Цитологическое исследование слюны
 Скачать 45.73 Mb.
|
|
отек слизистой оболочки переходной складки и альвеолярного отростка челюсти В результате обследования больных острым одонтогенным периоститом челюстей у 42% выявлена его се- розная форма, у 58% - гнойная При переходе процесса в гнойную форму по переходной склад- ке формируется валикообразное выпячивание - поднадкостничный абсцесс Если гной рас- плавляет надкостницу и распространяется под слизистую оболочку, то формируется поддвс- невой (подслизчстый) абсцесс Коронковая часть причинного зуба частично или полностью разрушена, кариозная по- лость и корневые каналы заполнены гнилостным содержимым. В области зуба, послужившего источником инфекции, может быть обнаружен глубокий зубо- десневой карман. Иногда этот зуб бывает запломбирован. Болевая реакция на перкуссию причинного зуба отмечена у 85% об- следованных, а соседних зубов (одного или двух ) - у 30%. Причинный зуб у 37% больных ста- новится подвижным При возникновении острого периостита в результате альвеолита у 10% больных мы наблюдали (в течение 2-3 дней) выделение гнойного экссудата из лунки удаленно- го зуба У 60% больных одонтогенным периоститом, выявлен острый гайморит, явившийся осложнением воспалительного процесса на верхней челюсти при локализации его в области больших и малых коренных зубов (А.А. Тимофеев, 1982). При рентгенографическом исследовании челюстей характерные для острого периостита изменения не выявлены, обнаружены предшествующие процессу гранулирующий или грануле- матозный периодонтит, околокорневые кисты, полуретенированные зубы и др. (рис. 5 1.1-5 1.5) Изменений фагоцитарной активности нейтрофильных гранулоцитов периферической кро- ви у больных не выявлено (исключением явились больные с наличием сопутствующих заболе- ваний) Результаты исследования крови в начальный период развития заболевания указывают на увеличение количества лейкоцитов (9-12*109 /л), а иногда и выше. Лишь у некоторых боль- ных число лейкоцитов находится в пределах нормы или же наблюдается лейкопения. Увеличе- ние числа лейкоцитов происходит за счет сегментоядерных нейтрофильных гранулоцитов (70- 76%) и их палочкоядерных форм (8-20%). Количество эозинофильных лейкоцитов может сни- жаться до 1%. а лимфоцитов - до 10-15%. СОЭ увеличивалась до 19-28 мм/ч, а иногда и более. У больных с острым одонтогенным периоститом выявлено увеличение в 2-4 раза (по сравне- нию со здоровыми людьми) активность щелочной и кислой фосфатаз нейтрофильных грануло- цитов периферической крови. У большинства больных в анализах мочи изменений не обнару- жено, лишь у некоторых лиц с высокой температурой тела в моче появлялся белок (от следов до 0,22 г/л), иногда лейкоциты. При изучении микробной сенсибилизации организма ее наличие установлено у 22% больных, острым одонтогенным периоститом и у 46% - при осложнении его гнойными процесса- ми в околочелюстных мягких тканях. На аллерген стафилококка сенсибилизация организма возрастала в 3 раза, на аллерген стрептококка - в 2 раза. Наличие факта предварительной микробной сенсибилизации в дальнейшем послужило основанием для проведения не- специфической микробной гипосенсибилизации больным с этим заболеванием (А.А Тимофеев, 1982). Особенности клинического течения острого одонтогенного периостита в зависи- мости от локализации процесса. Клиническое течение острого одонтогенного периостита за- висит от расположения зуба, явившегося причиной развития воспалительного процесса При распространении воспалительного процесса из очага, расположенного на верхней челюсти с вестибулярной стороны, в области резцов отмечается значительный отек верх- ней губы и крыла носа, который может распространяться на дно нижнего носового хода. В ряде 176 52 Периостит случаев гнойный экссудат может проникать под надкостницу переднего отдела дна носовой по- лости, особенно при невысоком альвеолярном отростке, и образовывать там абсцесс В слу- чае когда воспалительный процесс начинается из очага, расположенного в области централь- ного резца, отек может распространяться на всю верхнюю губу. а если в области бокового рез- ца. то может захватывать мягкие ткани одной половины лица. При распространении гнойного экссудата от бокового резца в сторону твердого нёба, в области его переднего отдела, появ- ляется болезненная при дотрагивании припухлость полушаровидной или овальной формы и формируется нёбный абсцесс. В тех случаях, когда причиной заболевания является воспалительный процесс, распо- ложенный в области верхних клыков, отек распространяется на подглазничную и часть щечной области, угол рта, крыло носа, нижнее и даже верхнее веко. Очаг воспаления всегда находится на вестибулярной поверхности альвеолярного отростка верхней челюсти. Если источником инфекции является воспалительный очаг, расположенный в ткайях малых коренных зубов верхней челюсти, то коллатеральный отек захватывает значитель- ный участок лица и располагается несколько сбоку. Он распространяется на подглазничную, щечную и скуловую области, нередко на нижнее и