Цитологическое исследование слюны
 Скачать 45.73 Mb.
|
|
родским и Л.М. Цеповым (1979). Таблица 4.1 Классификация одонтогенных воспалительных процессов по А.Г. Шаргородскому и Л.М. Цепову А. Периодонтиты: 1) острые (серозные и гнойные ), 2) хронические в стадии обострения; 3) хронические (гранулирующие, гранулематозные, фиброзные ) Б. Периоститы челюстей. В. Остеомиелиты челюстей: 1) по клиническому течению' а) острые, б) подострые, в) хронические, г) обострившиеся хронические 2) по характеру распространения процесса: а) ограниченные; б) диффузные Г. Абсцессы и флегмоны: 1)лица, 2) околочелюстные. 3) дна полости рта, 4) окологлоточные, 5) языка; 6) шеи Д. Лимфадениты лица и шеи. В основу классификации (табл. 4.2), предложенной Н.А. Груздевым (1978), положена раз- работанная А.С. Григорьяном систематизация одонтогенных воспалительных заболеваний, в которой определяющим моментом является состояние костной ткани с учетом происхо- дящих в ней обратимых и необратимых изменений. В классификации отражены динамика воспалительного процесса и возможные варианты перехода одной формы (или фазы) воспа- ления в другую. 151 4 ХАРАКТЕРИСТИКА ОСТРЫХ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ПРОЦЕССОВ А.Г Шаргородский (1985) предлагает более детализированную классификацию воспали- тельных заболеваний челюстно- лицевой области и шеи, в основу которой положены клинико- морфологические принципы (табл 4 3) Таблица 4 2 Классификация одонтогенных воспалительных заболеваний по Н.А. Груздеву (1978) Острый периодонтит: а) первичный, б) обострение хронического) Острый остит: а) периостит, б) транзиторная форма воспаления Гнойно- воспалительные процессы в мягких тканях: а) субпериостальный абсцесс, б) флегмона, в) аденофлегмона, г) подкожная гранулема) Хронический остит: а) рарефицирующий, б) гиперпластический Острый остеомиелит (гнойно - некротический процесс) Хронический остеомиелит Таблица 4 3 Классификация воспалительных заболеваний челюстно- лицевой области и шеи по А.Г. Шаргородскому (1985) Источник м характер инфекции Заболевание Форма заболевания Одонтогенныи н стоматогенный Периодонтит Острая а)серозная 6)гнойная Хроническая а)фиброзная, б)гранулирующая в)гранулематозная, г)в обострении Периостит челюсти Острая а)серозная, б) гнойная Хроническая оссифицирующая Остит Острая реактивно-транзиторная Хроническая а)реактивно-транзиторная, б)гиперпластическая Остеомиелит челюсти Острая Подострая Лимфаденит неспецифическии Острая а)серозно- гнойная, б) абсцедирующая в) аденофлегмона Хроническая а)продуктивная, б) в обострении Гайморит Острая Хроническая Неодонтомнный Фурункул и карбункул лица Острая Подострая • Гематогенный остеомиелит Острая Хроническая ' Травматический остеомиелит Острая Хроническая Сиалоаденит Острая Хроническая Височно- нижнечелюстной артрит Острая Хроническая Абсцессы и флегмоны Острая Хроническая Лимфаденит Острая Хроническая Спвцпфическяя иифвкц»» Актиномикоз Острая Хроническая Туберкулез Острая Хроническая Сифилис Острая Хроническая Наиболее целесообразной является предлагаемая в нашей клинике (табл 4 4) класси- фикация одонтогенных воспалительных заболеваний челюстно- лицевой области и шеи (Солнцев А М , Тимофеев А А , 1989) В абсолютном большинстве случаев (90-96%) этиологическим фактором воспалительных заболеваний челюстно- лицевой области является одонтогенная инфекция (Ю.И. Вернадский, 1985, 1994, А А Тимофеев, 1989, 1995) Лишь в 4-10% случаев микроорганизмы могут быть за- несены туда из неодонтогенных очагов (карбункулов, фурункулов, воспаленных нёбных минда- лин, инфицированных ран и др ), лимфогенным, контактным и дерматогенным путями Возбудителями гнойных заболеваний челюстно- лицевой области являются стафилокок- ки, стрептококки, кишечная и синегнойная палочки, протей, анаэробы и другие микроорганизмы, а также их ассоциации (А Н Мавлянов, 1976; К. В Чеканский, В.