Цитологическое исследование слюны
 Скачать 45.73 Mb.
|
|
больного с гнездной формой хронического одонтогенного остеомиелита: а) рентгенограмма нижней челюсти, б) боковая рентгенограмма в области тела челюсти, в) боковая рентгенограмма в области ветви 186 5 3 Остеомиелит Рис. 5.3.4. Положительные кожные пробы у больного к микробным аллергенам (стрелками указаны кожные изменения) Мы исследовали у больных острым остео- миелитом наличие микробной сенсибилизации к таким бактериальным аллергенам как гемолити- ческий стафилококк, гемолитический стрептококк непатогенный белый стафилококк, кишечная и си- негноиная палочки, энтерококк, пневмококк протеи и дифтерийная палочка В результате обследова- ния нами установлено что практически все боль- ные имели выраженную положительную реакцию (на ++ и +++) к микробным аллергенам, пре- имущественно стафилококку (96% больных) и С1рептококку (48%), в меньшей мере - к пневмо- кокку (24%) и кишечной палочке (16%) У 48% обследуемых отмечалась одновременная поло- жительная кожная реакция к аллергенам гемолитического стафилококка и стрептококка а у 44% - к нескольким микробным аллергенам АС Григорян (1974) указывает, что развитие острой фазы гнойно- некротического процесса (остеомиелита) уже как бы предопределяет его хроническое течение, то есть остеомиелитический процесс всегда оставляет в кости так называемую структурную метку На основе результатов исследований автор делает вывод о возможности взаимного отя- гощения факторов гнойного воспаления и некроза костной ткани которое на определенном этапе может обусловить самодвижущий характер течения патологического процесса Мы считаем ошибочным суждения ряда специалистов о том, что проведение при остеомиелите адекватной интенсивной терапии может способствовать предупреждению перехода острой фазы процесса в хроническую. Неправильность выводов связана с тем, что уровень исследований объекта у клиницистов, патологоанатомов и патофи- зиологов различен Клиницист считает, что выздоровление у больного с острым остеомиели- том наступает тогда когда исчезают клинические симптомы заболевания (свищи с гнойным от деляемым и др ) и рентгенологические признаки (секвестрация) Патологоанатомическими ис следованиями в эксперименте доказано, что костная ткань в очаге остеомиелитического воспа- ления становится нежизнеспособной на 2-4-е сутки от начала его развития (Н А Груздев 1978) Гнойные трсжзиторные процессы в кости, которые можно принять за остеомиелит пре- кращаются после проведения курса противовоспалительного лечения в фазе острого воспале- ния Это также может явиться причиной ошибок при проведении дифференциальной диажо- стики острых одонтогенных воспалительных заболеваний челюстей, особенно если врачи не пользуются дополнительными методами обследования больного Диагностика острого одонтогенного остеомиелита челюсти трудна Так, по данным А Г Шаргородского (1985), только у 54% больных, поступивших в стационар диагноз был правиль- ным Автор указывает, что при обследовании больных в поликлинике у 15 7% из них был уста- новлен ошибочный диагноз - периостит челюсти в результате чего проведенное лечение было неэффективным При помощи обычно применяемых методов обследования больных трудно определить характер изменения в костной ткани, а значит, и прогноз заболевания (НА Груздев, 1978) Наиболее информативный показатель, характеризующий наличие патологического процесса а именно рентгенологические изменения костной ткани челюстей, появляется лишь на 14-21-е сутки от начала заболевания (рис 535) Поэтому практической ценности этот метод в ранней диагностике острого остеомиелита не имеет Мы вполне согласны с мнением А Г Шаргородско- го что диагностировать острый одонтогенный остеомиелит в первые дни заболевания (в усло- виях поликлиники) без дополнительных методов обследования больного невозможно, но в условиях челюстно- лицевого стационара это вполне осуществимо Острый одонтогенный остеомиелит челюстей нужно дифференцировать; с острым (обострившимся хроническим) периодонтитом, острым одонтогенным периоститом, одонтоюн- ными воспалительными заболеваниями мягких тканей челюстио- лицевой области (абсцессами и флегмонами), нагноившимися кистами челюстно- лицевой области, специфическими воспа- лительными заболеваниями (актиномикозом, туберкулезом), злокачественными новообразова- ниями 187 ЬОДОНТОГЕННЫЕ ВПСПДЛИТЕЛЬНЫЬ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЧЕЛЮСТЕЙ Рис. 5.3.5. Рентгенограмма нижней челюсти больного острым одонтогенным остеомиелитом: а) в первые дни заболевания, б) через 1 месяц от начала заболевания Клиническая симптоматика острого (обострившегося хронического) периодонтита, наблюдаемая в первые дни заболевания, может ничем не отличаться от признаков те- чения острого одонтогенного остеомиелита челюсти. Очаг воспаления при периодонти- те ограничен лункой одного зуба. У больных остеомиелитом чаще возникает подвиж- ность и болезненность при перкуссии причинного и соседних зубов