Цитологическое исследование слюны
 Скачать 45.73 Mb.
|
|
частью зуба Ампутация означает удаление всего корня при сохранении коронковои части зу- ба Показаниями к проведению этих оперативных вмешательств являются наличие костных карманов в области одного из корней премоляра или моляра, пришеечный кариес одного из корней, перелом корня зуба. вертикальный раскол зуба, наличие межкорневой гранулемы раз- режение вершины межальвеолярной перегородки после перфорации дна пульпарнои камеры при лечении зуба, случаи, когда зуб используется в качестве опоры (под мостовидным проте- зом) и когда на рентгеновском снимке обнаружено значительное разрежение костной ткани у одного из его корней, а также невозможность проведения резекции верхушки корня зуба Проведение ампутации корня зуба вряд ли можно признать целесообразным, так как под оставшейся его частью скапливается пища, которая вызывает хроническое вое- паление мягких тканей. К противопоказаниям для проведения гемисекции и ампутации корня следует от- нести значительный дефект костных тканей лунки, случай когда зуб не представляет функ- циональной и косметической ценности' наличие сросшихся корней, а также острое воспаление слизистой оболочки полости рта и непроходимые каналы корней зубов, подлежащих сохране- нию Гемисекцию и ампутацию корня зуба проводят двумя способами - с отслаиванием слизисто- надкостничного лоскута и без его отслаивания Методика проведения данных опера- тивных вмешательств проста и достаточно подробно описана в литературе Поэтому мы не считаем необходимым останавливаться на ее изложении Следует только напомнить, что пос- ле этих операций, при имеющейся подвижности оставшегося фрагмента, необходимо приме- нить шинирование его ортодонтическими шинами или шинами, изготовленными из композици- онных материалов Данные литературы (В П Полтавский, 1976: В П Почивалин 1984 и др ) свидетельствуют о высокой эффективности (у 90-100% больных) проведения подобных опера- тивных вмешательств при лечении больных хроническим периодонтитом Под коронаро- радикулярной сепарацией необходимо понимать рассечение зуба на две части (применяется при лечении моляров нижней челюсти) в области бифуркации с после- дующим тщательным сглаживанием нависающих краев проведение кюретажа области меж- корневого патологического кармана и покрытием каждого из сегментов корня коронкой Показаниями к проведению операции являются: наличие межкорневой гранулемы небольших размеров, перфорация дна пульпарнои камеры с разрежением верхушки межкорне- вой перегородки Операция противопоказанна при патологических процессах в области меж- корневой перегородки, устранение которых может привести к обнажению более 1/3 длины кор- ней После выполнения оперативного вмешательства на область образовавшегося патологи- ческого кармана накладывают защитную повязку и фрагменты зуба фиксируют шиной укреп- ляя ее за соседние зубы В тех случаях, когда вышеуказанные методы хирургического лечения не дают положи- тельного эффекта, прибегают к операции удаления зуба Хирургическое лечение периодонтитов у людей преклонного возраста включает проведение одного вида оперативного вмешательства - удаления зуба. Реплантация зу- ба и резекция верхушки его корня у лиц пожилого возраста неприменимы и даже проти- вопоказанны. Кратко хочу остановиться на операции которая не имеет прямогбо отношения к хрони- ческому периодонтиту но выполняется на альвеолярном отростке челюсти и связанной с ра- нее описанным Компактостеотомия - операция, направленная на уменьшение сопротивления компакт- ного вещества кости перед предстоящим перемещением аномалийно расположенного отдель- ного зуба или группы зубов Показанием является деформации зубных рядов, при которых ортодонтическое лечение неэффективно внедрение зубов, их повороты и перемещения Противопоказанием считаются заболевания, которые тормозят процессы регенерации (рахит, остеодисплазии сахарный диа- бет и др ) подготовка к операции заключается в санации полости рта Методика вмешательства за- ключается в следующем выкраивании слизисто- надкостничного (трапециевидного лоскута перфорация компактного слоя челюсти в виде "расчески", зубцы которой входят между пере- мещаемыми зубами (межапьвеолярная остеотомия), а основание находится над этой группой 173 5 ОДОНТОГЕННЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЧЕЛЮСТЕЙ зубов (проводится с вестибулярной и небной или язычной стороны); ушивание раны, фиксация и аппаратурное перемещение зубов Аутотрансплантация зуба - пересадка его в другую альвеолу, применяется редко При внедрении дистопированного зуба в беззубые участки альвеолярного отростка необ- ходимо с помощью бора создать лунку для перемещаемого зуба, а после трансплантации по- следнего осуществить его фиксацию шиной, которая удерживается не менее двух недель. Вы- полняя компактостеотомию или аутотрансплантацию нужно соблюдать осторожность во избе- жание вскрытия дна верхнечелюстной пазухи или носовой полости При перемещении или остеотомии над верхушками зубов следует удалить пульпу с последующей пломбировкой кор- невых каналов по общепринятым методикам Н.