Цитологическое исследование слюны
 Скачать 45.73 Mb.
|
|
Инфекция проникает в периодонт через корневой канал, дно десневого кармана, гематогенным и лимфогенным путем, по продолжению. Следует отметить, что гематоген- ный и лимфогенный пути возникновения периодонтитов убедительно не доказаны. Периодонтит и ретроградный пульпит мы наблюдали при пародонтите, остеомиелите, то есть в тех случаях, когда периодонт, а в последующем и пульпа вовлекались в воспаление, которое распростра- нялось по протяжению, возможно, с участием кровеносных и лимфатических сосудов. Микроор- ганизмы попадают в ткань пульпы зуба через кариозную полость. Если эти микроорганизмы лишены патогенных свойств, то первый контакт их с тканями пульпы, возможно, не будет со- провождаться развитием выраженной воспалительной реакции. Однако проникновение продук- тов жизнедеятельности микроорганизмов по системе лимфатических сосудов в регионарные лимфатические узлы с последующей их фиксацией иммунокомпетентными клетками уже на этой фазе развития патологического процесса может сопровождаться выработкой антител и сенсибилизацией организма. Новое поступление тех же непатогенных микробов в ткань пульпы сенсибилизированного организма может сопровождаться развитием аллергического воспале- ния. В ряде случаев проникновению микроорганизмов предшествует возникновение сенсибили- зации организма к идентичной микрофлоре какого-либо другого инфекционного очага, и уже первое внедрение микробов в пульпу зуба может сопровождаться развитием аллергического воспаления. КЛИНИКА. При остром серозном периодонтите появляются ноющие, нерезко выра- женные боли в зубе, усиливающиеся при накусывании. Боли обычно не иррадиируют и боль- ные правильно указывают локализацию пораженного зуба. При длительном давлении на зуб (смыкании челюстей) боли несколько стихают. Припухлости мягких тканей нет. Регионарные лимфоузлы увеличиваются незначительно, слегка болезненны. Имеется небольшая подвиж- ность зуба и положительная вертикальная перкуссия. При остром серозном периодонтите из- менений на рентгенограмме нет, если же возникает обострение хронического периодонтита, то на рентгенограмме мы видим предшествующие патологические изменения. Общих изменений при остром серозном периодонтите нет, анализ крови тоже не дает достоверных отклонений от нормы. С переходом серозного воспаления в гнойную форму периодонтита интенсивность болей нарастает. Они становятся острыми, пульсирующими, иррадиируют по ходу ветвей тройничного нерва. Усиливаются в горизонтальном положении, при физической нагрузке, при воздействии тепла. Резкие боли возникают при любом прикосновении к зубу, который становится подвиж- ным. Больной отмечает, что зуб как бы "вырастает" Рот больного полуоткрыт, т.к. сомкнуть зу- бы он не может из-за болей при прикосновении к больному зубу. Слизистая оболочка альвео- лярного отростка гиперемированная, отечная, болезненная в пределах причинного зуба, может иногда быть инфильтрированной. Появляется отек мягких тканей челюстно- лицевой области. Регионарные лимфоузлы увеличены, болезненные. Страдает общее состояние из-за наруше- ния сна и приема пищи, могут появляться слабость, недомогание, повышение температуры те- ла и других симптомов интоксикации. В анализах крови отмечен лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг влево, ускоренное СОЭ. На рентгенограмме при гнойном периодонтите изменений нет - периодонтальная щель не изменена, деструкции костной ткани не выявляется. Лишь в некото- рых случаях на 3-5 день от начала развития заболевания может появиться нечеткость компакт- ной пластинки альвеолы. Острый периодонтит необходимо дифференцировать от острого пульпита. При пульпи- те боли острые, приступообразные, чаще ночью, перкуссия зуба менее болезненная, отсут- ствуют воспалительные изменения в околочелюстных мягких тканях. Помогает в проведении дифференциальной диагностики электроодонтометрия. Отличия острого периостита, остео- миелита от острого периодонтита будут рассмотрены далее в соответствующих разделах. Лечение острого периодонтита заключается в создании оттока экссудата из периапи- кальной области, что приводит к стиханию острых воспалительных явлений. Можно назначить симптоматическое лечение, физиотерапевтические процедуры (полоскания, УВЧ в атерми- ческой дозе). В зависимости от характера течения хронического периодонтита, патоморфологических изменений в кости, окружающей верхушку корня зуба, различают гранулирующий, гранулема- тозный и фиброзный периодонтит. Гранулирующий периодонтит представляет собой ак- тивную форму воспаления, характеризующуюся частыми обострениями. Больные жалуются на периодически появляющиеся болевые ощущения в области пораженного зуба. Боль может от- сутствовать. Из анамнеза ясно, что данный зуб беспокоит больного в течение длительного времени. Вначале боль имеет приступообразный характер, усиливаясь при накусывании и при- пухании десны. При