Цитологическое исследование слюны
 Скачать 45.73 Mb.
|
|
Рис. 6.2. Рентгенограмма больного со склеротическим типом верхнечелюстных пазух (асимметрия типов пазух) У взрослых верхнечелюстная пазуха выстлана многослойным мерцательным эпителием, располагающимся непосредственно на периосте Функция эпителия, благодаря строгой ритмичности мерцательных движений, обеспечивает транспорт секрета слизистой оболочки из пазухи в полость носа Необходимо учитывать то обстоятельство, что воздействие самых различных факторов, например механических, физических, химических, биологических, нарушает функцию мерцательного эпителия, а сами реснички лизируются, восстановление их возможно лишь после нормализации местных условий жизнедеятельности (В Т Пальчун и соавт , 1982)  Воспаление верхнечелюстных пазух (гайморит), в настоящее время называют верхнечелюстной счнусит Одонтогенные гаймориты чаще всего возникают в результате распространения инфекции из очагов острого или хронического воспаления в области премоляров или моляров верхней челюсти (периодонтиты, периоститы, остеомиелиты, нагноившиеся радикулярные кисты, вскрытие верхнечелюстной пазухи, проталкивание корня зуба в нее во время экстракции и тп) Хирургические вмешательства на альвеолярном отростке также могут вызвать или обострить течение гайморита Это происходит в результате проникновения инфекции в верхнечелюстную пазуху из полости рта через свищ, возникший после удаления зуба (Ю И Вернадский и соавт,1983) По мнению Н А Груздева (1978), возникновение гайморита зависит в основном от двух факторов толщины костной прослойки, отделяющей верхушку корня от слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи, и тяжести течения одонтогенного воспаления Полагаю, что любой воспалительный процесс, исходящий от премоляров и моляров верхней челюсти, может осложняться серозным и знойным гайморитом В первом варианте после ликвидации одонтогенного очага серозный гайморит может пройти бесследно, а его клинические проявления могут напоминать признаки обострившегося периодонтита, острого периостита или остеомиелита, иногда он остается незамеченным ни больным, ни врачом Острый гнойный гайморит чаще принимает хроническое течение со всей присущей ему симптоматикой Таким образом, при гнойных воспалительных процессах в альвеолярном отростке верхней челюсти всегда следует помнить о возможном возникновении гайморита и своевременно принять соответствующие меры для его ликвидации Сочетанные воспалительные процессы в околочелюстных мягких тканях и верхнечелюстных пазухах составляли 11,2% от общего числа гнойных воспалительных заболеваний челюстно- лицевой локализации (В А Шевчук, 1994) По данным литературы, частота возникновения одонтогенных воспалений верхнечелюстной пазухи по отношению к риногенным колеблется от 1 до 50% (А И Евдокимов, 1958, АГ Лихачев, 1963, ГН Марченко, 1966, ЮИ Вернадский, 1970, 1984, АГ Шаргород-ский, 1985 и др ) Такую разноречивость данных можно объяснить тем, что в ЛОР- клиниках не всегда распознается одонтогенный характер гайморита А Г Шаргородский (1985) при обследовании больных с гаймооитом v 13 9% из них установил ранее не диагностированный оторино- 6 ОДОНТОГЕННОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОИ ПАЗУХИ ( ГАЙМОРИТ )___________ ларингологами одонтогенный характер заболевания По нашим данным, одонтогенный гайморит встречается в 21,3% случаях, а риноодонтогенные - в 3,1% от общего числа гнойно- воспалительных процессов челюстно- лицевой области В этиологии гайморита основная роль принадлежит микробному фактору. Одонтогенный гайморит чаще встречается у взрослых. У детей он возникает редко, это объясняется тем, что молочные зубы не контактируют с верхнечелюстными пазухами. У больных с хроническим гайморитом одонтогенной этиологии можно выявить одинаковую микрофлору в содержимом пунктатов В развитии одонтогенного гайморита большую роль играет предварительная сенсибилизация организма к стафилококковому аллергену В эксперименте доказана возможность развития гнойного гайморита у кроликов при наличии в тканях пародонта патогенного очага (М Азимов, Ф.