Цитологическое исследование слюны
 Скачать 45.73 Mb.
|
|
ветствует дозе 30-40 ЕД на 1 кг массы тела больного. 141 3 УДАЛЕНИЕ ЗУБОВ При выполнении инфузионной терапии Суховий М.В. (1993) рекомендует наряду со спе- цифическими средствами гемостаза проводить неспецифическую терапию: введение ингибито- ров фибринолиза (контрикал, гордокс), а также иммунокорректоров, препятствующих образова- нию антител к VH1 и IX факторам (гидрокортизон, преднизолон). При трансформации гемофи- лии в ингибиторную форму наиболее эффективно применение лечебного плазмафереза. Таким образом, адекватная антигемофильная трансфузионная терапия является веду- щим звеном при проведении оперативных вмешательств у больных гемофилией. Без соблюде- ния всех ее принципов и индивидуализации для каждого больного все попытки хирургических вмешательств обречены на неудачу. 0 Альвеолит Термин "альвеолит" предложен А.И. Верлоцким и А.М. Пименовой. Синонимами его яв- ляются: постэкстракционный альвеолоневрит (А.И. Евдокимов), луночковая послеоперацион- ная боль (Г.А. Васильев), остеомиелит лунки (Ф.А. Звержковский) и др. Альвеолит - широко распространенное заболевание, которое, по данным различных ав- торов, составляет 24-35% от числа случаев всех осложнений, встречающихся у больных после удаления зубов (В.Е. Жабин, 1975; Ю.И. Вернадский и соавт., 1983; Г.А. Житкова, 1984; Krajnik, 1981; Wolf, Schneider, 1984). Альвеолит может протекать в двух формах: первая - в виде остеомиелита аль- веолярного отростка, при которой к концу 2-3-й недели заболевания, в результате секве- страции стенок лунки зуба, возникает необходимость оперативного вмешательства; вторая - в виде "сухой лунки", которая длится в течение 1 недели и не нуждается в проведении хирурги- ческого лечения. По данным наших исследований, у 24,2% больных указанный патологический процесс развивается на верхней челюсти и у 75,8% - на нижней (А.А. Тимофеев, 1983). На верхней че- люсти альвеолит наблюдается чаще после удаления 7-х (у 30,2% больных), 6-х (у 24,1%), 5-х (у 16,4%), и 4-х зубов (у 22,6%), а на нижней челюсти - после удаления 8-х (у 33,2%), 7-х (у 22,1%), 6-х (у 27.4%) и 5-х зубов (у 12,5%). Острый альвеолит возникает преимущественно у детей (65,4%) в период развития посто- янного прикуса в лунках удаленных первых постоянных моляров (69,2%) нижней челюсти (Г. К. Сидорчук, 1974). Таким образом, это осложнение чаще наблюдается в старшем детском воз- расте. Bertrand (1981) изучал характер осложнений, возникающих у пациентов после удаления 8-х верхних зубов. При этом развития альвеолитов у них отмечено не было. Различие в частоте локализации альвеолитов на верхней и нижней челюстях объясняется особенностями их ана- томического строения (Ю.И. Вернадский, 1984; Pavek, Rezny, 1974). Альвеолит чаще встречается у женщин (57,1%), чем у мужчин (42,9%). Считается, что у женщин на появление альвеолита влияет повышение уровня женских половых гормо- нов, отмечаемое в период менструации. Гормоны влияют на фибринолиз сгустка крови. При отсутствии регулярной менструации у девочек до 16 лет количество осложнений после удаления зубов значительно меньше. Данное заболевание характеризуется сезонностью течения. Наибольшее число случаев альвеолита мы зарегистрировали в марте и апреле (15,2 и 16,8% соответственно), затем в де- кабре (12,0%), январе (9,3%) и феврале (8,9%). По данным М.Э. Отса и А.