А. Марфида, В И Шлыков, 1980, 152 4 ХАРАКТЕРИСТИКА ОСТРЫХ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ПРОЦЕССОВ Ю В Дяченко, 1982, М М Соловьев, 1985, А А Тимофеев, 1989, Aderhold, Knothe, Freukel, 1981, Woods, 1981) По данным В И Стручкова (1972), носителями стафилококков оказываются 85,5% со- трудников хирургических клиник, из которых у 64,6% обследованных стафилококки являются нечувствительными к антибиотикам. У персонала чистых отделений резистентные стафилокок- ки отмечены в 47,5%, а гнойных - в 66,6% случаев. Установлена зависимость бактериальной за- грязненности клиники и числа гнойных осложнений от загруженности кафедр учебным процес- сом (И.М. Матяшин, 1972) Табл 4.4 Классификация одонтогенных воспалительных заболеваний челюстно- лицевой области и шеи (А.М. Солнцев, А.А. Тимофеев, 1989) А. Одонтогенные воспалительные заболевания Б. Осложнения одонтогенных воспалительных «аболевзний 1. Челюстей: 1 Периодонтит (острый, хронический, обострившийся) 1. Флебиты, тромбофлебиты, 2 Периостит (острый, хронический, обострившийся) тромбозы синусов головного мозга 3. Остеомиелит (острый, хронический, обострившийся) 4 Альвеолит (острый и хронический) 2. Медиастинит 5. Гайморит (острый, хронический, обострившийся) II. Мягких тканей: 3 Сепсис (острый и хронический) 1 Лимфаденит (острый и хронический) 2 Воспалительный инфильтрат 4 Прочие осложнения: 3 Абсцессы - менингит 4 Флегмоны - пневмония, 5 Подкожная гранулема лица - абсцесс мозга и др. 6 Перикоронит (неосложненные и осложненные формы) В результате проведенных исследований И П. Днистрянским (1994) было установлено, что во внешней среде клиники ортопедической стоматологии циркулируют микроорганизмы, ко- торые способны вызвать гнойно- воспалительные заболевания Доказана контаминация микро- организмами стоматологических материалов и изделий, которые используются во время зубно- го протезирования На этапах лечения соотношения монокультур и ассоциаций микроорганиз- мов, выявленных в полости рта больного, изменялось в сторону их увеличения, что свидетель- ствует об инфицированности пациентов при зубном протезировании. У больных, находящихся на лечении в стационаре, ежегодно регистрируется, в США - свыше 2,000,000 случаев внутригоспитальной инфекции (Dixon, 1978), в ФРГ - 500,000 - 800,000 (Daschner.1979). В последние годы клиницисты все чаще сталкиваются с госпитальным стафи- лококком - наиболее вирулентной и опасной его разновидностью, возникающей в результате циркуляции устойчивых к антибиотикам и сульфаниламидным препаратам штаммов этих мик- робов (В.А. Козлов, 1979). Уже через несколько дней пребывания в хирургических отделе- ниях стационаров больные становятся носителями микробной флоры, специфичной для данного лечебного учреждения, то есть происходит вторичное инфицирование ран (С Д Воропаева и соавт,1980) Отмечены идентичность штаммовых культур, выделенных от больных, персонала, с объ- ектов внешней среды, и их полирезистентность к антибиотикам. Послеоперационные воспали- тельные осложнения чаще возникают у больных с низким содержанием в организме стафило- коккового аытитоксина, основным возбудителем при этом являются штаммы стафилококков, циркулирующие в стационаре. У больных, иммунизированных стафилококковым антитоксином, послеоперационные гнойные осложнения развиваются реже. При исследовании микрофлоры, полученной из очагов поражения у больных острым одонтогенным остеомиелитом, преобладали ассоциации стафилококков и стрептококков. У 9,5% больных при первичных посевах гнойного экссудата и бактериоскопическом исследовании микроорганизмы не были обнаружены (В В. Мулькевич, 1982). Гнойно- воспалительные процессы имеют полимикробный характер и возникают в ре- зультате действия аэробных, факультативных и анаэробных бактерий. В последние десятилетия отмечен рост числа гнойно- воспалительных заболеваний че- люстно- лицевой области, вызываемых стафилококком. Монокультуры стрептококка выделены в 11,8%, стафилококка - в 19,6%, ассоциации последнего с другими микроорганизмами - в 153 4 ХАРАКТЕРИСТИКА ОСТРЫХ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ПРОЦЕССОВ 58,8% (Ю.