Б. Ермаков, 1978). Многие авторы считают, что возникновение воспаления в верхнечелюстной пазухе во многом связано с воздействием аллергических факторов (Л.Г Карпова и со-авт , 1978; ВТ Пальчун и соавт., 1982) При аллергической перестройке организма в секрете верхнечелюстной пазухи выявляются низкие уровни иммуноглобулинов и комплемента, что свидетельствует о снижении местной антибактериальной защиты (Carenfelt, 1977) И Г Лукомский (1950) на основании изучения патогенеза одонтогенного гайморита разделяет его на два вида токсический и инфекционный Токсический гайморит возникает в результате распространения токсинов по протяжению из очага одонтогенной инфекции С ликвидацией этого одонтогенного очага восстанавливается и нормальное состояние слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи Инфекционный гайморит возникает в результате распространения инфекции из очага одонтогенного воспаления Микроорганизмы проникают в слизистую оболочку верхнечелюстной пазухи по каналам остеонов, а также по артериальным и венозным сосудам Полагаю, что правильнее разделить острый гайморит на серозный и гнойный По характеру патопозоанатомических изменений М Азимов (1977) выделяет ката' ральную, гнойную, полипозную и гнойно- полипозную формы гайморитов Морфологические изменения слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи зависят от стадии заболевания Исследования патоморфологического изменения слизистой оболочки верхнечелюстных пазух, возникающих при хронических одонтогенных воспалительных процессах, позволили В Е Щегольскому (1979) выделить три формы гайморитов катаральную, экссудативную и проли-феративную У большинства больных морфологические изменения слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи могут носить ограниченный характер и захватывать лишь участок, принадлежащий к причинным зубам В зависимости от клинического течения выделяют острые, хронические и обострившиеся хронические одонтогенные гаймориты ГН Марченко (1966) указывает на существование двух форм одонтогенных воспалений верхнечелюстных пазух - открытую и закрытую В первом варианте верхнечелюстная пазуха сообщается с полостью рта, а во втором -нет. В течение 7-10 дней ороантральное сообщение называется соустьем, после эпителизации последнего возникает свищевой ход В клинике острая форма одонтогенных гайморитов встречается у 5,9% больных (Г Н Марченко, 1966) Низкий процент этого заболевания можно объяснить тем, что в ряде случаев оно остается невыявленным У 60% больных при локализации острых воспалительных заболеваний в области верхних больших и малых коренных зубов нами были выявлены клинические и рентгенологические признаки острого воспаления верхнечелюстной пазухи, но переход в хроническую форму был отмечен лишь у 10% обследованных (А А Тимофеев, 1989) Клиническая симптоматика острого гайморита в начальной стадии может быть сглажена симптомами основного заболевания, тем более что местные проявления перечисленных воспали тельных процессов во многом имеют сходные черты Но все же с помощью некоторых диагностических приемов заболевание удается распознать К ним относится рентгенография верхнечелюстных пазух, их прокол с последующим промыванием и оценкой состояния промывных вод Клинически гайморит можно заподозрить по наличию серозных или гнойных выделений из одной половины носа Передняя риноскопия при этом позволяет обнаружить серозные или гнойные выделения в среднем носовом ходе Острое воспаление верхнечелюстных пазух может развиваться после перфорации ее дна, возникающего при удалении зубов В данном случае инфекция проникает через перфорационное отверстие из полости рта в придаточную пазуху и при определенных иммунобиологи-ческих условиях вызывает ее острое воспаление В других случаях этот путь развития гайморита маловероятен- гайморит возникает вследствие острых и хронических воспалительных заболеваний челюстей Одним из наиболее частых симптомов острого гайморита является боль и чувство тяжести, давления или напряжения в соответствующей половине лица Боль иррадиирует по хо- 6 ОДОНТОГЕННОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОИ ПАЗУХИ ( ГАЙМОРИТ) ду ветвей тройничного нерва В результате воспалительных изменений слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи происходит сужение и без того узкого верхнечелюстного отверстия Это ведет к затруднению оттока экссудата из полости и повышению давления в ней Боль усиливается и распространяется на соответствующую половину головы Вследствие отека слизистой оболочки носа появляются постоянные симптомы острого гайморита - заложенность половины носа, соответствующей стороне поражения, затрудненное дыхание и ослабление обоняния Больные отмечают выделения из одной половины носа При серозной форме воспаления отделяемое прозрачное, а в дальнейшем экссудат приобретает гнойный характер и неприятный запах По мнению А И Цыганова и А Т Костышина (1982), при одонтогенном гайморите во время промывания верхнечелюстной пазухи экссудат выделяется не сгустками, а в виде мутной гомогенной примеси к промывной жидкости Острое воспаление верхнечелюстных пазух сопровождается общей симптоматикой слабость, разбитость, недомогание, нарушение сна и понижение аппетита Наблюдается повышение температуры тела до 38,0-39,0°С По мере стихания острых воспалительных явлений в верхнечелюстной пазухе отмечается снижение, а иногда и нормализация температуры тела  При осмотре больного нередко можно обнаружить асимметрию лица, возникающую за счет отека мягких тканей щечной области, реже - нижнего века Надавливание на переднюю стенку верхнечелюстной пазухи вызывает боль Слизистая оболочка полости носа на стороне поражения гиперемирована и отечна Средний носовой ход может быть заполнен гнойным экссудатом Однако его отсутствие под средней носовой раковиной не исключает наличия острого воспаления в верхнечелюстной пазухе Отсутствие гнойного экссудата можно наблюдать при полном закрытии верхнечелюстного отверстия или при наличии дополнительного естественного отверстия, расположенного ниже и сзади основного В этом случае гнойное содержимое стекает в носовую часть глотки и располагается на ее задней стенке в виде гнойных тяжей При осмотре полости рта можно выявить одонтогенный очаг острого воспаления (периодонтит, аль-веолит. периостит, остеомиелит) ___________6 ОДОНТОГЕННОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОИ ПАЗУХИ ( ГАЙМОРИТ )___________ На рентгенограмме при остром гайморите наблюдается ее затемнение различной степени интенсивности (рис. 6.3). На прицельных рентгенснимках зубов верхней челюсти определяется очаг одонтогенного воспаления, чаще он располагается в периапикальной области пре-моляров или моляров, реже - клыков. При изучении рентгенограмм следует проводить сравнение пневматизации верхнечелюстных пазух с достаточно устойчивой прозрачностью орбит. В нашей клинике нашел широкое применение метод дистанционной инфракрасной термодиагностики острых одонтогенных гайморитов. При остром воспалении имеются повышение кожной температуры над проекцией верхнечелюстной пазухи и термоасимметрия лица (от 1,5 до 2,5°С). По мере стихания воспалительного процесса местная температура снижается. Учитывая абсолютную безвредность и безопасность метода термографии для больного и персонала, мы им пользуемся не только для диагностики, но и для контроля за эффективностью проводимого лечения. Сочетание воспалительных процессов в околочелюстных мягких тканях и верхнечелюстной пазухе составляет 11,2% от общего числа гнойно- воспалительных заболеваний челюстно- лицевой области (В.А. Шевчук, 1994). В клинической картине сочетанных воспалительных процессов на первый план выступают признаки флегмоны. Лишь через 1-3 суток после вскрытия гнойника в мягких тканях появляется клиническая симптоматика гайморита. Пункция верхнечелюстной пазухи проводится через нижний носовой ход. Наиболее легко прокалывается стенка пазухи в куполе нижнего носового хода у места прикрепления нижней раковины на 2,0-2,5 см кзади от его переднего конца. Ю.