ситуационные задачи. Чувствительность и ее расстройства. Типы и виды нарушений чувствительности. Центральные и периферические механизмы боли. Задача 1
 Скачать 0.7 Mb.
|
|
Тема№ 8 «Вегетативная нервная система и вегетативные нарушения. Неврогенные нарушения функций тазовых органов.» Задача №1. Больной М, 35 лет, по профессии клепальщик, поступил с жалобами на периодически возникающее онемение пальцев кистей обеих рук, их побледнение («белые пальцы»), сменяющееся затем их цианозом, жжением, покалыванием. Вне приступа отмечается похолодание кистей рук. При капилляроскопии - спастическое состояние капилляров. а) Какие нарушения доминируют в картине заболевания? С поражением каких образований наиболее часто связано их возникновение? б) Как называется синдром? Задача №2. Больной К., 38 лет вскоре после перенесенного гриппоподобного заболевания с повышением температуры стал прогрессивно прибавлять в весе, появились полосы растяжения на коже живота, лунообразное лицо, артериальная гипертония (180 / 100 мм рт. ст.), гипергликемия (уровень сахара в крови - 8,6 ммоль/л), гипертрихоз на лице, на бедре. а) Определите клинический синдром. б) Какова локализация процесса? Задача №3. Больная Ю., 33 лет. Жалуется на приступы головной боли, которые локализуются с височной области половины головы и затем распространяются на всю голову. Перед приступом имеется аура в виде ощущения мелькания ярких зигзагообразных полос. Головная боль сопровождается тошнотой, рвотой, заканчивается сном, после которого приступ купируется. Объективно отмечается эмоциональная лабильность, нервозность, склонность к гипотонии (АД 90 / 60 мм рт. ст.). а) Назовите клинический диагноз. б) Какие патогенетические механизмы лежат в основе заболевания? Задача №4. У больного, страдающего сирингомиелией шейно – грудной локализации, появилось увеличение в объеме локтевого сустава, без болевых ощущений и местного повышения температуры. При пассивных движениях в суставе определяется крепитация. а) Назовите данную патологию сустава. б) Поражение каких структур вызывает данную патологию Задача №5. У больного К., 70 лет, наступил тромбоз левой сонной артерии в экстракраниальном отделе (на шее). Клинически возник правосторонний центральный гемипарез и синдром К. Бернара - Горнера слева. а) Какие симптомы включает с-м К. Бернара-Горнера? б) Объясните причину его возникновения. Задача №6. У больного М., 28 лет, работника химического предприятия, в течение последних двух месяцев появились приступы следующего характера: внезапно возникает учащенное сердцебиение, чувство онемения в дистальных отделах конечностей, чувство озноба до степени генерализованного тремора без повышения температуры, ощущение недостатка воздуха, сопровождающееся чувством внутренней тревоги, страха смерти, страха «сойти с ума». В конце приступа - выделение большого количества мочи (полиурия). При осмотре выявлены: повышение АД- 150 /100 мм рт. ст., тахикардия - 98 в 1 мин, бледность кожных покровов, гипергидроз, тремор пальцев вытянутых рук. а) Дайте заключение о характере приступа. б) Поражение каких структур вызывает подобные кризы? Задача №7. У больного С., 8 лет, при падении с дерева возник перелом обеих костей левого предплечья. После снятия гипса выявилась атрофия тенора, кисть приобрела форму «обезьяньей лапы», нарушилась чувствительность на ладонной поверхности I, II, III и половины IY пальцев. Изменился рост ногтей, кожа приобрела вид «папиросной бумаги». а) Объясните возникшие изменения, сформулируйте диагноз. Задача №8. Больную Н., 30 лет, беспокоят жгучие мучительные боли в левой половине лица и шеи. Боли сопровождаются ощущением «распирания», тканей лица, обильным потоотделением. Пастозностью этой области. До появления болей перенесла респираторную вирусную инфекцию. При обследовании: синдром Горнера слева, асимметрия кожной температуры с повышением на 2 градуса, высыпание пузырьков. а) Определите локализацию процесса. б) Сформулируйте диагноз. Задача №9. Больная В., 12 лет, после