У них более выра- жены воспалительные изменения в мягких тканях альвеолярного отростка и околоче- люстных тканях. Отек мягких тканей сопровождается выраженной инфильтрацией Об- щее состояние больных при остром остеомиелите в большинстве случаев значительно тяжелее и сопровождается выраженной интоксикацией организма. В клинической картине острого одонтогенного периостита математически нами не было выявлено достоверного различия частоты клинических симптомов, по которым можно было бы провести дифференциальную диагностику этого заболевания и остро- го одонтогенного остеомиелита в ранней стадии воспаления (А А Тимофеев 1982) При изучении частей ы перенесенных и сопутствующих заболевании установлено чго в анамнезе больных острым остеомиелитом чаще отмечались острые респираторные заболева ния хронический тонзиллит и ринит воспаление и дистрофическое поражение тканей пародон- та (пародонтит и пародонтоз) обильные зубные отложения и кариес Можно сделать вывод что эти заболевания являются предрасполагающими факторами в развитии остеомиели- та Начало развития аденоабсцессов и аденофлегмон располагающихся в челюстно ли- цевой обласги и на шее имеет характерные особенности Их появлению предшес1вует воспа- лительный процесс в лимфатических узлах который может иметь одонтогенное и неодонтоген- ное происхождение При дифференциальной диагностике остеомиелита челюстей и кист челюстно- лице- вой области и шеи важно выяснить анамнез заболевания нагноение с характерными призна- ками гнойного воспаления является вторичным При кистах челюстей может определяться де- формация последних С помощью рентгенологического исследования выявляют изменения в костной ткани По данным Т Г Робустовои (1983) для установления диагноза актиномикоза челюстно лицевой области необходимы исследования гноя и применение методов иммунодиагностики Актиномикоз развивается медленно болевые ощущения при нем выражены незначительно инфильтрат плотный слизистая оболочка приобретает белесоватый цвет становится сухой и мутной Первичный сифилитический комплекс, по сравнению с актиномикозом отличается еще большей плотностью тканей (хрящевой консистенции) Результаты серодиагностики сифи- лиса позволяют поставить окончательный диагноз При дифференциальной диагностике острого одонтогенною остеомиелита и злокаче- ственных новообразовании челюстей необходимо помнить что гнойное воспаление при соединяется к опухолям вторично При злокачественных новообразованиях на рентгенологиче- ских снимках видна деструкция костной ткани отмечается отсутствие реактивных и репара- тивных процессов со стороны кости и надкостницы после удаления подвижных зубов боль не исчезает 188 5 3 Остеомиелит Не все исследователи выделяют подострую стадию одонтогенного остеомиелита Одни авторы относят ее к группе острых, а другие - хронических остеомиелитов. По мнению А.Г Шаргородского (1985), наличие подострой, или переходной, стадии можно выявить на основа- нии определения состояния реактивности организма больного, его возраста, своевременности и объема проведенного лечения в период предшествующей острой фазы. Острая стадия остеомиелита длится 1-2 недели и лишь при обширных костных поражениях - до 3 недель. За- тем наступает стабилизация воспалительного процесса (подострая фаза), которая может про- должаться до 2 недель Клиническими признаками перехода острого остеомиелита челюсти в подострую стадию является то, что выделяющееся из послеоперационных ран или из-под десневого края гнойное содержимое становится более густым, а количество его уменьшается. Общее состояние боль- ных улучшается, восстанавливается аппетит и сон. Температура тела снижается, однако не падает до нормы. Болевые ощущения исчезают, но может наблюдаться ноющая боль в челюс- ти. Припухлость лица уменьшается, инфильтрация мягких тканей вокруг пораженного участка челюсти становится более ограниченной, операционная рана выполняется грануляционной тканью и очищается от некротизированных тканей. Изменяется степень подвижности зубов. Зу- бы, расположенные в воспалительном очаге, становятся более подвижными, а по его перифе- рии - несколько укрепляются. Формируются свищевые ходы. Изменяются показатели крови. Уменьшается количество лейкоцитов, достигая верхней границы нормы. В анализах крови ис- чезают юные нейтрофильные лейкоциты, нормализуется количество палочкоядерных клеток, появляется лимфоцитоз и увеличивается число зозинофилов. Уменьшается СОЭ. На рентгенограммах в подострой стадии одонтогенного остеомиелита видны один или несколько очагов разрежения костной ткани неправильной формы, без резких границ. По краю челюсти наблюдается неодинаковой плотности, толщины и ширины волнистая тень, что расце- нивается как проявление оссифицирующего периостита. Подострая стадия остеомиелита переходит в хроническую фазу без заметных клинических признаков, поэтому выделить ее в большинстве случаев не удается. Хронический остеомиелит является наиболее длительной стадией заболевания и про- должается 4-6 недель, а иногда несколько месяцев и даже лет. Эта фаза характеризуется за- вершением отторжения секвестров и одновременным усилением регенеративных процессов Общее состояние больных значительно улучшается, температура тела нормализуется, иногда отмечается ее незначительное повышение. Боль уменьшается. Отек тканей почти исчезает При пальпации определяется утолщение пораженного участка кости и инфильтрация окру- жающих его мягких тканей. Утолщение кости обусловлено оссифицирующим периоститом. В области послеоперационных разрезов возникают свищи. Они могут появляться также и на слизистой оболочке полости рта. В дальнейшем из наружных отверстий свищевых хо- дов начинают выпячиваться грануляции, что, по мнению В.