Цитологическое исследование слюны
 Скачать 45.73 Mb.
|
|
ностью открывания рта Данная локализация остеомиелита может привести к развитию анкило- за и деформации нижней челюсти, что требует ранней установки диагноза и назначения пра- вильного лечения Особое место в диагностике хронического одонтогенного остеомиелита челюстей при- надлежит рентгенологическому методу исследования Но бывают случаи, когда с помощью этого метода не удается обнаружить характерные признаки заболевания, например при лока- лизации остеомиелитического процесса в губчатой кости Поражение более плотного корти- кального слоя кости выявляется рентгенологически Первые костные рентгенопозитивные из- менения появляются на 10-14-е, а иногда и на 21-е сутки от начала развития заболевания На- блюдается очаговое или диффузное просветление кости В дальнейшем происходит формиро- вание секвестра По величине секвестры бывают различными - от наиболее мелких, так назы- ваемых милиарных (величиной с просяное зерно), до очень крупных (ветвь челюсти) Они могут иметь разнообразную форму неправильную, многогранную и др Секвестрация их связана с развитием грануляционной ткани что рентгенологически выявляется в виде полосы просветле- 190 5 3 Остеомиелит ния, окаймляющей участок некротизированной костной ткани (секвестр). Нередко можно вы- явить по нижнему краю тела и в области ветви челюсти выраженные периостальные наслое- ния После оперативного удаления или самопроизвольного отхождения секвестров остеомие- литический процесс не развивается. ЛЕЧЕНИЕ. В настоящее время существует много схем лечебных мероприятий, кото- рые применяются при одонтогенных остеомиелитах челюстей. Исходя из современных взгля- дов на патогенез остеомиелита челюстных костей, И.И. Ермолаев (1977) предложил схему ле- чебных мероприятий этого заболевания, учитывающую фазы патологического процесса и в особенности его течения, которую мы взяли за основу лечения больных. В фазе острого одонтогенного воспаления (начальный период развития гнойно- нек- ротического процесса) необходимо- уменьшить "напряжение" тканей и дренировать очаги вос- паления; предупредить развитие инфекции и образование некроза по периферии воспалитель- ного очага (сохранение микроциркуляции); снизить сосудистую проницаемость и образование вазоактивных веществ; уменьшить общую интоксикацию организма; создать покой пораженно- му органу; снизить нейрогуморальные сдвиги и уменьшить патологические рефлексы; провести симптоматическое лечение В период формирования секвестров основные лечебные мероприятия должны быть направлены на борьбу с инфекцией, то есть на предупреждение дальнейшего распространения гнойно- некротического процесса. В этой фазе необходимо стремиться предупредить образо- вание новых некрозов (сохранить микроциркуляцию по периферии воспалительного очага) и ускорить формирование секвестров в местах уже образовавшихся некрозов. Необходимо соз- дать покой пораженному органу. Нужно снизить сосудистую проницаемость и интенсивность нейрогуморальных сдвигов, а также уменьшить число патологических рефлексов, поступающих к очагу воспаления В дальнейшем заболевание входит в фазу стабилизации хронического процесса и за- вершения формирования секвестров В этот период проводят оперативное вмешательство - секвестрэктомию. Основные лечебные мероприятия должны быть направлены на профилакти- ку обострения воспалительного и предупреждение распространения гнойно- некротического процессов. Необходимо осуществить санацию очагов хронической инфекции. При вступлении хронического одонтогенного остеомиелита в фазу стабилизации про- цесса в период репаративной регенерации основными лечебными мероприятиями являют- ся предупреждение обострения процесса, достигаемое за счет повышения иммунитета на фо- не удовлетворительных показателей неспецифической резистентности организма; создание благоприятных условий для течения репаративной регенерации в челюстных костях. В целях предупреждения развития вторичных деформаций челюстей необходимо проводить динамиче- ское наблюдение за больными, своевременно осуществлять зубное протезирование, санацию полости рта и носовой части глотки. 5.4. ОСОБЕННОСТИ ОСТЕОМИЕЛИТА ЧЕЛЮСТИ У ДЕТЕЙ Симптоматика острого остеомиелита верхней челюсти довольно четкая, и при правиль- ном обследовании верхней челюсти снаружи и со стороны полости рта, диагностика этого за- болевания у детей раннего возраста больших трудностей не представляет. Некоторые симпто- мы не постоянны и наблюдаются не у всех больных. К их числу относятся выделение гнойного содержимого из полости носа и из-под век, абсцессы в области нижнеглазничного края. Другие симптомы у новорожденных и детей раннего возраста являются патогномоничными и их отсут- ствие исключает наличие остеомиелитического процесса. Проявляются эти симптомы в зави- симости от стадии воспалительного процесса и характеризуются развитием инфильтратов, аб- сцессов, свищей на альвеолярном отростке верхней-челюсти или на твердом нёбе. Поэтому при подозрении у детей наличия остеомиелита верхней челюсти необходимо провести тща- тельное обследование полости рта (А.