перенесенного серозного вирусного менингита стала резко прибавлять в весе, появились полосы растяжения на коже живота, бедер, лицо стало лунообразным, выявлен сахарный диабет. а) Определите, какой синдром развивается у больной. б) Какова локализация поражения. Задача №10. Больная С., 21 года, поступила в клинику с жалобами на разлитые с жгучим оттенком боли в правой половине лица, околоушной области, правой половине грудной клетки и руке, повышенную потливость этих областей, приступы сердцебиения. За два месяца до этого перенесла периостит правой нижней челюсти, сопровождавшийся повышением температуры, ознобом, припухлостью правой половины лица. Тогда же появилась боль в правой половине лица, расценивавшаяся как невралгия тройничного нерва. Но постепенно боль стала распространяться на область шеи, правой руки и правой половины грудной клетки, стало отмечаться усиленное потоотделение в данной области. Объективно: отмечается разница глазных щелей (сужение ее справа), справа же энофтальм, на правой половине грудной клетки — повышенная спонтанная потливость, более выраженный дермографизм, замедленное рассасывание при пробе Мак Клюра-Олдрича. Отмечается легкая атрофия мышц правой половины лица, правой половины плечевого пояса и руки при удовлетворительных сухожильных и периостальных рефлексах. Выявляется локальная болезненность при давлении на нервно-сосудистый пучок и области шеи справа. Пульс учащен до 90—100 в 1 мин., АД = 120/70 мм рт. ст. а) Определите характер вегетативных нарушений б) Определите локализацию патологического процесса. Задача №11. Больной М., 60 лет, поступил с жалобами на головные боли, шаткость походки, неприятные ощущения в ногах, ухудшение зрения. Считает себя больным около 5 лет. Объективно: острота зрения на оба глаза 0,4. На глазном дне отмечены явления первичной серой атрофии сосков зрительных нервов. Зрачки неправильной формы, узкие, анизокория, реакция их на свет вялая, на конвергенцию и аккомодацию живая. Сила рук и ног хорошая, тонус мышц ног снижен. Сухожильные и надкостничные рефлексы с рук вызываются, равномерные. Коленные и ахилловы рефлексы отсутствуют. Патологических рефлексов нет. При пробе Ромберга покачивается. При ходьбе высоко поднимает ноги. С закрытыми глазами ходить не может. Коленно-пяточную пробу обеими ногами выполняет плохо (дисметрия). Снижена глубокая чувствительность в дистальных отделах ног. Общий анализ крови и мочи без особенностей. Реакция Вассермана в крови отрицательная, в ликворе положительная (+++). Спинномозговая жидкость: белок — 0,66 г/л, цитоз — 60 в 1 мкл, реакция Вассермана положительная. а) Обоснуйте топический диагноз. б) Поставьте и обоснуйте клинический диагноз. в) С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз? Задача №12. Больная П. 25 лет, медсестра, обратилась к хирургу с обширным ожогом правой руки, полученным при работе с автоклавом, при этом она отрицала какую-либо боль. В двухлетнем возрасте была оперирована по поводу расщелины твердого неба. При осмотре хирургом диагностирован ожог 3 степени в области правого предплечья и кисти. Обращено внимание на несоответствие тяжести ожога и субъективных симптомов. При неврологическом обследовании: сознание ясное, менингеальных симптомов и общемозговых симптомов нет. Правосторонний птоз, энофтальм, сужение зрачка справа. Чувствительность на лице не нарушена. Лицо симметрично, речь и глотание в норме, язык по средней линии, парезов нет. Рефлексы на руках живые, ровные. Коленные и ахилловы рефлексы живые. Брюшные рефлексы вызываются, патологических рефлексов нет. Отсутствует болевая и температурная чувствительность на руках с обеих сторон. Мышечно-суставная и вибрационная чувствительность не нарушены. Координационные пробы выполняет удовлетворительно. Тазовых нарушений нет. Анализы крови и мочи: в норме. Ликвор: бесцветный, прозрачный, реакция Панди +., белок- 0,33 г/л, цитоз - 3 в мкл,, ликворное давление - 120 мм вод. ст., ликвородинамические пробы - отрицательные. Рентгенография шейного