Цитологическое исследование слюны
 Скачать 45.73 Mb.
|
|
ровление при радикальном лечении весьма характерно для этого заболевания в детском возрасте; • переход в хроническую стадию заболевания наблюдается у детей реже, чем у взрослых: • в детском возрасте остеомиелит чаще осложняется лимфаденитами различной локализа- ции, более часты абсцессы и флегмоны; 193 5 ОДОНТОГЕННЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЧЕЛЮСТЕЙ • вовлечение в воспалительный процесс зубных зачатков может приводить к частичной аден- тии, • поражение остеомиелитом ветви нижней челюсти и, особенно, мыщелкового отростка у де- тей до полного сформирования постоянного прикуса в ряде случаев ведет к деформации всей челюсти и к нарушениям прикуса, по данным А М Короленко (1958), у 7% детей, пере- несших остеомиелит нижней челюсти, возникает односторонняя микрогения Характер течения остеомиелита верхней челюсти помимо реактивности и резистентности организма, возраста больного определяется рядом факторов, во-первых, локализацией гнойно- го очага - альвеолярный отросток, тело челюсти, ветви; во-вторых, источником инфицирования • местом нахождения причинного зуба; в-третьих, распространением патологического процесса и присоединившимися осложнениями Остеомиелит альвеолярного отростка протекает относительно легко с повышением температуры тела до 38-38,5°С без выраженных изменений в периферической крови Воспали- тельный процесс, как правило, ограничен, быстро появляются поднадкостничные абсцессы в преддверии рта, после чего стихают болевые явления Свищи редко открываются на коже ли- ца, подвижными бывают 2-3 зуба. Симптом парестезии нижней губы отсутствует. Осложнения в виде разлитых флегмон, сепсиса, воспалительной контрактуры и патологического перелома не бывает В хронической стадии секвестрация омертвевшей кости не обширная, секвестры мел- кие, отторжения их происходит довольно рано, на третьей неделе, секвестральная капсула во- круг них не образуется, следовательно, заметной деформации лица нет Регенерация кости выражена слабо В сущности альвеолярный отросток после его гибели на почве остеомиелита не восстанавливается Рецидивы после секвестрэктомии не наступают Легко протекают остеомиелиты тела нижней челюсти, исходящие из группы фрон- тальных зубов Буквально на 2-3 день гной проникает через тонкую наружную костную плас- тинку под надкостницу, образуя абсцесс Вскрытие абсцесса и удаление "причинного" зуба не- редко приводит к полному выздоровлению без перехода остеомиелита в хроническую стадию Из осложнений заслуживает внимание воспаление лимфатических узлов, которые располага- ются по средней линии в глубине между мышцами- опускателями нижней челюсти. Лимфаде- ниты этой локализации, особенно частые у детей, очень упорные, нередко рецидивируют и требуют длительного лечения Несколько тяжелее протекают остеомиелиты тела нижней челюсти, причиной кото- рых является заболевания премоляров и особенно моляров. Довольно толстые корти- кальные пластинки препятствуют быстрому прорыву гноя за пределы кости, увеличивая внутри- костное напряжение. Непосредственное прилегание к телу челюсти рыхлой клетчатки, сосед- ство межфасциальных пространств создают условия для возникновения тяжелых осложнений - абсцессов, флегмон и контрактур Остеомиелиты угла нижней челюсти отличаются значительной тяжестью, причем и в этих случаях сохраняется зависимость между тяжестью заболевания и локализацией "причинного" зуба Наиболее распространенные формы остеомиелита нижней челюсти, сопро- вождающиеся опасными осложнениями, возникают чаще всего вследствие заболевания моля- ров Остеомиелиту угла нижней челюсти нередко сопутствуют обширные инфильтраты в окружности кости и в межфасциальных пространствах Флегмоны могут локализоваться в под- челюстном пространстве, под жевательной мышцей, в крылочелюстном пространстве, в поза- челюстной, подвисочной и височной ямках, между крыловидными мышцами, в окологлоточном пространстве, на дне полости рта. Последние два вида флегмон нарушают глотание, а в более редких случаях и дыхание, угрожая механической асфиксией В хронической стадии возникают секвестры, мощные секвестральные капсулы вокруг них вызывают деформацию лица При омертвении всей толщи тела челюсти возможен патоло- гический перелом Секвестрация тела наступает значительно позже, чем на альвеолярном от- ростке, т е. через 2 и даже 3 месяца Наиболее длительно протекает остеомиелит ветви нижней челюсти, что обусловлено, как уже упоминалось, чрезвычайной плотностью наружной и внутренней кортикальных пластинок, небольшим количеством губчатого вещества, наличием мышечно- фасциального футляра во- круг ветви, а также особенностью ее кровоснабжения. Что касается секвестрации, то при локализации остеомиелитического процесса в области ветви челюсти, она, как уже сказано, наступает поздно, через несколько месяцев, иногда пол- года, и протекает двояко. В одном случае могут образоваться обширные секвестры, отторгает- ся вся ветвь с отростками в виде одного куска, иногда в виде 2-3 