М. Солнцев, 1970). Очень рано (в течение первых суток) в полости рта на альвеолярном отростке со стороны преддверия рта или на нёбе возникают небольшие инфильтраты, покрытые гиперемированной слизистой оболочкой. В ближайшие 2-3 дня инфильтраты быстро увеличиваются, затем раз- мягчаются и возникает флюктуация. Появившиеся абсцессы чаще всего вскрываются сами по себе, после чего остаются свищи с гнойным отделяемым. Открывание рта не затруднено. До- вольно часто (примерно у половины больных) в первые дни заболевания появляется серозное или серозно- гнойное выделение из одной ноздри. Общее состояние ребенка, как правило, тя- желое. Помимо высокой температуры может возникнуть рвота, срыгивание пищи, понос. Воз- буждение сменяется апатией, ребенок перестает реагировать на окружающую обстановку, а иногда и теряет сознание, бредит. Пульс достигает 150 ударов в минуту, иногда его трудно да- 191 5 ОДОНТОГЕННЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЧЕЛЮСТЕЙ же сосчитать из-за большой частоты. Дыхание порой становится затрудненным, частота дыха- тельных движений увеличивается К концу первой недели заболевания у большей части боль- ных детей вдоль нижнеглазничного края у внутреннего или наружного угла глаза появляются участки размягчения или расплавления тканей. Кожа над ними становится багрово- синюшной, истончается, появляется флюктуация. Если не предпринимается оперативное вмешательство, абсцессы вскрываются самостоятельно, что сопровождается образованием стойких свищей с довольно обильным гнойным отделяемым. Нередко абсцессы у нижнеглазничного края сооб- щаются с абсцессами в полости рта. В тех случаях, когда заболевание протекает с выделени- ем гноя из полости носа, а абсцесс в области нижнеглазничного края возникает у внутреннего угла глаза, то полость этого абсцесса сообщается с верхнечелюстной пазухой. Надавливание на щеку у этих больных усиливает выделение гноя из носа. Если воспалительный процесс первично локализуется в области фронтальных зубов верхней челюсти, то выделение гноя из носа, которое присоединяется в период заболевания, может быть обусловлено прорывом свища в полость носа без вовлечения в патологический процесс верхнечелюстной пазухи. Обычно же выделение гноя из одной ноздри является приз- наком воспалительного заболевания верхнечелюстной полости на почве остеомиелита верхней челюсти (А.М. Солнцев, 1970). В тех случаях, когда у ребенка уже прорезались молочные зубы, часть из них иногда ста- новится подвижной, а из десневых карманов этих зубов может появляться гной. У большинства больных детей острый остеомиелит верхней челюсти сопровождается симптомами со стороны глаз. Резкий отек век, особенно нижнего, может завершиться прорывом гноя в веко с последующим образованием свища как на нижнем, так и на верхнем веке. При на- сильственном открывании век отмечали хемоз конъюктивы. Конъюктивит может быть механи- ческим или вторичным, обусловленным присоединившейся инфекцией. Роговица остается блестящей, склера - белой, зрачковый рефлекс, как правило, нарушен. Появляется экзофтальм и ограничение подвижности глазного яблока. Воспаление глаза и нарушение зрения не наблю- дается. Дакриоцистит чаще симулируется, чем возникает в действительности. Выделение гноя из слезных точек при надавливании на область слезного мешка может наблюдаться даже при проходимости слезных путей. Наличие гноя на конъюктивальной полости и обильное выделе- ние его вместе со слезой, слипание век вследствие этого - явление довольно частое и не обус- ловленное закрытием слезных путей. Появление симптомов со стороны глазницы и самого глаза объясняется воспалением за- чатка молочного моляра (Govern, Neuman, 1946). Доказано, что у новорожденных между зачат- ками молочных зубов и нижней стенкой орбиты располагается относительно мощный слой кости. Поэтому возникновение абсцессов в области нижнеглазничного края, отек век, ограниче- ние подвижности глазного яблока и экзофтальм являются следствием распространения воспа- лительного процесса в костной ткани, а не переходом его с первично пораженного зубного за- чатка (А.М. Солнцев, 1970). Иногда уже в острой стадии остеомиелита верхней челюсти происходит секвестрация зубных зачатков. Абсцессы, появившиеся на альвеолярном отростке, вскрываются и через свищ выталкиваются части зубного зачатка в виде минерализованных "черепков" или участков некротизированной ткани. Возможно отхождение всего зубного зачатка вместе с гноем. Секве- страция зубных зачатков продолжается и в хронической стадии заболевания в период обостре- ния воспалительного процесса. Секвестрация зубных зачатков, безусловно, является только одним из симптомов остеомиелита верхней челюсти, у детей раннего возраста. Причем этот симптом не постоянный и не столь частый, как принято думать. Правда в хронической стадии остеомиелита верхней челюсти приходится прибегать к удалению зачатков не только молочных, но подчас и постоянных зубов. Чаще всего такая операция проводится