отдела позвоночника без патологии. На МРТ спинного мозга выявлены полости в шейном отделе. а) Какие неврологические симптомы выявлены у больного? б) По какому типу нарушена чувствительность? в) Укажите локализацию поражения нервной системы. г) Ваш клинический диагноз. д) С какими заболеваниями надо проводить дифференциальный диагноз? Задача№13. Больной Н., 60 лет, поступил в клинику нервных болезней 20 сентября 2000 г. с жалобами на постоянную боль в области лба и левого глаза, покраснение кожи левой половины лба, пузырьковые высыпания на левой половине лба. Считает себя больным с 15 сентября 2000 г., когда стал отмечать недомогание, разлитую головную боль и повышение температуры до 37,3°-37,5°. Объективно: общее состояние удовлетворительное, но очень беспокоен, отмечается двигательное возбуждение, болевая гримаса лица. По внутренним органам – без патологии. АД- 140/80 мм рт.ст, пульс- 88 .в мин., ритмичный, t тела - 37,3°. Сознание ясное, менингеальных симптомов нет. Отмечается резкая болезненность при пальпации точки выхода первой ветви тройничного нерва слева, гипестезия всех видов чувствительности в этой же области, роговичный рефлекс слева снижен, гиперемия склеры левого глаза. Кожа левой половины лба слегка отечна и на ней выявляются группы пузырьков, наполненные серозной жидкостью Анализ крови: Э-4,6, Нв-128, Л–12,0, Э-3, Б-0, п\я -20, с\я-38, Л-29, М-10, СОЭ-25 мм/ч. а) Поставьте топический диагноз и обоснуйте его. б) Назовите клинический диагноз. в) Патогенез и этиология заболевания. г) Основные принципы лечения. Задача №14. Больная А. 59 лет, предъявляет жалобы на приступы крайне интенсивных болей в правой половине лица – щеке, верхней и нижней челюстях. Болевой приступ длится не более 2-3 минут. Во время него больная отмечает покраснение лиц. Приступ может провоцироваться прикосновением к слизистой щеки. Приступы беспокоят несколько месяцев. Объективно: сознание ясное. Менингеальных симптомов нет. Гиперестезия в зоне иннервации 2-3 ветвей тройничного нерва справа, болезненна пальпация точек выхода 2-3 ветвей тройничного нерва. В остальном – без особенностей. а) Основные неврологические симптомы. б) Клинический диагноз и его обоснование. в) Дифференциальный диагноз. г) Вероятные механизмы патогенеза. д) Принципы лечения. Задача№15. Больная Д. 28 лет, обратилась в клинику с жалобами на сильные боли в области поясницы слева с иррадиацией в левое бедро, чувство жжения и наличие пузырьковых высыпаний в области ягодицы слева и по наружной поверхности левого бедра. Боли усиливаются при движениях, кашле. Заболела остро, на 5 день гриппозного состояния. На фоне высокой температуры появились вышеуказанные боли, а на следующий день заметила пузырьковые высыпания. Объективно: общее состояние относительно удовлетворительное, по внутренним органам без особенностей. Неврологически: в сознании, ориентирована, контактна. Общемозговых симптомов нет. В сфере черепных нервов без изменений. Ригидности мышц затылка нет. Двусторонний симптом Кернига. Симптомы Ласега и Вассермана слева. Парезов нет. Сухожильные рефлексы на руках средней живости, коленные рефлексы высокие, S=D, ахилловы с клонусоидом, больше слева. Рефлекс Бабинского слева. Гипестезия с гиперпатией в области наружной поверхности бедра слева, там же на фоне гиперемии видны пузырьковые высыпания. Анализ крови: Hb-120 г/л, Л-10,3, п/я-10, с/я -70, Э-5, М-5, Л-10, СОЭ -35 мм/ч. Ликвор: бесцветный, прозрачный, ликворное давление -230 мм водн.