, агнозия, амнезия, деменция. Синдромы поражения отдельных долей головного мозга и полушарий». Задача 1. У больного периодически наблюдаются приступы парестезий в левой половине лица с распространением их на левую руку. Длительность приступа не более 1 минуты. Сразу после приступа некоторое время сохраняется понижение поверхностной чувствительности на левой половине лица и левой руке. а) Определите локализацию патологического процесса. б) Назовите наблюдающийся у больного клинический синдром. в) Какие заболевания могут вызвать данную патологию? Задача 2. У больного после сна в состоянии алкогольного опьянения развилась слабость и онемение в левой руке. Выявлен парез левой верхней конечности с повышением рефлексов и тонуса, гипестезия всех видов чувствительности в левой руке. а) Определите тип расстройства чувствительности. б) Определите характер двигательных нарушений. в) Определите локализацию патологического процесса. Задача 3. У больного на фоне повышения артериального давления внезапно появилась неловкость в правой кисти и онемение в ней. Выявлена слабость мышц правой кисти, гипестезия всех видов чувствительности в правой кисти. а) Определите тип расстройства чувствительности. б) Определите локализацию патологического процесса. в) Какие заболевания могут вызвать данную патологию? Задача 4. У больного на фоне пароксизма мерцательной аритмии внезапно появилась неловкость в правой ноге и онемение в ней. Выявлено повышение рефлексов и тонуса в паретичной конечности, гипестезия всех видов чувствительности в правой ноге. а) Определите тип расстройства чувствительности. б) Определите характер двигательных нарушений. в) Определите локализацию патологического процесса. Задача 5. У больного часто возникает приступообразная головная боль, онемение и неловкость в правой руке. Выявлена гипестезия всех видов чувствительности в правой половине лица и в правой руке, сила мышц в правой руке снижена до 3 баллов, рефлексы с рук выше справа, мышечный тонус в правой руке повышен. а) Определите тип расстройства чувствительности. б) Определите характер двигательных нарушений. в) Определите локализацию патологического процесса. Задача 6. У больного во время работы на дачном участке на фоне подъема артериального давления внезапно ослабла левая рука. Обнаружена гипестезия поверхностных видов чувствительности в левой руке, движения в левой руке отсутствуют, рефлексы с конечностей S>D, тонус в левой руке повышен по типу «перочинного ножа». а) Определите тип расстройства чувствительности. б) Определите характер двигательных нарушений. в) Определите локализацию патологического процесса. Задача 7. Больная проснулась утром от головной боли, отметила затруднение речи. На момент госпитализации полностью утратила способность разговаривать. Обращенную речь понимает. Просьбы выполняет. Не смотря на отсутствие парезов в конечностях, не может писать. а) Определите характер нарушения речи. б) Почему больная не может писать не смотря на отсутствие парезов в конечностях. в) Определите локализацию патологического процесса. Задача 8. Больной после принятия горячего душа почувствовал слабость и онемение в левой ноге. Обнаружена анестезия всех видов чувствительности в левой ноге. Больной совсем не ощущает эту конечность, считает, что её ампутировали. Движения в левой ноге отсутствуют, рефлексы с ног D>S, симптом Бабинского и Россолимо положительны слева. а) Определите тип расстройства чувствительности. б) Определите характер двигательных нарушений. в) Как называется нарушение, из-за которого больной не ощущает левую ногу? Задача 9. У больной развился приступ судорог в правых конечностях с последующей утратой сознания, генерализацией судорог и прикусом языка. После приступа выявлено опущение правого угла рта, отклонение языка вправо, рефлексы с конечностей D>S, симптом Бабинского (+) справа. а) Определите локализацию патологического