Цитологическое исследование слюны
 Скачать 45.73 Mb.
|
|
удаления мелких осколков. Слизисто- надкостничный лоскут укладывают на место. Если не удается полностью закрыть костную рану в области альвеолярного края, то необходимо моби- лизовать слизисто- надкостничный лоскут (т.е. горизонтально рассечь надкостницу в области переходной складки). На послеоперационную рану накладывают швы из кетгута или шелка. Швы из шелка снимают на 4-6 сутки. Среди ретенированных зубов на верхней челюсти наиболее частыми являются клыки, зубы мудрости и центральные резцы. При вестибулярной локализации непрорезавшегося зуба отмечается некоторое вздутие челюсти, а если зуб расположен с нёбной стороны, то костных изменений может не отмечаться, но чаще будет выпячивание кости со стороны нёба. Располо- жение ретенированного зуба определяет подход к нему при его удалении с вестибулярной сто- роны челюсти или со стороны нёба. В некоторых случаях выпячивание кости может отсутствовать как с вестибулярной, так и с нёбной стороны, тогда доступ к зубу производят со стороны преддверия полости рта, т.к. он является наименее трудоемким и травматичным. На верхней челюсти с вестибулярной поверхности альвеолярного отростка производим угловые (в области моляров и премоляров), трапециевидные или дугообразные разрезы (во фронтальном отделе) слизистой оболочки. С нёбной стороны - дугообразные разрезы вдоль альвеолярного края или Г- образный (угловой) разрез вдоль альвеолярного края и срединного нёбного шва. Принципиальных отличий в атипичном удалении зуба на верхней и нижней челюсти нет. При удалении непрорезавшихся и дистопированных зубов на верхней челюсти 129 3. УДАЛЕНИЕ ЗУБОВ необходимо соблюдать особую осторожность для предупреждения перфорации слизистой оболочки, а также проникновения зуба или его части в верхнечелюстную пазуху и полость носа. 0 Уход за раной после удаления зуба После удаления зуба врачу следует проверить, все ли части зуба удалены. Необходимо острой хирургической ложкой удалить мелкие костные осколки, разросшиеся грануляции (об этом свидетельствуют размягченные участки), сгладить острые костные края и сблизить края альвеолы (репозиция фрактуированных краев лунки). Если при осмотре удаленного зуба или корня на его верхушке обнаруживается извлеченная гранулема (в виде мешочка размером от нескольких мм до 0,7-1,0 см), то выскабливание верхушечной части лунки проводить не нужно. В случае острого процесса выскабливание лунки не показано. При обнаружении случай- ных повреждений десны (отслоений, ран и др.) необходимо наложить швы. После удаления зу- ба мягкие ткани должны обязательно покрывать костные края гребня альвеолярного отростка. Когда этого не происходит, то нужно выступающие участки кости скусить и рану за- шить. При атипичном удалении зубов послеоперационная рана обязательно зашивается. Ост- рый гнойный воспалительный процесс в периодонте и челюсти является противопоказанием к ушиванию лунки. Обязательным условием благоприятного течения послеоперационного периода является заполнение лунки кровяным сгустком, когда этого не происходит, то кровотечение вызывают путем кюретажа. Саму лунку после удаления зуба при нормальном послеоперационном тече- нии не тампонируют. На лунку на 4-5 минут накладывают марлевый тампон и больной его при- кусывает. Это делается для предупреждения попадания слюны в лунку и ее инфицирования, прижатия отслоенной во время удаления десны к краям альвеолярного отростка, для создания условий к образованию в лунке кровяного сгустка, а также с той целью, чтобы больной не спле- вывал (в коридоре или кабинете поликлиники, предоперационной и т.д.) слюну с кровью и под- держивалась чистота в лечебном учреждении. Поэтому я не согласен с мнением Е.Я. Губайду- линой и соавт. (1981) и Ю.И. Вернадского (1984) в том, что следует отказаться от наложения марлевого тампона на постэкстракционную рану и придавливания его зубами- антагонистами. Правильно наложенный на лунку и не удерживаемый длительно (более 7-10 мин) марлевый тампон не вызывает развития альвеолита, как утверждают авторы. Последний возникает по другим причинам, которые будут нами рассмотрены в соответствующем разделе данного руко- водства. Небольшое кровотечение, которое возникает в результате разрыва сосудов десны или периодонта, обычно останавливается через 4-5 минут после удаления зуба. Кровяной сгусток необходим в лунке для защиты от проникновения в нее микроорганизмов, слюны, пищи. Если по каким либо причинам не происходит образования в лунке кровяного сгустка, необходимо рыхло ввести в лунку полоску йодоформной марли. Удаляют ее на 5-7 день, когда стенки лунки покрываются грануляционной тканью. Полоскать полость рта после удаления зубов не следует, чтобы сохранить в лунке кровяной сгусток. После удаления зуба больному не рекомендуется в течение дня принимать горячую и раздражающую пищу, тепловые процедуры, заниматься тяжелым физическим тру- дом. После приема пищи возможны неинтенсивные и однократные антисептические ван- ночки полости рта. Зубы рекомендуется чистить щеткой, при этом проявляя осторожность в области послеоперационной раны. ® Заживление раны после удаления зуба Постэкстракционная рана заживает вторичным натяжением. Наблюдения Г.