ст., реакция Панди +, белок-0,33 г\л, цитоз – 90 в 1 мкл (лимфоциты). Рентгенография пояснично-крестцового отдела позвоночника: без патологии. а) Определите локализацию патологического процесса и дайте обоснование. б) По какому типу нарушена чувствительность? в) Сформулируйте клинический диагноз. г) Укажите принципы лечения. д) Этиология данного заболевания. Задача №16. Больная Д. 28 лет, обратилась в клинику с жалобами на сильные боли в области поясницы слева с иррадиацией в левое бедро, чувство жжения и наличие пузырьковых высыпаний в области ягодицы слева и по наружной поверхности левого бедра. Боли усиливаются при движениях, кашле. Заболела остро, на 5 день гриппозного состояния. На фоне высокой температуры появились вышеуказанные боли, а на следующий день заметила пузырьковые высыпания. Объективно: общее состояние относительно удовлетворительное, по внутренним органам без особенностей. Неврологически: в сознании, ориентирована, контактна. Общемозговых симптомов нет. В сфере черепных нервов без изменений. Ригидности мышц затылка нет. Двусторонний симптом Кернига. Симптомы Ласега и Вассермана слева. Парезов нет. Сухожильные рефлексы на руках средней живости, коленные рефлексы высокие, S=D, ахилловы с клонусоидом, больше слева. Рефлекс Бабинского слева. Гипестезия с гиперпатией в области наружной поверхности бедра слева, там же на фоне гиперемии видны пузырьковые высыпания. Анализ крови: Hb-120 г/л, Л-10,3, п/я-10, с/я -70, Э-5, М-5, Л-10, СОЭ -35 мм/ч. Ликвор: бесцветный, прозрачный, ликворное давление -230 мм водн.ст., реакция Панди +, белок-0,33 г\л, цитоз – 90 в 1 мкл (лимфоциты). Рентгенография пояснично-крестцового отдела позвоночника: без патологии. а) Определите локализацию патологического процесса и дайте обоснование. б) По какому типу нарушена чувствительность? в) Сформулируйте клинический диагноз. г) Укажите принципы лечения. д) Этиология данного заболевания. Задача №17. Больной С. 26 лет поступил в клинику с жалобами на сверлящие, давящие боли в правой глазнице и верхней трети лица справа, онемение в этой же области, двоение зрения. Болен около 5 лет, когда после ОРЗ появились аналогичные жалобы, примерно через месяц все симптомы постепенно исчезли. Объективно: менингеальных симптомов нет. Отмечается небольшое сужение правой глазной щели, легкий экзофтальм справа и миоз. Расходящееся косоглазие справа с резким ограничением движений правого глаза кнутри, вниз и вверх. Небольшая гипестезия в зоне иннервации верхней ветви тройничного нерва справа. В остальном без особенностей. Анализы крови и мочи: без патологии. Ликвор: не изменен. КТ головного мозга - патологии не выявлено. а) Какие черепные нервы пострадали? б) Укажите топический диагноз. в) Сформулируйте ваш клинический диагноз. г) Укажите принципы лечения. Задача №18. Больная И. 40 лет жалуется на сильнейшие боли в области правой половины лба, которые появились после переохлаждения. Боль носила жгучий характер с неприятным оттенком при прикосновении. Затем температура повысилась до 39°С, появился озноб, боли во всех мышцах. На этом фоне в области лба справа появились герпетические высыпания, отек, гиперемия, зуд кожи. Объективно: в области лба справа отмечается снижение болевой, температурной, тактильной и глубокой чувствительности, снижен корнеальный рефлекс справа. Определяется болезненность в точке выхода 1 ветви тройничного нерва справа. а) Какой характер носят расстройства чувствительности у пациента? б) Где очаг поражения и чем обусловлен процесс? в) Сформулируйте клинический диагноз. г) Принципы лечения. Тема№ 9 «Острое нарушение мозгового кровообращения» Задача 1. Больной Л. 60 лет. В течение 20 лет страдал гипертонической болезнью, гипотензивные препараты принимал нерегулярно. В последнее время на ЭКГ зафиксирована мерцательная аритмия. Проснувшись утром, почувствовал себя плохо; отмечался подъем АД до 180/110 мм рт.ст. При попытке встать с постели заметил слабость в правых конечностях, чуть позже появилось онемение правых конечностей и невнятность речи (больной правша). Объективно: движения глазных яблок в полном объеме, реакция зрачков на свет, конвергенцию, аккомодацию сохранена. Сглажена правая носо-губная складка, девиация языка вправо. Речь больного неразборчива, обращаемую речь понимает. Движения в правых конечностях практически отсутствуют. Сухожильные рефлексы D>S, высокие, справа отмечаются рефлексы Бабинского, Оппенгейма, гемигипестезия справа. Анализ крови: Э-4,5, Нв-140 г\л, Л-8,5, Б-1,Э-2, п\я-10,с\я-45, Л-32, М-10, СОЭ-17 мм\ч.
