Цитологическое исследование слюны
 Скачать 45.73 Mb.
|
|
910 ___________6 ОДОНТОГЕННОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОЙ ПАЗУХИ ( ГАЙМОРИТ )___________ ражает слизистую оболочку дна, передней или латеральной стенки пазухи. Риногенный гайморит нередко бывает двусторонним и сочетается с заболеванием других придаточных полостей носа, вплоть до пансинусита, что не характерно для одонтогенного гайморита. Очевидно, аллергический фактор, имеющий определенное значение, в патогенезе риногенного гайморита, в развитии одонтогенного менее выражен. Заслуживает внимания еще одна чрезвычайно важная особенность одонтогенных гайморитов. Возникая как первично хронические, они могут протекать бессимптомно и обнаруживаются при обследовании больных по поводу тех заболеваний, которые являются причиной гайморита. Как правило, больные обращаются к врачу при наличии свища с гнойным отделяемым на альвеолярном отростке верхней челюсти (хронические периодонтиты, хронические остеомиелиты), появлением выпячивания в области щеки или твердого нёба (кисты), на попадание жидкой пищи в нос во время еды (перфорация верхнечелюстной пазухи). Подчас даже при тщательной риноскопии не удается обнаружить следов гнойного отделяемого из соответствующего носового хода. Возможно, это связано с тем, что в хроническом течении одонтогенных гайморитов превалирует продуктивная форма воспаления. Отсутствие симптомов заболевания затрудняет его диагностику, вследствие чего одонто-генные гаймориты не всегда могут быть своевременно распознаны. И все же диагноз может быть поставлен на основании рентгенографических данных, результатов исследования промывных вод, обнаружения одонтогенного воспалительного очага на верхней челюсти. Постановка диагноза значительно упрощается при наличии свища верхнечелюстной пазухи. В связи с приведенной выше особенностью одонтогенных гайморитов следует отметить, что почти у половины наблюдаемых нами больных имелось расхождение в диагнозах ( поставленном в лечебном учреждении, направившем их для лечения в стационаре, и окончательно установленным). При исследовании придаточных пазух носа применяются рентгенологические методы диагностики. В последние годы нашел применение новый метод рентгенологического исследования -электрорентгенография. По мнению В.Т. Пальчун и соавторов (1982), он дает возможность получить одновременное рельефное изображение тканей различной оптической плотности. Однако этот метод исследования по своей разрешающей способности уступает рентгенографии. Определенное значение для выявления патологического процесса в верхнечелюстной пазухе имеет контрастное рентгенографическое исследование. Показанием для его проведения являются развитие полипозных форм хронического одонтогенного гайморита или подозрение на наличие кист придаточных пазух носа. В качестве рентгеноконтрастного вещества обычно применяют йодолипол, подогретый до 37°С, в количестве 5-6 мл, который путем пункции вводят в верхнечелюстную пазуху после отсасывания ее содержимого и промывания. Чтобы рентгеноконтрастное вещество не вытекло, после его введения средний носовой ход необходимо закрыть ватным тампоном. При наличии на слизистой оболочке полипозных образований тень контрастного вещества будет иметь неровные контуры, образуя дефекты наполнения. При кистах верхнечелюстных пазух дефект наполнения будет иметь округлую форму, а при опухолях - вид отдельных островков и углублений. Контрастная рентгенография позволяет определить дренажную функцию верхнечелюстной пазухи. Следует помнить, что введение контрастного вещества в верхнечелюстную пазуху допустимо лишь у тех больных, у которых намечают провести оперативное вмешательство. Контрастная рентгенография, используемая только для диагностики, без выполнения последующей операции, принесет больному больше вреда, чем пользы, так как контрастное вещество само не выводится из верхнечелюстной пазухи. Метод дистанционной инфракрасной термодиагностики при хронических одонтогенных гайморитах имеет малую информативность. Термоасимметрия кожи в проекции верхнечелюстных пазух находится в пределах 0,5°С как у здоровых людей, так и у больных с хроническим одонтогенным гайморитом. Мы согласны с мнением ГА. Васильева (1972), что хронические одонтогенные гаймориты по патологоанатомическим данным целесообразно разделить на полипозные и неполипоз-ные. При полипозной форме гайморита на слизистой оболочке имеются стекловидные серовато- голубого цвета выбухания, располагающиеся на широком основании. При удалении измененной ткани из нее может выделяться серозная жидкость. В.