процесса. б) Назовите наблюдающийся у больного клинический синдром. в) Какие заболевания могут вызвать данную патологию? Задача 10. У больного 2-3 раза в месяц возникает онемение, ощущение покалывания, ползания мурашек на левой половине лица, туловища и конечностей. Приступы продолжаются в среднем 1-2 минуты и не сопровождаются нарушением сознания. При осмотре выявлена легкая левосторонняя гемигипестезия поверхностных видов чувствительности. а) Определите локализацию патологического процесса. б) Назовите наблюдающийся у больного клинический синдром. в) Какие заболевания могут вызвать данную патологию? Задача 11. Больной утром после сна при попытке прочесть газету, обнаружил, что читать не может. Обнаружена утрата навыков чтения. Не может выполнить элементарные математические подсчеты. Не может отличить левую сторону от правой. а) Как называется нарушение, из-за которого больной не может читать? б) Как называется нарушение, из-за которого больной не может считать? в) Определите локализацию патологического процесса. Задача 12. Родственники больного, получавшего лечение в ЛОР-клинике по поводу левостороннего гнойного отита, заметили нарушения речи. Больной не понимает обращенную речь. Просьбы не выполняет. Свой дефект не осознает. Многословен, но речь представлена набором ничего не значащих слов. а) Определите характер нарушения речи. б) Определите локализацию патологического процесса. в). Какое осложнение вызвало данную патологию? Задача 13. Больной после гипертонического криза перестала узнавать лица знакомых ей людей. После более длительного общения узнает родственников и близких по голосу. Утратила способность читать. Не может выполнить простые просьбы: показать как застегивают пуговицы, как расчесываются и т.п. Никакой другой очаговой неврологической симптоматики не обнаружено. а) Как называется описанное нарушение зрения? б) Как называется нарушение, из-за которого больной не может читать? в) Как называется нарушение, из-за которого больной не может выполнить простые просьбы? Задача 14. У больного на фоне пароксизма мерцательной аритмии внезапно появилась неловкость в правой руке и поворот головы и глаз влево. Выявлено повышение рефлексов и тонуса в паретичной конечности, повернуть голову и глазные яблоки вправо не может. а) С чем связан поворот головы и глаз влево? б) Определите характер двигательных нарушений. в) Определите локализацию патологического процесса. Задача 15. Больная проснулась утром от головной боли, отметила нарушение речи. Обращенную речь понимает. Просьбы выполняет. Затрудняется называть предметы, хотя может описать их свойства и предназначение. Не помнит имен родственников. Утратила способность читать. а) Определите характер нарушения речи. б) Как называется нарушение, из-за которого больной не может читать? в) Определите локализацию патологического процесса. Тема №7 « Оболочки мозга, церебро-спинальная жидкость, желудочки мозга. Менингеальный и гипертензионный синдромы. Гидроцефалия » Задача 1. Больной А., 28 лет заболел остро. Возникла сильная головная боль, на высоте которой отмечалась температура 39,8°С. Кроме того, беспокоит общая слабость, головокружение, болезненное восприятие яркого света, различных звуков. В анамнезе: частые ангины, отиты. Последний раз перенес отит 6 месяцев назад. Прошел полный курс стационарного лечения. Объективно: больной заторможен. Лицо гиперемировано. Положительные менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, верхний, нижний симптом Брудзинского. Черепные нервы: небольшой птоз, мидриаз, расходящееся косоглазие слева. Парезов, координационных нарушений нет. Отмечается общая гиперестезия. Геморрагическая сыпь на бедрах и голенях, В крови - лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускоренное СОЭ. Ликвор: мутный, вытекает под повышенным давлением, цитоз- 5000 в 1 мкл (85% - нейтрофилы), реакция Панди +++.