Задача 2. Больная К. 60 лет, поступила с жалобами на тяжести в голове, шум в ушах, нарушение речи, отсутствие активных движений в правой руке, слабость в правой ноге, боли в области сердца, перебои в его работе. Страдает ИБС, мерцательной аритмией 3 года, около года эпизодически беспокоили головная боль, головокружение, шаткость при ходьбе, ослабление памяти, быстро наступающая усталость, плохой сон. Больна с утра: проснулась и отметила слабость в правых конечностях, которая в течение часа увеличилась, изменилась речь. Объективно: кожные покровы бледные, АД-110/70 мм рт.ст., пульс- 74 удара в мин., аритмичный. Границы сердца расширены влево, тоны сердца приглушены. Дыхание везикулярное. В сознании, ориентируется в месте нахождения и времени. Все задания выполняет правильно. Речь медленная, отвечает односложно, с трудом подбирает слова. Менингеальных и общемозговых симптомов нет. Движения глазных яблок в полном объеме, сужены поля зрения справа. Сглажена правая носогубная складка. Язык девиирует вправо. Вызываются хоботковый и ладонно-подбородочный рефлексы. Активных движений в правой руке нет, в ноге – ограничены. Тонус повышен в правых конечностях: в сгибателях руки и разгибателях ноги. Сухожильные и периостальные рефлексы выше справа. Справа вызывается рефлекс Бабинского. Чувствительность нарушена справа на лице и конечностях. Анализ крови: в норме. Ликвор: бесцветный, прозрачный, реакция Панди +, белок - 0,33 г\л, цитоз - 3 в 1 мкл. ЭКГ: горизонтальное направление ЭОС, аритмия, гипертрофия левого желудочка. На глазном дне – артерии сужены, ангиосклероз. ЭХО-ЭГ: смещения срединных структур не выявлено.
Как называется расстройство речи, выявленное у больной?
Задача 3. Больная Е. 49 лет доставлена в клинику бригадой скорой помощи из дома в бессознательном состоянии. Со слов дочери больная страдает гипертонической болезнью более 10 лет. Днем, во время стирки белья внезапно потеряла сознание и упала. Объективно: избыточного питания, лицо гиперемировано, температура тела - 38°. Дыхание учащено, шумное, АД - 230/120 мм рт.ст, пульс-108 в мин, напряженный, тоны сердца ясные, ритмичные. В неврологическом статусе: выражены менингеальные симптомы (ригидность мышц затылка, двусторонний симптом Кернига). Во время осмотра была рвота. Сознание утрачено, на окрик и на болевые раздражения не реагирует, в контакт не вступает. Зрачки расширены, реакции зрачков на свет отсутствуют, «плавающие» глазные яблоки, взор не фиксирует. Роговичные рефлексы снижены. Опущен левый угол рта. Левая щека «парусит» при дыхании. Активных движений в конечностях нет, поднятые руки и ноги падают как плети, слева быстрее. Руки приведены к туловищу, пронированы, пальцы согнуты в кулаки, ноги вытянуты, тонус в разгибателях повышен. Периодически тонус снижается и отмечается двигательное беспокойство в правых конечностях. Левая стопа ротирована кнаружи. Сухожильные и периостальные рефлексы оживлены, выше слева. Клонус левой стопы. Рефлекс Бабинского слева. Анализ крови: Hb-140 г/л, Л-10,2, СОЭ-20 мм/ч. Ликвор: вытекает под высоким давлением, интенсивно окрашен кровью, реакция Панди ++, белок - 0,66 г\л, цитоз- 60 в 1 мкл, эритроциты - 1300000 в 1 мкл. Глазное дно: гипертоническая ангиопатия, очаги кровоизлияния на сетчатке. ЭХО-ЭГ: смещения срединных структур не выявлено. ЭКГ: гипертрофия левого желудочка, тахикардия.