М. Уварова, является пер- вым признаком отторжения секвестров. Зубы, которые находятся в остеомиелитическом очаге, обычно расшатаны, а рядом стоящие здоровые зубы постепенно укрепляются. При задержке гнойного отделяемого, нередко наблюдаемой в хронической стадии остео- миелитического процесса, происходит обострение воспалительных явлений. При этом могут образовываться абсцессы и флегмоны в околочелюстных мягких тканях, что сопровождается ухудшением общего состояния больного, появлением боли, повышением температуры тела, соответствующими изменениями лейкоцитарной формулы крови. После самопроизвольного или оперативного опорожнения гнойного очага воспалительные явления идут на убыль и исче- зают. На верхней челюсти чаще происходит отторжение ограниченных участков кости, распо- ложенных в пределах альвеолярного отростка, но иногда приходится наблюдать секвестрацию передней стенки верхнечелюстной кости, нижнего края глазницы и даже фронтального отдела верхней челюсти (рис. 5.3.6). При вторичных остеомиелитах (кортикальных) секвестры отходят в виде тонких пластинок от передней и перед небоковой поверхности этой кости. На нижней челюсти процесс секвестрации чаще ограничивается альвеолярным отрост- ком, но иногда в него может вовлекаться и тело челюсти. Обычно секвестры бывают неболь- ших размеров, но на нижней челюсти они могут быть крупными - во всю толщу кости (рис 5.3.6). При развитии разлитого деструктивного остеомиелита тела нижней челюсти (рис. 5.3.2) может возникнуть патологический перелом. При хроническом остеомиелите наблюдается параллельное развитие двух про- цессов: разрушения и регенерации. Если сепаративные процессы протекают активно, пре- обладая над деструкцией кости, то развиваются гиперостозные формы остеомиелита. Они 189 5 ОДОНТОГЕННЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЧЕЛЮСТЕЙ наблюдаются у 2-3% больных и протекают как первичное хроническое заболевание, без острой стадии Диагностика гиперостозных форм заболевания связана с большими трудностями так как они проходят без выраженных клинических симптомов Чаще всего эта форма остеомиели- та наблюдается в области ветви и угла челюсти, свищи могут отсутствовать Клинические и рентгенологические картины такой формы остеомиелита и некоторых новообразований могут быть сходны В этом случае при постановке диагноза решающее значение имеет биопсия После удаления измененной кости и грануляций происходит ликвидация процесса и рассасы- вание избыточных участков кости Рис. 5.3.6. Секвестры верхней (а) и нижней (б) челюстей. В И Лукьяненко (1986) выделяет ползучую форму хронического одонтогенного остеомиелита, которая характеризуется постепенным вовлечением в процесс новых участков кости и отличается длительным и затяжным течением При этой форме заболевания у больных после стихания острых явлений постепенно возникают новые очаги деструкции, которые рас- пространяются все далее от первичного очага Заболевание может длиться месяцы и даже го- ды При гнездной форме хронического остеомиелита имеется множество мелких очагов деструкции, которые располагаются не сплошным массивом, а чередуются со здоровыми участками костной ткани На рентгенограмме видно, что в одних случаях секвестры располага- ются рядом, а в других - на значительном расстоянии один от другого В дальнейшем боль- шинство этих секвестров рассасывается иногда они инкапсулируются и на протяжении нескольких лет в толще кости можно обнаружить округлые мелкие очаги с небольшими сек- вестрами или без них. выполненные грануляциями наблюдается обострение У больных со средним уровнем иммунологической реактивности организма сроки форми- рования секвестров в области альвеолярного отростка верхней челюсти составляют Э-4 неде- ли в области альвеолярного отростка нижней челюсти - 6-8 недель Сроки отторжения секве- стров зависят также и от объема поражения костной ткани Чем больше участок некротизиро- ванной кости, тем длительнее происходит его отторжение (А А Тимофеев, 1982) В последние годы появились указания на выявление остеомиелита в области височно- нижнечелюстного сустава, что считается редким явлением (Winiker-Blanck E et al 1978) За- болевание характеризуется резкими болями в области сустава, ограничением и болезнен- |