А. Чудновская (1962) получила положительные результаты аутотрансплантации - пере- садки непрорезавшегося зуба мудрости с околозубным мешочком в сформированную лунку первого нижнего моляра. Фиксацию зуба осуществляли шиной- капкой на 4 недели. На серии рентгенснимков автор, в дальнейшем, отметила рост корней, формирование бифуркации и приживление аутотрансплантата 5.2. ПЕРИОСТИТ Периостит - это заболевание, которое характеризуется распространением воспали- тельного процесса на надкостницу альвеолярного отростка и тела челюсти из одонтогенного или неодонтогенного очага. Периостит челюстей встречается у 5,2-5,4% больных, находящихся на лечении в поли- клинике (Я.М Биберман, 1965; А.Н. Фокина, Д.С. Сагатбаев, 1967). Среди больных одонтоген- ными воспалительными процессами челюстей, периоститы в 3,42% лечились амбулаторно и в 19,17% - в стационаре (Mauks.1975). По нашим данным (А.А Тимофеев, 1983), у 20-23% боль- ных, находившихся на стационарном лечении с воспалительными заболеваниями, наблюдался периостит, преимущественно его острая форма (у 94% больных) Локализовался периостит на одной стороне челюсти, чаще поражая ее с вестибулярной поверхности (у 93,4% больных) В области нижней челюсти периостит наблюдался у 58,9% больных, верхний - у 41,1% (ГА. Васильев, Т Г Робустова, 1981), а по нашим данным, • соот- ветственно у 61,3 и 38,7% (А А Тимофеев, 1983) ® Острый периостит Возникновению острого одонтогенного периостита предшествуют следующие заболева- ния. обострение хронического периодонтита - у 73,3% больных; альвеолиты - у 18,3%; затруд- ненное прорезывание зуба мудрости - у 5,0%; нагноившиеся одонтогенные кисты челюстей - у 1,7%, пародонтит - у 1,7% больных. Заболевание чаще развивается после травматической операции удаления зуба, при неполном его удалении и реже - после атравматично выполнен- ного оперативного вмешательства. Травма, связанная с удалением зуба, может вызвать акти- визацию дремлющей инфекции, находящейся в периодонтальной щели. что ведет к распро- странению воспалительного процесса под надкостницу Острый одонтогенный периостит бывает серозной и гнойной формы. Серозный периостит рассматривают, как реактивный воспалительный процесс в надкостнице, который сопутствует обострившемуся хроническому периодонтиту. При гнойном периостите экссудат из воспаленно- го периодонта проникает под надкостницу через фрлькманновские^ и гаверсовы каналы, по лимфатическим сосудам или через ранее образовавшуюся узуру в стенке лунки (Г.А. Васильев, 1972). Считаю, что при таком механизме распространения инфекционного процесса трудно представить острый одонтогенный периостит, осложненный абсцессами и флегмонами, проте- кающий без выраженной деструкции костной ткани. В эксперименте, проведенном на животных и трупах людей, заключающемся во введении в лунку зуба, корневой канал или периодонталь- ную щель под давлением раствора метиленового синего, А. И. Василенко (1966) отметил его распространение вдоль костномозговых балочек во все отделы нижней челюсти и окружающие мягкие ткани. По мнению М.М. Соловьева и И Худоярова (1979), распространение при периостите ин- фекционного процесса под надкостницу лимфогенным путем менее вероятно, так как в этих случаях скорее можно ожидать задержку микробов, токсинов и продуктов тканевого распада в регионарных лимфатических узлах и последующее развитие лимфаденита и аденофлегмоны Авторы считают, что формирование гнойника в околочелюстных мягких тканях связано не с прорывом гноя под надкостницу, а с образованием в этом месте "собственного" гноя под влия- нием микроорганизмов, бактериальных токсинов и продуктов тканевого распада. 174 5 2 Периостит По моему мнению, продукты тканевого распада микроорганизмов, токсины, а иногда и сами микробы из одонтогенных очагов проникают в надкостницу вдоль сосудов, которые про- ходят в каналах компактного слоя кости. Первое проникновение этих веществ обычно не вызы- вает развития воспалительного процесса, а лишь формирует местную сенсибилизацию тканей Последующее попадание микробов в организм, а также снижение его реактивности, при повы- шении аллергизации, при парааллергических реакциях (переохлаждение, перегревание, физи- ческое перенапряжение и др.) вызывает развитие инфекционно- аллергического воспаления с последующим выпотом экссудата под периост челюсти (А.А. Тимофеев, 1982). Установлено, что в роли возбудителя заболевания обычно выступает непатогенный ста- филококк. Поскольку продукты жизнедеятельности этой микрофлоры не обладают повреж- дающим действием, то в возникновении одонтогенного периостита особую роль автор отводит механизмам аллергии. При изучении с помощью внутрикожных проб и лабораторных тестов микробной сенсиби- } лизации организма больного к возбудителям, находящимся в очаге гнойного воспаления че- люсти, нами установлено, что у больных острым одонтогенным периоститом она возникает в ответ на действие некоторых бактериальных аллергенов. На аллерген стафилококка сенсиби- лизация организма была в 3 раза выше нормы, на аллерген стрептококка - в 2 (А.