А. Васильева (1960), А.Е. Верлоцкого (1964), Д.Е. Тонфильева (1966) и др. по заживлению постэкстракцион- ных ран позволили отметить, что эпителизация проходит в двух- или трехнедельный срок. Од- нако заживление лунок в молодом возрасте происходит несколько быстрее, чем в пожилом. Однокорневые зубы быстрее эпителизируются (16-18 дней), чем многокорневые (19-23 сутки). При наличии воспаления в однокорневых зубах задержка эпителизации наблюдается на 1 не- делю, а во многокорневых зубах - на 2 недели позже. Задержка эпителизации также имеет прямую зависимость от травматичности операции удаления зуба. Чем тяжелее удаление, тем длительнее заживление. На 3-4 день после удаления зуба начинается развитие грануляционной ткани, а к 14 дню лунка полностью заполняется этой тканью. Через две недели после операции на дне и на боковых стенках лунки появляются остео- идные балочки, к концу первого месяца лунка начинает, а к 45 дням полностью заполняется мелкопетлистой губчатой костной тканью. 130 3 3 Особенности удаления отдельных групп зубов К концу 3-го месяца новообразованная крупнопетлистая костная ткань выполняет всю альвеолу. Только в области устья лунки образуется не кость, а грубоволокнистая ткань. К концу 4-6 месяца, а при осложненном течении - к 8-10 месяцу, рентгенологически отли- чить лунку от окружающей кости не удается. У пожилых людей и при наличии сопутствующих заболеваний заживление постэкстракционных ран происходит медленнее. 3.4. МЕСТНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ, ВОЗНИКАЮЩИЕ ВО ВРЕМЯ УДАЛЕНИЯ ЗУБА Все осложнения, которые могут возникнуть во время операции удаления зуба нужно раз- делить на общие и местные. К числу общих осложнений следует отнести обморок, коллапс и шок. Поскольку эти осложнения подробно рассмотрены в предыдущей главе настоящего руко- водства, то нет необходимости в их повторении. Основным предметом, который нами будет здесь рассмотрен - это местные осложнения, которые возникают во время операции удаления зуба. ® Перелом удаляемого зуба или его корня Перелом удаляемого зуба или его корня - наиболее частое осложнение. Может быть свя- зано как со значительным разрушением зуба, так и с особенностями строения корня или окру- жающей костной ткани. Предшествующие патологические процессы в периодонте могут приво- дить к гиперцементозу, когда корень зуба прочно спаивается на некотором протяжении со стенкой альвеолы. Некоторые нарушения техники оперативного вмешательства также могут быть причиной развития этого осложнения: недостаточное продвижение щечек щипцов, непра- вильный выбор щипцов, несоблюдение последовательности приемов удаления зуба, резкие движения при вывихивании зуба и др. Если произошел перелом удаляемого зуба или его корня, то противопоказанием к завер- шению операции в тот же день могут быть лишь общие осложнения (коллапс, шок, гипертони- ческий криз, инфаркт, инсульт и др.) или профузное кровотечение. В остальных случаях опера- цию следует продолжить сразу же, перейдя к атипичному удалению, которое ранее нами рас- смотрено. Острый гнойный воспалительный процесс в околочелюстных мягких тканях в некото- рых случаях может отсрочить завершение удаления на 3-4 дня. ® Перелом, вывих и удаление соседнего зуба Перелом, вывих и удаление соседнего зуба возникает в результате использования щип- цов с более широкими щечками, чем коронка удаляемого зуба. Это наблюдается и при непра- вильном использовании элеваторов для удаления зубов, например, если элеватором опирают- ся на пятый зуб при удалении шестого или на второй зуб при удалении третьего, то можно вы- вихнуть или поломать менее прочный зуб. Данное осложнение следует отнести скорее к вра- чебным ошибкам. В зависимости от вида травмы, нанесенной соседнему зубу, проводится его лечение (изготовление вкладок, коронок, штифтового зуба, удаление или реплантация зуба, укрепление зуба шиной). 0 Перелом нижней челюсти Перелом нижней челюсти встречается редко и бывает связан с грубым проведением оперативного вмешательства, чаще в области непрорезавшегося зуба мудрости, реже второго моляра. По нашим данным, встречается в 0,25% случаев всех переломов нижней челюсти. По мнению М.