Цитологическое исследование слюны
 Скачать 45.73 Mb.
|
|
тромбозом сосудов, гнойным расплавлением тромбов, многочисленными участками кровоиз- лияний, очагами остеонекроза (А.С Григорян, 1974) Патогистологические изменения, на- блюдаемые при периодонтите и периостите, не могут быть охарактеризованы как остеомиелит, так как при этих заболеваниях не наступает некроз костной ткани и не об- наруживаются другие изменения, характеризующие остеомиелит. Разная морфологиче- ская картина этих заболеваний челюстей дает основание для выделения их в отдельные нозо- логические формы. Остеомиелитический процесс может развиваться у людей всех возрастных категорий но чаще всего он возникает в 20-40-летнем возрасте, то есть поражает наиболее трудоспособную группу населения. Женщины болеют реже, чем мужчины, что обусловлено более вниматель- ным уходом за зубами и своевременным обращением к врачу. У госпитализированных больных остеомиелит верхней челюсти составляет 16,3% от общего числа случаев заболевания, а ниж- ней - 83,7% (А.И. Евдокимов. 1972) Среди больных, обращающихся за амбулаторной по- мощью. процент случаев остеомиелитического поражения верхней челюсти значительно выше По данным Ю.И Вернадского (1984), у больных, обращающихся за помощью в поликлинику остеомиелит верхней челюсти встречается в 3 раза чаще, чем у тех, кто находится на печении в стационаре Это свидетельствует о том, что клиническое течение остеомиелита верхней че- люсти более легкое, чем нижней. По нашим наблюдениям, одонтогенный остеомиелит нижней челюсти встречается чаще (у взрослых - 68%, у детей - 62%), чем верхней (соответственно 32 и 38%) В зависимости от характера клинического течения процесса некоторые авторы выделяют три стадии остеомиелита: острую, подострую и хроническую. Однако В. И Лукьяненко (1968) считает, что в большинстве случаев выделить клинически подострую стадию заболева- ния не удается. Он предлагает выделить еще одну стадию - обострившийся хронический остеомиелит. Хочу полностью согласиться с мнением автора По распространенности процесса различают ограниченный, очаговый ч разлитой (диффузный) остеомиелит. Считают, что процесс, который локализуется в пределах паро- донта двух- трех зубов, следует рассматривать как ограниченный При распространении его на тело челюсти или ветвь - как очаговый (рис 5.3 1). Разлитой остеомиелит характеризует- ся поражением половины или всей челюсти 182 b 3 Остеомиелит Рис. 5.3.1. Больной с очаговой формой хронического одонтогенного остеомиелита: а) рентгенограмма нижней челюсти, б) низкая фагоцитарная активность лейкоцитов В последние годы все чаще приходится наблюдать остеомиелиты челюстей, проте- кающие апатично без температурной реакции тела и образования свищей, с незначительной деструкцией костной ткани Такой остеомиелит относят к первично хроническим формам за- болевания. Существует много классификаций различных форм одонтогенного остеомиелита Заслу- живает внимания классификация, предложенная Н М Александровым (1954) в которой он вы- деляет такие важные клинические показатели как обострение хронического остеомиелита а также указывает на наличие или отсутствие осложнений этого процесса (табл 531) ГИ Семенченко (1958) предлагает систематизировать воспалительный процесс на каждой челюсти в отдельности и выделяет на нижней челюсти пять форм его течения • 1 Ограниченный или распространенный остеомиелит альвеолярного отростка • 2 Ограниченный или распространенный остеомиелит тела или ветви нижней челюсти • 3 Множественные гнездные поражения нижней челюсти с секвестрами или без них • 4 Ограниченный или распространенный остеомиелит альвеолярного отростка и тела ниж- ней челюсти альвеолярного отростка, тела и ветви челюсти • 5 Гипертрофическая форма хронического остеомиелита нижней челюсти Таблица 531 Классификация клинических форм одонтогенного остеомиелита по Н.М. Александрову (1954) Форма воспаления Локализация Распространенность клиническое течение Острая Хроническая Обостренная хроническая Верхняя челюсть Нижняя челюсть Ограниченная Разлитая Неосложненное Осложненное (флегмоны и др ) В И Лукьяненко (1968) считает целесообразным дополнить классификацию клинических форм одонтогенного остеомиелита челюстей Н М Александрова таким существенным показа- гелем, как степень тяжести заболевания (легкая средняя и тяжелая), и конкретизировать клинические формы остеомиелита при распространенности патологического процесса Ав- тор выделяет не две (ограниченная и разлитая) а три формы распространения процесса остеомиелит, ограниченный пределами альвеолярного отростка, очаговое поражение тела че- люсти (угла, ветви) разлитой или диффузный остеомиелит Заслуживает внимания классификация одонтогенных остеомиелитов, предложенная М М Соловьевым и И Худояровым (1979) (габл 532) Клиническая картина одонтогенных остеомиелитов челюстей довольно разнообразна Глубина и объем поражения костной ткани при одонтогенной инфекции определяется вирулентностью микроорганизмов, уровнем общей иммунологической