Цитологическое исследование слюны
 Скачать 45.73 Mb.
|
|
371. Длительность эффективного обезболивания для лидокаина составляет: - 15 20 минут - 30 40 минут + до 60 минут -около 1,5 часов А А Тимофеев, "Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии" том 3. УДАЛЕНИЕ ЗУБОВ 3 1 ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К УДАЛЕНИЮ ЗУБОВ 114 ® Показания к удалению зуба 114 ® Противопоказания к удалению зуба 116 3 2. МЕТОДИКА УДАЛЕНИЯ ЗУБОВ 116 (Я Подготовка к операции удаления зуба 116 ® Инструменты для удаления зубов 117 ® Положение врача и больного 119 ® Способы фиксации щипцов в руке врача 119 ® Приемы удаления зубов щипцами 121 3 3 ОСОБЕННОСТИ УДАЛЕНИЯ ОТДЕЛЬНЫХ ГРУПП ЗУБОВ 122 ® Удаление отдельных зубов и корней на верхней челюсти 122 ® Удаление отдельных зубов и корней на нижней челюсти 124 ® Уход за раной после удаления зуба 130 ® Заживление раны после удаления зуба 130 3 4- МЕСТНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ, ВОЗНИКАЮЩИЕ ВО ВРЕМЯ УДАЛЕНИЯ ЗУБА 131 ® Перелом удаляемого зуба или его корня 131 ® Перелом, вывих и удаление соседнего зуба 131 ® Перелом нижней челюсти 131 ® Отлом участка альвеолярного отростка 132 ® Оглом бугра верхней челюсти 132 ® Вывих нижней челюсти 132 ® Повреждение мягких тканей 132 ® Проталкивание зуба или его корня в мягкие ткани 133 ® Перфорация дна верхнечелюстной пазухи 134 ® Прочие осложнения 136 3 5. МЕСТНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ. ВОЗНИКАЮЩИЕ ПОСЛЕ УДАЛЕНИЯ ЗУБА 137 ® Кровотечение 137 ® Локальные способы гемостаза 138 ® Общие способы гемостаза 140 ® Профилактика 140 ® Особенности лечения больных с гемофилией 140 ® Альвеолит 142 ® Острые костные края лунки________________________________146 3.1. ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К УДАЛЕНИЮ ЗУБОВ 0 Показания к удалению зуба Несмотря на успешное развитие терапевтической стоматологии операция удаления зуба является самым распространенным хирургическим вмешательством. Более 90% операций, которые проводятся в условиях поликлиники, связаны с удалением зуба Консервативные методы лечения различных форм осложненного кариеса - пульпитов, периодонтитов - нельзя признать совершенными Несмотря на внешнее благополучие печенные зубы в определенном проценте случаев продолжают оставаться источниками хронической инфекции в течении ряда лет и являются причиной развития различных одонтогенных воспалительных процессов как мягких тканей, так и костей челюстно- лицевой области Особенностью одонтогенных очагов воспаления является то, что дефекты твердых тканей зуба, являющиеся входными воротами инфекции, не возмещаются естественным путем Это обусловливает постоянное дополнительное инфицирование не только тканей челюстно- лицевой области, но и всего организма, способствуя формированию очагов хронической инфекции Между таким очагом инфекции и организмом больного устанавливается своеобразное динамическое равновесие. Оно может быть нарушено в результате снижения иммунологической реактивности организма больного или изменениями со стороны одонтогенного очага (вирулентности или количества бактерий, при повреждении пиогенной мембраны, окружающей инфекционный очаг) 114 3 1 Показания и прогивопоказания к удалению зубов Ликвидация хронических очагов воспаления при терапевтическом лечении периодонтитов происходит не сразу после завершения пломбирования корневых каналов, даже в том случае, если лечение оказывается полноценным. У 22% больных одонтогенные очаги хронического воспаления исчезают через 4-8 месяцев, в 68% -только через 1-2 года после завершения лечения зуба, а у остальных больных в более поздние сроки (В. И. Грошиков, 1966; А. И. Рыбаков, 1976 и др.). Многие авторы указывают, что нарушаются определенные методы и сроки лечения заболеваний зубов (А.И. Рыбаков, 1976; Н.Ф. Данилевский и соавт., 1982, 1988; А.