И. Вернадский (1979) считает, что пункция верхнечелюстной пазухи возможна и по переходной складке слизистой оболочки. Однако это требует значительного усилия, так как передняя стенка верхней челюсти бывает очень плотной. При гнойном гайморите для выявления наличия гнойного экссудата в полости проводят диагностическую пункцию через нижний носовой ход. При лечении острого одонтогенного гайморита необходимо устранить источник инфекции - удалить причинный зуб, создав отток гнойному экссудату. Для улучшения оттока экссудата средний носовой ход смазывают сосудосуживающими препаратами (3-5% раствор эфедрина гидрохлорида, галазолина, нафтизина, санорина и др.). На область верхнечелюстной пазухи назначают СВЧ- и УВЧ- терапию, что способствует разжижению экссудата и уменьшению напряжения мягких тканей. Одновременно необходимо применять антибактериальные препараты, анальгетики, жаропонижающие средства Мы установили, что у больных с одонтогенным гайморитом имеется предварительная микробная сенсибилизация к бактериальным аллергенам, которая вполне устраняется путем применения неспецифической гипосенсибилизирующей терапии (димедрол, супрастин, тавегил и др.). При лечении острого гайморита особое значение имеет пункция верхнечелюстной пазухи и промывание ее антисептическими растворами риванола, фурацилина, диоксидина, хлоргек-сидина и др. Если лечение острого одонтогенного гайморита было начато своевременно и проводилось правильно, то в большинстве случаев наступает полное выздоровление. Лишь при запоздалом и неправильном лечении, а также сниженной иммунологической резистентности организма больного воспалительный процесс переходит в хроническую форму. При сочетанием воспалении верхнечелюстной пазухи и околочелюстных мягких тканей проводится вскрытие флегмоны, при гнойном гайморите - пункция пазухи и ее катетеризация (через ее медиальную стенку), при серозной форме - медикаментозное лечение. Острый одонтогенный гайморит может осложняться распространением воспалительного процесса в подвисочную и крылонёбную ямки, на клетчатку орбиты, лобную и решетчатую пазухи. Возможны и такие редкие, но грозные осложнения, как тромбоз пещеристого синуса, сепсис, менингит и медиастинит. Хроническая форма одонтогенного гайморита имеет характерную клиническую картину. Одним из симптомов данной формы воспаления верхнечелюстных пазух является выделение из соответствующей половины носа гнойного содержимого, нередко имеющего зловонный запах и наблюдается у 23,1-48,2% больных (А.К. Левенец, 1966; Г.Н. Марченко, 1966). По нашим данным, процент его выделения еще меньше. Это можно объяснить, с одной стороны, тем, что хронический одонтогенный гайморит часто сопровождается перфорацией дна верхнечелюстной пазухи и в таких случаях гнойное содержимое выделяется через лунку в полость рта. С другой стороны, хронический гайморит нередко носит продуктивный характер. Верхнечелюстная пазуха может быть выполнена полипами либо выстлана гиперплазированной, резко утолщенной слизистой оболочкой со скудным отделяемым. У этих больных после прокола и промывания верхнечелюстной пазухи в промывных водах можно обнаружить хлопьевидные образования, прожилки гноя. Головная боль у них не выражена, чаще носит перемежающийся характер, что объясняется ограниченной локализацией процесса и оттоком экссудата через 212 6 ОДОНТОГЕННОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОИ ПАЗУХИ ( ГАЙМОРИТ) На рентгенограмме при остром гайморите наблюдается ее затемнение различной степени интенсивности (рис. 6.3). На прицельных рентгенснимках зубов верхней челюсти определяется очаг одонтогенного воспаления, чаще он располагается в периапикальной области пре-моляров или моляров, реже - клыков. При изучении рентгенограмм следует проводить сравнение пневматизации верхнечелюстных пазух с достаточно устойчивой прозрачностью орбит. В нашей клинике нашел широкое применение метод дистанционной инфракрасной термодиагностики острых одонтогенных гайморитов. При остром воспалении имеются повышение кожной температуры над проекцией верхнечелюстной пазухи и термоасимметрия лица (от 1,5 до 2,5°С). По мере стихания воспалительного процесса местная температура снижается. Учитывая абсолютную безвредность и безопасность метода термографии для больного и персонала, мы им пользуемся не только для диагностики, но и для контроля за эффективностью проводимого лечения. Сочетание воспалительных процессов в околочелюстных мягких тканях и верхнечелюстной пазухе составляет 11,2% от общего числа гнойно- воспалительных заболеваний челюстно- лицевой области (В.