А. Эримяэ (1983), наибольшая частота возникновения этого патологического процесса отмечена в декабре. Осе- нью альвеолит наблюдается реже. Довольно часто альвеолиты развиваются в результате травматически проведен- ной операции удаления зуба, особенно при несоблюдении больными правил гигиены полости рта. Считается, что при уменьшении в полости рта количества бактериальной микрофлоры число альвеолитов (особенно при удалении нижних зубов) снижается. Альвеолит чаще наблюдается при продолжительном проведении операции удале- ния зуба или корня, а также при значительном травмировании кости и слизистой обо- лочки, которые в дальнейшем подвергаются инфицированию. Если после удаления корня зуба края лунки остаются острыми и обнаженными, то это способствует появле- нию в послеоперационный период посттравматического неврита и развитию на его фо- не альвеолита. Для нормального заживления постэкстракционной раны необходимо наличие в лунке кровяного сгустка. Чтобы предупредить образование "сухих лунок", нужно устранять причины, которые могут препятствовать образованию кровяного сгустка. Причиной раз- 142 3 5 Местные осложнения, возникающие после удаления зуба вития альвеолита может явиться чрезмерная инфильтрация тканей анестезирующим ве- ществом, способствующим образованию большого числа "сухих лунок". В литературе имеются указания на существование факторов, которые могут препят- ствовать образованию или способствовать разрушению уже сформировавшегося кро- вяного сгустка. Так, использование сосудосуживающих препаратов, вводимых совместно с местными анестетиками. ведет к длительному спазму сосудов и препятствует образованию в лунке зуба кровяного сгустка. Нарушение процесса свертывания крови (гемофилия, псевдо- гемофилия, болезнь Шенлейна- Геноха, применение антикоагулянтов у больных с инфарктом миокарда, гормональные геморрагии), тампонада лунки марлевыми полосками, несоблюдение больным рекомендаций врача (полоскание полости рта после операции, курение, употребление алкоголя) также может явиться причиной нарушения образования кровяного сгустка. Раз- рушение кровяного сгустка может произойти за счет фмбринолитического действия слюны. Считают, что возникновению "сухой лунки", а следовательно альвеолита, могут способствовать травматическое удаление зуба, недостаточная отслойка зубо- десневой связки, неправильный выбор инструмента для проведения операции, аномалия распо- ложения зубов и др. Следует помнить, что существенную роль в возникновении альвеолитов играет инфици- рование лунки. Микроорганизмы могут проникать в постэкстракционную рану из одонтогенных и неодонтогенных очагов хронического инфицирования, которые располагаются в виде грануле- мы или грануляционной ткани, на слизистой оболочке полости рта, носа, носоглотки, а такие в самой лунке (А.Е. Верлоцкий, 1950; А. И. Евдокимов, ГА. Васильев, 1964; И.М. Старобинский, 1965; Ю.И. Вернадский, 1970; В.Е. Жабин, 197; Ю.В. Дяченко, 1982). По мнению Ю.В. Дяченко (1982), основным местом скопления стафилококков в организме человека является полость носа. По данным автора, ее высокая обсемененность стафилокок- ками является стабильным показателем развития альвеолита, не зависящим от возраста и по- ла больных, а также сезона года. По моему мнению, Ю.В. Дяченко недооценивает в развитии альвеолита роли одонтоген- ных очагов хронического инфицирования. При данном заболевании у большинства больных мы выявили идентичные микроорганизмы в лунке, в одонтогенных очагах и в зеве. Считаем, что на интенсивность обсеменения полости рта микроорганизмами влияет ряд факторов, в том числе возраст и пол больных, вид заболевания, сезон года. Необходимо учитывать также и степень инфицирования стафилококками полости носа (А.А. Тимофеев, 1982). Предпола- гают, что большая часть микроорганизмов, обсеменяющих полость рта, проникла в нее из по- лости носа. Заслуживает внимания рекомендация Ю.В. Дяченко (1982) и ГА. Житковой (1984), указывающих на необходимость проведения у больных перед хирургическим вмешательством санации полости носа. Г.