Е. Щегольский (1979) считает, что существует три формы хронических воспалительных процессов в верхнечелюстной пазухе: катаральная, экссудативная и пролиферативная. У больных с хроническим одонтогенным воспалением верхнечелюстных пазух диагностические ошибки встречаются в 46,8% случаев. Хронический одонтогенный гайморит следует дифференцировать с риногенными и аллергическими воспалениями придаточных полостей но- 214 6 ОДОНТОГЕННОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОИ ПДЗУХИ ( ГАЙМОРИТ ) са. околокорневыми и ретенционными кистами, злокачественными новообразованиями верхней челюсти Для одонтогенного гайморита, в отличие от риногенной формы воспаления, характерными клиническими признаками являются: наличие причинного зуба, односторонность поражения, умеренная головная боль или ее отсутствие, наличие перфорационного отверстия в области дна верхнечелюстной пазухи, выделение гнойного содержимого в полость рта, изолированность поражения слизистой оболочки пазухи (дно, передняя или латеральная стенки), анамнестические данные В практике не всегда удается четко провести дифференциальную диагностику между одонтогенным и риногенным гайморитами поэтому выделяется еще один вид - риноодонто-генный гайморит Мы его наблюдали в 8% от всех воспалительных заболеваний верхнечелюстной пазухи Аллергические гаймориты, в отличие от одонтогенных, характеризуются, во-первых, отсутствием связи с острым или обострившимся одонтогенным хроническим периодонтитом, во-вторых, они протекают более продолжительно, с частыми обострениями и ремиссиями (сезонностью), при этом имеется сочетание воспалительного процесса и в других придаточных полостях, обильное выделение жидкого экссудата из носа, выраженный отек и синюшность слизистой оболочки носа Применение сосудосуживающих средств в этом случае не достаточно эффективно  Рис. 6.4 (а,б). Рентгенограмма придаточных пазух больного с радикулярной кистой, проросшей в верхнечелюстную пазуху (стрелкой указана верхняя граница кисты) При врастании околокорневых кист в верхнечелюстную пазуху (рис 6 4) происходит истончение, а иногда и резорбция ее стенок Чаще поражаются передняя или нижняя ее стенки Клинически это определяется в виде деформаций костных стенок со стороны преддверия полости рта или в нижнем носовом ходе (валик Гербера) Кисты, развивающиеся в верхнечелюстной пазухе, подразделяются на истинные (ре/пенсионные) и ложные (лимфанаиэктатические) Ретенционные кисты возникают вследствие обтурации выводных протоков трубчато- альвеолярных желез слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи Образование лимфангиэктатических кист объясняется развитием внутритканевого отека (возникает на фоне аллергии), растяжением лимфатических сосудов и последующим их превращением в кистевидные образования Большие кисты вызывают затруднение дыхания, больные жалуются на тупую боль в верхней челюсти и чувство тяжести в голове при ее наклоне Самопроизвольное вскрытие кисты сопровождается внезапным выделением серозной жидкости из одной половины носа Это может повторяться 1-2 раза в год В диагностике кист верхнечелюстных пазух большое значение имеет их рентгенологическое исследование в двух проекциях, носоподбородочной и боковой На прямой рентгенограм-215 6 ОДОНТОГЕННОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОИ ПАЗУХИ ( ГАЙМОРИТ ) ме киста выявляется в виде гомогенного четко ограниченного затемнения полушаровиднои формы с ровными краями и основанием которое обращено в область дна верхнечелюстнои пазухи Боковой снимок позволяет определить топографию кисты в передне- заднем направлении При радикулярных кистах, в отличие oi ретенционных, на прицельном рентгенснимке альвеолярного отростка можно определить наличие причинного зуба В отличие от хронического одонгогенного гайморита, при злокачественных новообразованиях верхней челюсти боль носит более упорный характер, а выделения из носа имеют ихорозныи запах и нередко содержат примеси крови Могут наблюдаться носовые кровотечения Обычно назначаемое при гайморите консервативное лечение не дает положительного эффекта, симптоматика заболевания нарастает При помощи рентгенологической или компьютерной томографии можно уточнить размеры и локализацию опухоли Лечение хронического одонтогенного гайморита