Поставьте клинический диагноз. Дайте его обоснование.
Задача 4. Больная П. 32 лет поступила в клинику в состоянии психомоторного возбуждения: кричит, пытается встать с кровати. Со слов сослуживцев после эмоционального стресса у больной резко внезапно заболела голова, больная держалась за голову и стонала. Была неоднократная рвота, затем развился эпилептический припадок. Машиной скорой помощи больная была доставлена в стационар. Объективно: кожные покровы гиперемированы, температура тела-38°, АД-180/100 мм рт.ст., ЧСС-105 уд.в мин. В неврологическом статусе очаговых симптомов нет. Определяется выраженная ригидность затылочных мышц, симптомы Брудзинского (верхний, средний и нижний), симптом Кернига с обеих сторон. Ликвор: красный, вытекает под высоким давлением, эритроциты -3000 в 1 мкл, цитоз - 28 в 1 мкл, белок - 0,90 г/л, реакция Панди +++. После проведенной спинномозговой пункции состояние больной улучшилось.
Задача 5. Больная К. 40 лет страдает ревматизмом, митральным пороком (с преобладанием стеноза). После небольшого стресса внезапно (во время завтрака) ослабла правая рука, при попытке встать упала, сознание не теряла, не могла ничего говорить, но понимала обращенную речь. Доставлена в клинику в тот же день уже с полным отсутствием активных движений в правой руке и ноге и с выраженным нарушением речи. Объективно: кожные покровы бледные, цианоз губ. АД- 120/70, ЧСС-90, мерцательная аритмия, дефицит пульса-15. Границы сердца расширены, тоны достаточно ясные, аритмичные, первый тон усилен, на верхушке выслушивается систолический шум. Печень - на 3 см ниже края реберной дуги, голени пастозны. Неврологически: в сознании, но контакт затруднен, команды не выполняет, обращенную речь не понимает, произносит отдельные бессвязные звуки. Менингеальных симптомов нет. Движения глазных яблок в полном объеме. Зрачки равны, фотореакции сохранены. Опущен правый угол рта. Анестезия правой половины лица. Активных движений в правых конечностях нет, в левых – в полном объеме. Мышечный тонус справа повышен, сухожильные и периостальные рефлексы D>S, рефлекс Бабинского справа. На уколы левой половины тела реагирует болевой гримассой, справа – реакции нет. Анализ крови: Hb-100 г/л, Л-8,0, СОЭ-37 мм/ч, СРБ +++, общий белок-54 г/л. Ликвор: бесцветный, прозрачный, ликворное давление-200 мм вод.ст., белок- 0,33 г\л, реакция Панди +, цитоз- 2 в мкл. ЭКГ: правограмма, зубец Р расщеплен, удлинен интервал PQ. ЭХО-ЭГ: смещения срединных структур нет. Глазное дно: диски зрительных нервов бледно-розового цвета, границы четкие, артерии не изменены, вены расширены.
Дифференциальный диагноз?
Задача 6. У больного Т. 63 лет внезапно после повышения АД появилось двоение в глазах, головная боль, легкое головокружение, не мог читать (приходилось зажмуривать один глаз, чтобы не было двоения). Начало заболевания пациент связывает с хронической психотравмирующей ситуацией на работе. В анамнезе – повышенные цифры АД в течение последних 20 лет (160\100-200\120). Объективно: состояние удовлетворительное, повышенного питания, дыхание везикулярное, тоны сердца приглушены, акцент 2 тона над аортой, АД-170\100, пульс –76 в мин, ритмичный. В неврологическом статусе: недоведение правого глазного яблока кнаружи, легкое сходящееся косоглазие (за счет правого глаза). Мышечная сила в левых конечностях несколько снижена, сухожильные рефлексы слева выше, чем справа, оживлены. Брюшные рефлексы D ЭКГ: отклонение ЭОС влево, нарушение процессов реполяризации. Глазное дно: спазм сосудов сетчатки.