А. Житкова (1984) установила зависимость между видовым составом стафилококковой микрофлоры, выделенной из постэкстракционной лунки, а также слизистой оболочки полости носа, и тяжестью течения заболевания. При гнойной и гнойно- некротической форме альвеолита чаще высевали золотистый стафилококк в ассоциациях с другими микроор- ганизмами На основании микробиологических и иммунологических исследований, а также кли- нических наблюдений выявлена определенная зависимость между клинической картиной дан- ного заболевания и показателями фагоцитарной активности нейтрофильных гранулоцитов кро- ви, характером микрофлоры постэкстракционной лунки и слизистой оболочки полости носа. Известно, что постоянная персистенция микроорганизмов в хронических очагах инфекции вызывает сенсибилизацию организма больного, ведущую к изменению иммунологической реак- тивности организма. Продукты жизнедеятельности микроорганизмов, проникая по системе лимфатических сосудов в регионарные лимфоузлы в последующем фиксируются иммуноком- петентными клетками, что сопровождается выработкой антител и сенсибилизацией организма (Rosengren, 1962). Сенсибилизация приводит к ослаблению защитных реакций (Л.Н. Ребреева, 1969). С помощью кожных проб с микробными аллергенами, а также лабораторных тестов мы выявили у больных альвеолитом наличие сенсибилизации организма к патогенной микрофлоре (А.А. Тимофеев, 1981; А.М. Солнцев, А.А. Тимофеев, А.Н. Лихота 1985). По данным Л.М. Цепова (1982), у больных с воспалительными осложнениями наблю- дается снижение функции физиологической системы соединительной ткани, которое опреде- ляется с помощью пробы Р.Е. Кавецкого. Дермальный коэффициент уменьшался с 8,3 (норма) до 5,6-6,1 (воспалительный процесс). У больных альвеолитом, при различной тяжести течения патологического процесса, заре- гистрировано снижение показателей фагоцитарной активности нейтрофильных гранулоцитов крови, активности лизоцима в сыворотке крови и слюне, а также ослабление бактерицидных свойств кожи (Г. А. Житкова, 1984). 143 3 УДАЛЕНИЕ ЗУБОВ В клинической картине острого альвеолига, который протекает в виде "сухой лун- ки", выделяют три формы воспаления: свромое, гмоимов и гнойно- некротическое (Н.М. Гординюк, 1979). Каждая клиническая форма заболевания характеризуется особенностя- ми клинического проявления и цитологическим изменением содержимого лунок. Т. Г. Гапаненко и соавторы (1980) рекомендуют выделять только две клинические формы воспаления: се- розную и гнойную. При серозном альвеолите больные жалуются на постоянную ноющую боль, усили- вающуюся во время приема пищи (вероятно, она обусловлена невритом луночкового нерва). Лунка удаленного зуба обычно зияет, слизистая оболочка гиперемирована, отечна и болезнен- на. В некоторых случаях лунка зуба может быть заполнена остатками кровяного сгустка, на по- Ч^Е^ЙОКЙ^ KSCToqaro находятся остатки пищи. В других случаях в лунке может находиться распавшийся кровяной сгусток, остатки пищи, слюна.^^япергг^а.^^^^^мгь^аго^ как правило, не повышается. Регионарные лимфатические узлы не воспаляются. Серозный альвеопит раз- вивается на 2-е-З-и сутки после удаления зуба и длится около 1 недели. При гнойном альвеолчте у больных появляются интенсивная постоянная боль с ирра- диацией по ходу ветвей тройничного нерва, гнилостный запах изо рта, слабость, недомогайте. Температура тела повышается до 37,5-38,0° С. Кожные покровы лица бледные, имеется асим- метрия лица, возникающая за счет отека мягких тканей на стороне удаленного зуба. Регионар- ные лимфатические узлы увеличены и при пальпации болезненны. Открывание рта вызывает боль. Слизистая оболочка вокруг лунки зуба гиперемирована, отечна, болезненна, альвеоляр- ный отросток утолщен. Послеоперационная рана заполнена некротическими массами и покры- та налетом грязно- серого цвета, с резким, неприятным запахом. Эта форма воспаления лунки развивается, как правило, на З-и-4-е сутки после удаления зуба. Возникает гнойно- некротиче- ский процесс. Считаю, что имеет смысл подразделять острый альвеолит на две формы - серозную ч гнойно- некротическую. Последняя форма введена вместо гнойной, так как бо- лее полно отражает процессы, которые происходят в лунке. Можно согласиться с Г.