и специфической (аллергической) реактивности организма, функциональным состоянием иммунологиче- ских систем челюсти, топографо- анатомическими особенностями костей челюсти (М М Соловьев, И Худояров 1979) В последние годы нам приходится все чаще наблюдать одонто- генные остеомиелиты которые протекают атипично, без выраженной клинической симптомати- 183 5 ОДОНТОГЕННЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЧЕЛЮСТЕЙ ки. что затрудняет проведение дифференциальной диагностики этого процесса в ранней ста- дии заболевания КЛИНИКА Клиническое течение процесса можно разделить на три стадии острую. подострую и хроническую Началу острого процесса предшествует инфекционное заболевание (ОРВИ, грипп, ан- гина, и др ), аллергические заболевания (аллергический насморк, лекарственная аллергия и др.) и парааллергические реакции (переохлаждение, перегревание, физическое или эмоцио- нальное перенапряжение) В острой стадии заболевания больные жалуются на интенсивную, локализованную или разлитую боль в области челюсти Первые клинические проявления процесса обычно укладываются в картину обострившегося хронического периодонтита. Но вскоре локаль пая боль сменяется интенсивной болью в челюсти с иррадиацией по ходу ветвей тройничного нерва В некоторых случаях при остром остеомиелите местная симптоматика в первые 2-3 дня выражена слабо, а на первый план выступает быстро прогрессирующее ухудшение общего со- стояния больного У 20% обследованных нами больных имелась парестезия нижней губы На блюдался этот симптом при локализации воспалительного процесса на нижней челюсти в об- ласти малых и больших коренных зубов При переходе гнойно- воспалительного процесса за пределы челюсти больные жаловались на болезненную припухлость мягких тканей, затрудне- ние открывания рта, боль при глотании, жевании, отмечали нарушение функции дыхания и ре- чи Таблица 532 Классификация форм одонтогенного остеомиелита по М.М. Соловьеву и И. Худоярову (1979) Клинике' рентгйнопогичйские формы остеомиелита фаза ^а* болевания Распространенность процесса Форма деструкции Течение заболевания Гнойный одонтогенный Острая Подострая Ограниченный Очаговый Диффузный — .... Деструктивный одонтогенный то же то же Литическая секвестирующая Деструктивно- гиперостозный одонтогенный то же то же — Хронический деструктивный одонтогенный то же то же Литическая секвестирующая Первично-подострыи реци дивирующии Хронический деструктивно- гиперостозный одонтогенный то же то же —— то же По мнению Г.А Васильева и Т.Г Робустовой (1981), характерным симптомом острого остеомиелита является озноб, нередко повторяющийся Нами выявлено, что озноб почти с одинаковой частотой встречается и при других острых одонтогенных воспалительных заболе- ваниях челюстей Температура тела у 43% больных превышала 38°С, а у 50% - колебалась от 37 до 38°С. Нормальная температура тела в острый период одонтогенного остеомиелита на- блюдалась у 7% обследуемых Это, по-видимому, связано с ранним применением антибиоти- ков и сульфаниламидных препаратов, снижающих интоксикацию организма (А.А Тимофеев, 1982) Общее состояние больных в острый период заболевания чаще характеризуется средней тяжестью или бывает тяжелым Обычно больной бледен, вял, заторможен Сознание сохране- но но иногда отмечается его затемнение, бред Наблюдается головная боль, нередко бопь во всем геле нарушение сна, общая слабость, отсутствие аппетита, быстрая утомляемость по- вышенная раздражительность или апатия Тоны сердца приглушены Пульс учащен (тахикардия). Если интоксикация организма нерезко выражена, то общее состояние организма может быть удовлетворительным При обследовании челюстно- лицевой облает у больных отмечаются симптомы кото- рые встречаются и при других острых одонтогенных воспалительных заболеваниях челюстей Обращае1 на себя внимание выраженная в той или иной степени припухлость лица, размеры которой зависят от локализации гнойно- воспалительного очага Кожа над местом припухлосчи чаще бывает гиперемированная, отечная, в складку не берется При пальпации определяется плотный малоподвижный болезненный воспалительный инфильтрат В центре его может отме- чаться флюктуация 184 b 3 Осюомиелит Открывание pTd ограничено в результате вовлечения в воспалительный процесс жева- тельных мышц При локализации острого остеомиелита на нижней челюсти в области моляров и премоляров почти всегда наблюдается воспалительная контрактура Изо рта исходит гнилостный запах язык обложен слюна в связи с угнетением ее секре- ции густая и тягучая В начале заболевания причинный зуб неподвижен но вскоре он начинает расшагываться Становятся подвижными и рядом расположенные зубы При развитии острою остеомиелитического процесса после удаления эуба наблюдается выделение из его лунки гнойного содержимого При пальпации участка челюсти в области пораженных зубов опреде- ляется некоторая сглаженность и утолщение альвеолярного отростка Слизистая оболочка на протяжении нескольких зубов гиперемирована и отечна На З-и-4-е сутки