И. Марченко и соавт., 1988, 1989 и др.). Очаги открытого инфицирования превращаются в закрытые, недренируемые, которые служат источником сенсибилизации и хрониосепсиса в организме больного. В результате хронической интоксикации могут развиться одонтогенные заболевания различных органов и систем (сердца, почек, костей, нервной системы). Показания к удалению зубов следует разделить на абсолютные (срочные) и относительные (плановые). К неотложному (срочному) удалению зуба прибегают в том случае, если в периодонте, несмотря на ранее проведенное консервативное лечение, воспалительный процесс не стихает, а усиливается. То есть развивается острое гнойное (обострение хронического) воспаление в периодонте, которое является источником развития воспаления в кости, синусита, околочелюстного воспалительного инфильтрата, абсцессов » флегмон, лимфаденитов. К удалению зуба прибегают при осложнении затруднения прорезывания зубов мудрости, если последние не имеют места для прорезывания Удалять зуб приходится при нагноении кистозных форм некоторых опухолей челюстей (амелобластома и др.) и нагноении радикулярньи< кист, когда зуб не может быть сохранен. При переломах нижней челюсти, если зуб находится в линии перелома, также может возникнуть необходимость в срочном удалении зуба Более подробно показания к удалению зубов, находящихся в линии перелома, будут рассмотрены в соответствующей главе руководства. Плановое удаление зубов проводится по следующим показаниям • хронический гранулирующий и гранулематозный периодонтит, который в результате неэффективного консервативного лечения остается в организме больного очагом хронической инфекции; последний не может быть устранен путем применения других хирургических методов лечения периодонта - резекцией верхушки корня, коронаро- радикулярной сепарацией, реплантацией, гемисекцией и ампутацией корня зуба; • осложнения, связанные с лечением зубов (перфорация полости зуба или его корня, поломка инструмента в труднодоступных участках зуба и др.); • невозможность медикаментозного лечения зуба при разрушении значительной части его коронки, а корень последнего нельзя использовать для протезирования, • неправильно расположенные в зубном ряду одиночные зубы, которые вызывают постоянное травмирование слизистой оболочки щеки, языка, крылочелюстной складки, особенно, если возникают посттравматические эрозии и язвы, конвергирующие, дивергирующие и сверхкомплектные зубы, мешающие изготовлению зубного протеза; • подвижность зубов III степени и выдвинувшиеся из-за отсутствия антагонистов зубы (феномен Попова - Годона), • одиночные зубы, препятствующие стабилизации съемного протеза; • для устранения аномалий прикуса при ортодонтическом и хирургическом лечении; • зубы, которые обезображивают внешний вид больного (особенно при улыбке); • иногда может быть связано с дефектами фонации, когда наличие одного или нескольких зубов препятствует правильному произношению звуков, • при наличии новообразований альвеолярного отростка приходится в некоторых случаях удалять зубы для получения доступа к радикальному оперативному вмешательству, • в случае рождения ребенка с прорезавшимися молочными зубами (обычно нижними резцами) они подлежат удалению, так как препятствуют кормлению грудью (если их не удалось покрыть защитной пластинкой); • молочные зубы, которые служат причиной воспалительных заболеваний, что препятствует вовлечению в воспалительный процесс зачатков постоянных зубов и развитию гнойных поражений челюстей и околочелюстных мягких тканей; • удаление молочного зуба можно проводить с целью своевременного прорезывания постоянного зуба, • разрушенные нижние постоянные шестые зубы у детей для правильного прорезывания нижнего седьмого зуба, • удаление молочного зуба может быть показано при его подвижности, возникающей в результате рассасывания корней или при замедлении рассасывания и обнажении корня. 