А. Житковой (1984), предлагающей выделять хроническую фор- му заболевания - хронический гипертрофический альвеолит. Только слово "гипертрофический" следовало бы заменить словом "гнойный". Хронический апьвеолит ха- рактеризуется обильным разрастанием грануляционной ткани, которое начинается со дна лун- ки. Слизистая оболочка альвеолярного отростка имеет синюшный цвет, отечна, гиперемирова- на. При инструментальном обследовании между костной стенкой альвеолы и гипертрофиче- скими разрастаниями можно обнаружить щелевидное пространство, а также мелкие секвестры (обычно к концу 3-й недели они подвижны). Из раны выделяется гной. Течение хронической формы гнойного альвеолита характеризуется постепенным стиханием боли в альвеолярном отростке, уменьшением регионарных лимфатических узлов, нормализацией температуры тела и улучшением общего состояния больного. Патологический процесс купируется к концу 3-й не- дели, и если больного не оперировали, то костные секвестры могут отходить в течение 4-й не- дели самостоятельно, после чего наступает выздоровление. Таким образом, острый альвеолит делится на серозный и гнойно- некротический, а хронический - гипертрофический ( гнойный). У больных с сахарным диабетом альвеолит протекает с более резко выраженной мест- ной воспалительной реакцией и характеризуется "заторможенностью" репаративных процессов в области осложненных ран. Апьвеолит вызывает ухудшение клинической картины сахарного диабета, что прежде всего выражается в увеличении содержания сахара в крови на фоне уже имеющейся гипергликемии (Р. Р Гусейнова, 1977). По поводу лечения острой формы альвеолита нет единого мнения. Некоторые авторы высказываются за кюретаж лунки зуба в острой стадии воспаления (А.Е. Верлоцкий, 1960; Ю.И. Вернадский, 1970, 1984; И.М. Старобинский, 1972; В.Е. Жабин, 1975, и др.). Не рекомендую проводить повторное выскабливание лунки зуба, так как при альвеолите в основе бо- левого синдрома лежит посттравматический неврит луночкового нерва и осуществле- ние кюретажа лунки приведет только к усилению его травматизации в результате по- слеоперационного отека. Для лечения альвеолитов предлагали проводить коагуляцию стенок и дна лунки с после- дующим заполнением ее йодоформной марлей (Б.Ш. Бренман, 1965). Данный метод не полу- чил широкого распространения из-за своей травматичности. Считаем, что ее проведение край- не неблагоприятно сказывается на болезни. Известно, что на клиническое течение альвеолитов нижней челюсти благотворное влия- ние оказывает регионарная новокаиновая блокада нижнечелюстного нерва. Действие но- вокаиновой блокады проявляется двояко: в стадии серозного воспаления процесс может быть 144 3 5 Местные осложнения, возникающие после удаления зуба остановлен, а при наличии нагноения возникает быстрое отграничение и снижение воспаления (М П Жаков, 1969) К. И Бердыган и Т.Ф. Околот (1963) для лечения альвеолитов предложил вводить в лунку зуба пропитанную 10-20% камфорным маслом турунду с анестетиком (новокаином или анесте- зином). При сильной боли лунку зуба промывают 2% раствором новокаина, после чего остав- ляют в ней (на 5-10 мин) тампон, увлажненный 5% раствором новокаина. И.Н. Вавилова и А. И. Протасевич (1969) в целях лечения этого патологического процесса рекомендует применять протеолитические ферменты - трипсин, химотрипсин, химопсин. В качестве растворителей используют изотонический раствор натрия хлорида или 0,25% раствор |