одновременно с секвестрэктомией Почти полное отсутствие секвестрации зубных зачатков можно объяснить двумя обстоя- тельствами: во-первых, ранним массивным применением антибиотиков, препятствующим рас- пространению воспалительного процесса с кости на зачатки зубов, и, во-вторых, ранним хирур- гическим вмешательством как в острой стадии, так и в период обострении. Таким образом, с одной стороны, удается предотвратить гибель некоторой части зубных зачатков, а с другой - погибшие зачатки удаляются, не ожидая их самостоятельного отхождения. Не всегда острый остеомиелит начинается с внезапного повышения температуры Одна треть больных детей в начале заболевания становится капризными, плохо спят, иногда отка- зываются от еды. В течение суток повышается температура до 37,5-38°С, а на второй день по- является припухлость щеки, отек век, вплоть до полного смыкания глазной щели. В полости рта и на альвеолярном отростке и на твердом нёбе возникают абсцессы. Нередко присоединя- ются гнойные выделения из носа. Со временем, к'концу недели, у некоторых больных детей 192 5.4. Особенности остеомиелита у детей образуются абсцессы и у нижнеглазничного края. Общее состояние детей остается удовлетво- рительным. В отдельных случаях заболевание начинается с серозного выделения из носа. Через 2-3 дня повышается температура тела до 37,5-38°С и возникает типичная клиническая картина остеомиелита верхней челюсти, симптомы которой описаны выше. Можно установить определенную закономерность в проявлении симптомов остео- миелита верхней челюсти в раннем возрасте (А.М. Солнцев, А.А. Тимофеев, 1989): • в тех случаях, когда заболевание начиналось с выделений из носа, как правило, появлялись свищи в области нижнеглазничного края у внутреннего или наружного угла глаза; • если же гнойное выделение из носа присоединялось к уже развившемуся остеомиелиту верхней челюсти, а не предшествовало ему, свищи в области нижнеглазничного края возни- кали редко; • острый остеомиелит верхней челюсти у детей раннего возраста имеет склонность к распро- страненному поражению кости и окружающих мягких тканей: строго ограниченные формы остеомиелита в этом возрасте мы не наблюдали; • при остеомиелите верхней челюсти определяется преимущественное поражение либо ла- теральной, либо медиальной части верхнечелюстной кости; • гноетечение из носа свидетельствует о преимущественном распространении воспаления на медиальную часть верхней челюсти с вовлечением в патологический процесс верхнече- люстной пазухи: • нижнеглазничный край полностью или частично может поражаться остеомиелитическим процессом; • начальными проявлениями вовлечения нижнеглазничного края в остеомиелитический про- цесс служат абсцессы у внутреннего или наружного угла глаза, позже свищи в этой области. а в хронической стадии - секвестрация кости и возникновение изъяна. Следует остановиться на появлении гноетечения из десневых карманов интактных про- резавшихся молочных зубов. У детей старше 6 месяцев остеомиелит верхней челюсти, рас- пространяясь на альвеолярный отросток, иногда вызывает расшатывание молочных зубов. Из десневых карманов одного или двух подвижных зубов появляется гнойное отделяемое, вследствие чего эти зубы могут быть приняты за причину заболевания и удалены. Необходимо предостеречь от подобного вмешательства, т.к. удаление интактных молочных зубов резко ухудшает общее состояние ребенка, способствует распространению воспалительного процесса и обширной секвестрации кости. Подвижность молочных зубов и гнойное отделяемое из десне- вых карманов является только следствием, а не причиной остеомиелита верхней челюсти у де- тей раннего возраста, и после выздоровления, как правило, исчезают (А.М. Солнцев, 1970). Несмотря на обширность поражения остеомиелитическим процессом верхнечелюстной кости и окружающих мягких тканей у детей раннего возраста, воспаление на клетчатку подви- сочной ямки обычно не распространяется. Абсцессы и флегмоны подвисочной и крылонёбной ямок, височной области у детей раннего возраста представляют большую редкость. Не отме- чается вовлечения в воспалительный процесс жевательных мышц и, как следствие этого, за- трудненного открывания рта. Подобные явления у взрослых при остеомиелите верхней челюс- ти, исходящие от моляров, встречаются не очень редко. Остеомиелит нижней челюсти у детей до прорезывания молочных зубов представля- ет большую редкость. В литературе описаны единичные случаи и это, естественно, не дает оснований для обобщения. Остеомиелит нижней челюсти у детей стгГрше 3-х лет, как и остеомиелит верхней че- люсти, имеет особенности (А.М. Солнцев, А.А. Тимофеев, 1989): • чаще является следствием заболевания зубов, другими словами, это одонтогенный остео- миелит: • клиническое течение данного заболевания у детей очень напоминает течение остеомиелита у взрослых; • процесс ликвидируется у ребенка обычно быстрее, что обусловлено возрастными топогра- фо- анатомическими особенностями нижней челюсти; • более бурное начало, быстрое развитие воспалительного процесса и более быстрое выздо- |