истечении гнойного содержимого через свищ болевые ощущения стихают 162 5 1 Периодонтит Объективно на альвеолярном отростке челюсти, в области пораженного зуба, обычно удается обнаружить свищевой ход с гнойным отделяемым. Локализация свищей бывает различной. Чаще всего они открываются в области проекции верхушки корня зуба с вестибулярной сторо- ны. Это объясняется тем, что наружная стенка альвеолы более тонкая. Вокруг устья свищевого хода нередко происходит разрастание кровоточащих грануляций розового цвета. Вместо свища в некоторых случаях можно обнаружить рубец, который свидетельствует о том, что функциони- рующий свищ закрылся. При гранулирующем периодонтите свищевые ходы могут открываться на коже, локализация которых довольно типична и зависит от места нахождения причинных зу- бов. Кожные свищи могут локализоваться в области угла глаза ( причина - верхний клык), в щечной области (в верхнем отделе - от первого верхнего моляра, реже - премоляров), в облас- ти подбородка (от нижних резцов и клыка). Свищей на шее при гранулирующем периодонтите мы не наблюдали. Слизистая оболочка десны в области пораженного зуба отечна, гиперемирована и пас- тозна. Для этого вида периодонтита характерен симптом "вазопареза". Он заключается в том, что при надавливании на слизистую оболочку десны пуговчатым инструментом или тупой сто- роной пинцета отмечается его побледнение, медленно сменяющееся стойкой гиперемией (Г.И. Лукомский.1959). Это объясняется тем, что продукты распада в очаге воспаления вызывают стойкий парез сосудодвигательных нервов, который приводит к нарушениям сосудистого тону- са, застойным явлениям и отечности участка десны. В проекции верхушки корня прощупывает- ся болезненный инфильтрат. В диагностике периодонтитов важную роль играет рентгенологическое исследование. На рентгенограмме в кости у верхушки корня зуба различают участок резорбции костной ткани с неровными и нечеткими контурами. В некоторых случаях обнаруживается частичная резорбция корня зуба. Деструкция костной ткани иногда распространяется на альвеолы соседних зубов. Гранулирующий периодонтит многокорневых зубов приводит к резорбции межкорневой костной перегородки. При этом на рентгенограмме корни зубов видны на фоне участка остеолиза кост- ной ткани, не имеющего четких границ. Рис. 5.1.1. Боковая рентгенограмма нижней челюсти. Гранулирующий периодонтит седьмого зуба. Гранулирующий периодонтит отличается своеобразием патоморфологической картины. При осмотре удаленного зуба на отдельных участках корня видны обрывки грануляционной ткани темно- красного цвета, поверхность корня шероховатая. Микроскопически обнаруживают разрастание грануляционной ткани на различных стадиях ее созревания. Наблюдается резорб- ция костной ткани и твердых тканей корня зуба. Гранулирующий периодонтит является наиболее типичным и грозным очагом одонтогенной инфекции, из которого микроорганизмы и продукты их жизнедеятель- ности поступают в организм, вызывая его сенсибилизацию. (Ю.И. Вернадский, 1985: А.А. Тимофеев, 1985,1988; Т.Д. Заболотный и соавт., 1989). Вследствие возникновения, при данной 163 50ДОНТОГЕННЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЧЕЛЮСТЕЙ форме периодонтита, резорбтивного процесса в альвеолярной кости токсические продукты воспаления всасываются в кровь в большей степени чем при других его формах Интоксикация уменьшается после обострения процесса, в результате которого возникает свищ, через кото- рый происходит отделение гной- ного содержимого Закрытие свища через непродолжительное время нередко вновь приводит к обострению воспалительного процесса и усилению интоксика- ции Гранулирующий периодонтит в клиническом течении чрезвы- чайно динамичен, ремиссии не- продолжительны бессимптомные периоды очень редкие Рис. 5.1.2. Прицельная рентге- нограмма фронтальных зубов нижней челюсти. Боковая ( ла- теральная ) гранулема между вторым и третьим зубами Гранулема/полный пе- риодонтит характеризуется об- разованием грануляционной гка- ни и окружающей ее соединительнотканной ( фиброзной ) капсулы Фиброзная капсула являет- ся своеобразным защитным барьером на пути к проникновению в организм микробов, токсинов и продуктов распада Гранулематозный периодонтит длительное время протекает бессимптом но Возникает относительно устойчивое равновесие между активностью микрофлоры и рези- стентностью организма У некоторых больных грануляционная ткань, разрушая кость (особенно на верхней челюсти), распространяется под надкостницу Возникает поднадкостничная гра- нулема В проекции верхушки корня зуба гранулема может пальпироваться в виде четко отгра- ниченного плотного малоболезненного образования^ гладкой поверхностью Рис. 5.1.3. Боковая рентгено- грамма нижней челюсти. Меж- корневая и апикальная грану- лемы шестого зуба. При i ранулематозном пе- риодонтите с помощью рентгено- логического исследования у вер- хушки корня зуба удается обнару- жить очаг деструкции костной