Задача 2. Больная И. 14 лет, поступила в больницу на 5 день болезни. Заболевание началось с катаральных явлений и субфебрильной температуры. Накануне госпитализации возник резкий озноб, появилась сильная головная боль, боли в спине, ногах. Несколько раз была рвота. Температура поднялась до 39,6°. Ночью был приступ тонических и клонических судорог с потерей сознания, прикусом языка и непроизвольным мочеиспусканием. Приступ продолжался 1,5-2 мин. Объективно:больная заторможена, на вопросы отвечает не сразу, стонет от головной боли. Лежит на боку, голова запрокинута назад, ноги согнуты в коленях и тазобедренных суставах, живот втянут. Болезненно реагирует на яркий свет, шум и прикосновение к телу. На верхней губе герпетические высыпания. Пульс ритмичный,110 в мин. АД-140/80мм рт.ст Неврологический статус: симптом Кернига выражен с 2-х сторон. Боли при надавливании на глазные яблоки, гиперестезия. В сфере черепных нервов без особенностей. Мышечная сила сохранена, сухожильные рефлексы живые на руках и ногах. Пробы на координацию выполняет удовлетворительно. Тазовые функции не нарушены. Анализ крови: Нb-120 г/л, Э-5,0, Л-10,0, Э-2, п/я-16, с/я-74, Л-5, М-3, СОЭ-30 мм/ч. Анализ мочи: без особенностей. Ликвор: мутный, реакция Панди + + + +, белок – 3 г\л, цитоз-3000 в 1 мкл (нейтрофилы 96%), ликворное давление - 340 мм вод.ст. Глазное дно: гиперемия дисков зрительных нервов, перипупиллярный отек сетчатки с точечными кровоизлияниями. Обзорный снимок черепа: без особенностей.
Задача 3. Больной У., 56 лет поступил в клинику с жалобами на боли в области левого надплечья, левой руке, слабость и похудание мышц левого плеча, боль в левой половине грудной клетки и в ногах. Считает, что болен около 2-х лет, когда впервые отметил кратковременные приступы «сжатия» в грудной клетке. Затем эти приступы прошли, но через полгода появилась постоянная боль в области левого надплечья и левого плечевого сустава. Лечился парафиновыми аппликациями, ультразвуком. Боли в плече оставались, а со временем появилось чувство «онемения» всей левой руки, рука казалась «чужой». Трудно стало работать. При обследовании в клинике: больной правильного телосложения. За исключением некоторого расширения сердечной тупости влево и глухости сердечных тонов, других отклонений в деятельности внутренних органов нет. АД – 160/90 мм рт. ст. Обычные лабораторные анализы без уклонения от нормы. Общемозговых, менингеальных симптомов нет. Со стороны черепных нервов отмечается лишь снижение слуха на оба уха. Поле зрения и глазное дно обоих глаз нормально. Обращает на себя внимание, что больной сохраняет все время вынужденную позу головы, которая слега отодвинута вправо. Левая дельтовидная и левая двуглавая мышцы представляются слегка похудевшими. Выраженных парезов руки нет, но при пробе Барре отмечается опускание руки. Рефлексы на руках вызываются, но левый трицепс-рефлекс выше правого, а мышечные сокращения при исследовании левого карпорадиального и бицепс-рефлекса передаются на сгибатели пальцев. Боли в руке больше всего выражены в области С3 и С4 сегментов. В положении сидя боли уменьшаются. Сила трофики и рефлексы правой руки сохранены. Брюшные рефлексы несколько ниже слева. Коленные и ахилловы рефлексы слева выше, чем справа. Слева – клонус стопы и симптом Бабинского. В пальцах и кисти левой руки нарушено суставно-мышечное чувство. Тазовые функции не страдают. При наблюдении за больным в динамике – парез мышц левой руки продолжал нарастать. Рентгенография черепа: без изменений. В грудном и поясничном отделах позвоночника - явления остеохондроза и спондиллеза. Ликвор: белок-2,6 г\л, реакция Панди +++, цитоз - 2 в 1 мкл. При проведении ликвородинамических проб - полный блок субарахноидальных камер спинного мозга.
Задача 4. Больной Д.,37 лет, предъявляет жалобы на интенсивную головную боль, сопровождающуюся рвотой «фонтаном», двоение в глазах, подъем температуры до 38,7°С. В течение последних 2-3 дней самочувствие больного значительно ухудшилось. Объективно: больной заторможен, лицо гиперемировано, умеренно выражены менингеальные симптомы (Кернига, верхний, нижний Брудзинского, ригидность затылочных мышц). Черепные нервы: расходящееся косоглазие, мидриаз, диплопия. Парезов нет, сухожильные рефлексы S=D, патологических рефлексов нет. Отмечается общая легкая гиперестезия. Координационных нарушений нет. Функция тазовых органов не изменена. Клинический анализ крови: легкий лейкоцитоз, лимфопения, ускорение СОЭ. Ликвор: вытекает под повышенным давлением, прозрачный, с легкой опалесценцией, цитоз - 400 в 1 мкл (75% лимфоциты), белок-2 г/л, реакция Панди+++, глюкоза -1,0 мМ/л, хлориды- 90 мМ/л.