В Дяченко.1981) Изучен уровень обсемененности микроорганизмами воспалитель- ных очагов, находящихся в полости рта и носа у больных острым одонтогенным остеомиели- том челюстей На основании данных Ю.В Дяченко (1977), доказано, что основным резервуаром стафилококков в организме человека является слизистая оболочка полости носа, а также пока- зана идентичность стафилококков слизистых оболочек полостей носа и рта. Можно предполо- жить, что большая роль в возникновении гнойно - воспалительных заболеваний челюстно- ли- цевой области принадлежит микроорганизмам полости носа. Следовательно, ее санация может предупредить развитие воспалительных осложнений. Возникновение и течение неспецифического воспалительного процесса зависит от вида микроорганизма, послужившего причиной развития заболевания. При одонтогенной инфекции, вызванной патогенными штаммами стафилококка, чаще наблюдается развитие остеомиелита челюстей, тогда как непатогенные штаммы этого микроба обусловливают возникновение пери- оститов, абсцессов и флегмон (М М Соловьев, И Худояров, 1979). До настоящего времени с помощью методов микробиологической диагностики не удалось расшифровать весь спектр возбудителей гнойно- воспалительных процессов. Поэтому клини- цисты и микробиологи считали, что этиологическим фактором этих заболеваний являются аэробы, так как только эти бактерии выявляли в исследуемом материале, полученном от боль- ных Усовершенствование микробиологических методов исследования позволило получить убедительные доказательства того, что возбудителями одонтогенной инфекции могут быть анаэробы. При этом значительное место среди них занимают бактероиды, фузобактерии, пеп- тококки, пептострептококки, вейлонеллы и другие анаэробные микроорганизмы. По мнению А. Г. Тышко и соавторов (1984), патологический процесс вызванный этими возбудителями, характе- ризуется различной локализацией и многообразием клинических проявлений, зависящих от ви- дового состава возбудителей. Кроме того, устойчивость бактероидов, особенно вида фрагилис, к широкому спектру антибиотиков создает трудности в лечении больных. Исследованиями последних лет отмечено, что к основным возбудителям острой одонто- генной инфекции относятся не только стафилококки, но и различные представители грамотри- цательной микрофлоры: протей, кишечная палочка, Klebsiella и др. Все чаще появляются со- общения о том, что гнойное содержимое очагов одонтогенного воспаления бывает стерильным Причиной такого вывода является то, что в данном случае развитие воспалительного процесса происходит под воздействием анаэробных микроорганизмов, обнаружить которые на обычных средах невозможно. Поэтому для выявления анаэробов применяют специальные транспортные среды (И.И. Олейник и соавт., 1984; А.Г. Тышко и соавт., 1984). В последнее время все большее значение в этиологии воспалительных заболеваний ли- ца и шеи уделяют условно- патогенным микроорганизмам - облигатным неспорообразующим анаэробным бактериям. Среди них наиболее часто встречаются бактероиды и фузобактерии (Н.