тка ни, имеющий округлую форму и нечеткие ровные края Мы разли- чаем апикальные, апиколате- ральные, латеральные и меж- корневые гранулемы Апикаль ная гранулема локализуется стро го у верхушки корня зуба, лате- ральная - сбоку от корня зуба апи копатеральная - сбоку от верхушки корня зуба Верхушки корней зубов, обращенных в грану- лему, нередко резорбированы В многокорневых зубах гранулема может находиться в месте дельтовидного разветвления корневого канала - межкорневая гранулема Клиническая и рентгенологическая картина простых гранулем ничем не отличается от эпителиальных Эпителиальные гранулемы нередко заполняются воспалительным экссуда- том и жировым детритом, они могут сливаться, образуя кистогранулемы. а затем и кисты 164 5 1 Периодонтит По данным Е В Боровского и соавт (1973), диаметр гранулемы обычно не превышает 0,5 см а размер кистогранулемы колеблется в пределах 0,5-0 8 см При микроскопическом исследова нии можно обнаружить что зубная гранулема по внешнему виду напоминает мешочек шаро- видной или овальной формы Она окружена плотной оболочкой с гладкой поверхностью и од- ним краем может быть плотно припаяна к корню зуба Различают простую, сложную и кис- тообразную гранулемы Простая гранулема состоит из созревающей грануляционной тка- ни которая отграничена по периферии фиброзной капсулой В сложной гранулеме можно об- наружить разрастание тяжей эпителия При вакуольной дистрофии и распаде эпителиальных клеток в центральных отделах гранулемы постепенно образуется полость выстланная эпите- лием кчстообразной гранулемы Дальнейшее ее увеличение часто ведет к образованию кист челюстей Рис. 5.1.4. Боковая рентгенограмма нижней челюсти. Апикальная (верхушечная) гранулема в зубе мудрости Рис. 5.1.5. Боковая рентгенограмма нижней челюсти. Верхушечные гранулемы у корней шестого зуба. Мы наблюдали больных с гранулемами на протяжении многих лет Гранулема, локализо- ванная вблизи от наружной пластинки челюсти (чаще в .области щечных корней верхних моля- 165 5 ОДОНТОГЕННЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЧЕЛЮСТЕЙ ров), может вызвать разрушение тонкой костной стенки и прорастать под надкостницу, образуя поднадкостничную гранулему При этом в проекции верхушек корней определяется полу- сферическое образование с четкими границами, гладкой поверхностью, плотное, малоболез- ненное при пальпации, покрытое неизмененной слизистой оболочкой Высокое давление со- держимого в гранулеме обусловливает ее плотность, что нередко симулирует наличие опухоли На рентгенограмме поднадкостничная гранулема не отличается от обычных Фиброзный периодонтит развивается, как исход острого воспалительного процесса в ру- бец Макроскопически периодонт утолщен, плотный, имеется разрастание фиброзной ткани При фиброзном периодонтите наблюдается усиленное (избыточное) образование цемента у корня зуба, что вызывает гиперцементоз Клиническая симптоматика при этой форме заболе- вания отсутствует Диагноз устанавливают на основании рентгенографии - расширение или су- жение периодонтальной щели, ее неровные очертания, возможна ее оссификация (щель отсут- ствует) - выявляется гиперцементоз Костная пластинка альвеолы часто бывает склерозирова- на, утолщена (за счет рубца) Если фиброзный периодонтит обнаруживается в правильно запломбированных корнях зубов то каких-либо мероприятий связанных с его лечением, проводить не нужно В другом случае - нелеченном или неправильно леченном зубе - необходимо консервативное лечение по общепринятым в терапевтической стоматологии методам Рис. 5.1.6. Поверхностные дефекты эпителия - эрозии, выполненные некротическим детритом или фиброзным экссудатом с колониями микробов (патоморфологические изменения десны при хроническом периодонтите). Окраска гем -эозин Микрофото Ув 8х90 Ошибки могут возникать при неправильной оценке рентгенограмм, когда в результате не- удачной проекции на верхушку корня зуба накладывается ментальное или резцовое отверстие что принимается за наличие у больного гранулемы или кисты При пневматическом типе верх нечелюстнои пазухи последняя может рентгенологически накладываться на проекцию верхуш- ки корня зуба и также приниматься за кисту Диагноз уточняется после повторных рентгене грамм с несколько измененной проекцией При отсутствии околокорневых гранулем или кист периодонтальная щель проецируемых зубов на рентгенснимке без изменении а зубы интакт ные В фундаментальных руководствах по стоматологии и в периодической литературе отсут- ствуют сведения о патоморфологических изменениях в десне при этом заболевании Вы- явлено, что у больных с хроническим периодонтитом, длительность которого измеряется от 1 месяца до 1 года, при микроскопическом исследовании в поверхностных слоях многослойного плоского эпителия десны отмечены очаговая оксифилия и пикринофилия клеток Это свиде- тельствует о начинающихся дистрофических изменениях в эпителии На отдельных участках слизистой оболочки обнаруживаются