верхнее веко Носогубная складка сглажи- вается, а угол рта опускается. Припухлость лица может отсутствовать, когда гнойный экссудат от нёбных корней 414 зубов распространился на нёбную поверхность. В этом случае в средней части твердого нёба формируется полушаровидное выпячивание - нёбный абсцесс. Постоян- ный контакт нёбного абсцесса с языком вызывает усиление боли, поэтому прием пищи и речь больного затруднены Острый одонтогенный периостит, возникающий от источника воспаления, распола- гающегося в области верхних больших коренных зубов, характеризуется припухлостью, захва- тывающей скуловую, щечную и верхнюю часть околоушно- жевательной областей. На нижнее веко припухлость распространяется редко, а на верхнее - почти никогда не распространяется Отек доходит до ушной раковины Через несколько дней после развития процесса отек мягких тканей начинает опускаться книзу, что может создать ложное представление о том, что патоло- гический очаг исходит от малых и больших коренных зубов нижней челюсти. При распростра- нении гнойного экссудата от нёбного корня 6-L6 зубов в сторону нёба асимметрия лица отсут- ствует. Отслойка плотного в этом участке периоста вызывает сильную ноющую, а затем и пуль- сирующую боль в области нёба. В связи с тем, что подслизистый слой на твердом нёбе отсут- ствует, отек выражен незначительно. Самопроизвольное вскрытие абсцесса происходит обыч- но на 7-10-е сутки, что может привести к развитию кортикального остеомиелита. Для гнойного периостита, при котором воспалительный процесс распространяется от тканей в область нижних резцов, характерным является наличие отека нижней губы, подбо- родка и подбородочной области. При этом подбородочно- губная борозда сглаживается. При распространении воспалительного процесса на надкостницу от очага, расположенного в облас- ти нижнего клыка и малых коренных зубов, отек захватывает нижний или средний отделы щечной области, угол рта и распространяется на подчелюстную область. Если источником ин- фекции является очаг воспаления, находящийся в больших коренных зубах нижней челюс- ти, то коллатеральный отек захватывает нижний и средний отделы щечной области, околоуш- но- жевательную и поднижнечелюстную области. При распространении воспалительного про- цесса на надкостницу в области угла и ветви нижней челюсти отек нерезко выражен, но имеет значительную протяженность. В связи с тем, что здесь расположены жевательные мышцы, по- является воспалительная контрактура. Исследование лимфатических узлов при острых гнойных периоститах, особенно при ло- кализации процесса на нижней челюсти, позволяет отметить, что увеличены и болезненны не единичные узлы. а целые их группы. Анатомически на нижней челюсти внутренняя костная стенка тоньше, чем наружная По- этому острый периостит, причиной развития которого явился очаг, расположенный в области больших коренных нижних зубов, может распространяться на язычную поверхность аль- веолярного отростка. При этом наблюдается гиперемия, отек слизистой оболочки альвео- лярного отростка и подъязычной области Подъязычный валик на стороне поражения увеличи- вается и выбухает между языком и нижней челюстью. Язык отечен, покрыт налетом, на нем видны отпечатки зубов, движения его болезненны, он приподнят и смещен в здоровую сторону Если воспалительный процесс распространяется от нижних зубов мудрости, то инфильтрат может располагаться в области крыловидно- нижнечелюстной складки и передней нёбной дуж- ки, что вызывает резкую болезненность при глотании. В случае, когда воспаление захватывает крыловидные мышцы, возникает воспалительная контрактура. 177 5. ОДОНТОГЕННЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЧЕЛЮСТЕЙ Таковы основные признаки клинического проявления острого одонтогенного периостита. Следует подчеркнуть, что большинство из них присуще и другим острым воспалительным за- болеваниям челюстей, поэтому дифференциальная диагностика является необходимой. Патоморфологические изменения при периостите челюсти характеризуются скопле- нием гнойного экссудата между костью и надкостницей. В костной ткани возникают дистрофи- ческие изменения: лакунарное рассасывание костного вещества, расширение гаверсовых кана- лов и костномозговых пространств. В результате этих процессов наступает значительное ис- тончение, а в некоторых участках исчезновение кортикального слоя кости и прилежащих кост- ных балочек. Одновременно отмечается проникновение гнойного экссудата из-под надкостницы в гаверсовы каналы и переход его на периферические участки костномозговых пространств (Г.А. Васильев. 1973). ДИАГНОСТИКА. Отличия острого (обострившегося хронического) периодонтита от острого одонтогенного периостита определяются тем, что в первом случае очаг воспаления ло- кализуется в пределах одного зуба, а во втором - воспалительный процесс выходит за его пре- делы и распространяется на надкостницу. Течение острого одонтогенного периостита характе- ризуется такими признаками, как озноб, асимметрия лица, утолщение альвеолярного отростка, подвижность причинного зуба, положительная перкуссия и подвижность соседних зубов, воспа- лительная контрактура челюстей (при локализации процесса в области больших коренных зу- бов нижней челюсти). С помощью лабораторных методов доказано, что у больных острым одонтогенным периоститом активность фосфатаз нейтрофильных гранулоцитов в ранней фазе воспаления достоверно увеличена (А.