осуществляется консервативными и хирургическими методами При катаральных формах хронического одонтогенного воспаления следует удалить причинный зуб и назначить сосудосуживающие средства и физиотерапевтические процедуры (УВЧ- и СВЧ- терапию электрофорез с 10% раствором йодида калия) При скоплении воспалительного экссудата в верхнечелюстной пазухе проводят ее пункцию с последующим промыванием антисептическими растворами, вводят антибиотики и ферментативные препараты (из расчета 5 мг фермента на 1 мл изотонического раствора хлорида натрия) Растворы антисептиков подогреваю"! до 37°С, промывание осуществляют ежедневно до тех пор пока промывные воды не будут чистыми Одновременно больным назначают антибиотики сульфаниламидные препараты и физиотерапевтическое лечение При пролиферативных формах воспалительного процесса (полипозном гайморите) и в случаях когда ранее перечисленное лечение оказывается безуспешным, необходимо проводить гайморотомию позволяющую удалить измененную слизистую оболочку и создать широкое соустье между верхнечелюстной пазухой и нижним носовым ходом для оттока экссудата в послеоперационный период Оперативное лечение показано также при обнаружении в пазухе корня зуба и остеомиелитическом поражении альвеолярного отростка верхней челюсти с перфорацией дна верхнечелюстной пазухи Наибольшее распространение в настоящее время получила радикальная гайморотомия по Калдвеллу - Люку Оперативное вмешательство на верхнечелюстной пазухе осуществляют под центральной или периферической анестезией с нейро-пептанальгезиеи При одонтогенных гайморитах чаще всего пользуются досгупом по способу Неймана - Заславского (1961) - через трапециевидный разрез вершины которого обращены к альвеолярному краю верхней челюсти в область причинного зуба Мягкие ткани и надкостницу отодвигают кверху распатором и фиксируют тупыми крючками Обнаженную переднюю стенку верхней челюсти удаляют долотом и костными кусачками После вскрытия из верхнечелюстнои пазухи удаляют гнойное содержимое, полипы и измененную слизистую оболочку В дальнейшем проводят ревизию альвеолярного отростка и удаление причинного зуба (если он ранее не удален) Затем накладывают соустье с полостью носа, которое делается в переднем отделе нижнего носового хода, освежают края раны и, мобилизуя слизисто- надкостничный лоскут зашивают ее наглухо В отношении тампонады верхнечелюстной пазухи после операции гайморотомии мнения авторов расходятся Сторонники тампонады считают, что тампон предупреждает послеоперационное кровотечение дренирует полость и способствует лучшему приживлению слизисто-надкостничного лоскута ЮИ Вернадский и ЮД Гершуни (1972) предложили другой способ гемостаза в верхнечелюстную пазуху вводят тонкостенный эластичный резиновый баллон и через образованное между ней и полостью носа соустье выводят трубку и "страховочную" нить соединенные с баллоном Тонометром нагнетают воздух в баллон раздувая его Выведенный конец трубки состыковывают с контрольным баллоном, наличие которого необходимо для того чтобы убедиться в том что давление воздуха в основном баллоне остается на прежнем уровне Мы считаем, что тампонаду верхнечелюстной пазухи не следует проводить, так как тампон не выполняет роли дренажа и не способствует лучшему заживлению слизисто- надкостничного лоскута. Приживление лоскута происходит без тампона так же хорошо, как и с тампоном. Анализ клинических наблюдений показал, что тампонада верхнечелюстной пазухи имеет ряд недостатков: тампон раздражает рану, склеивается с ней и плохо отсасывает выделения, которые под воздействием микрофлоры разлагаются. В послеоперационный период больные отмечают чувство тяжести в верхней челюсти, а извлечение тампона может повлечь кровотечение. В послеоперационном периоде мы тампонируем верхнечелюстную пазуху только при наличии кровотечения. Г К Марченко (1967) вместо марлевого тампона предложила вводить в верхнечелюстную пазуху через соустье две полихлорвиниловые трубки (одна внутри другой) Их введение облег- 216 6 ОДОНТОГЕННОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОИ ПАЗУХИ (ГАЙМОРИТ) чает процедуру промывания и уменьшает болезненность Автор считает, что, применяя систему трубок, можно получить последовательные смывы из верхнечелюстной пазухи и проследить, на основании подсчета лейкоцитов и эпителиальных клеток, за репаративными процессами, происходящими в слизистой оболочке после операции  Рис. 6.5. Закрытие соустья верхнечелюстной пазухи с полостью рта лоскутом, взятым: а,б) с вестибулярной поверхности альвеолярного отростка; в) с нёба. 217 6 ОДОНТОГЕННОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОИ ПАЗУХИ ( ГАЙМОРИТ ) Важной задачей в послеоперационный период является предупреждение заращения соустья с полостью носа В.