Задача 5. Больной Н., 60 лет, поступил в клинику нервных болезней 20 сентября 2000 г. с жалобами на постоянную боль в области лба и левого глаза, покраснение кожи левой половины лба, пузырьковые высыпания на левой половине лба. Считает себя больным с 15 сентября 2000 г., когда стал отмечать недомогание, разлитую головную боль и повышение температуры до 37,3°-37,5°. Объективно: общее состояние удовлетворительное, но очень беспокоен, отмечается двигательное возбуждение, болевая гримаса лица. По внутренним органам – без патологии. АД- 140/80 мм рт.ст, пульс- 88 .в мин., ритмичный, t тела - 37,3°. Сознание ясное, менингеальных симптомов нет. Отмечается резкая болезненность при пальпации точки выхода первой ветви тройничного нерва слева, гипестезия всех видов чувствительности в этой же области, роговичный рефлекс слева снижен, гиперемия склеры левого глаза. Кожа левой половины лба слегка отечна и на ней выявляются группы пузырьков, наполненные серозной жидкостью Анализ крови: Э-4,6, Нв-128, Л–12,0, Э-3, Б-0, п\я -20, с\я-38, Л-29, М-10, СОЭ-25 мм/ч.
Задача 6. Больной З. 34 лет, лесоруб, госпитализирован 15 июня. При поступлении предъявляет жалобы на сильную головную боль, рвоту, подъем температуры до 39°С, озноб. Заболел остро, 2 дня назад (появились описанные выше жалобы). Из анамнеза известно, что около 2-х недель назад был укушен клещем, которого удалил самостоятельно. Объективно: сознание ясное. Положительные симптомы Кернига, Брудзинского, ригидность мышц шеи. Отмечается атрофия мышц языка, легкая дизартрия. Парез мышц шеи, плечевого пояса, проксимальных отделов рук. Сухожильные рефлексы с рук угнетены. Тонус мышц снижен. Нарушений чувствительности нет. Функция тазовых органов не изменена. Отмечается гиперемия лица, шеи, инъекция склер. Анализ крови: умеренный лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, ускорение СОЭ. Ликвор: умеренное повышение давления, цитоз- 500 в 1 мкл (80%- лимфоциты), реакция Панди ++.
Задача 7. Больная В. 16 лет. Поступила в клинику в тяжелом состоянии. Два дня назад при работе в саду девочку ужалила пчела. В месте укуса отмечала легкую боль, чувство зуда и распирания. Через несколько часов состояние стало ухудшаться, появились общая слабость, головная боль, боли в конечностях и спине, стало трудно говорить и глотать, жидкая пища попадала в нос, температура тела повысилась до 38°, Объективно: АД- 90/60 мм рт.ст, ЧСС-100 уд./мин, больная в контакт вступает удовлетворительно, голос тихий, незвучный, с «носовым» оттен-ком. Менингеальных симптомов нет. Движения глазных яблок в полном объеме. Чувствительных расстройств на лице нет. Носогубные складки равномерны. Рефлексы с мягкого неба и задней стенки глотки резко снижены, uvula отклоняется влево, небная занавеска слева несколько опущена, мышцы языка гипотрофичны, язык высовывает с трудом. Отмечается снижение силы во всех конечностях (до 3 баллов). Сухожильные рефлексы с рук и ног снижены, брюшные и подошвенные не вызываются, патологических рефлексов нет. Отмечается болезненность на руках и ногах по ходу нервно-сосудистых пучков. Снижение всех видов чувствительности в виде «перчаток» и «носков». Симптомы Нери, Лассега положительны. Пальценосовую и пяточно-коленную пробы при закрытых глазах выполняет с промахиванием. Анализ крови: Э-4,5, Л-11,0, Б-0, Э-0, п/я-10, с/я-60, Л-35, М-5, СОЭ-25 мм/ч. Ликвор: бесцветный, прозрачный, ликворное давление-250 мм вод.ст., белок - 0,99 г/л, цитоз–7 в 1 мкл (преобладают лимфоциты). ЭКГ-нарушение процессов реполяризации.