115 3 УДАЛЕНИЕ ЗУБОВ ® Противопоказания к удалению зуба Абсолютных противопоказаний к удалению зубов нет, однако при некоторых заболеваниях и физиологических состояниях операцию следует временно отложить Удаление зуба у этих больных следует выполнить после соответствующей подготовки Временными (относительными) противопоказаниями к операции удаления зуба являются • сердечно-сосудистые заболевания (гипертоническая болезнь в период криза, ишемическая болезнь сердца с частыми приступами стенокардии покоя, мерцательная аритмия, пароксиз-мальная тахикардия, прединфарктное состояние, первые 3-6 месяцев после инфаркта миокарда, ревматизм, асептический эндокардит в период обострения, выраженная декомпенсация сердечной деятельности и др ), • заболевания почек (острый гломерулонефрит, почечная недостаточность), • заболевания поджелудочной железы (острый панкреатит, гипер- и гипогликемическая кома), • инфекционный гепатит (острый и в стадии обострения), • заболевания крови (лейкоз, агранулоцитоз, геморрагические диатезы - гемофилия, тромбо-цитопения и другие состояния, протекающие с геморрагическими симптомами); • гиповитаминозы (С- авитаминоз), • острые заболевания дыхательных путей (грипп, ОРЗ, бронхиты, пневмонии), • острые инфекционные заболевания (дифтерия, коклюш, корь, скарлатина, дизентерия, туберкулез и др), • заболевания центральной нервной системы (менингиты, энцефалиты, острые нарушения мозгового кровообращения - инсульт); • психические заболевания в период обострения (эпилепсия, шизофрения, маниакально- депрессивный психоз и др.); • беременность (1-2 и 8-9 месяцы из-за опасности выкидыша или преждевременных родов); • острая лучевая болезнь, • лучевая терапия, проводимая по поводу опухолей челюстно- лицевой локализации; • острые воспалительные заболевания слизистой оболочки полости рта и зева (стоматиты, гингивиты, ангина); • зубы, расположенные в зоне злокачественной опухоли (рак, саркома) или гемангиомы, • молочные зубы у взрослых людей при отсутствии смены их постоянными зубами 3.2. МЕТОДИКА УДАЛЕНИЯ ЗУБОВ ® Подготовка к операции удаления зуба После того, как врач установил показания к удалению зуба, следует решить вопрос о подготовке больного к хирургическому вмешательству, методе обезболивания, выборе необходимого инструментария, способе удаления зуба Сначала проводят осмотр зуба, который подлежит удалению Устанавливают пр9чность коронки, допускающую возможность использования при удалении зуба коронковых щипцов При наличии значительно разрушенной коронки зуба, не позволяющей использовать коронковые щипцы и препятствующей применению корневых щипцов или прямого элеватора, целесообразно предварительно ее скусить Определяют степень подвижности зубов, наличие воспаления По рентгенограмме устанавливаем особенности костной ткани, окружающей корни зуба, расположение корней, их количество, величину и форму, что может значительно осложнить проведение операции, а также взаимоотношение их с полостью носа, верхнечелюстной пазухой, нижнечелюстным каналом На рентгенограмме мы можем обнаружить ретенированные, дистопмрованные и сверхкомплектные зубы Больной, взрослый или ребенок, должны быть предупреждены о необходимости проведения удаления зуба, о предполагаемой длительности вмешательства, о возможном развитии осложнений при его проведении Необходимо рассказать об ощущениях, которые больной будет испытывать во время операции При своевременном и правильном предупреждении больные более спокойно реагируют на проводимые врачебные манипуляции Лицам с лабильной нервной системой следует провести седативную подготовку, используя для этого транквилизаторы и седативные средства Проводить оперативное вмешательство нужно в перчатках Обработка рук хирурга проводится по общепринятым в хирургии методикам. Подготовка операционного поля заключается в механическом удалении со слизистой оболочки и зубов остатков пищи и налета Для этого выполняется полоскание полости рта ан- 116 3 2 Методика удаления зуЬов тисептическими растворами или протирание операционного поля марлевыми шариками, смоченными этими растворами Зубной камень желательно снять заранее ® Инструменты для удаления зубов Для удаления зубов используются щипцы разнообразных конструкций и элеваторы Щипцы В щипцах различают 1) щечки - часть щипцов которые служат для захвата коронок зубов или корней те обеспечивают фиксацию щипцов на зубе 2) ручки (бранши. рукоятки) - участки за которые врач фиксирует щипцы в руках, т е место приложения усилий врача 3) замок - участок, соединяющий обе половины щипцов Щипцы различают в зависимости от группы зубов, для удаления которых они предназначены (рис 32 1-325) щипцы для удаления верхних и нижних зубов, щипцы для удаления резцов, клыков, премоляров и моляров, щипцы для определенной стороны (правой или левой) или для удаления зубов с обеих сторон   Рис. 3.2.1. Щипцы для удаления зубов на верхней челюсти. Рис. 3.2.2. Коронковые щипцы для удаления моляров на верхней челюсти.   