кусков кости с суставным от- ростком . В другом случае омертвение кости происходит отдельными небольшими единичными или множественными участками (диаметром до 1 см) самой разнообразной формы. Иногда по- гибает наружный кортикальный слой и губчатое вещество, вплоть до внутренней кортикальной 194 5.4. Особенности остеомиелита у детей пластинки, которая сохраняется. В других случаях некротический участок идет через все слои ветви нижней челюсти, так что после секвестрэктомии возникает сквозной дефект кости. В некоторых случаях некротические очаги располагаются только с внутренней стороны ветви нижней челюсти, что чрезвычайно затрудняет их поиски как на рентгенограммах, так и в ране во время операции. Нераспознанные, а следовательно, неудаленные патологические очаги служат источником рецидивов, с чем мы нередко сталкиваемся у больных остео- миелитом ветви нижней челюсти как у детей, так и у взрослых. В указанных небольших по размеру секвестральных полостях можно обнаружить мелкие одиночные секвестры, которые порой почти полностью расплавляются, а вся полость оказывается заполненной гнойными гра- нуляциями. Лечение хронического одонтогенного остеомиелита ветви нижней челюсти представляет наиболее сложную задачу, нередко требуются повторные оперативные вмешательства и чрез- вычайно упорные мероприятия для устранения контрактуры нижней челюсти - воспалительной и рубцовой. На так называемой гиперостозной форме остеомиелита ветви нижней челюсти у детей мы останавливаться не будем, поскольку убедительных данных в пользу того, что это остео- миелит, а не нагноившаяся остеобластокластома. в сущности, нет. Наши наблюдения этого до- вольно редкого заболевания, сочетающиеся с рентгенографическим исследованием челюсти и гистологическим исследованием ткани, полученной во время операции, свидетельствуют в пользу остеобпастокластомы. Резюмируя сказанное, следует отметить особенности остеомиелита у детей: • одонтогенный остеомиелит верхней челюсти в детском возрасте протекает значи- тельно легче, чем на нижней; • секвестрация обычно не обширная и наступает значительно раньше, чем на нижней челюсти; • секвестральная капсула практически не образуется; • чаще наблюдаются ограниченные формы. Изменения в периферической крови при остеомиелите челюстей в детском возрасте своеобразны, что обусловлено особенностью кроветворения в определенном возрасте. Как из- вестно, у детей раннего возраста кроветворение происходит в костном мозгу всех костей. Пер- вые признаки превращения красного костного мозга в жировой отмечается только на 4-м году жизни ребенка Уже в начальной стадии острого остеомиелита челюсти у детей значительно понижается содержание гемоглобина. Количество эритроцитов также нередко уменьшается до З.бхЮ^/л и даже ниже. Значительные изменения отмечаются и в белой крови. Количество лейкоцитов уве- личивается до 20,0-30,0х109. Сдвиг лейкоцитарной формулы непостоянен. Анэозинофилия имеет место только при осложнении процесса сепсисом. Появление эозинофилов при повтор- ных исследованиях прогностически благоприятно. СОЭ колеблется в больших пределах, дохо- дя до 40 мм/час и выше. Прямой зависимости между тяжестью течения заболевания и величи- ной СОЭ нам выявить не удалось После стихания острых явлений картина крови постепенно нормализуется В хронической стадии остеомиелита челюстей у детей раннего возраста в крови заметных изменений не нахо- дим. Иногда наблюдается небольшая анемия, умеренное^величение числа лейкоцитов и по- вышенное СОЭ в период обострения воспалительного процесса. В моче у детей могут быть обнаружены следы белка. Других патологических признаков обычно нет. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА. Диагностика острого остеомиелита челюс- ти у детей в начальной стадии заболевания затруднительна, т.к. имеется сходство с дру- гими заболеваниями. Непроходимость носо- слезного канала ведет к его расширению, который может инфици- роваться и возникает острое воспаление слезных путей. Появляется припухлость в области слезного мешка и век. Отечность век сопровождается смыканием глазной щели, несколько на- поминая начальные явления остеомиелита верхней челюсти. Однако воспаление слезных пу- тей никогда не сочетается с воспалительными изменениями в полости рта. Появление воспа- лительных инфильтратов на альвеолярном отростке верхней челюсти и твердом нёбе дает возможность полностью исключить дакриоцистит. Гонорейное поражение глаз у новорожденных появляется обычно в течение первых трех суток после рождения и, как правило, бывает двухсторонним. Даже по этому признаку дифференциальная диагностика острого остеомиелита верхней челюсти с гонококковым блефоритом не представляет труда. 