А. Тимофеев. 1982). В возникновении острого одонтогенного периостита челюстей основным пред- располагающим фактором является микробная сенсибилизация к стафилококку, часто- та и выраженность которой коррелируют с тяжестью и распространенностью процесса. При неосложненном остром одонтогенном периостите она зарегистрирована нами у 22% боль- ных. а при осложнении его течения гнойными процессами в околочелюстных мягких тканях - у 46% Таким образом, участие механизмов аллергии объясняет причины развития одонтогенно- го воспаления, вызванного непатогенной микрофлорой, и преимущественного поражения око- лочелюстных мягких тканей, возникающего при отдельных формах острых одонтогенных вос- палительных заболеваний (М.М. Соловьев, И. Худояров. 1979). КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА. Клинические проявления в гечение острого одонтогенного периостита челюстей разнообразны и во многом зависят от общей и местной реактивности ор- ганизма больного, типа воспалительной реакции, вирулентности микрофлоры и локализации воспалительного процесса в пародонте и возраста больного. В большинстве случаев можно установить связь между возникновением периостита и предшествующими парааллергическими реакциями, переохлаждением, перегреванием, физическим или эмоциональным перенапряже- нием У других больных, особенно со сниженной реактивностью организма, заболевание разви- вается более медленно Особенно часто такое течение процесса наблюдается у лиц пожилого и старческого возраста, а гакже при наличии сопутствующих заболеваний, таких как сахарный диабет, нарушение кровообращения II-III степени, хронические болезни пищеварительного ап- парата Согласно нашим исследованиям, причиной возникновения острого периостита нижней челюсти у 22,9% больных является очаг воспаления, расположенный в тканях первых больших коренных зубов, у 17,8% - третьих больших коренных зубов, у 12,3% - вторых малых коренных зубов Развитие острого одонтогенного периостита верхней челюсти обусловлено у 24,8% больных наличием очага воспаления в тканях первых больших коренных зубов, у 11,6% - вто- рых Больших коренных зубов (А.А. Тимофеев. 1982) При остром периостите воспалительный процесс развивается вестибулярно у 93,4% больных и протекает в острой серозной форме у 41,7%, в острой жойнои форме - у 58,3% При чтой форме острого одонтогенного периостита отслоение надкостницы на протяжении 1 зуба отмечакл у 20% больных, на протяжении 2 зубов - у 56%, на протяжении 3-4 зубов - у 24% Больные жалуются на боль в зубе, усиливающуюся при прикосновении к нему языком или зубом- антагонистом, припухлость лица. Боль, которая ранее локализовалась в области причинного зуба, в этот период характеризуется как боль в челюсти У 8,9% больных отмечена иррадиация ее по ходу ветвей тройничного нерва в область уха, виска, глаза. Общее состояние больных ухудшается, появляются слабость, головная боль, нарушение сна. потеря аппетита, озноб, недомогание Парестезию нижней губы (симптом Венсана) отмечают у 11,7% больных и определяют только у тех из них. у которых воспалительный процесс локализуется на нижней челюсти в об- ласти больших и малых коренных зубов Температура тела у 92% больных повышается; у 20% - от 37 до 37,5°С, у 28% - от 37,6 до 38"С. у 44% - от 38,1°С и выше При остром одонтогенном периостите челюстей появляется отек мягких тканей, который может быть выражен в юи или иной степени. Локализация отека обычно довольно типична и зависит от расположения причинного зуба. В начале заболевания отек мягких тканей наиболее 175 5 ОДОНТОГЕННЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЧЕЛЮСТЕЙ выражен. По мнению В.Г Лукьянова (1972), величина отека зависит от строения сосудис- той (венозной) сети надкостницы. При мелкопетлистой форме ветвления сосудов ниж- ней челюсти отек мягких тканей мало выражен, при магистральной (область бугра верхней челюсти, угла и ветви нижней челюсти) - имеет'значительную протяженность Выраженный отек мягких тканей вокруг пораженной области мы наблюдали у 67% больных острым одонтогенным периоститом верхней и нижней челюстей При пальпации мягких тканей в месте расположения поднадкостничного воспалительного очага определялся плотный, болезненный инфильтрат У 82% больных регионарные лимфати- ческие узлы были болезненны, увеличены, имели плотно- эластическую консистенцию, но со- храняли подвижность. При локализации воспалительного процесса в области больших корен- ных зубов у 60% больных острым периоститом наблюдалась воспалительная контрактура мышц: I - когда имеется лишь небольшое ограничение открывания рта; II • когда рот от- крывается на 1 см; III - когда челюсти плотно сведены и самостоятельное открывание рта невозможно. В остальных случаях ограничение открывания рта связано с боязнью широко открыть рот из-за боли, которая при этом возникает При осмотре полости рта в области пораженных зубов можно обнаружить гиперемию и |