Задача 7. Больной 57 лет. Поступил в клинику с жалобами на слабость и онемение правых конечностей, ограничение поля зрения справа. Последние 5 лет часто беспокоили головные боли, снизилась память, ухудшился сон, повышалось АД до 170/90 мм рт. ст. За неделю до поступления в клинику периодически возникали чувство онемения и слабости правых конечностей, продолжительностью 15—20 мин. Во время Очередного ухудшения больной был доставлен в клинику. Объективно: правосторонний гемипарез со снижением мышечной силы, повышением мышечного тонуса по пирамидному типу, повышением сухожильных и периостальных рефлексов, центральный парез мимической мускулатуры и мышц языка справа, правосторонняя гомонимная гемианопсия, снижение чувствительности по гемитипу справа. АД 140/85 мм рт. ст. Периферические сосуды уплотнены. Симптомы орального автоматизма. Пульсация внутренних сонных артерий слева ослаблена. Коагулограмма: протромбиновый индекс — 106°/о, время свертывания — 3 мин, свободный гепарин — 3 ед., фибринолитическая активность крови — 10%.
Задача 8. Больной 50 лет. Доставлен в клинику в коматозном состоянии. Страдает гипертонической болезнью около 10 лет. Заболел внезапно на работе: потерял сознание, упал. Объективно: лицо гиперемировано, кома, зрачки S>D, парез взора вправо, «парусит» правая щека, справа конечности падают как «плети», сухожильные и периостальные рефлексы справа выше, симптом Бабинского справа. На укол булавкой слева реагирует болевой гримасой. Умеренный менингеальный синдром. Не глотает. Дыхание Чейна — Стокса. Пульс 60 в 1 мин, напряженный. АД 160/100 мм рт. ст. В ликворе обнаружена примесь крови. В крови нейтрофильный лейкоцитоз, лимфопения. Коагулограмма: протромбиновый индекс — 86%, время свертывания — 9 мин, свободный гепарин — 9 ед., фибринолитическая активность — 20%. Глюкоза крови: 7,2 ммоль/л.
Задача 9. Больной 54 лет. Доставлен в клинику с жалобами на головную боль, рвоту, онемение и слабость правых конечностей, затруднение речи. Более 12 лет страдает гипертонической болезнью. Состояние ухудшилось внезапно на работе после физической нагрузки. Объективно: в сознании, лицо гиперемировано, АД 190/110 мм рт. ст. Пульс 82 в 1 мин, ритмичный. Менингеальных симптомов нет. Элементы моторной афазии. Сухожильные и периостальные рефлексы справа выше, чем слева. Гипестезия поверхностной чувствительности на правой половине лица, туловища, правых конечностях. На фоне введения гипотензивных, сосудорасширяющих, дегидратационных средств самочувствие улучшилось, кровяное давление спустя несколько часов снизилось до 150/90 мм рт. ст., двигательные, чувствительные, речевые нарушения исчезли.
Задача 10. Больная 68 лет доставлена в стационар скорой помощью. Жалоб не предъявляет из-за отсутствия речи. На протяжении многих лет страдает ИБС, мерцательной аритмией, артериальной гипертензией. Около 2 лет тому назад перенесла малый инсульт: развилась слабость в левых конечностях, полностью исчезнувшая через 10 дней на фоне лечения. Утром в день госпитализации проснулась от головной боли, отметила затруднение речи. Постепенно больная полностью утратила способность разговаривать. Бригадой скорой помощи зафиксировано АД 220/120 мм Hg. Объективно. Состояние относительно удовлетворительное. Неврологический статус. В сознании. Обращенную речь понимает. Просьбы выполняет. Речь представлена эмболом «дады». Сглажена правая носогубная складка. Не смотря на отсутствие парезов в конечностях, не может писать. Другой патологии нервной системы не обнаружено.