десна в облает при- чинною зуба отслаиваегся от альвеолярного отростка и при надавливании из-под нее выде- ляется гнои Слизистая оболочка становится цианотичнои и пастозной При распространении гнойно- воспалительного процесса на клетчаточные пространства возникают абсцессы и cpnei- моны околочелюстных мягких тканей По нашим данным, околочелюстные абсцессы и флегмоны наблюдаются у 67% больных острым одонтогенным остеомиелитом че- люстей. Их клиническая симптоматика зависит от локализации и распространенности воспалительного процесса (А М Солнцев А А Тимофеев 1989) Рис. 5.3.2. Больной с деструктивной формой одонтогенного остеомиелита нижней челюсти. а) рентгенограмма нижней челюсти, б) очень низкая фагоцитарная активность лейкоцитов крови По мнению В И Лукьяненко (1968) острый одонтогенныи остеомиелит нижней челюсти в отличие от аналогичного поражения верхней челюсти характеризуется более тяжелым клини- ческим течением заболевания вовлечением в патологический процесс значительных участков кости а также более частыми и разнообразными осложнениями со стороны окружающих мя1ких тканей обуславливающих развитие самостоятельных нагноительных процессов в отдаленных от основного очага участках В первые дни после возникновения у больного острого одонтогенного остеомие- лита челюсти на рентгенограммах могут быть выявлены только те патологические про- цессы, которые обусловлены изменениями, возникшими в результате имеющегося хро- нического периодонтита. Первые костные изменения можно выявить с помощью рент- генологического исследования не ранее чем на 10-14-е сутки или спустя 2-3 недели от начала заболевания (Ю И Вернадский 1970 AM Солнцев 1979 А И Евдокимов 1972 MM Соловьев И Худояров 1979 ГА Васильев ТГ Робустова 1981 НН Бажанов 1984 АГ Шаргородскии 1985) Изменения в челюсти проявляются нечеткостью костной структу- ры, в дальнейшем - очагами остеолиза и некроза. Наблюдается увеличение в крови числа неитрофильных гранулоцитов от 12-20" 10' /л до 30"10 /л Появляются молодые формы неитрофильных гранулоцитов (миелоциты юные па- почкоядерные) Отмечаются эозино- и лимфопения СОЭ крови у больных с острым одонтогенным остеомиелитом реже увеличивается до 15 17 мм/ч у большинства из них находится в пределах от 15 до 40 мм/ч Наиболее грозным в прогностическом отношении является сочетание лейкопении моноцитопении эозинофилии и СОЭ увеличенной до 30-70 мм/ч Со стороны красной крови изменении обычно нет лишь у ослабленных больных может наблюдаться снижение содержания гемоглобина 185 5 ОДОНГОГЕННЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЧЬЛЮСТЕИ У 62% больных острым одонтогенным остеомиелитом чепюсгей достоверно увеличи- ваются показатели фагоцитоза (процент фагоцитоза - 84 0±4 0 фагоцитарное число 14 3±1.8) Фагоцитарная активность неитрофильных 1ранупоцитов крови здоровых людей сосгавляет со- ответственно 73 6±1 7 и 6 4±0 4 У 38% больных показатели неспецифическои клеточной защи- ты организма снижены фагоцитарная активность неитрофильных гранулоцигов составила процент фагоцитоза - 50 4±4 2 фагоцитарное число - 2 2±0,7 (А А Тимофеев, 1982) Плохим признаком является развитие остеомиелита при снижении реактивности ор(анизма (рис 5 3 2 и 533) ГА Васильевым (1972) была выявлена закономерность между состоянием аллергии к стафилококку стрептококку небактериальным белкам и развитием острого гнойного одонтоген- ного воспаления в челюсти В дальнейшем с помощью кожных проб определено наличие сен- сибилизации организма больных к бактериальным аллергенам, которые выделялись из пери- апикальных очагов воспаления Результаты наших исследований свидетельствуют о том что основным предрасполагающим фактором возникновения острого одонтогенного остеомиелита челюстей является микробная сенсибилизация организма к гемолити- ческому стафилококку, частота и выраженность которой коррелируют с тяжестью и распространенностью процесса. При этом заболевании предварительная сенсибилизация к гемолитическому стафилококку была выявлена у 96% больных Установлена взаимосвязь воз- никновения и течения острого воспаления в челюсти с наличием микробной сенсибилизации организма Этот факт указывает на необходимость включения в комплекс лечения больных специфической микробной гипосенсибилизации и иммунотерапии Показанием для их проведе- ния является кожная реакция (риг 5 3 4) на (++) и (+++) к микробным аллергенам или величина показателя повреждения неитрофильных гранулоцитов более 0 25 Последний у здоровых лиц равен 0 05-0 06 у больных с обострившимся периодонтитом - не выходит за пределы нормы с острым одонтогенным периоститом - составляет 0,11-0 17, а с острым одонтогенным остео- миелитом - более 0 25 (А А Тимофеев, 1982) Л М Цепов (1982) провел исследования по изучению внутрикожных проб на стафилокок- ковый и стрептококковый аллергены Он отмечает что почти половина больных одонтогенным остеомиелитом имела резко выраженную реакцию (+++) на чувствительность к бактериальным аллергенам Рис. 5.3.3. Рентгенограмма нижней челюсти |