195 5 ОДОНТОГЕННЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЧЕЛЮСТЕЙ Рожистое воспаление кожи лица, фурункул губы у детей сопровождается припухани- ем лица, губ, щеки и век. Отсутствие при этих заболеваниях воспалительных изменений в по- лости рта облегчает правильную диагностику остеомиелита челюсти Остеомиелит верхней челюсти у новорожденных и детей раннего возраста приходится дифференцировать с воспалением ячеек решетчатой кости. К общим симптомам следует отнести отек и неподвижность век, экзофтальм и хемоз. Абсцессы и свищи у нижнеглазничного края могут наблюдаться как при одном, так и при другом заболевании Только, при этмоидите абсцессы располагаются исключительно у внутреннего угла глаза, в то время, как для остео- миелита характерно появление свищей не только у внутреннего, но и у наружного угла глаза, При этмоидите припухают только веки, остеомиелит же сопровождается припуханием не только век, но и щеки, верхней губы, альвеолярного отростка верхней челюсти, а иногда и твердого нёба. Следующим общим симптомом, характерным для этмоидита и остеомиелита, является выделение из носа. Однако в первом случае оно бывает из одной половины, а во втором, как правило, из обеих. Этмоидит раньше, чем через полгода после рождения не появляется, а остеомиелит может возникнуть у новорожденных начиная с 8-9 дня жизни ребенка Ценность рентгенографического метода исследования незначительна. Зачатки зубов, накладываясь друг на друга, на основании черепа и пирамиду височной кости, затрудняют правильную оценку рентгеновского снимка. Беспокойство ребенка сводит на нет достоинство этого метода диагно- стики (А.М Солнцев, 1970). Нередко остеомиелит челюсти у детей, вызываемый кокковой микрофлорой, особенно в хронической стадии, принимается за туберкулезное поражение кости. Наличие стойкого свища у нижнеглазничного края без выраженных воспалительных явлений в окружающих мяг- ких тканях напоминает клиническую картину туберкулезного остеомиелита. Однако туберкулез- ный процесс изолированно не поражает нижнеглазничный край. Обычно в патологический про- цесс вовлекаются другие кости лицевого скелета, лимфатические узлы и даже кожные покровы Для подтверждения диагноза туберкулезного остеомиелита можно также воспользоваться бак- териологическим исследованием отделяемого из свища и туберкулиновыми пробами От рецидива остеомиелита челюсти у детей и взрослых следует отличать появление абсцессов в области рубца. Такой абсцесс может возникнуть через несколько лет после пол- ной ликвидации остеомиелитического процесса. Появлению абсцесса обычно предшествует покраснение кожи по ходу рубца и чувство зуда, затем припухают мягкие ткани. Через 3-4 дня кожа в этом участке становится синюшной и появляется флюктуация. Весь период, предше- ствующий абсцессу, и процесс его возникновения протекают при удовлетворительном состоя- нии больного без температурной реакции и выраженных болевых ощущений. Через 2-3 дня аб- сцесс вскрывается сам по себе, выделяется небольшое количество гноя. Свищ закрывается примерно через неделю. В гное можно обнаружить стафилококк, устойчивый к наиболее рас- пространенным антибиотикам, В отличие от рецидива остеомиелита здесь отсутствуют какие-либо воспалительные из- менения в полости рта и после вскрытия абсцесса воспалительный процесс быстро ликвидиру- ется, не оставляя стойких свищей, общей реакции организма не наблюдается. У некоторых больных мы предприняли операцию - ревизию свищевого хода после вскрытия абсцесса. Кро- ме рубцовой ткани и небольшого количества грануляций в полости абсцесса ничего не обнару- жили. Костных секвестров не было. Свищевой ход до кости не проникал. Можно полагать, что возникновение абсцессов в области рубца через несколько лет после перенесенного остеомиелита обусловлено либо заворотом кожи в процессе формирования рубца, ли- бо дремлющей инфекцией, которая изобилует в рубцовой ткани. С целью профилактики рецидивов абсцесса можно применять УФ- облучение, но наиболее радикальным является полное иссечение рубцовой ткани в сочетании с местной пластикой по показаниям (А.М. Солн- цев, А.А. Тимофеев, 1989). Иссечение рубцовой ткани в тех местах, где возникают абсцессы, приводит к полному из- лечению, в то время, как иссечение свищевых ходов при остеомиелите челюсти оказывается безрезультатным. Дифференциальная диагностика во всех этих случаях имеет принципиально важное зна- чение, так как лечебные мероприятия при этих заболеваниях различны. ОСЛОЖНЕНИЯ. Осложнения остеомиелита челюсти довольно разнообразны. Наиболее тяжелым из них, особенно у детей, является сепсис. Сосудисто- соединительнотканные барьеры у детей раннего возраста чрезвычайно ла- бильны к инфекционно- токсичным заболеваниям. Большая разветвленность капилляров, по- вышенная проницаемость их стенок, широкие лимфатические щели у детей способствуют уско- ренному наводнению организма микробами и токсинами, более быстрому поражению ретикуло- эндотелиальной системы. Реактивность организма детей раннего возраста понижена. Этими 196 5.4. Особенности остеомиелита у детей особенностями растущего организма, по-видимому, можно объяснить повышенную восприим- чивость детей к данному осложнению Сепсис, как осложнение острого остеомиелита верхней челюсти в раннем возрасте А.М. Солнцев (1970) наблюдал у 9 детей из 62. В собранной им литературе из 119 описанных слу- |