Задача 8. Больной Р. 35 лет, поступил в клинику на 4 день болезни с жалобами на интенсивную диффузную головную боль, иррадиирующую в глазные яблоки, зубы верхней челюсти, боли в спине, ногах, неоднократную рвоту, озноб, повышение температуры до 40°. Заболевание началось с болей в горле, общей слабости, субфебрильной температуры. Вечером в день поступления состояние больного ухудшилось: усилилась головная боль, повысилась температура, стал дезориентирован, развился приступ тонико-клонических генерализованных судорог с потерей сознания, прикусом языка, который длился 2 мин. Машиной скорой помощи доставлен в приемное отделение. Объективно: кожные покровы бледные, сухие, горячие. На животе и бедрах – геморрагическая сыпь, пульс 120, ритмичный. АД-110/70. Тоны сердца ритмичны. Живот безболезненный. Заторможен. Не сразу отвечает на вопросы, плохо ориентирован в месте и времени. Задания выполняет медленно, стонет от головной боли. Лежит на боку с закрытыми глазами и запрокинутой головой, ноги согнуты в коленях. Болезненно реагирует на яркий свет и громкий звук. Движения глазных яблок ограничены кнаружи, болезненны. Снижены роговичные рефлексы. Болезненность при пальпации выхода 1 и 2 ветвей тройничного нерва и при перкуссии по скуловой кости. Лицо симметрично. Язык по средней линии. Глотание и речь не нарушены. Парезов нет. Мышечный тонус сохранен. Сухожильные рефлексы низкие равные. Брюшные рефлексы не вызываются. Патологических рефлексов нет. Общая гиперестезия болевой и температурной чувствительности. Резко выражена ригидность мышц затылка, положительны симптом Кернига и верхний симптом Брудзинского. Анализ крови: Hв-110 г/л, Л-15,2, п/я-20, с/я-63, Э-2, М-5, Л-10, СОЭ - 40 мм/ч. Ликвор: мутный, вытекал струей, белок - 3 г\л, реакция Панди ++++, цитоз - 22000 в 1 мкл (преимущественно нейтрофилы), внутри клеток обнаружены диплококки, глюкоза - 1,5 мМ/л.
Задача 9. Больной В. 18 лет, поступил в клинику нервных болезней 13 января 1998г. с жалобами на нарушение глотания, слабость рук и ног. Из анамнеза: 18 ноября 1997 г. появились боли в горле, повысилась температура тела до 39°, отмечалась общая слабость. С 22 ноября 1997г. лечился в инфекционном отделении по поводу дифтерии глотки и гортани. 25 декабря 1997 г. развились осиплость голоса, поперхивание жидкой и твердой пищей, появилась нарастающая слабость в руках и ногах, онемение стоп и кистей. Объективно: общее состояние средней тяжести, пульс- 60 уд. в мин., ритмичный АД-110/70 мм рт.ст, тоны сердца глухие. В неврологическом статусе: легкий симптом Кернига и нижний симптом Брудзинского с обеих сторон. Мягкое небо неподвижно, глоточные и небные рефлексы не вызываются. Жидкая пища попадает в нос, поперхивание при глотании жидкой пищи. Гипотрофия межкостных мышц кистей и стоп. Сила снижена до 4-х баллов в проксимальных и до 2-х баллов в дистальных отделах рук и ног. Тонус мышц конечностей низкий. Глубокие рефлексы с рук и ног не вызываются. Гипестезия в дистальных отделах конечностей (в виде «носков» и «перчаток») с обеих сторон. Слабо выраженные симптомы Ласега и Вассермана. Анализ крови: Э-4,4, Hb-148 г/л, Л-4,25, Э-3, п/я-2, с/я-51, Л-38, М-6, СОЭ-23 мм/ч. Анализ мочи: без патологии. Ликвор: бесцветный, прозрачный, белок - 0,99 г\л, цитоз – 3 в 1 мкл, реакция Панди ++. ЭКГ: очаговые изменения миокарда передней стенки левого желудочка.