А Скоробогатый (1976) у 85% больных, которым была проведена операция гайморотомия, наблюдал облитерацию риностомы В целях профилактики заращения риностомы автор предложил формирование П- образного лоскута с основанием у края грушевидной аппертуры После проведенного оперативного вмешательства больному, в некоторых случаях назначают антибиотики (чувствительность к микрофлоре лучше определить в предоперационный период), общеукрепляющие (поливитамины, нуклеинат натрия, пентоксил, метилурацил) и гипо-сенсибилизирующие препараты, сосудосуживающие капли в нос и симптоматическое лечение После операции (в течение 1 мес) следует проводить общеукрепляющее лечение, избегать переохлаждении и приема раздражающей пищи, применять сосудосуживающие капли в нос Через 8-12 мес целесообразно провести рентгенологический контроль состояния верхнечелюстной пазухи Даже после правильно выполненной операции гайморотомии возможны длительно протекающие осложнения. Так, по данным И.Т Батюнина (1976), у 24% больных в течение 5-12 дней после операции наблюдались кровотечения из сосудов костных стенок и слизистой оболочки. а у 6% - гематомы, у всех больных отмечались инфильтраты в мягких тканях щеки и повышение температуры тела до 37,5-39°С. Излечение отмечено лишь у 54% больных с одонто-генным гайморитом А.Г Шаргородский (1985) после проведения радикальной операции на верхнечелюстной пазухе по поводу одонтогенного и риногенного гайморита выявил ее хорошие и удовлетворительные результаты лишь у 66% обследуемых Выделения из носа сохранились после операции у 79%. затруднение носового дыхания - у 41%, нарушение обоняния - у 33%, а головная боль - у 71% оперированных больных. Исследования показали, что у 38% больных была нарушена чувствительность кожи лица, а у 52% - чувствительность слизистой оболочки преддверия рта Электровозбудимость премоляров и моляров верхней челюсти после радикальной гайморотомии была нарушена у 37-49% и отсутствовала у 19-40% больных В цепях уменьшения отрицательных последствий операций у больных с травматическим поражением верхних альвеолярных нервов А.Г. Шаргородский рекомендует дополнительно назначать им (в послеоперационный период) дибазол, прозерин, тиамина хлорид, УВЧ, а с 8-10-го дня - электрофорез с йодидом калия и новокаином на область верхнего свода преддверия рта и кожи лица (10-15 сеансов). Перечисленные серьезные недостатки гайморотомии по Калдвеллу- Люку заставили нас  г-ш/пятит!- шл/^пп та|ллу ппепаишл  218 Рис. 6.6. Закрытие соустья верхнечелюстной пазухи с полостью рта за счет смещения туннелированного слизисто- надкостничного лоскута, взятого с дистального участка альвеолярного отростка (при отсутствии зубов за дефектом) 6 ОДОНТОГЕННОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОИ ПАЗУХИ ( ГАЙМОРИТ > В нашей клинике с 1983 года при одонтогенных перфоративных гайморитах выполняются щадящие операции на верхнечелюстной пазухе с удалением только полипозно измененной слизистой оболочки и сохранением неизмененной слизистой оболочки Изучение отдаленных результатов хирургического лечения одонтогенного воспаления верхнечелюстных пазух с помощью метода щадящей гайморотомии показало, что полное выздоровление наступает у 96% больных Данный метод мы применяем при случайном вскрытии верхнечелюстной пазухи Не ранее, чем на 9-10-е сутки после операции, через соустье с полостью носа, промываем пазуху 0,02% растворами хлоргексидина или фурацилина (в разведении 1 5000) для удаления сгустков крови, слизи или скопившегося экссудата Промывание мы проводим в зависимости от наличия отделяемого из верхнечелюстной пазухи Если на 2-3-й день после операции отделяемое из верхнечелюстной пазухи резко прекращается, то мы прибегаем к осторожному промыванию  Большое значение в практической деятельности врача имеет лечение гайморитов, возникших в результате образования соустья или свищевого хода между верхнечелюстной пазухой и полостью рта Соустьем считаем сообщение верхнечелюстной пазухи с полостью рта через лунку удаленного зуба, которое функционирует 7-10 дней. В дальнейшем оно эпителизируется и принимает вид свищевого хода |