Н. Бажанов и соавт., 1985). Бактероиды - одни из основных представителей нормальной микрофлоры человека. Они представляют собой грамотрицательные палочки с биполярной окрашиваемостью, размером от 0.5 до 3 мкм. Фузобактерии - облигатные анаэробные гра- мотрицательные бактерии палочковидной или веретенообразной формы. В норме эти микроор- ганизмы обитают на слизистых оболочках полости рта. При снижении иммунологической реак- тивности организма, нарушении гемодинамики в очаге воспаления бактероиды, фузобактерии и другие условно- патогенные анаэробные микроорганизмы могут вызывать гнойно- воспалитель- ные процессы. В настоящее время различают свыше 20 видов бактероидов. Многие из них встречаются в патологических материалах, полученных от больных. Самое широкое распро- странение имеют бактероиды видов меланиногеникус и фрагилис. По мнению А.Г. Тышко и со- авторов (1984), бактероидная инфекция может развиваться: • на фоне факторов, способствующих гипоксии, нарушению микроциркуляции и снижению окислительно-восстановительного потенциала тканей (при опухоли, кистах, отеках, сдавливании мягких тканей тугими повязками и др.); • при снижении резистентности слизистых оболочек, возникающем при трав- мах, оперативных вмешательствах, шоке и других заболеваниях и патологиче- ских состояниях (экзогенный характер проникновения микроорганизмов); • в результате повреждения мягких тканей, в которых бактероиды могут нахо- диться в ассоциации с другими анаэробными, аэробными и факультативными бактериями, относящимися к условно- патогенным микроорганизмам (кишечная палочка, протей, Kiebsiella и др.). В среднем в материале одновременно можно обнаружить 3-5 видов бактерий; в при выработке некоторыми бактероидами бета- лактомазы, снижающей кон- центрацию соответствующих антибиотиков в окружающих их тканях. 154 4 ХАРАКТЕРИСТИКА ОСТРЫХ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ПРОЦЕССОВ Автор указывает и на тот факт, что с помощью применения традиционных профилактиче- ских мер асептики не всегда возможно предупредить развитие воспалительных заболеваний Наличие в очагах острого одонтогенного воспаления как спорообразующих, так и неспо- рообразующих анаэробных микроорганизмов подтверждено результатами бактериологических исследований. Выявлены такие возбудители, как Clostridium perfringens, Clostridium septicum, непатогенный клостридий, анаэробный стафилококк, а также симбиоз кишечной палочки, ана- эробного стрептококка, фузобактерий и симбиоз анаэробного стрептококка и стафилококка (И М Федяев и соавт , 1982; Н.И. Иващенко, 1984). Н.И. Бажанову и соавторам (1985) удалось выделить анаэробные микроорганизмы у 81,8% больных с флегмонами челюстно- лицевой об- ласти Среди микроорганизмов преобладали представители анаэробных кокков: Peptostreptococcus, Peptococcus, Veillonelae. Из бактероидов обнаружены B.fragilis, Fusobacterium, melaninogenicus. Во всех случаях анаэробы выделяли в ассоциации с факульта- тивным микроорганизмами (стафилококками, стрептококками) Высокая частота присутствия анаэробов в очаге воспаления позволяет предположить, что они либо являются непосред- ственным этиологическим фактором заболевания, либо влияют на его течение. Неспорообра- зующая анаэробная микрофлора совместно с аэробной высеяна более, чем у 90% больных (Э. Юнусходжаев и соавт , 1985) Исследование содержимого гнойного очага, направленное на поиск анаэробных микроор- ганизмов, в большинстве случаев дает возможность их обнаружить, что, в свою очередь, по- зволяет назначить больным этиотропную химиотерапию На основании микробиологических исследований установлено (Тимофеев А.А., 1988), что из одонтогенных очагов наиболее часто высевались монокультуры золотистого (47,6%) и эпи- дермального (33,3%) стафилококков, реже - стрептококк (19,1%). При нагноении лимфатических узлов в 95,5% случаев в гнойном экссудате обнаруживали монокультуры аэробных микроорганизмов, а в 4,5% - их ассоциации В виде монокультур наи- |