Задача 10. Больная Л. 20 лет. Поступила в клинику с жалобами на сильные головные боли, рвоту, двоение в глазах, общую слабость, потливость. Из анамнеза известно, что заболела 10 дней назад, когда почувствовала недомогание, общую слабость, головную боль. Три дня назад головная боль усилилась до нестерпимой, появились рвота, светобоязнь и фонобоязнь, двоение в глазах, повысилась температура (до субфебрильных цифр). Объективно: общее состояние средней тяжести, кожные покровы бледные, дыхание жесткое, в верхних отделах легких справа определяются влажные мелкопузырчатые хрипы. В неврологическом статусе: выявляются ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского, птоз правого века, расходящееся косоглазие, анизокория (зрачки D>S). Общий анализ крови: Э-3,8, Hb-124, Л-10,8, Б-1, Э-0, п/я -12, с/я- 52, Л-20, М-15, СОЭ-37 мм\ч. Ликвор: бесцветный, прозрачный, цитоз-300 в 1 мкл (80% - лимфоциты; 20% - нейтрофилы), снижено содержание глюкозы, белок – 0,66 г/л, реакция Панди ++, при отстаивании ликвора определяется нежная пленка. Глазное дно: артерии сужены, вены расширены. Рентгенография грудной клетки: в верхушке правого легкого обнаружена очаговая пневмония. Реакция Манту: положительная (20 мм).
Задача 11. Больная Д. 28 лет, обратилась в клинику с жалобами на сильные боли в области поясницы слева с иррадиацией в левое бедро, чувство жжения и наличие пузырьковых высыпаний в области ягодицы слева и по наружной поверхности левого бедра. Боли усиливаются при движениях, кашле. Заболела остро, на 5 день гриппозного состояния. На фоне высокой температуры появились вышеуказанные боли, а на следующий день заметила пузырьковые высыпания. Объективно: общее состояние относительно удовлетворительное, по внутренним органам без особенностей. Неврологически: в сознании, ориентирована, контактна. Общемозговых симптомов нет. В сфере черепных нервов без изменений. Ригидности мышц затылка нет. Двусторонний симптом Кернига. Симптомы Ласега и Вассермана слева. Парезов нет. Сухожильные рефлексы на руках средней живости, коленные рефлексы высокие, S=D, ахилловы с клонусоидом, больше слева. Рефлекс Бабинского слева. Гипестезия с гиперпатией в области наружной поверхности бедра слева, там же на фоне гиперемии видны пузырьковые высыпания. Анализ крови: Hb-120 г/л, Л-10,3, п/я-10, с/я -70, Э-5, М-5, Л-10, СОЭ -35 мм/ч. Ликвор: бесцветный, прозрачный, ликворное давление -230 мм водн.ст., реакция Панди +, белок-0,33 г\л, цитоз – 90 в 1 мкл (лимфоциты). Рентгенография пояснично-крестцового отдела позвоночника: без патологии.
Задача 12. Больной В. 25 лет, поступил в клинику нервных болезней 10 января 2000 г. с жалобами на сильную разлитую головную боль, сопровождающуюся рвотой, не приносящей облегчения; боли при движении глаз; высокую температуру тела и ознобы; затруднение носового дыхания. Заболел остро, когда в течение 3 дней появилась нарастающая головная боль, повысилась температура тела (до 39° С). Затруднение носового дыхания отмечается около месяца (после перенесенного на ногах ОРЗ). Объективно: состояние средней тяжести, со стороны внутренних органов патологии не выявлено. Неврологически: в сознании, ориентирован полностью. Стонет от головной боли, хватается за голову руками. Яркий свет и громкие звуки усиливают головную боль. Ригидность мышц затылка на 3 см, симптом Кернига с обеих сторон. Болезненность при пальпации точек выхода 1-2 ветвей тройничного нерва с обеих сторон. Носовое дыхание затруднено, запахи не различает. Анализ крови: Э-4,5, Hb-130 г/л, Л-15,0, Э-0, Б-0, п/я-20, с/я-50, Л-15, М-15, СОЭ-30 мм/ч. Анализ мочи: без патологии. Ликвор: мутный, ликворное давление (лежа) – 400 мм вод.ст., реакция Панди ++, белок – 1,65 г\л, цитоз - 1000 в 1 мкл. (95% -нейтрофилы, 5% - лимфоциты). Рентгенография черепа: костной патологии не выявлено. Рентгенография придаточных пазух носа: четкое затемнение лобных и верхнечелюстных пазух. Осмотр ЛОР-врача: гнойный пансинусит. ЭХО-ЭС – смещения срединных структур не обнаружено. Глазное дно: в норме.