М. Соловьева (1975) перелом нижней челюсти, как осложнение во время удаления зуба мудрости, сомнителен, если нет патологических изменений в кости (если нет патологиче- ских изменений в области удаляемого зуба), что подтверждается его исследованиями. Боль- ные могут обращаться к врачу с болями в области зуба после ранее нанесенной травмы (чаще бытовой), не придавая ей первостепенное значение или скрывая факт ее. В тех случаях, когда врач перед удалением зуба не может сделать рентгенографическое исследование, то рекомен- дуется проверить симптом "непрямой нагрузки" - наличие болей в области причинного зуба при давлении на ментальный отдел нижней челюсти. Положительный симптом возникает при на- рушении целостности костной ткани челюсти, а при отсутствии перелома челюсти боли не воз- никают при давлении на подбородок. Развитию этого осложнения способствуют патологические процессы в теле нижней че- люсти, которые снижают ее прочность: разлитые формы одонтогенного остеомиелита, опухо- леподобные образования больших размеров, фолликулярные, радикулярные и эпидермоидные кисты, доброкачественные и злокачественные опухоли (одонтомы, амелобластомы, остеосар- 131 3 УДАЛЕНИЕ ЗУБОВ кома, хондросаркома, ретикулосаркома и др.). Возрастная атрофия тела челюсти значительно снижает ее прочность. Лечение больного с переломом нижней челюсти заключается в репозиции и фиксации отломков назубными шинами или проведении остеосинтеза. 0 Отлом участка альвеолярного отростка Отлом участка альвеолярного отростка наблюдается как при врачебных ошибках, допус- каемых во время удаления зуба (накладывании щечек щипцов на альвеолярный отросток, гру- бое использование элеватора может привести к отлому язычной стенки альвеолы), так и в ре- зультате патологического процесса в периодонте может происходить замещение его костной тканью и корень зуба плотно спаивается со стенкой альвеолы Если отломанная часть альвеолярного отростка верхней и нижней челюсти сохраняет связь с мягкими тканями, то ее репонируют и фиксируют шиной (металлической или пластмас- совой). В тех случаях, когда зубы не представляют косметической и функциональной ценности, то отломок удаляют, острые костные края сглаживают, стенки раны сближают и наглухо заши- вают 0 Отлом бугра верхней челюсти Отлом бугра верхней челюсти происходит при удалении верхнего восьмого зуба как пря- мым элеватором, так и при глубоком продвижении щечек щипцов. Бугор верхней челюсти мо- жет отламываться вместе с зубом мудрости или реже седьмым зубом. В результате этого вскрывается дно верхнечелюстной пазухи, может возникнуть значительное кровотечение из мягких тканей и костных стенок. Рассчитывать на приживление бугра верхней челюсти не приходится, его удаляют, рану зашивают наглухо или реже тампонируют йодоформным тампоном. Отрыв бугра верхней че- люсти опасен возможностью возникновения подкожной эмфиземы лица. ® Вывих нижней челюсти Вывих нижней челюсти может возникать при широком открывании рта и надавливании на нижнюю челюсть щипцами или элеватором во время удаления любого зуба Вывих нижней че- люсти всегда бывает передний, обычно односторонний и чаще наблюдается у лиц пожилого возраста. Клиническая картина вывиха характерна - больной не может закрыть рот, что дает воз- можность легко установить диагноз. При одностороннем вывихе челюсть смещена в здоровую сторону, а при двустороннем - вперед. Вправление нижней челюсти производят как внеротовыми, так и внутриротовыми спосо- бами (см. соответствующий раздел "Руководства по челюстно- лицевой хирургии и хирурги- ческой стоматологии", том II). В последующем необходима длительная (2-х недельная) иммо- билизация нижней челюсти пращевидной повязкой. Фиксация подбородочного отдела нижней челюсти левой рукой врача, проводимая во время операции удаления зуба, предупреждает развитие этого осложнения. ® Повреждение мягких тканей Повреждение мягких тканей встречается при неосторожной работе врача (грубом выпол- нении манипуляций прямым элеватором), в результате несчастного случая - соскальзывании инструмента во время продвижения элеватора или щечек щипцов, а также долота при атипич- ном удалении зуба. Повреждение мягких тканей наблюдается при наложении щипцов на удаляемый корень или зуб не под контролем зрения, а вслепую. Это чаще бывает при плохом открывании рта, не- достаточном освещении операционного поля, невнимательном выполнении отдельных прие- мов удаления зуба. Ранение мягких тканей приводит к возникновению кровотечения Поэтому необходимо наложить швы на поврежденные ткани. Отсутствие кровотечений из мест разрывов слизистой оболочки не должно привести врача к отказу от наложения швов, т. к кровотечение может по- явиться через несколько часов (при повышении артериального давления) Размозженные участки десны отсекают Профилактика этого осложнения заключается во внимательном и тщательном выполне- нии всех приемов удаления зуба. 132 3 4 Местные осложнения возникающие во время удаления зуба 0х) Проталкивание зуба или его корня в мягкие ткани Проталкивание зуба или его корня в мягкие ткани происходит как при врачебных ошибках наблюдаемых при удалении зуба (резких и неосторожных движениях инструментов, нарушении приемов удаления, избыточном давлении на зуб, выскальзывании зуба из щечек щипцов), так и при патологическом расположении зуба в челюсти (язычное и дистально- косое положение нижнего зуба мудрости может привести к развитию этого осложнения при атипичном его удале- нии) Рис. 3.4.1. Рентгенограмма нижней челюсти. Один из корней удаленного зуба протолкнут под слизистую оболочку альвеолярного отростка с |