эпителиальные клетки с явлениями вакуольной дистро- фии Вакуолизированные клетки в большинстве своем не содержат ядер, увеличены в объеме деформированы, местами сливаются между собой образуя участки слизистой оболочки с гид- 166 5 1 Периодонтит ропическим превращением эпителия Встречаются поверхностные дефекты эпителия - эрозии (рис 5 1 6), выполненные некротическим детритом или фиброзным экссудатом с колониями микробов Эрозии отграничиваются дистрофически измененным эпителием ( вакуолизирован- ным или окрашивающимся оксифильно) или эпителием с пикнотичными ядрами, а местами и полностью подвергшимся некрозу У больных хроническим периодонтитом, продолжающимся более 1 года при микроскопи- ческом исследовании определяются такие же изменения, как и у больных предыдущей группы Эти изменения дополняются дефектами слизистой оболочки в виде язв (рис 5 1 7), дном кото- рых является грануляционная ткань, а боковые поверхности отграничиваются измененным эпи- телием Рис. 5.1.7. Дефекты слизистой оболочки в виде язв при хроническом периодонтите. Окраска гем -эозин Микрофото. Ув 8х90. Рис. 5.1.8. Многокамерные микрокисты в десне больного хроническим периодонтитом. Окраска гем.-эозин. Микрофото Ув. 8х90. Вокруг язв наблюдались так называемые воспалительные разрастания эпителия, яв- ляющиеся результатом патологической регенерации На фоне воспалительной лимфогистио- цитарной инфильтрации и разрастания грануляционной ткани тяжи эпителия врастали доволь- но глубоко в субэпителиальные ткани десны Свежие язвы были заполнены некротическим 167 5 ОДОНТОГЕННЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЧЕЛЮСТЕЙ детритом или фибринозным экссудатом с колониями микробов Вблизи язв в толще эпители- ального покрова можно обнаружить микрокисты (рис 5 1 8), нередко многокамерные Под ними отмечалась дискомплексация эпителия, а субэпителиально - разрастания |рануляционнои тка- ни по бокам они были отграничены уплотненным многослойным эпителием Мы считаем что морфогенетически кисты возникают от слияния погибших вакуолизированных клеток эпителия Изменения, происходящие у больных при обострении хронического периодонтита были такими же как и у больных предыдущих групп Вышеописанные остаточные изменения перене- сенного хронического процесса дополняются патоморфологическими признаками обострения наличием инфильтрации тканей десны неитрофильными гранулоцитами и гнойным расплавле- нием их с формированием микроабсцессов (рис 519) Подвергшиеся гнойному расплавлению базальные отделы эпителиального покрова замещались разрастанием молодой грануляцион- ной ткани инфильтрированной неитрофильными гранулоцитами, гистиоцитами а в некоторых местах - преимущественно макрофагами Тут же встречались тучные клетки, распола(авшиеся одиночно или в виде небольших скоплении Рис. 5.1 9. Патоморфологические признаки обострения хронического периодонтита - Микроабсцесс. Окраска гем -эозин. Микрофото. Ув 10х90 Несмотря на выраженные Патоморфологические изменения в окружающих тканях клини- чески хронический периодонтит в "холодном периоде" протекает чаще всего бессимптомно и нередко его можно обнаружить случайно при проведении рентгенографического исследования челюсти Хронические периодонтиты, как гранулирующий, так и гранулематозным, периоди- чески обостряются, причем гранулирующий гораздо чаще. Клинические признаки об- острения обеих форм довольно однотипны Вначале появляется боль в области зуба уси- ливающаяся при накусывании Довольно быстро интенсивность боли нарастает, она иррадии- рует по ходу ветвей тройничного нерва В дальнейшем боль может распространяться в височ ную область, ухо глаз затылок Даже легкое прикосновение к зубу усиливает ее, пережевыва- ние пищи становится невозможным При поражении моляров нижней челюсти становится труд- но открывать рот Дальнейшее распространение воспалительного процесса вызывает контрак- туру нижней челюсти Нередко в этих случаях появляется боль при глотании Уже в 1-е сутки обострения у больных повышается температура тела возникает слабость, нарушается сон у некоторых из них появляется озноб На 2-е сутки припухлость мягких тканей вокруг патологиче- ского очага выражена довольно четко, регионарные лимфатические узлы увеличены в разме- рах болезненны При осмотре полости рта заметны гиперемия и отек слизистой оболочки альвеолярного отростка в области больного зуба Коронковая часть его частично или полностью разрушена наблюдается положительная перкуссия У трети больных мы наблюдали положительную пер- куссию и соседнего зуба Подвижность зуба, как правило, отсутствовала, лишь у 20% больных она была четко выражена При рентгенологическом обследовании в стадии обострения ника- ких различии по сравнению с "холодным периодом" не было выявлено 168 5 1 Периодонтит Лабораторные показатели крови изменялись Увеличивалось число лейкоцитов до 8- 11*109 /л В формуле крови наблюдалось увеличение числа нейтрофильных гранулоцитов (нейтрофилез) за счетсегментоядерных (70-72%) и палочкоядерных (8-10%) лейкоцитов У этих больных мы неоднократно отмечали увеличение СОЭ до 12-16 мм/ч, а у 15% - более 20 мм/ч Выявить достоверное увеличение микробной сенсибилизации организма у больных хрониче- ским периодонтитом нам не удалось Показатели фагоцитарной активности лейкоцитов пери- ферической крови находились в пределах нормы У больных с сопутствующими заболеваниями (сахарный диабет, тиреотоксикоз, злокачественные образования и т.