А. Тимофеев, 1981). В клинической картине острого одонтогенного периостита, неосложненного и осложненно- го околочелюстными гнойными процессами, нами не было выявлено достоверного различия частоты возникновения клинических симптомов, по которым можно провести дифференциаль- ную диагностику этого заболевания и острого одонтогенного остеомиелита челюстей в ранней фазе воспаления. Из сказанного следует, что проведение их ранней диагностики только по отдельным клиническим симптомам имеет большие трудности и основывается на совокуп- ности клинических данных. (А.А. Тимофеев, 1982). Острый одонтогенный периостит следует дифференцировать от воспалительных забо- леваний подъязычной и поднижнечелюстных желез и их протоков. Следует помнить, что при периоститах слюнные железы никогда не вовлекаются в воспалительный процесс При массировании воспаленных слюнных желез и их протоков из устьев выводных протоков выде- ляется мутная или с гнойными прожилками слюна. С помощью рентгенографического исследо- вания мягких тканей дна полости рта вприкус могут быть обнаружены слюнные камни (при калькулезных сиалоаденитах). При проведении дифференциальной диагностики острого одонтогенного периостита и острого неодонтогенного лимфаденита необходимо осмотреть альвеолярный отросток че- люсти. При лимфадените неодонтогенного происхождения отсутствуют изменения со стороны зубов и слизистой оболочки альвеолярного отростка челюсти, которые встречаются при остром периостите. ЛЕЧЕНИЕ. При остром серозном одонтогенном периостите удаление причинного зуба приводит к выздоровлению. Затиханию воспалительных явлений содействует назначение фи- зиотерапевтических методов лечения (УВЧ в атермической дозе. согревающих компрессов, по- вязки по Дубровину, флюктуоризации, лучей гелий- неонового лазера и др.). При остром гнойном периостите проводят удаление зуба. послужившего источником ин- фекции, если он не представляет функциональной и косметической ценности. В остальных случаях его сохраняют и после стихания воспалительного процесса он подлежит лечению. Од- новременно с удалением зуба производят вскрытие поднадкостничного абсцесса. Разрез де- лают на протяжении трех зубов, рассекая слизистую оболочку и надкостницу по переходной складке до кости. Для предупреждения слипания краев раны ее дренируют. Дренаж оставляют в ране на 1-2 суток. После вскрытия абсцесса на твердом нёбе производят иссечение неболь- шого участка мягких тканей (треугольной формы). При этом не происходит слипания краев ра- ны и обеспечивается надежное дренирование абсцесса нёба. В случае, когда воспалительный очаг находится с язычной стороны нижней челюсти, гнойник вскрывают линейным разрезом, который выполняют выше места перехода слизистой оболочки альвеолярного отростка в подъ- язычную область В послеоперационный период больным назначают медикаментозное лечение: антибиоти- котерапию - назначают только ослабленным лицам или с сопутствующими заболеваниями (ампициллин или оксациллина натриевую соль, оландомицина фосфат или олететрин, моно- мицин, канамицин), сульфаниламидные препараты - сульфадиметоксин, сульфапиридазин: бо- 178 5 2 Периостит пеутоляющие средства (амидопирин, анальгин, фенацитин или парацетамол): снотворные пре- параты. В связи с тем, что у больных острым одонтогенным периоститом челюстей было выявле- но наличие предварительной микробной сенсибилизации, которую можно устранить, проведя курс неспецифической гипосенсибилизирующей терапии, всем им мы назначали следующие препараты, димедрол, диазолин, супрастин и др. Для удаления гноя. выделяющегося из раны в полость рта, и скорейшего рассасывания воспалительного инфильтрата назначали полоскания полости рта (40-42°С) теплым слабым раствором перманганата калия, 1-2% раствором гидрокарбоната натрия или раствором фура- цилина (1:5000) по 3-4 раза в сутки Для антисептических полосканий можно использовать на- стой цветков ромашки, календулы, листа шалфея и других лекарственных растений. И.Г Лу- комский (1955) считает, что перемещение в полости рта (при полоскании) теплой массы рас- твора является эффективной гидротермотерапевтической процедурой, способствующей ско- рейшему устранению воспаления. Использование для этих целей растворов более высокой температуры вызывает застойные явления в очаге воспаления (Ю.И. Вернадский и соавт., 1983) Особое внимание уделяли лечению регионарного лимфаденита, так как это осложнение может переходить в самостоятельно существующее заболевание и тем самым в значительной мере удлинять сроки утраты трудоспособности больных. На 2-е - 3-й сутки больным назначали УВЧ- терапию в атермической дозе, флюктуоризацию. Для лечения лимфаденита можно гакже |