А. Шевчук, 1994). В клинической картине сочетанных воспалительных процессов на первый план выступают признаки флегмоны. Лишь через 1-3 суток после вскрытия гнойника в мягких тканях появляется клиническая симптоматика гайморита. Пункция верхнечелюстной пазухи проводится через нижний носовой ход. Наиболее легко прокалывается стенка пазухи в куполе нижнего носового хода у места прикрепления нижней раковины на 2,0-2,5 см кзади от его переднего конца. Ю.И. Вернадский (1979) считает, что пункция верхнечелюстной пазухи возможна и по переходной складке слизистой оболочки. Однако это требует значительного усилия, так как передняя стенка верхней челюсти бывает очень плотной. При гнойном гайморите для выявления наличия гнойного экссудата в полости проводят диагностическую пункцию через нижний носовой ход. При лечении острого одонтогенного гайморита необходимо устранить источник инфекции - удалить причинный зуб, создав отток гнойному экссудату. Для улучшения оттока экссудата средний носовой ход смазывают сосудосуживающими препаратами (3-5% раствор эфедрина гидрохлорида, галазолина, нафтизина, санорина и др.). На область верхнечелюстной пазухи назначают СВЧ- и УВЧ- терапию, что способствует разжижению экссудата и уменьшению напряжения мягких тканей. Одновременно необходимо применять антибактериальные препараты, анальгетики, жаропонижающие средства. Мы установили, что у больных с одонтогенным гайморитом имеется предварительная микробная сенсибилизация к бактериальным аллергенам, которая вполне устраняется путем применения неспецифической гипосенсибилизирующей терапии (димедрол, супрастин, тавегил и др.). При лечении острого гайморита особое значение имеет пункция верхнечелюстной пазухи и промывание ее антисептическими растворами риванола, фурацилина, диоксидина, хлоргек-сидина и др. Если лечение острого одонтогенного гайморита было начато своевременно и проводилось правильно, то в большинстве случаев наступает полное выздоровление. Лишь при запоздалом и неправильном лечении, а также сниженной иммунологической резистентности организма больного воспалительный процесс переходит в хроническую форму. При сочетанном воспалении верхнечелюстной пазухи и околочелюстных мягких тканей проводится вскрытие флегмоны, при гнойном гайморите - пункция пазухи и ее катетеризация (через ее медиальную стенку), при серозной форме - медикаментозное лечение. Острый одонтогенный гайморит может осложняться распространением воспалительного процесса в подвисочную и крылонёбную ямки, на клетчатку орбиты, лобную и решетчатую пазухи. Возможны и такие редкие, но грозные осложнения, как тромбоз пещеристого синуса, сепсис, менингит и медиастинит. Хроническая форма одонтогенного гайморита имеет характерную клиническую картину. Одним из симптомов данной формы воспаления верхнечелюстных пазух является выделение из соответствующей половины носа гнойного содержимого, нередко имеющего зловонный запах и наблюдается у 23,1-48,2% больных (А. К. Левенец, 1966; Г.Н. Марченко, 1966). По нашим данным, процент его выделения еще меньше. Это можно объяснить, с одной стороны, тем, что хронический одонтогенный гайморит часто сопровождается перфорацией дна верхнечелюстной пазухи и в таких случаях гнойное содержимое выделяется через лунку в полость рта. С другой стороны, хронический гайморит нередко носит продуктивный характер. Верхнечелюстная пазуха может быть выполнена полипами либо выстлана гиперплазированной, резко утолщенной слизистой оболочкой со скудным отделяемым. У этих больных после прокола и промывания верхнечелюстной пазухи в промывных водах можно обнаружить хлопьевидные образования, прожилки гноя. Головная боль у них не выражена, чаще носит перемежающийся характер, что объясняется ограниченной локализацией процесса и оттоком экссудата через |