Задача 13. Больной А. 12 лет, поступил с жалобами на интенсивную головную боль, неоднократную рвоту, озноб, боль в мышцах ног, общую слабость, повышение температуры до 39,5°. Около недели лечился у ЛОР-врача по поводу левостороннего отита, принимал внутрь эритромицин, закапывал в ухо борный спирт, делал компрессы. Накануне поступления повысилась температура, резко усилилась боль в ухе. Объективно: сознание ясное, несколько вял, заторможен, лежит с запрокинутой головой, симптом Кернига с 2-х сторон резко выражен, ригидность мышц затылка, болезненно реагирует на прикосновение, уколы. Зрачки равномерно сужены, фотореакции угнетены. Болезненны движения глазных яблок, отмечается светобоязнь, снижены роговые рефлексы. Парезов нет, сухожильные рефлексы средней живости, S=D, патологических рефлексов нет. Анализ крови: Hb-90 г/л, Л-18,0, п/я-22, с/я -58, Э-4, Л -10, М-6, СОЭ-43 мм\ч. Ликвор: мутный с осадком, ликворное давление-300 мм вод.ст., белок-16,5 г\л, цитоз-13500 в 1 мкл (нейтрофилы 90%), глюкоза – 2 мМ/л. Глазное дно: диски зрительных нервов гиперемированы, границы четкие. Консультация ЛОР-врача: острый левосторонний отит.
Задача 14. Больной М. 38 лет, пастух, поступил в неврологическое отделение 20 июня 2000 года, проживает в Андреапольском районе. Жалобы при поступлении: сильная разлитая головная боль, высокая температура тела, слабость в мышцах шеи и обеих рук. Из анамнеза: в начале июня пас скот в лесу, вечером заметил в подмышечной области присосавшегося клеща, самостоятельно удалил его. Примерно через 10 дней начал отмечать ознобы, повышение температуры тела до 38°, нарастающие головные боли, а 17 июня стали слабеть мышцы шеи и рук. Обратился 18 июня к врачу-терапевту участковой больницы и был направлен в нервное отделение ОКБ г.Твери. При поступлении: общее состояние средней тяжести, стонет от головной боли, голова свисает к груди, температура тела 38,5°. АД-110/70 мм рт.ст., пульс-96 уд.в мин., ритмичный. Общий гипергидроз, по внутренним органам - без особенностей. Неврологически: сознание ясное, речевой контакт полный. Отчетливо выраженный симптом Кернига и нижний симптом Брудзинского. Парез и гипотрофия грудино-ключично-сосковых мышц и трапециевидных мышц с обеих сторон. Верхний парапарез, гипотрофия и гипотония мышц рук. Глубокие рефлексы на руках не вызываются. Сила ног достаточная, тонус и трофика не нарушены. Глубокие рефлексы с ног живые, равномерные. Чувствительных расстройств не выявлено. Тазовые функции не нарушены. Анализ крови: без отклонений от нормы, кроме лейкоцитоза (12,0) без изменения формулы крови. Ликвор: прозрачный, бесцветный, ликворное давление-300 мм вод.ст., реакция Панди +, белок -0,33 г\л, плеоцитоз-160 в 1 мкл (лимфоциты- 97%, нейтрофилы 3%), глюкоза - 2,8мМ/л, фибринная сетка не выпала.