Задача 11. Больной К. 50 лет. В течение 10 лет страдает артериальной гипертензией. Внезапно возникла необычайно сильная диффузная головная боль, сопровождавшаяся неоднократной рвотой, не приносящей облегчения. Машиной скорой помощи больной доставлен в клинику с диагнозом «гипертонический криз». При осмотре в неврологическом отделении: сознание ясное, критичен, жалуется на сильную общую головную боль, светобоязнь, боли при движениях глаз, отмечается ригидность мышц затылка и равномерно выраженный симптом Кернига с обеих сторон. Патологии со стороны черепных нервов не выявлено. Сила рук и ног достаточная, тонус мышц в них не изменен, сухожильные и периостальные рефлексы равномерно оживлены, патологических стопных рефлексов нет. Координация движений, чувствительность не нарушены. АД-170/100 мм рт. ст., пульс- 56 в мин. Анализы крови и мочи: без отклонений от нормы. Ликвор равномерно розового цвета, после центрифугирования - ксантохромный, реакция Панди +++, белок-1, 65 г/л, цитоз – 100 клеток в 1 мкл, эритроциты- 40000 в 1 мкл. ЭКГ: синусовая брадикардия, признаки гипертрофии левого желудочка. Глазное дно: явления гипертонической ангиопатии. ЭХО-ЭС: смещения срединных структур головного мозга не выявлено. Обзорная рентгенография черепа: без костной патологии.
Задача 12. Больной 13 лет в экстренном порядке доставлен в неврологическое отделение. Заболел внезапно: во время занятий физкультурой ощутил сильную головную боль в затылочной области, напоминающую «удар по голове»; терял сознание на короткое время. Объективно: в сознании, вялый, сонливый, АД 110/70 мм рт. ст., пульс 71 в 1 мин, ритмичный, температура 37,5°. Патологии внутренних органов не выявлено. Менингеальный синдром: ригидность мышц затылка, верхний, средний, нижний симптомы Брудзинского, светобоязнь. Очаговых неврологических симптомов нет. При люмбальной пункции получен ликвор с примесью крови, после центрифугирования — ксантохромный, белок 1,2 г/л, эритроциты покрывают все поле зрения. Ангиография: аневризма передней соединительной артерии.
Задача 13. Больной 63 лет утром после принятия горячего душа почувствовал слабость в правой ноге. Накануне в связи с празднованием праздником принял изрядное количество алкоголя. Бригадой скорой медицинской помощи зафиксировано АД 180/110 мм Hg. Больной отмечает, что и ранее повышалось АД, но к врачам не обращался. Объективно: Состояние относительно удовлетворительное. Неврологический статус. В сознании. Анестезия всех видов чувствительности в правой ноге. Сила мышц правой ноги снижена до 2,5-3 баллов. Рефлексы с ног D>S. Симптом Бабинского и Россолимо положительны справа. Другой патологии нервной системы не обнаружено.
Задача 14. У больного 67 лет во время работы на дачном участке на фоне подъема артериального давления до 170/110 мм Hg внезапно ослабла левая рука. Машиной скорой помощи доставлен в стационар. В течение последних 15 лет страдает мерцательной аритмией (тахисистолическая форма), приблизительно столько же времени отмечает повышение АД. Регулярно не лечился. Объективно: Состояние относительно удовлетворительное. Несколько вял, адинамичен, кожный покров бледен. АД 160/100 мм Hg, тоны сердца аритмичные. Неврологический статус. В сознании. Опущен правый угол рта, сглажена правая носогубная складка. Симптомы орального автоматизма положительны. Гипестезия поверхностных видов чувствительности в левой руке. Сила мышц в левой руке снижена до 2 баллов. Рефлексы с конечностей S>D, тонус в левой руке повышен по типу «перочинного ножа». Другой патологии нервной системы не обнаружено.
Задача 15. Больной 65 лет длительно страдает артериальной гипертензией. Регулярно не лечился. Накануне наблюдался подъем АД до цифр 220/120 мм Hg. К врачу не обращался, отметил выраженную головную боль, которая прошла после нормализации АД. На следующий день утром при попытке прочесть газету, обнаружил, что читать не может. Объективно: Состояние относительно удовлетворительное. Повышенного питания, эмоционален. АД 200/120 мм Hg. Неврологический статус. Симптомы орального автоматизма положительны. Обнаружена утрата навыков чтения. Не может выполнить элементарные математические подсчеты. Не может отличить левую сторону от правой. Другой патологии нервной системы не обнаружено. 1. Какие корковые функции нарушены у больного? 2. Определите и обоснуйте топический диагноз. 3. Сформулируйте клинический диагноз. 4. Какие дополнительные исследования необходимо произвести для уточнения диагноза? 5. Определите тактику ведения больного. |