д ) показатели фагоцитоза были снижены В результате микроскопического исследования, проведенного при обострении се- розной стадии периодонтита, выявлены отек и гиперемия периодонта, расширение его сосу- дов, их полнокровие. В отдельных участках он был пропитан серозным экссудатом При про- грессировании серозного воспаления процесс переходил в гнойную стадию. При осмотре удаленного зуба в утолщенном и полнокровном периодонте были обнаружены очаги желтого цвета - гнойники В случае гнойного расплавления периодонта на поверхности корня зуба со- хранялись лишь отдельные его фрагменты, а основная часть корня была покрыта гнойным экс- судатом При микроскопическом исследовании в толще периодонта на фоне резко выраженной гиперемии были обнаружены очаговые или диффузные лейкоцитарные инфильтраты, единич- ные или множественные микроабсцессы Острый воспалительный процесс в периодонте со- провождался изменениями костной ткани Согласно исследованиям В В Паникаровского (1982), на этой стадии развития заболевания наблюдается умеренная резорбция костной стен- ки зубной альвеолы и цемента корня зуба Все допускаемые ошибки консервативного лечения периодонтитов и связанные с ними осложнения А П. Грохольский (1994) предлагает разделить на следующие группы: перфорация дна полости зуба или стенок корневого канала: образование уступа в корневом канале, препят- ствующего правильному его пломбированию, отлом инструмента в корневом канале; развитие эмфиземы; раздражение периодонта сильнодействующими препаратами; неполное пломбиро- вание канала, обострение на выведение пломбировочного материала; глубокое выведение штифта; постановка по рентгенограмме неправильного диагноза; нарушение правильного вы- полнения методов лечения периодонтитов Е Kaufman et al. (1984) описали возникновение подкожной эмфиземы у больных в че- люстно- лицевой области после механической обработки канала с перфорацией стенки, обра- ботки канала зуба перекисью водорода. Нередким осложнением консервативного лечения периодонтита нижних премоляров и моляров является попадание пломбировочного материала в нижнечелюстной канал Это осложнение приводит к развитию посттравматического неврита нижнечелюстного нерва Диаг- ноз подтверждается рентгенологическим исследованием или при помощи компьютерной томо- графии Прогноз неблагоприятный, т.к. физиотерапевтические и противовоспалительные ме- тоды лечения, чаще всего не дают положительного эффекта. Удаление инородного тела (пломбировочной массы) не всегда достаточно простое оперативное вмешательство Его сле- дует выполнить только в том случае, когда это приводит к рецидивам воспаления, непрекра- щающимся болям, прогрессированию симптоматики неврита. Возможно проталкивание пломбировочного материала под слизистую оболочку верхне- челюстной пазухи или под надкостницу альвеолярного отростка верхней и нижней челюсти. Попадание пломбировочной массы под слизистую оболочку или через нее в верхнечелюстную пазуху может привести к развитию гайморита, а под надкостницу - к возникновению абсцесса По мнению А П. Грохольского (1994), основным критерием при оценке методов консерва- тивного лечения периодонтитов являются отдаленные результаты (В сроки от 3 до 6 лет), по- лученные на основании клинике- рентгенологических исследований Через 3 месяца после ка- чественного пломбирования корневых каналов наблюдается частичное восстановление кост- ной ткани в околоверхушечной области, через 6 месяцев - значительное восстановление кост- ной ткани, а через 12 месяцев - полное ее восстановление Отдаленные результаты лечения в сроки от 3 до 7 лет свидетельствуют о наличии благоприятных исходов лечения в 80-90% слу- чаях Особенности течения периодонтитов у детей, по данным Н М. Чупрыниной (1985), сле- дующие • в молочных и несформированных постоянных зубах периодонтит часто протекает с закры- той полостью зуба и при неглубокой кариозной полости; • в молочных зубах преобладает гранулирующая форма хронического периодонтита, при этом часто наблюдается патологическая резорбция корней этих зубов, 169 5 ОДОНТОГЕННЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЧЕЛЮСТЕЙ • гранулирующая форма периодонтита у маленьких детей сопровождается образованием свища на десне чаще, чем у подростков и взрослых, • нередко при всех формах периодонтита наблюдается разрежение кости в области бифурка- ции корней, которое бывает более значительным, чем верхушек корней, • некроз пульпы и гибель ростковой зоны при