Задача 15. Больной С. 40 лет, механизатор колхоза, поступил в нервное отделение 17 марта 2000 года. При поступлении жаловался на сильные, диффузные головные боли (не зависимо от времени суток), периодическую рвоту (не приносящую облегчения), постоянно повышенную температуру тела (до 38-39°С), общую слабость, полное закрытие левого глаза. Из анамнеза: много лет курит, за последние 2 года чаще стал беспокоить кашель, флюорография грудной клетки год назад - норма. С середины февраля стал отмечать повышенную потливость, общую слабость, снижение аппетита, плохой сон, периодический субфебрилитет, но работал. В начале марта обратился к врачу, который расценил состояние больного как ОРВИ (было назначено лечение бисептолом и тетрациклином внутрь). Однако состояние больного не улучшилось, к середине марта появились вышеуказанные жалобы, закрылся левый глаз. Был срочно госпитализирован с подозрением на менингит неясной этиологии. Объективно: состояние больного тяжелое, пониженного питания, кожа землисто-бледного цвета, АД-90\50, пульс- 60 уд. в мин, удовлетворительного наполнения. В легких во всех отделах выслушивается ослабленное везикулярное дыхание. Неврологически: сознание спутанное, дезориентирован во времени и месте нахождения. Светобоязнь, выраженная ригидность мышц затылка и симптом Кернига с обеих сторон. Полный птоз левого века, расходящееся косоглазие, мидриаз слева, диплопия. Сила рук и ног достаточная, глубокие рефлексы угнетены, рефлекс Бабинского с обеих сторон. Анализ крови: Э-3,8, Hb-114 г/л, ЦП-0,9, Л-7,3, Б-0, Э-0, с\я-80, Л-9, М-11, СОЭ 20 мм/ч. Ликвор: слегка ксантохромный, ликворное давление - 280 мм вод.ст., реакция Панди +++, белок -1,65 г\л, плеоцитоз- 300 в 1 мкл (нейтрофилы- 50%, лимфоциты- 50%.), глюкоза-1,2 мМ/л. При отстаивании ликвора выпала фибринная пленка. Рентгенография легких: усиление рисунка корней легких, единичные очаги Гона в верхушках легких. Глазное дно: легкие явления стушеванности дисков зрительных нервов
Ваш предварительный диагноз?
Задача 16. К ребенку 6 лет вызван участковый врач на дом. Болен 12 часов. Ночью появилась сильная головная боль, повысилась температура до 39,0°. Утром возник кашель, была однократная рвота. За 3 дня до заболевания был в контакте с больным ОРВИ. При осмотре выявляется светобоязнь, ригидность мышц затылка, симптом Кернига слева под углом в 90°. Параличей и парезов конечностей нет, какие-либо другие симптомы поражения нервной системы отсутствуют.
Задача 17. Ребенка 1 года 6 месяцев доставили в стационар машиной скорой помощи с жалобами на высокую температуру (40°), многократную рвоту, генерализованные судороги, слабость в левых конечностях 6 часов назад. В детских яслях карантин по эпидемическому паротиту. Объективно: состояние тяжелое, в контакт не вступает, глазами следит за врачом. Менингеальный синдром: ригидность мышц затылка, симптом Кернига с двух сторон. Левосторонний гемипарез с повышением рефлексов, с наличием симптома Бабинского, Россолимо, Бехтерева, повышением мышечного тонуса. Сглажена левая носогубная складка. Увеличена околоушная железа слева.
Задача 18. В стационар доставлен ребенок 3 лет. Заболел остро 4 часа назад. Повысилась температура (38,6°), была рвота, головная боль. При осмотре определяется мелкоточечная сыпь на туловище, с. Кернига с двух сторон под углом 110°, ригидность мышц затылка, светобоязнь, общая гиперестезия. При люмбальной пункции ликвор вытекает струёй, мутный. Плеоцитоз — 20000 в 1 мкл, нейтрофилы — 80%, лимфоциты — 20%, белок 1,0 г/л. В крови лейкоцитоз со сдвигом влево, СОЭ — 40 мм/ч.
|