Рис. 3.2.3. Щипцы для удаления зубов на нижней челюсти. 117 Рис. 3.2.4. Щипцы для удаления резцов и премоляров на нижней челюсти. 3 УДАЛЕНИЕ ЗУБОВ  Рис. 3.2.5. Щипцы для удаления моляров и зуба мудрости на нижней челюсти. Щипцы различают по следующим признакам • 1) признак угла • 2) изгиба щипцов и ручек • 3) признак стороны, • 4) ширины щечек Признак угла Щипцы для удаления верхних зубов устроены так что в них ось щечек совпадает с осью ручек (составляя прямую линию) или же угол между ними тупой (более 90°) В некоторых щипцах для удаления верхних зубов оси щечек и ручек параллельны или почти параллельны В отличие от ранее сказанного у щипцов для удаления нижних зубов угол между осью щечек и ручек приближается к прямому Признак изгиба Для удаления верхних резцов и клы ков предназначены прямые щипцы а для удаления верхних премоляров и моляров - щипцы имеющие S- образный изгиб Благодаря последнему щечки этих щипцов могут быть правильно наложены на верхние малые и большие коренные зубы т е не упираясь в нижние зубы Для удаления верхних зубов мудрости используются щипцы которые имеют значительный изгиб или же штыковидные (баионетные) щипцы При удалении нижних зубов щипцы могут быть изогнуты по плоскости (предназначены для удаления нижних больших коренных зубов при плохом открывании рта) или изогнуты по ребру (кпювовидные} - ручки при наложении щипцов на зуб находятся одна выше другой (предназначены для удаления резцов клыков премоляров и моляров) Признак стороны Имеет отношение к удалению больших коренных зубов на верхней челюсти В щипцах предназначенных для удаления верхних моляров щечка на наружной стороне (щечной) заканчивается выступом - шипом, расположенном между двумя выемками а на другой щечке - желобок полукруглой формы Щечка имеющая шип продвигается в промежуток между двумя щечными корнями больших коренных зубов а в выемках (расположенных спере^ ди и сзади шипа) плотно удерживаются медиальные и дистальные щечные корни моляра Другая же щечка охватывает небный корень Таким образом, для удаления больших коренных зубов на верхней челюсти используются щипцы для правой и левой стороны Если шип имеется на обеих щечках щипцов значит они предназначены для удаления нижних моляров При их наложении шип продвигается в промежуток между медиальным и ди-стальным корнем нижнего большого коренного зуба Признак ширины щечек Для удаления корней зубов предназначены щипцы которые имеют самые узкие щечки Для удаления резцов клыков и премоляров используются более узкие щечки щипцов чем для удаления больших коренных зубов Щечки для удаления резцов более узкие чем для удаления клыков и премопяров Кроме этого щечки могут смыкаться между собой и не смыкаться  Элеваторы Состоят из трех частей рабочей части, ручки и соединительного стержня (рис 326) Рис. 3.2.6. Боковые и прямые элеваторы. Различают прямой, угловой и шты-ковидныи элеватор Прямой элеватор Рабочая часть с одной стороны выпуклая (полукруглая), а с другой - вогнутая (имеет желобоватую форму) Конец рабочей части истончен и закруглен (может быть заострен с одной из сторон) 118 3 2 Методика удаления зубов Рабочая часть прямого элеватора может иметь копьевидную форму, одна сторона гладкая, другая - выпуклая Элеваторы с копьевидным рабочим концом называются штыковид- ными А если ручка инструмента расположена перпендикулярно по отношению к рабочей части и соединительному стержню то он называется "элеватором Пекпюза" и предназначен для удаления нижних зубов мудрости Угловой (боковой} элеватор Рабочая часть изогнута по ребру и расположена под углом около 120° к продольной оси элеватора Одна поверхность щечки элеватора выпуклая, вторая -слегка вогнутая с продольными насечками Конец рабочей части истончен и закруглен (может быть заострен или иметь зазубрины) Во время удаления корня зуба выпуклая часть рабочего конца элеватора обращена к стенке лунки, а вогнутая - к удаляемому корню Вогнутая поверхность щечки элеватора может быть обращена влево (к себе) или вправо (от себя) |