хроническом периодонтите несформированных зубов ведут к прекращению формирования корня, • гранулирующий процесс у корня молочного зуба, распространяясь на фолликул соответ- ствующего постоянного зуба, может нарушить его развитие, • в многокорневых зубах у разных корней могут быть неодинаковые формы хронического вос- паления, • гранулирующая форма чаще, чем у взрослых может сопровождаться хроническим лимфа- денитом, а иногда и периостальной реакцией У лиц пожилого возраста клиническое течение каждой формы периодонтита имеет свои особенности, которые необходимо учитывать при диагностике заболевания и выборе метода лечения Прежде всего, у стариков очень редко возникает острый периодонтит У молодых лю- дей на почве травмы самого разнообразного характера (бытовой, спортивной др ) мы наблю- дали острый периодонтит, в то время как у лиц пожилого возраста, так называемые, травмати- ческие периодонтиты имеют, как правило, хроническую форму Другими словами, травматиче- ский хронический периодонтит с самого начала возникновения характеризуется хроническим течением Эта особенность течения периодонтита у стариков объясняется тем, что он возника- ет вследствие действия постоянного травмирующего фактора, а не, как у молодых одномо- ментной травмы Чаще всего причиной периодонтита у пожилых людей является травма зуба съемным протезом или нарушение артикуляции на почве потери значительного количества зу- бов и травмы вследствие нерационального протезирования зубов как съемными, так и несъем- ными протезами (А М Солнцев, А А Тимофеев, 1989) Острые формы одонтогенных периодонтитов у стариков практически не наблюдаются хотя обострение, напоминающее картину острого периодонтита, - явление довольно частое И если хронический периодонтит может годами протекать бессимптомно у людей всех возраст- ных групп, то в стадии обострения его течение имеет некоторое отличие, зависящее от воз раста больных Так, у стариков обострение хронического периодонтита менее выражено Это касается и болевой реакции, и отека окружающих мягких тканей, и общего состояния организ- ма Значительно реже, чем у молодых, возникают регионарные лимфадениты и аденофлегмо- ны Обычно даже при бурном течении периодонтита происходит лишь образование поднад- костничного абсцесса по переходной складке возле причинного зуба После вскрытия абсцесса (самостоятельно или с помощью врача) нередко остаются свищи с гнойным отделяемым Сви- щи возникают, как правило, с вестибулярной стороны альвеолярного отростка в проекции корня зуба Только при заболевании боковых резцов, первых премоляров и моляров верхней челюсти иногда могут возникать свищи на небе Локализация свища не зависит от возраста, но у пожи- лых людей со сниженными регенеративными возможностями организма длительно су- ществующие свищи редко закрываются Они могут существовать годами, а поэтому обострение периодонтитов может не наступать в течение ряда лет При длительном заболевании гной мо- жет поступать через периодонтальную щель, в этих случаях свищ обнаруживается в зубо- дес- невом кармане Указанные локализации свищей, отсутствие пышных грануляций в окружности их устьев, скудное гнойное отделяемое из них, длительное функциониро- вание без наклонности к закрытию свищевого хода характерно для периодонтитов, про- текающих у людей преклонного возраста. Следует отметить некоторые особенности рентгенологического изображения у пожи- лых людей Так, при фиброзном периодонтите на рентгенограмме периодонтальная щель мо- жет быть не расширена, а сужена до предела или вообще может не определяться Иногда ко- рень зуба на рентгенограмме выглядит утолщенным, как при гиперцементозе При гранулема- тозном периодонтите костная ткань по краям гранулемы более интенсивно, чем в соседних участках, задерживает рентгеновские лучи и поэтому выглядит на рентгенограмме склерозиро- ванной Причем участки кости, обращенные к гранулеме и составляющие ее наружную границу, имеют четкие ровные края А наружные отделы участков склерозированной кости имеют неров- ные, нечеткие края Аналогичные изменения кости в окружности очага можно наблюдать на рентгенограмме и при гранулирующем периодонтите Повторные рентгенографические иссле- дования. проводимые через несколько лет, существенных изменений размеров и формы уча- стков разрежения кости в периапикальной области могут и не обнаруживать (А.М Солнцев, А А Тимофеев, 1989) ЛЕЧЕНИЕ. При осложнении периодонтита серозным периоститом, проявляющимся в отеке мягких тканей, некоторые авторы рекомендуют для снятия напряжения воспаленных тка- 170 5 1 Периодонтит ней и создания оттока серозного экссудата рассекать слизистую оболочку и надкостницу по пе- реходной складке у причинного зуба (Е.В. Боровский и соавт., 1973; Я.М. Биберман, 1985). Считаю, что проведение подобных разрезов нецелесообразно. Клинические наблюде- ния показывают, что у большинства больных воспалительные явления стихают, если удается создать отток. В тех случаях, когда дренировать гнойник через корневой канал не удается из-за его непроходимости, необходимо прибегнуть к операции удаления зу- ба. В литературе существует несколько мнений об отношении к антибактериальному лече- нию больных с обострившимся хроническим периодонтитом. Так, по данным Ю И. Вернадского (1970), А.И. Евдокимова (1972), Н.А. Груздева (1978), В.П. Почивилина (1984), при возникнове- нии этого заболевания следует применять антибиотики. А. Г. Шаргородский (1976, 1985), В.А Дунаевский (1979), ГА. Васильев, Т.Г. Робустова (1981), Я.М. Биберман (1985) считают, что при лечении больных с обострившимся хроническим периодонтитом антибактериальные препараты можно не назначать. В связи с отсутствием единого взгляда на этот вопрос мы занялись его изучением. В за- висимости от проводимого медикаментозного лечения больные были разделены на 2 группы Больным 1-й группы назначали антибиотики, во 2-й их не применяли. Результаты обследова- ния больных обеих групп показали, что на третьи сутки хирургического лечения клини- ческие симптомы заболевания стихают и происходит нормализация лабораторных по- казателей у всех больных, независимо от проводимой медикаментозной терапии (А.А. Тимофеев, 1982). Следовательно, удаление причинного зуба у больных обострившимся хроническим периодонтитом является достаточно эффективным лечебным мероприя- тием. Антибактериальные препараты нужно назначать лишь больным с сопутствую- щими болезнями и ослабленным лицам с выраженными явлениями интоксикации, если возникает сомнение в благоприятном исходе заболевания. В амбулаторных условиях це- лесообразно применять такие антибиотики, как ампициллин, оксациллин по 0,5 г 4 раза в сутки Рекомендуется назначать терапию, которая включает применение болеутоляющих средств амидопирина, анальгина, фенацитина по 0,25-0,5 г 2-3 раза в сутки, симптоматическое лечение. Для купирования воспалительного процесса целесообразно назначать теплые (40-42°С) ванночки с раствором перманганата калия 1:3000 или 1-2% раствором бикарбоната натрия, от- варом лечебных трав (по 10-15 мин 6-8 раз в сутки). Следует воздействовать электрическим полем УВЧ в атермической дозе, применять микроволновую терапию, флюктуоризацию, уль- тразвук. При выраженном болевом синдроме необходимо назначать дарсонвализацию, диади- намотерапию, синусоидальные модулированные токи. Методы лечения хронических периодонтитов в "холодном периоде" весьма разнообраз- ны. Консервативное лечение достаточно полно разработано и широко освещено в многочис- ленных литературных источниках. Хирургическое лечение данного заболевания можно разде- лить на следующие виды: наиболее простой и надежный - удаление зуба, затем резекция вер- хушки корня, реплантация зуба, гемисекция и ампутация корней премоляров и моляров, коро- наро- радикулярная сепарация. Резекция верхушки корня, апикоэктомия, или, вернее, гранулемэктомия (эту опера- цию можно осуществлять с сохранением верхушки корня), преследует цель устранить хрониче- ский патологический очаг в кости, сохраняя зуб Чаще операцию проводят на однокорневых зубах верхней и нижней челюстей, реже - на малых и больших коренных зубах Это объясняется, с одной стороны, косметической цен- ностью фронтальных зубов, а с другой - удобством выполнения этой операции и возможностью тщательного пломбирования корневых каналов. Malmstrom M et al (1982) проверили эффективность ретроградного (до операции) и пря- мого (до операции) пломбирования каналов зубов у 154 больных. Отметили, что восстановле- ние костной ткани в области операции происходит быстрее после прямого пломбирования кор- невых каналов при резекции зуба. Мои наблюдения полностью подтверждают исследования авторов о нецелесообразности ретроградного пломбирования. Б.Д. Кабаков, АС Иванов (1978) указывают на высокий (91,6%) положительный эффект применения резекции верхушки корней малых и больших коренных зубов. Такого успеха в своей практике мы не наблюдали. Однако в некоторых случаях мы наблюдали положительный эффект. Причиной неудач после резекции верхушки корня чаще всего бывают не погреш- ности в технике проведения операции, а ошибки в определении показаний и противопо- казаний к упомянутому оперативному вмешательству. Показаниями к выполнению опе- рации являются: перелом верхней трети корня; искривление верхушки корня, препят- ствующее проведению заапекальной терапии; перелом инструмента в корневом канале; 171 5 ОДОНТОГЕННЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЧЕЛЮСТЕЙ отсутствие успеха от заапекальной терапии; избыточное введение пломбировочного материала и распространение его под надкостницу; поднадкостничные гранулемы; око- локорневые кисты, в полости которых находятся верхушки корней зубов. Противопоказаниями к проведению операции являются: пародонтит, острый и обострившийся хронический периодонтит, подвижность зуба; обнажение анатоми- ческой шейки зуба; вовлечение в патологический процесс более одной трети верхушки зуба при кистах; апиколатеральные и латеральные гранулемы; изменение цвета корня зуба; отсутствие части передней стенки альвеолы; пожилой возраст пациента. Методика операции под местным обезболиванием делается трапециевидный или полу- овальный разрез слизистой оболочки и надкостницы до кости Основание разреза обращено к переходной складке Размеры лоскута по краям должны превышать "костное окно" которое бу- дет образовано при удалении гранулемы или кисты на 0,5-1,0 см Лоскут отслаивается распа- тором от альвеолярного края к переходной складке Если при отслойке лоскута обнаруживает- ся "костное окно", то оно расширяется костными кусачками до периферических границ патоло- гического очага с тем, чтобы образовалась "воронкообразная" впадина. Если нет "костного ок- на". то оно образуется при помощи долота и молотка в проекции патологического очага Гла- дилкой или костной ложкой удаляют гранулему (кисту) и освобождают верхушку корня причин- ного зуба Фиссурным бором удаляют (резецируют) верхушку корня и расположенную за ним оболочку кисты или остатки гранулемы Ретроградное пломбирование корня не применяем, т к остатки амальгамы попадают в полость, образуя свищи, а также на кровяной сгусток, задержи- вая (тормозя) заживление костной раны Причинный зуб следует пломбировать (до его верхуш- ки) до оперативного вмешательства Качество пломбирования необходимо до операции прове- рить при помощи рентгенограммы При некачественном пломбировании корня зуба опериро- вать больного нельзя, т к возможен рецидив Если имеется свищ на десне, то его следует ис- сечь и рану зашить Слизисто- надкостничный лоскут укладывают на место При необходимости его мобилизуют, рассекая надкостницу горизонтальным разрезом Лоскут ушивают кетгутом Следует соблюдать осторожность при резекции верхушки корня, чтобы не перфорировать дно носовой или верхнечелюстной полости Под реплантацией зуба понимают пересадку удаленного зуба в его же альвеолу Ре- плантация зубов показана при безуспешном консервативном лечении хронических периодонти- тов Противопоказания к этому виду хирургического лечения те же, что и к резекции верхушки корня Но при реплантации они уточняются непосредственно после извлечения зуба из лунки В дополнение к ранее перечисленным противопоказаниям следует добавить отсутствие на корне зуба неминерализованного цемента и появление на нем участков округлой или овальной фор- мы, желтого цвета, лишенных мягкотканного розового покрова, а также заболевания, угне- тающие процессы регенерации костной ткани Реплантацию зуба проводят при его вывихе Суть этой операции состоит в том, что после удаления зуба с минимальной травмой его погружают в теплый (температура 37°С) изотонический раствор хлорида натрия с добавлением антибиотиков Нельзя хранить реплантируемый зуб в формалине и спирте Лунку очищают от грануляций, промывают раствором антибиотиков В асептических условиях производят механи- ческую очистку корневых каналов и кариозной полости зуба, пломбируют фосфат- цементом или быстротвердеющей пластмассой Затем резецируют верхушку корня, бором расширяют и углубляют культю корня в пределах цементной границы и пломбируют амальгамой или пласт- массой, после чего вставляют его в лунку Однокорневые зубы фиксируют на две недели бы- стротвердеющей пластмассой или металлической шиной Многокорневые зубы в фиксации мо- гут не нуждаться На весь период иммобилизации зуба назначают строгий гигиенический уход за полостью рта и щадящую диету Даже при безукоризненной технике операции корни реплан- тированного зуба, в среднем, через 8-10 лет рассасываются, зуб становится подвижным и его приходится удалять. Даже несмотря на это, данное вмешательство является оправданным Наиболее значительные сроки реплантируемых зубов наблюдаются при пересадке случайно вывихнутого или случайно удаленного здорового зуба (по нашим данным - более 10 лет) Выделяют 3 типа-сращения пересаженного зуба с альвеолой периодонтальный - на- ступает при полном сохранении надкостницы альвеолы и остатков периодонта на корнях зуба, периодонтально- фиброзный - при частичном сохранении надкостницы альвеолы и остатков периодонта на корне зуба, остеоидный - при полном удалении надкостницы альвеолы и пе- риодонта корня зуба Прогноз жизнеспособности реплантированного зуба наиболее благопри- ятный при периодонтальном и наименее - при остеоидном типе приживления Реплантирован- ный зуб, по нашим наблюдениям, может функционировать 10 лет и более B.C. Мороз (1969) предложил осуществлять пересадку зуба больному от трупа - ортото- пическая аллотрансплантация. Однако из-за сложности забора материала операция не наш- ла применения в клинической практике. 172 5 1 Периодонтит К применяемым хирургическим способам лечения хронических периодонтитов следует отнести гемисекцию, ампутацию корня, коронаро радикупярную сепарацию Под гемисекциеи понимают удаление корня вместе с прилежащей к нему коронковои |